Tiên lượng ngắn hạn điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên bệnh nhân có dụng cụ nhân tạo trong tim

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 469 TIÊN LƯỢNG NGẮN HẠN ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG TRÊN BỆNH NHÂN CÓ DỤNG CỤ NHÂN TẠO TRONG TIM Nguyễn Lê My*, Đoàn Công Tấn*, Ngô Võ Ngọc Hương*, Lê Công Tấn** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Dù đã cải thiện nhiều trong việc dự phòng, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (VNTMNT) trên bệnh nhân (BN) có dụng cụ nhân tạo vẫn là biến chứng nghiêm trọng, tỷ lệ tử vong cao. Việc chẩn đoán và điều trị trên đối tượng này lại đặc biệt khó khăn. Mục tiêu: Tìm mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với tử vong nội viện và sau 30 ngày trong nhóm BN có dụng cụ nhân tạo trong tim. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca lâm sàng tại Viện Tim từ tháng 01 năm 2008 đến tháng 7 năm 2018 lấy tất cả các BN VNTMNT có dụng cụ nhân tạo trong tim và lấy thêm 77 BN không có dụng cụ. Kết quả: Trong 34 BN VNTMNT có dụng cụ nhân tạo, nam giới chiếm ưu thế (55,88%), tuổi trung bình 43,86 ± 15,91. Chủ yếu BN nhập viện do sốt. Bệnh van tim chiếm đa số (91,28%). Tử vong trong bệnh viện 20,59%. BN có dụng cụ nhân tạo được điều trị với oxy liệu pháp và chẹn beta nhiều hơn, trong khi điều trị với ức chế men chuyển, lợi tiểu quai và nitrat lại ít hơn so với nhóm BN không có dụng cụ có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Tỷ lệ tử vong trong nhóm có dụng cụ nhân tạo cao hơn nhóm còn lại (p=0,001). Yếu tố tiên lượng tử vong trong nội viện và trong 30 ngày của BN có dụng cụ là: Sốc tim và sốc nhiễm trùng, nguy cơ tử vong tăng lên lần lượt là 7,73 lần (KTC 95% 2,43–24,61) và 7,75 lần (KTC 95% 3,10–19,34). Kết luận: VNTMNT ở BN có dụng cụ nhân tạo trong tim có tỷ lệ tử vong trong nội viện và trong 30 ngày cao hơn nhóm BN không có dụng cụ, nguy cơ tăng lên nếu có sốc tim hoặc sốc nhiễm trùng. Từ khóa: viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, dụng cụ nhân tạo trong tim ABSTRACT SHORT-TERM OUTCOMES OF PATIENTS WITH CARDIAC DEVICE-RELATED INFECTIVE ENDOCARDITIS Nguyen Le My, Doan Cong Tan, Ngo Vo Ngoc Huong, Le Cong Tan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3- 2019: 469-477 Background: Although the prevention may have been much improved, infective endocarditis (IE) on patients with cardiac devices remains a serious complication and has a high mortality rate. The diagnosis and treatment still is especially challenging. Objectives: To determine the correlation between clinical and subclinical characteristics with hospital mortality rate and 30-day outcomes of patients with cardiac device-related IE. Methods: This is a retrospective observational study involved in-hospital patients with cardiac device-related IE at The Heart Institute (HCMC) from January 2008 to July 2018. There were also 77 IE patients without cardiac devices. *Bệnh viện Nhân dân 115 TP. Hồ Chí Minh **Bộ môn Nội Tổng quát, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Lê My ĐT: 0908.489.065 Email: lemy.nguyen1@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 470 Results: The percentage of male was 55.88%. The average age was 43.86 ± 15.91. Most patients were admitted by fever. Valvular heart diseases were the majority (91.28%). The in-hospital mortality rate was 20.59%. IE patients with cardiac devices were treated with more oxygen therapy and beta blockers while less ACE inhibitors, loop diuretics and nitrates than IE patients without cardiac devices. The mortality rate in the group with devices was higher than the