Tiêm Steroid ngoài màng cứng qua đường liên bản sống trong điều trị đau lưng vùng thấp mạn tính

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 42 TIÊM STEROID NGOÀI MÀNG CỨNG QUA ĐƯỜNG LIÊN BẢN SỐNG TRONG ĐIỀU TRỊ ĐAU LƯNG VÙNG THẤP MẠN TÍNH Võ Tấn Sơn*, Phạm Anh Tuấn*, Lê Đức Định Miên*, Hồ Minh Quang* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Đau lưng mạn tính là nguyên nhân hàng đầu làm giảm chất lượng sống. Điều trị đau lưng mạn tính vùng thấp vẫn còn là một thử thách. Tại Việt Nam, nhiều đơn vị đã áp dụng phương pháp tiêm steroid ngoài màng cứng trong điều trị đau lưng mạn tính vùng thấp. Nhưng có ít nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả và tính an toàn của thủ thuật. Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả, tính an toàn và các biến chứng của phương pháp tiêm steroid ngoài màng cứng qua đường liên bản sống trong điều trị đau lưng mạn tính vùng thấp. Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang mô tả. Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0. Đối tượng nghiên cứu: 129 bệnh nhân được điều trị đau lưng mạn tính vùng thấp bằng phương pháp tiêm steroid ngoài màng cứng qua đường liên bản sống. Kết quả: Sau tiêm steroid, điểm VAS giảm so với trước thủ thuật, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ hồi phục tốt và rất tốt đạt 98,4% ở thời điểm xuất viện, 100% sau 1 tuần, 99,3% sau 1 tháng và 96,9% sau 3 tháng. 6 (4,65%) trường hợp thủng màng cứng. 1 trường hợp có triệu chứng đau đầu, cổ gượng, điều trị giảm triệu chứng sau 7 ngày. Kết luận: Tiêm steroid ngoài màng cứng là phương pháp an toàn, hiệu quả trong điều trị đau lưng mạn tính vùng thấp. Từ khóa: Đau lưng mạn tính vùng thấp, tiêm steroid ngoài màng cứng. ABSTRACT INTERLAMINAR EPIDURAL STEROID INJECTION IN TREATING CHRONIC LOW BACK PAIN Vo Tan Son, Pham Anh Tuan, Le Duc Dinh Mien, Ho Minh Quang * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 42-46 Background: Background: Chronic low back pain decreases quality of life. Treating this problem is still a challenge. In Vietnam, many clinical units have applied epidural steroid injection method in chronic low back pain treating. But, there is no report about outcome of this treatment. Objectives: The aim of this study is to evaluate the efficiency, safety and complications of intelaminar epidural steroid injection in chronic low back pain treating. Methods: Cross sectional study. 129 patients was treated by interlaminar epidural steroid injection method. Figures were analysed by SPSS 16.0 program. Results: After epidural injection, VAS score has an significant decrease. 6 (4.65%) cases were punctured through dural but there was no sequel. Conclusion: Interlaminar epidural steroid injection is an efficiency and safety method in chronic low back pain treating. Key words: Chronic low back pain, epidural steroid injection. * Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS Phạm Anh Tuấn ĐT: 0989031007 Email: tuandoctor2000@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 43 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau mạn tính là triệu chứng thường gặp nhất và là nguyên nhân hàng đầu làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Tại Mỹ, đau mạn tính có tỷ lệ lưu hành đến 1/3 dân số và tại châu Âu là 25% - 30% dân số(9). Đặc biệt, nếu chỉ tính riêng triệu chứng đau lưng vùng thấp, thì đây là một trong những nguyên nhân thường gặp khiến bệnh nhân phải nghỉ việc và đến khám bác sĩ. Có khoảng 49% đến 70% bệnh nhân đau lưng vùng thấp ít nhất một lần trong đời(8). Việc điều trị bệnh lý này vẫn còn là một thách thức. Kể từ khi được áp dụng lần đầu tiên trên người từ năm 1901(3), phương pháp tiêm chất giảm đau ngoài màng cứng là thủ thuật điều trị đau được tiến hành nhiều nhất(4). Tuy đã có nhiều nghiên cứu, nhưng đến nay, vẫn còn nhiều tranh luận về hiệu quả, thời gian tác dụng, tính an toàn của phương pháp tiêm steroid ngoài màng cứng trong điều trị đau(4). Tại Việt Nam, tuy đã có nhiều đơn vị áp dụng phương pháp tiêm steroid ngoài màng cứng trong điều trị đau; nhưng chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả cũng như tính an toàn của thủ thuật. