Tiêm Ethanol điều trị dị dạng tĩnh mạch hạ họng: Trường hợp lâm sàng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 192 TIÊM ETHANOL ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG TĨNH MẠCH HẠ HỌNG: TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Nguyễn Hồng Hải*, Trần Việt Hồng*, Huỳnh Tấn Lộc*, Nguyễn Đình Luân* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Dị dạng tĩnh mạch vùng hạ họng là một dạng bệnh lý gặp rất nhiều khó khăn trong điều trị, có rất nhiều phương pháp làm xơ cứng được đề cập đến như tiêm nước muối ưu trương, cồn tuyệt đối, polidocanolTại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, chúng tôi điều trị bằng cồn Ethanol tiêm vào dị dạng tĩnh mạch hạ họng dưới hướng dẫn của DSA. Ca lâm sàng: Bệnh nhân nữ 19 tuổi, nhập viện ngày 14-3-2018; chẩn đoán dị dạng tĩnh mạch vùng hạ họng. Bệnh nhân đã được điều trị bằng tiêm cồn Ethanol dưới hướng dẫn của DSA. Kết quả: Khối tĩnh mạch dị dạng bị hoại tử và xơ teo đi. Kết luận: Ca lâm sàng cho thấy tiêm cồn Ethanol điều trị dị dạng tĩnh mạch hạ họng dưới hướng dẫn cùa DSA hiệu quả, an toàn, chi phí thấp. Từ khóa: Dị dạng tĩnh mạch, cồn tuyệt đối, hạ họng. ABSTRACT ETHANOL INJECTED IN TO VENOUS TO TREATMENT THE HYPOPHARYNX VENOUS MALFORMATION: CASE REPORT Nguyen Hong Hai, Tran Viet Hong, Huynh Tan Loc, Nguyen Dinh Luan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 6 - 2018: 192 - 194 Introduction: Venous malformation in the hypopharynx region are difficult to manage. Sclerosing agents like hypertonic saline, ethanol, polidocanol are recommended for the treatment. At Nhan Dan Gia Dinh Hospital, we used ethanolwhich injected into the hypopharynx venous malformation under the guidance of DSA. Case Report: A 19-year-old woman was admitted to Nhan Dan Gia Dinh Hospital atMarch14, 2018; presented with difficult to swallowing and breathing; the diagnosis washypopharynx venous malformation; treated with Ethanol which injected into the venous malformation. Results: The hypopharynx venous malformation was necrosis and obliteration. Conclusions: The findings in this case suggest that sclerotherapy with ethanol is a safe, effective and inexpensive modality for treatment of hypopharynx venous malformation. Keywords: Malformation, Ethanol, Hypopharynx. ĐẶT VẤN ĐỀ Dị dạng tĩnh mạch là một loại tổn thương chiếm khoảng 7% các loại u lành tính, phát triển chủ yếu vùng đầu cổ. Thống kê cho thấy dĩ dạng tĩnh mạch có tỉ lệ 1/10,000 và được chia làm 2 dạng chính là dạng có lưu lượng cao và dạng có lưu lượng thấp(3). Trường hợp nêu dưới đây thuộc dạng có lưu lượng thấp, dạng này thường gặp vùng khoang miệng, hạ họng và thực quản. Các dị dạng này phát triển dần theo cuộc sống của người bệnh cho đến khi gây ảnh hưởng đến chức năng thở, nói và nuốt của người bệnh. Về đặc điểm hình thái học và quá trình phát triển cũng hoàn toàn tương tự các tĩnh mạch khác(6). Tuy nhiên màu sắc của lớp niêm mạc bao phủ khối tĩnh mạch * Khoa Tai Mũi Họng, Tổ Can thiệp mạch máu khoa X quang - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: BS.CK2 .Nguyễn Hồng Hải ĐT: 0974920115 Email: drhaientndgd@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 193 dị dạng phụ thuộc vào vị trí cũng như mức độ nông hay sâu của tổn thương. Dị dạng nằm ngay trên lớp bề mặt thường có màu xanh tím, trong khi những tổn thương ở lớp sâu có màu xanh lục hoặc không thể thấy được bằng mắt thường mà chỉ quan sát được khi chụp mạch máu. Tuy nhiên những dị dạng vùng khoang miệng, hạ họng thì dễ dàng quan sát thấy khi thăm khám bằng đèn hoặc nội soi.