Tiên lượng điều trị thành công thai ngoài tử cung chưa vỡ với methotrexate đơn liều bằng sự giảm nồng độ β-hCG TỪ NGÀY 1 đến ngày 4 tại Bệnh viện Từ Dũ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 35 TIÊN LƯỢNG ĐIỀU TRỊ THÀNH CÔNG THAI NGOÀI TỬ CUNG CHƯA VỠ VỚI METHOTREXATE ĐƠN LIỀU BẰNG SỰ GIẢM NỒNG ĐỘ β-hCG TỪ NGÀY 1 ĐẾN NGÀY 4 TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ Nguyễn Bá Mỹ Nhi*, Phạm Ngọc Bảo Trân*, Bùi Chí Thương* TÓM TẮT Mở đầu: Tại bệnh viện Từ Dũ, trong năm 2014, số trường hợp thai ngoài tử cung (TNTC) được điều trị nội khoa bằng MTX là 1366/1547 trường hợp chiếm tỉ lệ 88,3%. Bệnh nhân vẫn phải nằm viện ít nhất 7 ngày nếu điều trị thành công với liều MTX duy nhất và cho đến thời điểm hiện nay tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá sự thay đổi nồng độ β-hCG vào ngày 1 và ngày 4 để tiên lượng sớm cho việc điều trị TNTC chưa vỡ sau khi tiêm Methotrexate (MTX) đơn liều. Mục tiêu: Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu khi tiên lượng điều trị thành công TNTC chưa vỡ với nồng độ β- hCG ngày 4 giảm ≥20% so với ngày 1 sau khi tiêm MTX. Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thử nghiệm chẩn đoán, hồi cứu. Nghiên cứu được thực hiện trên 550 trường hợp được chẩn đoán TNTC chưa vỡ được chỉ định điều trị MTX đơn liều tại khoa Nội soi, bệnh viện Từ Dũ từ tháng 6/2014 đến tháng 12/2014. Kết quả: Giá trị tiên đoán dương điều trị thành công khi dựa vào nồng độ β-hCG ngày 7 giảm ≥15% so với ngày 4 là 90,6%. Giá trị tiên đoán dương điều trị thành công khi nồng độ β-hCG giảm vào ngày 4 là 86,5%. Giá trị tiên đoán dương điều trị thành công khi dựa vào nồng độ β-hCG ngày 4 giảm ≥20% so với ngày 1 là 93,4%. Hiệu quả điều trị TNTC chưa vỡ thành công hay thất bại khác biệt có ý nghĩa thống kê khi khảo sát cả 3 nhóm (p<0,001), điều này cho thấy “nồng độ β-hCG ngày 7 giảm ≥15% so với ngày 4” hay “nồng độ β-hCG ngày 4 giảm so với ngày 1” hay “nồng độ β-hCG ngày 4 giảm ≥20% so với ngày 1” đều có giá trị tiên lượng điều trị thành công TNTC. Các yếu tố: nhóm cân nặng ≤50 kg, tình trạng không đau bụng sau khi tiêm MTX và không có sự hiện diện dịch túi cùng trên siêu âm có liên quan đến thành công của điều trị TNTC chưa vỡ bằng MTX đơn liều. Kết luận: Dựa theo phác đồ điều trị với MTX đơn liều hiện nay, chúng tôi ghi nhận giá trị tiên đoán dương dự báo điều trị thành công TNTC chưa vỡ khi dựa vào sự giảm nồng độ β-hCG ≥15% vào ngày 7 so với ngày 4 là 89,7%. Giá trị này tương đương giá trị tiên đoán dương khi nồng độ β-hCG ngày 4 giảm ≥20% so với ngày 1 (93,4%) (p=0,057), và cao hơn so với giá trị tiên đoán dương khi nồng độ β-hCG ngày 4 giảm so với ngày 1 (86,5%) (p< 0,001). Vì vậy, ta có thể tiên lượng sớm sự thành công của việc điều trị TNTC chưa vỡ khi nồng độ β-hCG ngày 4 giảm ≥20% so với ngày 1 với độ nhạy là 74,9% và độ đặc hiệu là 88,6%. Từ khóa: thai ngoài tử cung, Methotrexate. ABSTRACT USING A DECLINE IN SERUM β-hCG BETWEEN DAYS 1-4 TO PREDICT ECTOPIC PREGNANCY TREATMENT SUCCESS AFTER SINGLE-DOSE METHOTREXATE AT TU DU HOSPITAL Nguyen Ba My Nhi, Pham Ngoc Bao