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm bước đầu đánh giá hiệu quả, tính an toàn, các biến chứng của phương pháp tiêm steroid ngoài màng cứng. Mục tiêu Đánh giá mức độ giảm đau ở bệnh nhân được tiêm steroid ngoài màng cứng theo thang điểm VAS. Đánh giá tính an toàn, các biến chứng của phương pháp tiêm steroid ngoài màng cứng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 129 bệnh nhân được chỉ định tiêm steroid ngoài màng cứng tại khoa Ngoại Thần Kinh, bệnh viện Nguyễn Tri Phương, đồng ý tham gia nghiên cứu, từ tháng 10/2015 đến tháng 4/2017. Phương pháp nghiên cứu Cắt ngang mô tả. Chọn mẫu thuận tiện. Bệnh nhân được đánh giá triệu chứng, mức độ đau theo thang điểm VAS trước thủ thuật và sau thủ thuật theo mốc thời gian: khi xuất viện, sau xuất viện 1 tuần, sau xuất viện 1 tháng và sau xuất viện 3 tháng. Tỷ lệ hồi phục được tính theo công thức: Tỷ lệ hồi phục (%) = [(VAS trước tiêm – VAS sau tiêm)/(10-VAS trước tiêm)]*100. Dựa vào tỷ lệ hồi phục, chia thành 4 nhóm: Rất tốt: tỷ lệ hồi phục ≥75%. Tốt: tỷ lệ hồi phục 50 – 74%. Trung bình: tỷ lệ hồi phục 25 – 49%. Xấu: tỷ lệ hồi phục <25%. Kỹ thuật tiêm Bệnh nhân nằm sấp, gập lưng. Chụp X quang kỹ thuật số (C-arm) xác định đúng tầng cần tiêm. Đâm kim Tuohy 18G vào khoảng liên gai, áp dụng kỹ thuật “Loss of resistance technique” để xác định khoang ngoài màng cứng. Chụp X quang kỹ thuật số kiểm tra sau bơm khoảng 2ml thuốc cản quang tan trong nước. Khi kim đã vào đúng khoang ngoài màng cứng, tiêm Triamcinolone Acetonide 80mg/2ml vào mỗi vị trí. Kết thúc thủ thuật, chuyển về khoa Ngoại Thần kinh theo dõi. Xử lý số liệu Số liệu được xử lý thống kê bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0 KẾT QUẢ Đặc điểm mẫu nghiên cứu Từ tháng 10/2015, đến tháng 4/2017, chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 129 bệnh nhân. Độ tuổi trung bình là 50,28 ± 14,66; nhỏ nhất là 23 tuổi, lớn nhất là 87 tuổi, gồm 88 (68,2%) bệnh nhân nữ và 41 (31,8%) bệnh nhân nam. Đặc điểm lâm sàng trước thủ thuật Bệnh nhân nhập viện vì đau lưng lan chân theo rễ thần kinh chiếm 60 (46,5%), đau lưng đơn thuần chiếm 39 (30,2%) và đau chân theo rễ thần kinh chiếm 30 (23,3%) trường hợp. Đa số bệnh nhân (87,6%) có thời gian khởi phát bệnh lớn hơn 3 tháng. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 44 97 (75,2%) bệnh nhân được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, 32 (24,8%) bệnh nhân được chẩn đoán hẹp ống sống thắt lưng. Trong đó, 33 (25,6%) bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật cột sống thắt lưng cùng. Điểm VAS trung bình trước thủ thuật là 8,13 ± 0,59, thấp nhất là 7 điểm, cao nhất là 9 điểm. Đặc điểm lâm sàng sau thủ thuật Sau thủ thuật, sự thay đổi mức độ đau theo thang điểm VAS được thể hiện trong bảng 1. Bảng 1: Sự cải thiện điểm VAS sau tiêm steroid ngoài màng cứng Điểm VAS Trước tiêm steroid (n=129) Sau tiêm steroid (n=129) Xuất viện 1 tuần 1 tháng 3 tháng Thấp nhất 7 3 2 0 0 Cao nhất 9 6 5 7 6 Trung bình 8,13 4,24 3,10 2,91 3,69 Độ lệch chuẩn 0,59 0,69 0,95 1,18 1,17 Giá trị T test 55,06 51,78 45,42 37,98 Giá trị p (Phép kiểm T test bắt cặp) <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Chúng tôi ghi nhận 6 trường hợp thủng màng cứng trong quá trình tiêm. Trường hợp đầu tiên, thủ thuật viên quyết định tiêm vào tầng kế cận. Sau thủ thuật, bệnh nhân đau đầu nhiều, chóng mặt, nôn ói, cổ gượng, điều trị triệu chứng giảm sau 7 ngày. 5 trường hợp còn lại, khi ghi nhận thủng màng cứng, thủ thuật viên quyết định