other (p=0.001). The prognostic factors of mortality in hospital and in 30 days were: cardiac shock and septic shock, the risk of death increased by 7.73 times (95% CI 2.43–24.61) and 7.75 times (95% CI 3.10–19.34). Conclusions: Patients with cardiac device-related IE had a higher mortality rate in hospital and in 30 days than the group without devices. The risk increased if there was a cardiac shock or septic shock. Keywords: infective endocarditis, cardiac devices ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (VNTMNT) là bệnh gây ra bởi sự phát tán của vi khuẩn gây bệnh từ những ổ nhiễm khu trú ở nội tâm mạc và nội mạc động mạch(4). Theo Gordon A. Eray(13), VNTMNT là vấn đề y khoa vừa lý thú, vừa trầm trọng, vừa phức tạp. VNTMNT trên van nhân tạo vẫn là biến chứng nghiêm trọng của phẫu thuật van tim(6,11), xảy ra ở 1-6% bệnh nhân (BN) có van nhân tạo, chiếm 16-34% tất cả các trường hợp VNTMNT và ảnh hưởng cả van cơ học và sinh học(7,15). VNTMNT thể sớm khi xuất hiện trong vòng 1 năm sau mổ với đường vào từ không khí phòng mổ, hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, các catheter mạch máu hay các ổ nhiễm trùng chu phẫu. VNTMNT thể muộn hơn 1 năm sau mổ, đường vào giống van tự nhiên(29,32). Nguy cơ VNTMNT cao nhất trong 3 tháng đầu sau phẫu thuật và vẫn duy trì cao trong 6 tháng. Sau 12 tháng, tỉ lệ này giảm dần 0,4% mỗi năm(23,25). Nhìn chung tỷ lệ tử vong VNTMNT trên van nhân tạo cao hơn van tự nhiên và thường do vi khuẩn Staphylococcus(3). Bên cạnh đó, VNTMNT ở các BN có thiết bị điện trong tim (máy tạo nhịp, máy phá rung cấy dưới da, máy tái đồng bộ) là thể nặng và cũng có tỷ lệ tử vong cao. Việc chẩn đoán và điều trị đặc biệt khó khăn trên đối tượng này. Các yếu tố nguy cơ bao gồm: suy thận, sử dụng corticoide, suy tim sung huyết, hình thành máu tụ, đái tháo đường và sử dụng kháng đông. Ngoài ra đặc điểm về tiến trình đặt máy cũng đóng vai trò quan trọng. Các yếu tố kết hợp làm tăng nguy cơ gồm loại can thiệp(14,22), sửa chữa thiết bị, vị trí can thiệp, số lượng dụng cụ, sử dụng máy tạo nhịp tạm thời trước đó, suy tim, dùng kháng sinh trước thủ thuật, sốt 24 giờ trước đặt máy, kinh nghiệm thủ thuật viên(2,8). Staphylococcus và đặc biệt staphylococcus tiêu huyết chiếm 60-80% trong một loạt các báo cáo(5,34). Trong một nghiên cứu tại Mỹ được công bố trên Heart vào năm 2003, trong 2200 trường hợp đặt van nhân tạo, có 98 BN bị VNTMNT, chiếm tỉ lệ 4,5%(1). Ngoài ra, nghiên cứu trên 246 BN có dụng cụ nhân tạo trong tim từ 2004-2008 tại Pháp, Dolley YL. và cộng sự cho thấy phân suất tống máu thất trái của nhóm BN này thấp hơn nhóm chứng không có dụng cụ (p<0,001)(10). Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu về VNTMNT trên các BN này. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Tiên lượng ngắn hạn điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên bệnh nhân có dụng cụ nhân tạo trong tim” với các mục tiêu: (1) mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, (2) So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị giữa nhóm BN có dụng cụ nhân tạo với nhóm BN không có dụng cụ nhân tạo, và (3) tìm mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với tử vong nội viện và sau 30 ngày trong nhóm BN có dụng cụ nhân tạo trong tim. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tất cả BN VNTMNT có dụng cụ nhân tạo trong tim và lấy thêm 77 BN không có dụng cụ nhân tạo được chẩn đoán theo tiêu chuẩn Duke cải biên(18) ở Viện Tim từ tháng 01 đến tháng 7/2018. Bệnh án được ghi nhận thông tin trong Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 471 viện và sau xuất viện 30 ngày. Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu, mô tả hàng loạt ca lâm sàng. Tiêu chuẩn chẩn đoán Theo Duke cải biên(18), gồm: Tiêu chuẩn lâm sàng chính Cấy máu dương tính Vi khuẩn điển hình gây VNTMNK từ 2 mẫu cấy máu riêng biệt: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, nhóm HACEK, Staphylococcus aureus, hoặc Enterococcus mắc phải trong cộng đồng mà không có một ổ nhiễm nguyên phát Vi khuẩn có thể gây VNTMNK từ những mẫu cấy máu dương tính một cách dai dẳng: ≥ 2 mẫu cấy máu lấy cách nhau > 12 giờ, hoặc cả 3 hay đa số trong ≥ 4 mẫu cấy máu riêng biệt (mẫu đầu và mẫu cuối lấy cách nhau ≥ 1 giờ). Một mẫu cấy máu duy nhất dương tính với Coxiella burnetii hoặc nồng độ kháng thể IgG kháng pha 1 > 1:800. Hình ảnh dương tính Siêu âm tim dương tính: Sùi; Áp-xe, giả phình, dò trong tim; Thủng hoặc phình lá van; Sút một phần mới xuất hiện của van nhân tạo. Hoạt tính bất thường quanh vị trí đặt van nhân tạo phát hiện bởi PET/CT với 18F-FDG (chỉ khi van nhân tạo đã được thay vào hơn 3 tháng) hoặc SPECT/CT với bạch cầu được đánh dấu phóng xạ. Sang thương cạnh van được xác nhận bởi MSCT tim. Tiêu chuẩn lâm sàng phụ Bệnh tim tạo thuận lợi hoặc chích ma túy tĩnh mạch. Sốt ≥ 38°C. Hiện tượng mạch máu: thuyên tắc động mạch, nhồi máu phổi do sùi, phình mạch nhiễm trùng, xuất huyết trong hộp sọ, xuất huyết kết mạc, sang thương Janeway. Hiện tượng miễn dịch: viêm cầu thận, nốt Osler, chấm Roth, yếu tố thấp. Cấy máu dương tính nhưng chưa đủ thành tiêu chuẩn chính hoặc bằng chứng huyết thanh học của nhiễm trùng tiến triển do vi sinh vật có thể gây viêm nội tâm mạc nhiễm trùng. Chẩn đoán VNTMNT Khi có 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính + 3 tiêu chuẩn phụ hoặc 5 tiêu chuẩn phụ. Tiêu chuẩn loại trừ BN không đủ tiêu chuẩn VNTMNT như trên, có chẩn đoán thay thế khác hoặc các triệu chứng thuyên giảm sau ≤ 4 ngày dùng kháng sinh. BN không đủ thông tin kết cuộc và các yếu tố nghiên cứu cũng sẽ được loại ra khỏi nghiên cứu. Định nghĩa các biến số chính Có dụng cụ là có van nhân tạo hoặc các thiết bị điện cấy dưới da. Van nhân tạo gồm van nhân tạo sinh học hay van nhân tạo cơ học của các van tim hai lá hay van động mạch chủ, hay sửa van có vòng (vòng van hai lá, vòng van ba lá). Sốc nhiễm trùng là suy tuần hoàn cấp trên BN nhiễm trùng, đặc trưng bởi giảm huyết áp không hồi phục khi đã bù đủ dịch hoặc cần phải dùng thuốc vận mạch. Sốc tim là tình trạng giảm cung lượng tim không đáp ứng được nhu cầu oxy của các tổ chức trong cơ thể. Chẩn đoán sốc tim đặt ra khi đã loại trừ sốc do các nguyên nhân khác như sốc giảm thể tích, sốc phản vệ, sốc nhiễm trùng. Tử vong trong bệnh viện là tử vong trong thời gian nằm viện với mọi nguyên nhân tử vong. Các bước tiến hành Các BN VNTMNT trong thời gian nghiên cứu được thu thập thông tin hồi cứu theo bản câu hỏi soạn sẵn thông qua bệnh án theo trình tự thời gian, không phân biệt tuổi, giới. Phương pháp xử lí số liệu Số liệu được xử lí bằng STATA 14. Kiểm định Chi bình phương khi so sánh các đặc điểm dạng định tính ở hai nhóm có và không có dụng cụ cũng như ở nhóm có và không có kết cuộc (tử vong). Kiểm định Fisher thay cho Chi bình Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 472 phương khi có hơn 20% số vọng trị nhỏ <5 hoặc khi tần số trong ô <5. Với biến số định lượng, kiểm định t được dùng để so sánh trung bình ở hai nhóm. Tất cả kiểm định được xem là có ý nghĩa thống kê khi p<0,05. Vấn đề Y đức NC đã được thông qua Hội đồng Y đức của Viện Tim trước khi tiến hành. NC này có dạng quan sát, hồi cứu, không làm tổn hại tinh thần, thể xác đối tượng nghiên cứu vì chủ yếu việc lấy mẫu dựa trên thông tin đã có sẵn. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu đã thu thập được 111 BN, trong đó có 34 BN có dụng cụ nhân tạo trong tim (van nhân tạo, thiết bị cấy dưới da) và 77 BN không có dụng cụ, cho kết quả như sau: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm BN VNTMNT có dụng cụ nhân tạo Giới tính và tuổi Số BN nam 19/34 (55,88%). Tuổi trung bình 43,86 ± 15,91. Lý do nhập viện Đa số do sốt (68,57%), kế tiếp là khó thở (8,57%). Số BN đã được chẩn đoán VNTMNT tại tuyến trước là 5,71%. Còn lại (17,14%) là nguyên nhân khác. Các bệnh tim nền và tiền căn từng VNTMNT Bệnh van tim có tỷ lệ cao nhất (91,18%), rối loạn nhịp (38,24%), bệnh tim bẩm sinh và suy tim (cùng 8,82%). Tiền căn VNTMNT là 17,65%. Tỷ lệ các loại dụng cụ trong tim Van cơ học 68,56%, van sinh học 17,14%, đặt vòng van 5,73% và máy cấy dưới da (máy tạo nhịp, máy phá rung, máy đồng bộ) 8,57%. Triệu chứng lâm sàng Tỷ lệ BN có sốt là 76,47%; khó thở khi gắng sức 23,53%, khi nằm 17,65% và kịch phát về đêm 5,88%, ran ẩm 17,65%, gan to 11,76%, phù 5,88% và tĩnh mạch cổ nổi 2,94%. Cận lâm sàng Tổng số bạch cầu 12,8 ± 6,2 K/uL với neutrophil 73,5 ± 14,8%. CRP trung bình 84,4 ± 56,8 mg/dL. Chủng vi khuẩn nuôi cấy được là Streptococcus và Staphyloccus với tỷ lệ 28,6% và 8,6%. 48,6% các trường hợp cấy máu âm tính. Có 20/34 trường hợp (58,82%) phát hiện được sùi bằng siêu âm tim (thành ngực và/hoặc thực quản) với đa số các sùi có kích thước 10 – 15 mm (45,00%), cố định (85,00%) và đơn độc ở tim trái (90,00%). Biến chứng Tỷ lệ sốc tim là 14,71%, sốc nhiễm trùng 8,82%, thuyên tắc động mạch chi 5,88%, thủng, phình van tim 11,76% và rối loạn dẫn truyền 8,82%. Tỷ lệ tử vong trong viện là 20,59%. So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị giữa nhóm BN có dụng cụ nhân tạo với nhóm BN không có dụng cụ nhân tạo So sánh đặc điểm lâm sàng Bảng 1. So sánh đặc điểm lâm sàng giữa hai nhóm Đặc điểm Dụng cụ nhân tạo p Có (n = 34) Không (n = 77) Giới nữ (%) 44,12 32,47 0,29 Tuổi (năm ± SD) 43,86 ± 15,91 38,26 ± 14,10 0,07 Lý do nhập viện Sốt (%) 68,57 37,66 0,003 Khó thở (%) 8,57 15,58 0,32 Tuyến dưới chuyển (%) 5,71 40,25 0,0002 Các bệnh tim nền Bệnh van tim (%) 91,18 42,86 0,0001 Bệnh tim bẩm sinh (%) 8,82 13,39 0,80 Suy tim (%) 8,82 3,90 0,30 Rối loạn nhịp tim (%) 38,24 3,90 0,0001 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 473 Đặc điểm Dụng cụ nhân tạo p Có (n = 34) Không (n = 77) Tiền căn có viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (%) 17,65 2,59 0,005 Triệu chứng lâm sàng Sốt (%) 76,47 84,2 0,22 Khó thở kịch phát về đêm (%) 5,88 3,9 0,11 Khó thở gắng sức (%) 23,53 15,8 Khó thở khi nằm (%) 17,65 39,5 Phù (%) 5,88 5,3 0,68 Tĩnh mạch cổ nổi (%) 2,94 2,6 0,99 Gan to (%) 11,76 11,8 0,99 Ran ẩm (%) 17,65 7,9 0,19 Dấu Osler (%) 0,0 1,3 0,99 So sánh đặc điểm cận lâm sàng Bảng 2. So sánh đặc điểm cận lâm sàng Đặc điểm Dụng cụ nhân tạo p Có (n = 34) Không (n = 77) Xét nghiệm máu WBC (K/uL ± SD) 12,8 ± 6,2 12,7 ± 4,5 0,925 Neutrophil (% ± SD) 73,5 ± 14,8 75,3 ± 10,5 0,467 CRP (mg/dL ± SD) 84,4 ± 56,8 74 ± 51,1 0,339 Nuôi cấy vi khuẩn (%) Âm tính 48,6 36,8 0,22 Streptococcus 28,6 44,7 Staphylococcus 8,6 2,6 Khác 11,8 15,9 Siêu âm tim Phát hiện áp-xe (%) 11,8 18,40 0,578 Phát hiện thủng hoặc phình lá van (%) 0,0 28,0 0,0001 So sánh đặc điểm điều trị Bảng 3. So sánh đặc điểm điều trị Đặc điểm Dụng cụ nhân tạo p Có (n = 34) Không (n = 77) Thở oxy (%) 38,2 21,1 0,046 Kháng sinh (%) 100 100 1,00 Thuốc điều trị suy tim (%) Ức chế men chuyển 35,3 75,00 0,0001 Chẹn beta 44,1 9,2 0,0001 Lợi tiểu quai 55,9 84,2 0,001 Kháng aldosterone 17,6 36,8 0,04 Ức chế canxi 0,0 1,3 0,99 Nitrat 2,9 38,2 0,0001 Thuốc tăng