Tran, Bui Chi Thuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 1 - 2017: 35 - 43 Background: At Tu Du hospital, in 2014, 1366/1547 cases of ectopic pregnancy were treated with methotrexate, equivalent to 88.3% of cases. Patients remain hospitalized for at least 7 days. In Vietnam, no studies *Bộ môn Sản, Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS. Bùi Chí Thương ĐT: 0913124604 Email: buichithuong@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 36 have proposed a fall in serum hCG between days 0–4 to predict ectopic pregnancy treatment success early after single dose MTX. Objectives: Determine sensitivity, specificity to predict ectopic pregnancy treatment success after single- dose MTX by a ≥20% fall in serum β-hCG between days 1-4 of treatment. Methods: We conducted a retrospective study of women (n=550) treated with single-dose methotrexate for ectopic pregnancy at the Department of Endoscopy, Tu Du Hospital from December 2014 to June 2014. Results: In our study, the positive predictive value of the current clinical measure was 90.6% of cases. A falling serum hCG between days 0–4 predicted treatment success in 86.5% of cases and a ≥20% fall in serum hCG between days 0–4 predicted treatment success in 93.4% of cases. The factors: ≤50 kg weight, no colic condition after MTX injection and without the presence of the fluid in the cul-de-sac on ultrasound related to the unrated ectopic pregnancy treatment success after single-dose MTX. Conclusion: The current treatment efficacy of single-dose methotrexate for ectopic pregnancy is a ≥15% fall in serum hCG between days 4–7 of treatment. The positive predictive value of this clinical measure was 90.6%. We have found that a ≥20% fallen serum hCG between days 0–4 after single-dose methotrexate treatment of ectopic pregnancy predicts treatment success in 93.4% of cases. There was no significant difference in the ability of these tests to predict medical treatment success. (p=0.057). A falling serum hCG between days 0–4 give this measure a positive predictive value of 86.5%, it is different significantly. The sensitivity and specificity of a ≥20% fallen serum hCG between days 0–4 to predict treatment success after single-dose methotrexate treatment were 64% and 73% respectively. Keyword: ectopic pregnancy, methotrexate. ĐẶT VẤN ĐỀ Thai ngoài tử cung (TNTC) xảy ra khi phôi làm tổ bên ngoài nội mạc tử cung, đây là bệnh lý phụ khoa thường gặp, gây xuất huyết nội đe dọa đến tính mạng và ảnh hưởng đến tương lai sinh sản sau này của bệnh nhân (BN). Theo thống kê tại bệnh viện Từ Dũ trong năm 2014, số trường hợp TNTC là 1547 trong đó có 1366 trường hợp được điều trị nội khoa bằng MTX chiếm tỉ lệ 88,3%. Hiện nay, MTX là lựa chọn hàng đầu trong điều trị nội khoa TNTC chưa vỡ do có nhiều lợi ích cả về tính hiệu quả và tính dung nạp. Theo phương pháp sử dụng MTX đơn liều để điều trị TNTC chưa vỡ của Stovall, điều trị thành công khi nồng độ β-hCG ngày 7 giảm ít nhất 15% so với ngày 4 sau khi tiêm MTX. Một nghiên cứu khác có cỡ mẫu là 126 trường hợp do Agostini và cộng sự báo cáo năm 2007 cho thấy sự giảm ≥20% nồng độ β- hCG từ ngày 1 đến ngày 4 sau khi tiêm MTX đơn liều giúp tiên lượng điều trị TNTC thành công với giá trị tiên đoán dương là 97% (1). Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trong khoảng thời gian từ 2006 đến 2011 của Monika và cộng sự với cỡ mẫu 206 BN cũng cho kết luận rằng sự giảm nồng độ β-hCG ≥20% từ ngày 0 đến ngày 4 giúp tiên lượng điều trị thành công với giá trị tiên đoán dương là 94%(4). Vấn đề tiên lượng sớm sự thành công của việc điều trị TNTC bằng β-hCG vào ngày thứ 4 sau khi tiêm MTX đơn liều có ý nghĩa lâm sàng vô cùng quan trọng, giúp rút ngắn thời gian nằm viện, giảm lo lắng và tiết kiệm chi phí cho BN. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Tiên lượng điều trị thành công thai ngoài tử cung chưa vỡ với Methotrexate đơn liều bằng sự giảm nồng độ β-hCG từ ngày 1 đến ngày 4 tại bệnh viện Từ Dũ”. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu chính Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu khi tiên lượng điều trị thành công TNTC chưa vỡ với nồng độ β-hCG ngày 4 giảm ≥20% so với ngày 1 sau khi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 37 tiêm MTX. Mục tiêu phụ Xác định tỉ lệ thành công của MTX đơn liều trong điều trị TNTC chưa vỡ. Xác định mối liên quan giữa các yếu tố kinh tế xã hội, tiền căn sản phụ khoa, đặc điểm bệnh lý TNTC của BN và tỉ lệ thành công của MTX đơn liều trong điều trị TNTC chưa vỡ. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu thử nghiệm chẩn đoán, hồi cứu Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu Những BN được chẩn đoán TNTC chưa vỡ. Dân số nghiên cứu Những BN được chẩn đoán TNTC chưa vỡ, có chỉ định điều trị MTX đơn liều tại bệnh viện Từ Dũ. Dân số chọn mẫu Những BN được nhập viện tại bệnh viện Từ Dũ được chẩn đoán TNTC chưa vỡ, được định lượng β-hCG và được chỉ định điều trị MTX đơn liều từ tháng 06/2014 đến tháng 12/2014. Cỡ mẫu và qui trình chọn mẫu Cỡ mẫu được tính theo công thức: Với TP: dương tính thật (true positive). FN: âm tính giả (false negative). α: xác suất sai lầm loại 1, chọn α = 5%. = 1,96. pse: độ nhạy, qua tham khảo y văn pse = 40%(3). W: sai số chấp nhận cho ước lượng độ nhạy (chọn khoảng 5%). pdis: tỉ lệ BN TNTC điều trị MTX đơn liều thành công trong số BN bị TNTC, qua tham khảo y văn pdis=70%(3). Vậy cỡ mẫu của nghiên cứu là 527. Chúng tôi đánh giá 3 nhóm: Nhóm có nồng độ β-hCG ngày 7 giảm ≥15% so với ngày 4. Nhóm có nồng độ β-hCG ngày 4 giảm so với ngày 1. Nhóm có nồng độ β-hCG ngày 4 giảm ≥20% so với ngày 1. KẾT QUẢ Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành tại bệnh viện Từ Dũ với cỡ mẫu là 550 trường hợp TNTC chưa vỡ được điều trị Methotrexate. Chúng tôi hồi cứu các hồ sơ bênh nhân trong khoảng thời gian từ tháng 6/2014 đến tháng 12/2014 và ghi nhận được các kết quả như sau: Bảng 1: Đặc điểm kinh tế xã hội Đăc điểm Tần số (n = 550) Tỉ lệ (%) Tuổi: trung bình 29,7 ± 6,2 <20 27 4,9 20-40 495 90,0 >40 28 5,1 Nơi cư trú Tỉnh 324 58,9 TP. HCM 226 41,1 Nghề nghiệp Công nhân viên 154 28,0 Công nhân 102 18,5 Nông dân 21 3,8 Buôn bán 61 