kết thúc thủ thuật, theo dõi và tiêm lại 1 tuần sau đó. Cả 5 trường hợp này đều không có triệu chứng đau đầu, nôn ói. 6 (4,7%) trường hợp tái phát trong quá trình theo dõi: 5 trường hợp được tiêm lại lần 2 và 1 trường hợp được tiêm lại lần 3. Không ghi nhận trường hợp nhiễm trùng, xuất huyết, yếu liệt chân tăng thêm sau thủ thuật. Bảng 2: Tỷ lệ (%) hồi phục sau tiêm thấm ngoài màng cứng Tỷ lệ hồi phục (n=129) Xuất viện 1 tuần 1 tháng 3 tháng Rất tốt 32 (24,8%) 58 (45,0%) 66 (51,2%) 41 (31,8%) Tốt 95 (73,6%) 71 (55,0%) 62 (48,1%) 84 (65,1%) Trung bình 2 (1,6) 0 (0,0%) 1 (0,8) 2 (1,6%) Xấu 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 2 (1,6%) BÀN LUẬN Kỹ thuật tiêm Tất cả các trường hợp trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi đều được tiêm qua đường liên bản sống. Theo Cohen(4), nhược điểm của đường tiêm qua gian bản sống là nguy cơ đâm kim vào khoang dưới màng cứng, và đường vào của thuốc là mặt sau của bao màng cứng, trong khi nguyên nhân gây chèn ép là đĩa đệm lại nằm phía trước. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ đâm kim vào bao màng cứng là 4,65%. Tuy nhiên, Paisley và cộng sự(10) nghiên cứu trên các trường hợp tiêm thuốc cản quang vào ống sống theo đường gian bản sống vẫn ghi nhận thuốc di chuyển đến mặt trước của bao màng cứng và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về hiệu quả điều trị giữa nhóm tiêm theo đường xương cùng và đường gian bản sống. Các tác giả(4,11) cho rằng phương pháp tiêm steroid ngoài màng cứng vùng thắt lưng có hiệu quả trong điều trị đau lưng và đau theo rễ do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, ít có hiệu quả trong điều trị giảm đau do bệnh lý hẹp ống sống. Nhưng, cần chú ý rằng các tác giả trên nghiên cứu các trường hợp tiêm steroid ngoài màng cứng không có sự hỗ trợ của kỹ thuật chụp X quang sau bơm thuốc cản quang để xác định kim có vào khoang ngoài màng cứng hay không. Chúng tôi chụp X quang sau bơm thuốc cản quang để xác định kim đi đúng vào khoang ngoài màng cứng. Hiện nay, vẫn có tác giả cho rằng không cần chụp X quang kiểm tra. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Blake và cộng sự(6) trên 5334 trường hợp ghi nhận có đến khoảng 30% trường hợp đâm kim không đúng vị trí sau Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 45 chụp X quang kiểm tra. Hay trong nghiên cứu của Bartynski và cộng sự(2), ghi nhận tỷ lệ tiêm không đúng vị trí nếu không chụp X quang kiểm tra là 25,7% mặc dù đã áp dụng kỹ thuật “Loss resistance technique”. Các tác giả Blake(6), Bartynski và cộng sự(2) đều khẳng định sự cần thiết của việc chụp X quang sau bơm thuốc cản quang để xác định kim đi đúng vào khoang ngoài màng cứng. Sự cải thiện điểm VAS sau thủ thuật Điểm VAS sau thủ thuật giảm so với trước thủ thuật, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Điểm VAS trung bình giảm dần, đạt mức thấp nhất tại thời điểm 1 tháng sau xuất viện (2,91 ± 1,18). Sau đó, có xu hướng tăng lại vào thời điểm 3 tháng sau xuất viện (3,69 ± 1,17). Tỷ lệ hồi phục tốt và rất tốt đạt 98,4% ở thời điểm xuất viện, 100% sau 1 tuần, 99,3% sau 1 tháng và 96,9% sau 3 tháng. Tuy nhiên, sau thời gian theo dõi 3 tháng, có 2 (1,6%) bệnh nhân có tỷ lệ hồi phục chuyển từ tốt sang trung bình và 2 (1,6%) bệnh nhân chuyển từ tỷ lệ hồi phục tốt sang xấu (Biểu đồ 1). Khi so sánh giữa nhóm có tiền căn phẫu thuật cột sống và nhóm không có tiền căn phẫu thuật, điểm VAS ở nhóm có tiền căn phẫu thuật cao hơn nhóm không có tiền căn phẫu thuật: 8,30 so với 8,07 ở thời điểm trước thủ thuật, 4,36 so với 4,20 ở thời điểm xuất viện và 3,01 so với 2,88 ở thời điểm 1 tháng sau thủ thuật. Nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (bảng 3). Biến chứng Chúng tôi ghi nhận 6 (4,65%) trường hợp thủng màng cứng trong quá trình thủ thuật. Ngoại trừ trường hợp đầu tiên, vẫn tiếp