co bóp Vận mạch 14,7 14,5 0,99 Digoxin 32,4 26,3 0,52 Kháng kết tập tiểu cầu (%) Aspirin 5,9 6,6 0,99 Clopidogrel 8,8 2,6 0,17 Phẫu thuật 26,5 79,22 0,0001 So sánh đặc điểm biến chứng Bảng 4. So sánh đặc điểm biến chứng Đặc điểm Dụng cụ nhân tạo p Có (n = 34) Không (n = 77) Thuyên tắc động mạch chi (%) 5,88 10,39 0,44 Thuyên tắc động mạch não (%) 0,0 2,6 0,99 Thủng, phình van tim (%) 11,76 21,53 0,22 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 474 Đặc điểm Dụng cụ nhân tạo p Có (n = 34) Không (n = 77) Rối loạn dẫn truyền (%) 8,82 9,43 0,92 Sốc tim (%) 14,71 10,5 0,54 Sốc nhiễm trùng (%) 8,82 3,9 0,38 Tử vong tại bệnh viện (%) 20,59 1,3 0,001 Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng với tử vong nội viện và sau 30 ngày trong nhóm BN có dụng cụ nhân tạo trong tim Yếu tố sốc tim và sốc nhiễm trùng được quan sát thấy có mối liên quan với nguy cơ tử vong nội viện và sau 30 ngày trong nhóm BN có dụng cụ nhân tạo trong tim. Cụ thể là khi có sốc tim hay sốc nhiễm trùng, BN có nguy cơ tử vong tăng lên 7,73 lần (KTC 95% 2,43–24,61) hay 7,75 lần (KTC 95% 3,10–19,34) so với nhóm không sốc. BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm BN VNTMNT có dụng cụ nhân tạo Tỷ lệ nam giới và tuổi trung bình tương tự nghiên cứu của Trương Quang Bình với nam giới là 56%(32), nghiên cứu của Abbas Salehi Omran với tuổi trung bình là 46,9±12,8(28). Tỷ lệ bệnh van tim khá cao, phù hợp với bệnh sinh của VNTMNT ở những quốc gia có thu nhập thấp như nước ta là do nguyên nhân cổ điển như bệnh van tim hậu thấp(19). Đồng thời, tiền căn VNTMNT cũng cao hơn ngiên cứu nước ngoài như Pháp là 8%, Nhật Bản chỉ 3,5%(20,21). Sốt rất thường gặp trong VNTMNT với tỷ lệ cao 80- 90%(4,16) nhưng tỷ lệ sốt trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn, có thể do BN dùng kháng sinh trước nhập viện nên sốt đã giảm rất nhiều. Tuy vậy, tỷ lệ khó thở lại cao hơn, có thể vì BN nhập viện trễ hơn, tình trạng suy tim nặng hơn. Bạch cầu và CRP tăng là phù hợp với phản ứng nhiễm trùng. Tuy nhiên, đặc điểm vi sinh lại khác biệt nghiên cứu khác(28), tỷ lệ cấy máu âm tính cao hơn, chứng tỏ dùng kháng sinh trước nhập viện làm ảnh hưởng kết quả cấy máu(31). Tỷ lệ phát hiện sùi qua siêu âm không cao là hoàn toàn phù hợp y văn vì rất khó chẩn đoán ở các đối tượng này. Do đó, ESC 2015 khuyến cáo nên thay thế bằng chụp cắt lớp vi tính(18). Biến chứng sốc tim tương tự như nghiên cứu của Delay(9) nhưng sốc nhiễm trùng lại thấp hơn nghiên cứu của Tugcu A(33), chứng tỏ việc dùng kháng sinh sớm ngay từ đầu đã hạn chế được biến chứng này. Nghiên cứu có 7 trường hợp tử vong tại bệnh viện (20,59%). Tỷ lệ khá cao và tương đương với tác giả Trần Công Duy là 25,33%(32), cao hơn Omran A.S là 15,4%(28) ở BN có van nhân tạo nhưng lại tương đương với Dominguez là 20% và Akowuah là 29%(1,11). Chính vì vậy, mặc dù có sự cải thiện trong chẩn đoán và điều trị, VNTMNT nói chung và VNTMNT trên BN có dụng cụ nhân tạo trong tim còn khá cao. Vì vậy, để tránh biến chứng tử vong, ngoài việc điều trị tích cực, chúng ta cần phải phòng ngừa VNTMNT nhất là đối tượng có van nhân tạo. So sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa nhóm BN có dụng cụ nhân tạo với nhóm BN không có dụng cụ nhân tạo Nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt về tuổi và giới của nhóm có dụng cụ và nhóm không có dụng cụ. Tuy nhiên khi sốt, BN có dụng cụ nhân tạo trong tim đã đến bệnh viện sớm hơn BN không có dụng cụ nhân tạo. Do đó, lý do nhập viện của nhóm có dụng cụ có tỷ lệ sốt cao 68,57% so với 37,66% ở nhóm không có dụng cụ. Những BN không có dụng cụ thường được điều trị ở tuyến dưới một thời gian mới chuyển tuyến trên. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Bệnh van tim ở BN VNTMNT chiếm tỷ lệ 91,19% cao hơn có ý nghĩa thống kê so với 42,86% BN không có dụng cụ. Rối loạn nhịp tim trên BN có dụng cụ cũng cao hơn BN không có dụng cụ do BN này có bệnh tim mạch trước đó (chủ yếu là bệnh van tim) đồng thời biến chứng rối loạn nhịp cũng xảy ra ở đối tượng này nhiều hơn BN không có dụng cụ. Tiền căn VNTMNT ở BN có Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 475 dụng cụ là 17,65% khác biệt có ý nghĩa thống kê so với 2,59% BN không có dụng cụ. Chứng tỏ rằng VNTMNT có khả năng tái phát cao hơn so với BN van tự nhiên. Việc điều trị kháng sinh trước nhập viện ở nhóm không có dụng cụ cao hơn có ý nghĩa thống kê, do được điều trị kháng sinh tại tuyến dưới trước khi chuyển Viện Tim. Có thể những BN có van tim nhân tạo hay máy tạo nhịp được chuyển viện sớm hơn. Các triệu chứng lâm sàng cũng không khác nhau giữa hai nhóm vì có đặc điểm chung của VNTMNT. Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về kết quả huyết học, sinh hóa giữa hai nhóm có dụng cụ và không có dụng cụ. Về đặc điểm vi sinh cũng không có sự khác biệt, không phù hợp với y văn và các nghiên cứu nước ngoài. Tỷ lệ Streptococcus nhóm có dụng cụ trong nghiên cứu của chúng tôi là 28,6% cao hơn nhóm Staphyloccocus chỉ chiếm 8,6%. Theo y văn, Staphylococcus là tác nhân quan trọng gây VNTMNT ở van nhân tạo và các thiết bị trong tim. Trong khi đó, tác nhân gây VNTMNT ở nhóm không có dụng cụ lại phù hợp với các nghiên cứu nước ngoài. Theo y văn, Streptococcus thường gặp ở van tự nhiên và Viridans Streptococcus chiếm tỷ lệ 30-65% trường hợp VNTMNT ở người lớn và trẻ em(3,17,26,30). Về siêu âm tim không có sự khác biệt giữa hai nhóm, chỉ có biến chứng thủng và phình lá van chỉ xuất hiện ở nhóm không có dụng cụ và không xuất hiện ở nhóm có dụng cụ. Điều này do nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu ở BN có van cơ học nên khả năng thủng hoặc phình là van không gặp trường hợp nào. Tất cả BN VNTMNT đều được dùng kháng sinh dù có dụng cụ hay không, phù hợp với hướng dẫn điều trị. Tuy nhiên, oxy liệu pháp được sử dụng ở BN có dụng cụ nhiều hơn không có dụng cụ có ý nghĩa thống kê, chứng tỏ bệnh cảnh nhiễm trùng và suy tim của nhóm có dụng cụ trầm trọng hơn. Tuy nhiên, việc điều trị ức chế men chuyển, lợi tiểu quai, kháng aldosterone, nitrate của nhóm không có dụng cụ cao hơn nhóm có dụng cụ có ý nghĩa thống kê. Điều này có thể là do những BN có dụng cụ đã được điều trị và theo dõi tại Viện Tim nên tương đối không cần phải dùng nhiều thuốc điều trị suy tim trước đó. Tuy vậy, khi đã có biến chứng suy tim cấp, bệnh cảnh lâm sàng của nhóm không có dụng cụ sẽ trầm trọng hơn nhiều. Điều trị phẫu thuật nhóm không có dụng cụ nhiều hơn nhóm có dụng cụ có ý nghĩa thống kê. Bởi lẽ ở nhóm BN không có dụng cụ, tổn thương do VNTMNT gây ra trên mặt lá van nặng nề hơn. Các biến chứng thuyên tắc, áp-xe, rối loạn dẫn truyền, sốc trong nghiên cứu của chúng tôi không không có sự khác biệt giữa hai nhóm có và không có dụng cụ. Tử vong của nhóm có dụng cụ cao hơn nhóm có dụng cụ có ý nghĩa thống kê. Điều này hoàn toàn phù hợp theo y văn. Một số báo cáo cho thấy tỷ lệ tử vong nội viện của VNTMNT rất cao, chiếm đến 20-40% BN VNTMNT có van nhân tạo trong thập niên 90(12,35). Trong nghiên cứu gần đây cũng cho kết quả tương tự 21,2%(24). Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng với tử vong nội viện và sau 30 ngày trong nhóm BN có dụng cụ nhân tạo trong tim Theo nghiên cứu này, sốc tim và sốc nhiễm trùng liên quan đến tử vong trong bệnh viện có ý nghĩa thống kê. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu khác trên thế giới, như nghiên cứu đa trung tâm ở Ý từ năm 2000-2013 ở BN VNTMNT trên van nhân tạo khi phân tích đa biến thấy rằng sốc là tiên lượng tử vong trên đối tượng này (p=0,02, OR=3,29, KTC 95% 1,15- 9,32)(1). Đồng thời, theo Carmen Olmos, sốc nhiễm trùng làm tăng nguy cơ tử vong trong bệnh viện gấp 7 lần (OR=7,07, KTC 95% 4,05- 12,35)(25). Do đó, việc điều trị tích cực nhằm tránh biến chứng sốc tim và sốc nhiễm trùng làm giảm tử vong nội viện và trong 30 ngày là vấn đề cần quan tâm hàng đầu ở BN VNTMNT có dụng cụ nhân tạo trong tim, đặc biệt là BN có van nhân tạo. KẾT LUẬN VNTMNT ở BN có dụng cụ nhân tạo trong Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 476 tim có tỷ lệ tử vong trong nội viện và trong 30 ngày cao hơn nhóm BN không có dụng cụ (p=0,001), nguy cơ tăng lên nếu có sốc tim hoặc sốc nhiễm trùng, lần lượt là 7,73 lần (KTC 95% 2,43–24,61) và 7,75 lần (KTC 95% 3,10–19,34) so với nhóm không sốc. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Akowuah EF, Davies W, Oliver S (2003). “Prosthetic valve endocarditis: early and late outcome following medical or surgical treatment”. Heart, 89:269-272. 2. Al Khatib SM, Lucas FL, Jollis JG et al (2005). “The relation between patients outcomes and the volume of cardioverter- defibrillator implantation procedures performed by physicians treating Medicare beneficiaries”. I Am Coll Cardiol, 46:1536-1540. 3. Alpert JS, Klotz SA et al (2018). “Infective endocarditis”. Hurst’s the heart, 14th edition, pp.1621- 1645. 4. Baddour LM, Freeman WK (2015). “Cardiovascular Infections”. Braunwald’s Heart Diseases 11th edition, pp.1483-1517. 5. Bongiorni MG, Tascini C, Tagliaferri E et al (2012). “Microbiology of cardiac implantable electronic device infections”. Europace, 14:1334- 1339. 6. Brottier E, Gin H et al (1984). “Prosthetic valve endocarditis: Diagnosis and prognosis”. European Heart Journal 5:123-127. 7. Calderwood SB, Swinski LA, Karchmer AW, Waternaux CM, Buckley MJ, (1986). “Prosthetic valve endocarditis. Analysis offactors affecting outcome of therapy”. J Thorac Cardiovasc Surg, 92:776-83. 8. Da Costa A, Kirkorian G, Cucherat M et al (1998). “Antibiotic prophylaxis for permanent pacemaker implantation: a meta- analysis”. Circulation, 97:1796-1801. 9. Delay D, Pellerin M et al (2000). “Immediate and Long-Term Result of Valve Replacement For Native and Prosthetic Valve Endocarditis”. Ann Thorac Surg, 70:1219-1223. 10. Dolley YL (2010). “Diagnosis of Cardiac Device-Related Infective Endocarditis After Device Removal”. JACC: Cardiovascular Imaging, 3(7):673-681. 11. Domínguez C, Sánchez A et al (2000). “Short and long-term prognosis of prosthetic valve endocarditis in non-drug addicts”. Rev Esp Cardiol, 2000 May, 53(5):625-631. 12. Francioli P, Etienne J, Hoigne R et al (1992). “Treatment of streptococcal endocarditis with a single daily dose of ceftriaxone sodium for 4 weeks. Efficacy and outpatient treatment feasibility”. JAMA, 267:264-267. 13. Fronera JA, Gradon JD (2000). “Right-side endocarditis in injection drug user: review of proposed mechanisms of pathogenesis”. Clin Infect Dis, 30(2):374-379. 14. Goula PA, Krahn AD (2006). “Complications associated with implantable cardioverter defibrillator replacement in response to device advisories”. JAMA, 295:1907-1911. 15. Grubitzsch H, Schaefer A, Melzer C, Wernecke KD, Gabbieri D, Konertz W (2014). “Outcome after surgery for prosthetic valve endocarditis and the impact of preoperative treatment”. J Thorac Cardiovasc Surg, 148:2052-9. 16. Habib G (2016). “Infective Endocarditis”. Spinger International Publishing, Swizerland, pp.23-31. 