11,1 Nội trợ 152 27,6 Sinh viên 16 2,9 Khác 44 8,0 Cân nặng: trung bình 50,9 ± 6,7 kg ≤50 kg 305 55,5 >50 kg 245 44,5 Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 29,7 ± 6,2 tuổi, đa số phụ nữ trong độ tuổi sinh sản từ 20-40 tuổi chiếm tỉ lệ 90,0%. Hơn 1/2 (58,9%) đối tượng nghiên cứu không ở thành phố Hồ Chí Minh. Về nghề nghiệp, đa số phụ nữ trong nghiên cứu là công nhân viên và nội trợ chiếm tỉ lệ lần lượt là 28,0% và 27,6%. Cân nặng trung bình của đối tượng nghiên cứu là 50,9 ± 6,7 kg. Đa số phụ nữ trong nghiên cứu có cân nặng ≤50 kg, chiếm tỉ lệ 55,5%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 79,3% phụ nữ chưa đủ con. Có 58,4% phụ nữ trong nghiên cứu chưa từng sinh ngả âm đạo và đa số phụ nữ không có tiền căn mổ lấy thai chiếm tỉ lệ 79,8%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 38 Bảng 2: Đặc điểm về tiền căn sản khoa Đặc điểm Tần số (n = 550) Tỉ lệ (%) Số con 0 227 41,3 1 209 38,0 2 95 17,3 ≥3 19 3,5 Số lần sinh ngả âm đạo 0 321 58,4 1 140 25,5 2 71 12,9 ≥3 18 3,3 Số lần mổ lấy thai 0 439 79,8 1 91 16,6 2 20 3,6 Đa số phụ nữ có chu kỳ kinh nguyệt đều chiếm tỉ lệ 68,5%. Chúng tôi ghi nhận có 13,8% BN đã từng bị TNTC trước đây, trong đó có 3,8% BN đã từng bị TNTC 2 lần, có 6,9% phụ nữ đã từng điều trị TNTC bằng MTX và 8,9% BN có tiền căn phẫu thuật vì TNTC. Đa số phụ nữ trong nghiên cứu không có tiền căn phẫu thuật phụ khoa, chiếm tỉ lệ 92,9%. Chúng tôi ghi nhận có 4,2% phụ nữ bị TNTC có tiền căn phẫu thuật vì vô sinh, chiếm tỉ lệ cao nhất trong số các tiền căn phẫu thuật phụ khoa trước đây. Tại thời điểm nhập viện vì TNTC, chúng tôi ghi nhận có 4,7% phụ nữ bị viêm âm đạo, viêm cổ tử cung chiếm tỉ lệ cao nhất trong số các bệnh lý phụ khoa. Về vấn đề thụ thai lần này, chúng tôi ghi nhận đa số BN có thai tự nhiên chiếm tỉ lệ 98,7%, có 0,7% phụ nữ được bơm tinh trùng và 0,5% phụ nữ bị TNTC đã được chuyển phôi sau thụ tinh trong ống nghiệm. Bảng 3: Đặc điểm về tiền căn phụ khoa Đặc điểm Tần số (n = 550) Tỉ lệ (%) Chu kỳ kinh nguyệt Đều 377 68,5 Không đều 173 31,5 Tiền căn TNTC 0 474 86,2 1 55 10,0 2 21 3,8 Tiền căn điều trị TNTC bằng MTX Không 512 93,1 Có 38 6,9 Tiền căn phẫu thuật vì TNTC Không 501 91,1 Có 49 8,9 Tiền căn phẫu thuật phụ khoa khác Không 511 92,9 U buồng trứng 13 2,4 U xơ tử cung 3 0,5 Phẫu thuật vô sinh 23 4,2 Bệnh lý phụ khoa đang mắc Không mắc bệnh 468 85,1 Viêm âm đạo, viêm cổ tử cung 26 4,7 U buồng trứng 26 4,7 U xơ tử cung 19 3,4 Lạc tuyến cơ tử cung 2 0,4 Ứ dịch vòi trứng 7 1,3 Polyp lòng tử cung 2 0,4 Phương pháp thụ thai Bơm tinh trùng 4 0,7 Thụ tinh ống nghiệm 3 0,5 Tự nhiên 543 98,7 Đa số phụ nữ bị TNTC trong nghiên cứu của chúng tôi đã có gia đình chiếm tỉ lệ 90,4%, phụ nữ độc thân có quan hệ trong nghiên cứu này chiếm tỉ lệ nhỏ là 9,6%. Về các BPTT, chúng tôi ghi nhận gần 1/4 (28,5%) BN bị TNTC thất bại với các BPTT, trong đó giao hợp gián đoạn là BPTT có tỉ lệ cao nhất trong các BPTT được BN áp dụng chiếm 7,3%. Chúng tôi nhận thấy gần 1/2 (42,2%) số BN trong nghiên cứu có tiền căn sẩy thai hay nạo Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 39 phá