tục thủ thuật ở tầng kế cận. Các trường hợp còn lại, chúng tôi đều kết thúc thủ thuật khi ghi nhận thủng màng cứng. Cả 5 trường hợp này đều không có triệu chứng đau đầu, nôn ói sau thủ thuật. Trong mẫu nghiên cứu, chưa ghi nhận trường hợp viêm màng nhện tiến triển nào. Biến chứng viêm màng nhện do tiêm steroid vào khoang dưới nhện(1,5). Trong nghiên cứu của của mình, chúng tôi áp dụng kỹ thuật “Loss of resistance technique” để xác định khoang ngoài màng cứng và chụp X quang kỹ thuật số kiểm tra sau bơm khoảng 2ml thuốc cản quang tan trong nước. Điều này giúp giảm thiểu biến chứng đâm kim vào bao màng cứng và tiêm steroid vào khoang dưới nhện. Trong quá trình theo dõi bệnh, chúng tôi cũng chưa ghi nhận các biến chứng viêm màng não nhiễm trùng, tổn thương thần kinh, sốt, hay động kinh như các nghiên cứu khác đã báo cáo(1,3,5,7). Biểu đồ 1: Sự cải thiện điểm VAS sau tiêm steroid ngoài màng cứng ở nhóm có tiền căn phẫu thuật cột sống và nhóm không có tiền căn phẫu thuật cột sống 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Trước tiêm Xuất viện 1 tuần 1 tháng 3 tháng Tất cả Có T/C phẫu thuật Không T/C phẫu thuật Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 46 Bảng 3: Sự cải thiện điểm VAS ở nhóm có tiền căn phẫu thuật cột sống và nhóm không có tiền căn phẫu thuật cột sống (n=129) Điểm VAS Trước tiêm Sau tiêm Xuất viện 1 tuần 1 tháng 3 tháng Có tiền căn PT cột sống 8,30 ± 0,58 4,36 ± 0,74 3,21 ± 1,14 3,01 ± 1,19 3,64 ± 1,08 Không có tiền căn PT cột sống 8,07 ± 0,58 4,20 ± 0,67 3,06 ± 0,88 2,87 ± 1,17 3,71 ± 1,21 Giá trị p 0,53 0,238 0,438 0,601 0,762 KẾT LUẬN Tiêm steroid ngoài màng cứng là phương pháp an toàn, hiệu quả trong điều trị triệu chứng đau lưng và đau theo rễ thần kinh trên bệnh nhân có bệnh lý đau lưng vùng thấp mạn tính. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abram S (1999). The use of epidural steroid injections for the treatment of lumbar radiculopathy. Anesthesiology, 91:1937-1941. 2. Bartynski WS, Grahovac SZ, Rothfus WE (2005). Incorrect Needle Position during Lumbar Epidural Steroid Administration: Inaccuracy of Loss of Air Pressure Resistance and Requirement of Fluoroscopy and Epidurography during Needle Insertion. Am J Neuroradiol, 26: 502–505. 3. Cathelin F (1901). Une nouvelle voie d’injection rachidienne: methode des injections epidurales par le procede du canal sacre- applications a l’homme. Compt Rend Soc Du Biol, 53: 452-453. 4. Cohen ST, Bicket MC, Jamison D et al. (2013). Epidural Steroids: a comprehensive, Evidence-Based Review. Regional Anesthesia and Pain Medicin, 38(3): 175 – 200. 5. Goodman BS, Posecion LW, Mallempati S, Bayazitoglu M (2008). Complications and pitfalls of lumbar interlaminar and transforaminal epidural injections. Curr Rev Musculoskelet Med, 1(3-4): 212-22. 6. Johnson BA, Schellhas KP, Pollei SR (1999). Epidurography and Therapeutic Epidural Injections:Technical Considerations and Experience with 5334 Cases. Am J Neuroradiol, 20: 697–705. 7. Kang SS, Hwang BM, Son HJ et al (2011). The Dosages of Corticosteroid in Transforaminal Epidural Steroid Injections for Lumbar Radicular Pain Due to a Herniated Disc. Pain Physician, 14: 361-370. 8. Koes BW, Van Tulder MW, Thomas S (2006). Diagnosis and treatment of low back pain. BMJ, 332: 1430-1434. 9. Lohman D, Schleifer R, Amon JJ (2010). Access to pain treatment as a human right. BMC Medicine: 8:8-10. 10. Paisley K, Jeffries J, Monroe M et al (2012). Dispersal Pattern of Injectate after Lumbar Interlaminar Epidural Spinal Injection Evaluated with Computerized Tomography. Global Spine J, 2:27–32. 11. Parr AT, Diwan S, Abdi S (2009). Lumbar Interlaminar Epidural Injections in Managing Chronic Low Back and Lower Extremity Pain: A Systematic Review. Pain Physician, 12: 163-188. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019