17. Habib G, Hoen B, Tornos P et al (2009). “Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and the International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer”. Eur Heart J, 30:2369-2413. 18. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ et al (2015). “ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. The Task Force for the management of infective endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC)”. Eur Heart J; doi: 10.1093/eurheart/ehv319. 19. Hajsadeghi S, Hassanzadeh M, Hajahmadi M et al (2018). “Concurrent diagnosis of infective endocarditis and acute rheumatic ferver: A case report”. Journal of Cardiology Cases, 17(5):147-150. 20. Hoen B, Alla F, Selton-Suty C et al (2000). “Changing profile of infective endocarditis: result of a 1-year survey in France”. JAMA, 288(1):75-81. 21. Iwkura K et al (2013). “Curent profile of infective endocarditis in Japan”, Circulation Journal, 77:1411-1413. 22. Johansen J, Nielsen J, Arnsbo P et al (2006). “Higher incidence of pacemaker infection after replacement than after implantation: experiences from 36076 consecutive patients”. Heart Rhythm, 3:102-103. 23. Karchmer AW, Chu H (2018). “Prosthetic valve endocarditis: Epidemiology clinical manifestations, and diagnosis”. Uptodate, https://www.uptodate.com/contents/prosthetic-valve- endocarditis-epidemiology-clinical-manifestations-and- diagnosis. 24. Lalani T, Chu VH et al (2013). “In-Hospital and 1-Year Mortality in Patients Undergoing Early Surgery for Prosthetic Valve Endocarditis”. JAMA Internal Medicine, 173(16):1495-1504. 25. Lee JH, Burner KD, Fealey ME et al (2011). “Prosthetic valve endocarditis: clinicopathological correlates in 122 surgical specimens from 116 patients (1985-2004)”. Cardiovasc Pathol, pp.20-26. 26. Luk A, Kim ML, Ross HJ (2014). “Native and prosthetic valve infective endocarditis: clinicopathologic correlation and review of the literature”. Malays J Pathol, 36(2):71-81. 27. Olmos C, Vilacosta I, Fernandez C et al (2013). “Contemporary epidemiology and prognosis of septic shock in infective endocarditis”. Eur Heart J, 34(26):1999-2006. 28. Omran AS et al (2008). “Prosthetic valve endocarditis: early and late outcome following medical or surgical treatment”. The Journal of Tehran University Heart Center, pp.205-208. 29. Phạm Nguyễn Vinh (2010). “Bệnh học tim mạch”. Nhà xuất bản Y học, pp.209-247. 30. Romano G, Carozza A, Della Corte A et al (2004). “Native versus primary prosthetic valve endocarditis: comparison of clinical features and long-term outcome in 353 patients”. J Heart Valse Dis, 13(2):200- 208. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 477 31. Tornos P (2003). “Management of prosthetic valve endocarditis: a clinical challenge”. Heart, 89(3):245-246. 32. Trương Quang Bình, Trần Công Duy (2011). “Đặc điểm dịch tễ và lâm sang của Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 10 năm (2000-2009)”. Y học thành phố Hồ Chí Minh, 15(1):21- 25. 33. Tugcu A (2009). “Clinical spectrum, presentation, and risk factors for mortality in infective endocarditis: a review of 68 cases at a tertiarycare center in Turkey”. Arch Turk Soc Cardiol, 37(1):9-18. 34. Villamil CI, Rodriguez FM, Van den Eynde CA (2007). “Permanent transvenous pacemaker infections: An analysis of 59 cases”. Eur J Intern Med, 18:484-488. 35. Wilson AP, Gaya H (1996). “Treatment of endocarditis with teicoplanin: a retrospective analysis of 104 cases”. J Antimicrob Chemother, 38:507-521. Ngày nhận bài báo: 31/01/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 19/02/2019 Ngày bài báo được đăng: 20/04/2019