thai, 21,5% phụ nữ đã từng phá thai nội khoa và 15,5% phụ nữ có tiền căn phá thai ngoại khoa. Bảng 4: Đặc điểm về tiền căn kế hoạch hóa gia đình Đặc điểm Tần số (n = 550) Tỉ lệ (%) Tình trạng hôn nhân Có gia đình 497 90,4 Độc thân có quan hệ 53 9,6 Biện pháp tránh thai Dụng cụ tử cung 25 4,5 Thuốc tránh thai khẩn cấp 33 6,0 Thuốc nội tiết tránh thai dùng hàng ngày 8 1,5 Bao cao su 36 6,5 Tránh ngày phóng noãn 15 2,7 Giao hợp gián đoạn 40 7,3 Không ngừa thai 393 71,5 Tiền căn sẩy thai, nạo phá thai 0 318 57,8 1 148 26,9 2 65 11,8 ≥3 19 3,5 Tiền căn phá thai nội khoa Không 432 78,5 Có 118 21,5 Tiền căn phá thai ngoại khoa Không 465 84,5 Có 85 15,5 Bảng 5: Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Tần số (n = 550) Tỉ lệ (%) Lý do đến khám Trễ kinh 116 21,1 Đau bụng 205 37,3 Ra huyết âm đạo bất thường 229 41,6 Số ngày trễ kinh ≤7 ngày 147 26,7 8-14 ngày 146 26,5 15-21 ngày 130 23,6 >21 ngày 84 15,3 Không nhớ 43 7,8 Trung bình 14,2 ± 8,5 ngày Đau bụng Có 369 67,1 Không 181 32,9 Trung bình 2,9 ± 2,4 ngày Ra huyết âm đạo bất thường Có 462 84,0 Không 88 16,0 Trung bình 7,8 ± 8,1 ngày Đa số BN đến khám vì ra huyết âm đạo bất thường chiếm tỉ lệ 41,6%, có 37,3% phụ nữ đến khám vì đau bụng và có 21,1% BN đến khám vì trễ kinh. Hơn 1/2 (53,2%) BN nhập viện khi đã trễ kinh 1 đến 2 tuần. Có 67,1% BN có triệu chứng đau bụng và có 84,0% BN bị ra huyết âm đạo bất thường. Bảng 6: Đặc điểm siêu âm của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Tần số (n = 550) Tỉ lệ (%) Bề dày nội mạc tử cung ≤8 mm 373 67,8 >8 mm 177 32,2 Trung bình 7,9 ± 3,5 mm Đường kính lớn nhất của khối TNTC <20 mm 224 40,7 20-35 mm 326 59,3 Trung bình 21,4 ± 6,2 mm Dịch cùng đồ Có 406 73,8 Không 144 26,2 Bề dày trung bình 16,5 ± 6,7 mm Kết quả SÂ của BN nhập viện vì TNTC trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận bề dày nội mạc tử cung của BN trung bình là 7,9 ± 3,5 mm, đa số nội mạc tử cung có bề dày ≤8 mm chiếm 67,8% các trường hợp. Đường kính lớn nhất của khối TNTC trung bình là 21,4 ± 6,2 mm. Đa số BN có dịch ở cùng đồ sau chiếm tỉ lệ 73,8%, bề dày dịch cùng đồ trung bình 16,5 ± 6,7 mm. Kết quả điều trị Sơ đồ 1: Kết quả điều trị Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 40 Hình 1: Diễn tiến nồng độ β-hCG các trường hợp điều trị thất bại. Hình 2: Diễn tiến nồng độ β-hCG các trường hợp điều trị thành công. Chúng tôi ghi nhận nồng độ β-hCG vào ngày 4 so với ngày 1 sau khi tiêm MTX thường có xu hướng giảm trong các trường hợp điều trị thành công và tăng trong các trường hợp điều trị thất bại. Tiên lượng kết quả điều trị Hiệu quả điều trị TNTC chưa vỡ bằng MTX đơn liều giữa nhóm có nồng độ β-hCG ngày 7 giảm ≥15% so với ngày 4 và nhóm còn lại khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Trong nghiên cứu có 1 trường hợp nồng độ β-hCG vào ngày 7 giảm 14,8% so với ngày 4 và không được chỉ định tiêm MTX liều 2, BN này sau đó được theo dõi và có nồng độ β-hCG về âm tính mà không cần thêm bất cứ can thiệp điều trị nào. Bảng 7: Tiên lượng kết quả điều trị khi β-hcg ngày 5 giảm ≥15% so với ngày 4 Hiệu quả MTX Thất bại Thành công β-hCG ngày 7 Không giảm ≥15% (%) 132 (99,2) 1 (0,8) Giảm ≥15% (%) 39 (9,4) 374 (90,6) Tổng cộng 171 (31,3) 375 (68,7) (*) Kiểm định chi bình phương; NPV: 99,2%, PPV: 90,6%, 2=377,2, p<0,001, OR=1266,0; KTC 95%: 172,2-9305,1 Sp: 77,2% , Se: 99,7% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 41 Bảng 8: Tiên lượng kết quả điều trị khi β-HCG ngày 4 giảm so với ngày 1 Hiệu quả MTX Thất bại Thành công β-hCG ngày 4 Tăng(%) 123 (74,5) 42 (25,5) 2 =198,4 p<0,001 OR=18,8 KTC 95%: 11,9-29,6 Giảm(%) 52 (13,5) 333 (86,5) Tổng cộng 175 (31,8) 375 (68,2) (*) Kiểm định chi bình phương; NPV:74,5%, PPV: 86,5%. Sp: 70,3%, Se: 88,8%. 2=198,4 p<0,001; OR=18,8 KTC 95%: 11,9-29,6 Hiệu quả điều trị TNTC chưa vỡ bằng MTX đơn liều giữa nhóm có nồng độ β-hCG ngày 4 giảm so với ngày 1 và nhóm có nồng độ β-hCG ngày 4 tăng so với ngày 1 khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Bảng 9: Tiên lượng kết quả điều trị khi β-hcg ngày 4 giảm ≥20% so với ngày 1 Hiệu quả MTX Thất bại Thành công β-hCG ngày 4 Không giảm ≥20% (%) 155 (62,2) 94 (37,8) Giảm ≥20% (%) 20 (6,6) 281 (93,4) Tổng cộng 175 (31,8) 375v (68,2) (*) Kiểm định chi bình phương; NPV:62,2%, PPV: 93,4%. Sp: 88,6%, Se: 74,9%. 2=194,2 p<0,001 OR=23,2 KTC95%: 13,8-39,0 Hiệu quả điều trị TNTC chưa vỡ bằng MTX đơn liều giữa nhóm có nồng độ β-hCG ngày 4 giảm ≥20% so với ngày 1 và nhóm còn lại khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Bảng 10: Các yếu tố liên quan đến điều trị thành công thai ngoài tử cung chưa vỡ bằng MTX đơn liều Đặc điểm Hiệu quả MTX đơn liều OR KTC 95% P Thất bại(%) Thành công(%) Nhóm cân nặng (kg) ≤50 26,2 73,8 Ref >50 39,8 61,2 0,467 0,317-0,687 <0,001 Đau bụng sau khi tiêm MTX Có 55,9 44,1 Ref Không 25,7 74,3 3,577 2,283-5,606 <0,001 Nồng độ β-hCG ngày 1 (mIU/ml) ≤3000 30,4 69,6 Ref >3000–5000 47,7 52,3 0,532 0,276-1,029 0,061 Dịch túi cùng Có 35,2 64,8 Ref Không 22,2 77,8 1,760 1,105-2,802 0,017 (*) Hồi quy logistic đa biến Nhóm cân nặng, tình trạng đau bụng sau khi tiêm MTX và sự hiện diện dịch túi cùng trên SÂ có liên quan đến hiệu quả điều trị MTX. BÀN LUẬN Kết quả điều trị Tỉ lệ thành công khi điều trị TNTC bằng MTX đơn liều trong nghiên cứu của chúng tôi là 68,2%. Theo định nghĩa về tiêu chuẩn điều trị thành công, chúng tôi đánh giá điều trị thành công khi nồng độ β-hCG giảm đến <25 mIU/ml và không cần phải can thiệp thêm, các trường hợp BN ngừng điều trị vì tác dụng phụ của MTX, phải tiêm lặp lại liều MTX hay phẫu thuật được xếp vào nhóm thất bại điều trị. Chúng tôi lựa chọn tiêu chuẩn thành công như vậy vì 2 lý do: Định nghĩa này cung cấp thông tin rõ ràng về kết quả nghiên cứu. BN có nồng độ β-hCG không giảm ≥15% giữa ngày 4 và ngày 7 sẽ được điều trị không thống nhất, một số BN tiếp tục điều trị nội khoa, sử dụng liều MTX thứ 2 và cũng có một số BN muốn được phẫu thuật vì không muốn tiếp tục theo dõi dù họ có đủ chỉ định để tiếp tục điều trị bằng MTX. Vì vậy, chúng tôi áp dụng định nghĩa của mình để thống nhất về kết quả nghiên cứu. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 42 Định nghĩa này tương tự với các nghiên cứu của các tác giả Nguyen Q. (2010), Monika S. (2011), (2013), Ebru Ç. (2012), sẽ dễ dàng trong việc so sánh với các nghiên cứu khác và thống nhất trong việc tiên lượng điều trị MTX(2,4,5,6). Vì vậy, chúng tôi chỉ so sánh tỉ lệ thành công của MTX đơn liều với các nghiên cứu tương tự. Tỉ lệ thành công khi điều trị MTX đơn liều trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự với tỉ lệ thành công là 70,9% trong nghiên cứu của Monika S. (2013) (p=0,160)(5), thấp hơn so với tỉ lệ điều trị thành công trong một nghiên cứu khác của Monika S. (2011) là 76,0% (p<0,001) và nghiên cứu của Ebru Ç. (2012) là 76,3% (p<0,001)(2,4). Sự khác biệt này có lẽ do nhiều yếu tố. Nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu của Monika S. (2013) có cỡ mẫu lần lượt là 550 BN và 206 BN, trong khi đó 2 nghiên cứu của Monika S. (2011) và Ebru Ç. (2012) có cỡ mẫu ít hơn lần lượt là 45 BN và 93 BN, cỡ mẫu khác nhau nên tỉ lệ thành công khi điều trị MTX đơn liều cũng khác nhau. Ngoài ra, kết quả nghiên cứu còn có thể tùy thuộc vào nhiều yếu tố khác như đặc điểm mẫu nghiên cứu, nồng độ β-hCG trước điều trị, kích thước khối thai Tiên lượng kết quả điều trị Các nghiên cứu của Nguyen Q. (2010), Monika S. (2011), Ebru Ç. (2012) cho thấy sự giảm nồng độ β-hCG vào ngày 4 so với ngày 1 sau khi tiêm MTX có giá trị tiên lượng điều trị thành công TNTC chưa vỡ với giá trị tiên đoán dương từ 88-100%(2,4,6). Các nghiên cứu của Agostini (2007) và Monika S. (2013) ghi nhận sự giảm nồng độ β-hCG ≥20% vào ngày 4 so với ngày 1 có giá trị tiên đoán dương điều trị thành công TNTC từ 94-97%(1,5). Vì vậy chúng tôi tiến hành khảo sát 3 nhóm: Nhóm có nồng độ β-hCG ngày 7 giảm ≥15% so với ngày 4. Nhóm có nồng độ β-hCG ngày 4 giảm so với ngày 1. Nhóm có nồng độ β-hCG ngày 4 giảm ≥20% so với ngày 1. Từ đó so sánh các giá trị độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm giữa các nhóm để xác định khả năng tiên lượng sớm thành công điều trị TNTC vào ngày 4 sau khi tiêm MTX. Chúng tôi ghi nhận được kết quả như sau: Hiệu quả điều trị TNTC chưa vỡ thành công hay thất bại khác biệt có ý nghĩa thống kê khi khảo sát cả 3 nhóm (p<0,001), điều này cho thấy “nồng độ β-hCG ngày 7 giảm ≥15% so với ngày 4” hay “nồng độ β-hCG ngày 4 giảm so với ngày 1” hay “nồng độ β-hCG ngày 4 giảm ≥20% so với ngày 1” đều có giá trị tiên lượng điều trị thành công TNTC. Dựa theo phác đồ điều trị với MTX đơn liều hiện nay, chúng tôi ghi nhận giá trị tiên đoán dương dự báo điều trị thành công TNTC chưa vỡ khi dựa vào sự giảm nồng độ β-hCG ≥15% vào ngày 7 so với ngày 4 là 90,6%. Giá trị này tương đương giá trị tiên đoán dương khi nồng độ β-hCG ngày 4 giảm ≥20% so với ngày 1 (93,4%) (p=0,057), và cao hơn so với giá trị tiên đoán dương khi nồng độ β-hCG ngày 4 giảm so với ngày 1 (86,5%) (p< 0,001). Vì vậy, ta có thể tiên lượng sớm sự thành công của việc điều trị TNTC chưa vỡ khi nồng độ β-hCG ngày 4 giảm ≥20% so với ngày 1 với độ nhạy là 74,9% và độ đặc hiệu là 88,6%. Chúng tôi chọn ngưỡng nghiên cứu là sự giảm nồng độ β-hCG ≥20% vào ngày 4 so với ngày 1 để thuận lợi so sánh với các nghiên cứu trước đây. Việc chờ đợi kết quả điều trị đến ngày 7 sau khi tiêm liều MTX đầu tiên là 1 quá trình đòi hỏi sự kiên trì của BN và các BS điều trị, tuy nhiên, sự lo lắng và áp lực tâm lý của BN chính là nguyên nhân thúc đẩy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này tại Việt Nam. Nghiên cứu này chỉ xem xét sự giảm nồng độ β-hCG vào ngày 4 so với ngày 1 nên hoàn toàn không ảnh hưởng đến phác đồ điều trị hiện tại. Việc tiên lượng điều trị thành công TNTC bằng sự giảm nồng độ β-hCG ≥20% vào ngày 4 so với ngày 1 có độ nhạy là 74,9% và độ đặc hiệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 43 là 88,6%. Giá trị này có thể được chấp nhận đối với 1 xét nghiệm chẩn đoán. Tuy nhiên, chỉ có 54,7% trường hợp TNTC có nồng độ β-hCG giảm ≥20% vào ngày 4, vì vậy, giá trị của đề tài cũng còn hạn chế, chỉ có thể tiên lượng được đối với khoảng 1/2 các trường hợp TNTC điều trị MTX, các trường hợp còn lại vẫn cần theo dõi theo phác đồ thông thường. KẾT LUẬN Qua phân tích 550 BN bị TNTC chưa vỡ và đủ điều kiện điều trị MTX tại bệnh viện Từ Dũ từ tháng 6/2014 đến tháng 12/2014, điểm cắt chúng tôi chọn là sự giảm nồng độ β-hCG ≥20% vào ngày 4 so với ngày 1, chúng tôi ghi nhận được các kết quả sau: Tiên lượng điều trị thành công TNTC chưa vỡ với nồng độ β-hCG ngày 4 giảm ≥20% so với ngày 1 sau khi tiêm MTX có độ nhạy là 74,9% và độ đặc hiệu là 88,6%. Tỉ lệ điều trị thành công TNTC chưa vỡ với MTX đơn liều là 68,7%. Các yếu tố: nhóm cân nặng ≤50 kg, tình trạng không đau bụng sau khi tiêm MTX và không có sự hiện diện dịch túi cùng trên SÂ có liên quan đến thành công của điều trị TNTC chưa vỡ bằng MTX đơn liều. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Agostini A, Blanc K, Ronda I, Romain F, Capelle M, Blanc B (2007). Prognostic value of human chorionic gonadotropin changes after methotrexate injection for ectopic pregnancy.Fertil Steril, 88(2): pp.504–506. 2. Ebru Ç, Türkçüoğlu I, Abdullah K, et al (2013). Assessment of early decline in the percentage of β-hCG values between days 0 and 4 after methotrexate therapy in ectopic pregnancy for the prediction of treatment success. J Turkish-German Gynecol Assoc, 14: pp.125-129. 3. Fernandez H, Lesavre M, Curinier S, et al (2015). Treatment of tubal ectopic pregnancy by methotrexate. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 44(3): pp.212-219. 4. Monika S, Li J, Wallace EM, Tong S, (2011). Decline in beta hCG levels between days 0 and 4 after a single dose of methotrexate for ectopic pregnancy predicts treatment success: a retrospective cohort study.BJOG, 118(13): pp.1665– 1668. 5. Monika S, Philip D, (2013). Using a decline in serum hCG between days 0–4 to predict ectopic pregnancy treatment success after single-dose methotrexate: a retrospective cohort study. BMJ pregnancy and childbird, 13: pp.30. 6. Nguyen Q, Kapitz M, (2010), “Are early human chorionic gonadotropin levels after methotrexate therapy a predictor of response in ectopic pregnancy?”, Am J Obstet Gynecol, 202(6), pp.630-635. Ngày nhận bài báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017