Điều trị dị dạng tĩnh mạch, trên thế giới có rất nhiều phương pháp(1,2) làm xơ cứng được đề cập đến như tiêm nước muối ưu trương, cồn tuyệt đối, polidocanol Chúng tôi trình bày một trường hợp bệnh nhân được điều trị tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, sử dụng cồn Ethanol tiêm vào dị dạng tĩnh mạch hạ họng dưới hướng dẫn của DSA, cho thấy sự hiệu quả của phương pháp, cũng như sự phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên khoa của bệnh viện và các chuyên gia đến từ Mỹ. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân nữ 19 tuổi, đến khám tại phòng khám Tai mũi họng - BV. Nhân Dân Gia Định với lý do nuốt vướng. Bệnh nhân khai nuốt vướng dưới họng phía bên trái từ nhỏ, khoảng 1 tháng trước khi vào viện nuốt vướng nhiều hơn, cảm giác ngộp thở khi vận động nhiều. Tiền sử bệnh: Bệnh nhân được bác sĩ chuyên khoa nhi phát hiện có bướu máu vùng hạ họng từ khi được 18 tháng tuổi. Thăm khám lâm sàng và nội soi hạ họng: Một khối u lớn, bề mặt lổn nhổn, màu tím, mật độ mềm, từ cực dưới amidan chiếm hết thành sau và thành bên hầu bên (T) lan xuống thanh môn, chèn ép dây thanh bên (T). Chụp cộng hưởng từ MRI: Khối choáng chỗ trong các khoang sau hầu, cạnh hầu, khoang cảnh, khoang cơ nhai và khoang dưới hàm bên (T), tín hiệu trung gian/T1WI, cao/T2WI, với nhiều tín hiệu flow-void bắt thuốc mạnh. Tổn thương chèn xoang lê, chèn ép gây hẹp khẩu hầu(đường kính ngang khẩu hầu # 5mm). Hình 1. Dị dạng tĩnh mạch qua nội soi Hình 2. Dị dạng tĩnh mạch trên MRI Điều trị Bệnh nhân được khai khí quản trước khi tiêm cồn ethanol vào búi tĩnh mạch dị dạng. Qua nội soi Tai mũi họng quan sát vùng hạ họng trên màn hình TV, dùng Catheter mang kim chích trực tiếp vào búi tĩnh mạch dị dạng; dưới hướng dẫn của DSA bơm ethanol 99,5% tổng lượng 14ml mỗi lần 2 - 3ml. Tổng liều cản quang sử dụng là 100ml Ultravist 300. Đè ép vị trí chích trong 2 phút thấy không chảy máu. Kết thúc phẫu thuật. Biến chứng Tắc đàm canula khai khí quản ngày thứ 5 phải thay lại canula 2 nòng Kết quả Bệnh nhân được nội soi hạ họng thanh quản đánh giá lại sau 3 tuần thấy búi tĩnh mạch giảm phù nề, đã quan sát rõ thanh môn, bệnh nhân được rút cannula khí quản và xuất viện. Kết quả nội soi sau 3 tháng Khối tĩnh mạch dị dạng đã xơ teo, thượng thanh môn thông thoáng. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 194 BÀN LUẬN Dị dạng tĩnh mạch là một dạng khá phổ biến, theo thống kê, chiếm khoảng 40% trong các dị dạng về mạch máu vùng đầu cổ. Các dị dạng này thường xuất hiện ngay từ khi sinh ra và phát triển lớn dần lên theo tuổi của người bệnh và có thể phát triển một cách nhanh chóng hơn ở tuổi dậy thì, mang thai hoặc sau một chấn thương(7). Trường hợp này bệnh nhân cũng được phát hiện từ nhỏ và cho đến tuổi dậy thì phát triển to lên nhanh chóng gây khó nuốt và khó thở. Dị dạng mạch máu được chia làm 3 loại chính là dị dạng mạch lưu lượng cao, lưu lượng thấp và kết hợp(9); đây là một trường hợp thuộc nhóm lưu lượng thấp với đặc điểm màu sắc xanh tím, mật độ chắc, không có mạch đập và hình ảnh trên MRI với nhiều tín hiệu low flow bắt thuốc mạnh. Có rất nhiều phương pháp được lựa chọn điều trị các dị dạng tĩnh mạch như đông điện, làm xơ cứng, phẫu thuật hoặc kết hợp(5,10). Trong trường hợp bệnh nhân này, khối dị dạng tĩnh mạch có kích thước lớn nên không lựa chọn phương pháp can thiệp phẫu thuật được. Sau khi hội chẩn các chuyên khoa Tai mũi họng, Phòng DSA, Gây mê hồi sức Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, có sự tham gia của các chuyên gia Đầu cổ, chuyên gia DSA từ Mỹ, chúng tôi lựa chọn phương pháp làm xơ bằngtiêm cồn Ethanol, đây cũng là phương pháp được lựa chọn nhiều tại Mỹ(4,8,). Bệnh nhân được khai khí quản, sau đó được tiêm cồn Ethanol quan sát trực tiếp qua nội soi vùng hạ họng dưới hướng dẫn của DSA. Vị trí và liều lượng tiêm được xác định chính xác; với sự phối hợp hiệu quả của liên chuyên khoa DSA, Tai mũi họng, Gây mê hồi sức và trực tiếp tham gia ca bệnh của chuyên gia đến từ Mỹ. Bệnh nhân được nội soi sau 3 tuần cho thấy khối dị dạng hoại tử giảm dần phù nề; và tiêu biến đi sau 3 tháng soi kiểm tra lại. KẾT LUẬN Dị dạng tĩnh mạch vùng hạ họng liên quan rất nhiều biến chứng, ảnh hưởng tới chức năng nói, nuốt, thở; thậm chí đe dọa đến tính mạng người bệnh. Chẩn đoán đúng và lựa chọn phương pháp thích hợp sẽ đưa đến kết quả tốt trong điều trị. Tiêm xơ bằng cồn Ethanol là một lựa chọn hiệu quả, an toàn và chi phí thấp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bowman J, Johnson J, McKusick M, Gloviczki P, Driscoll D (2013). Outcomes of sclerotherapy and embolization for arteriovenous andvenous malformations. Semin Vasc Surg 26: 48-54. 2. Dietzek CL (2007) Sclerotherapy: Introduction to Solutions and Techniques. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 19: 317-324. 3. Garzon MC, Huang JT, Enjolras O, Frieden IJ (2007). Vascularmalformations: part I. J Am Acad Dermatol 56: 353-370. 4. Lee B, Do Y, Byun H, Choo I, Kim D et al (2003) Advanced management of venous malformation with ethanol sclerotherapy: mid-term results. J Vasc Surg 37: 533-538. 5. Nguyen JT, Koerper MA, Hess CP, Dowd CF, Hoffman WY, et al (2014). Aspirin therapy in venous malformation: a retrospectivecohort study of benefits, side effects, and patient experiences. Pediatr Dermatol 31: 556-560. 6. Redondo P (2004) [Classification of vascular anomalies (tumours and malformations). Clinical characteristics and natural history]. An Sist Sanit Navar 27: 9-25. 7. Richter GT, Friedman AB (2012) Hemangiomas and vascular malformations: current theory and management. Int J Pediatr 2012: 1-10. 8. Rubin BA, Brunswick A, Riina H, Kondziolka D (2014) Advancesin radiosurgery forarteriovenous malformations of the brain. Neurosurgery 74: S50-S59. 9. Shetty DC, Urs AB, Rai HC, Ahuja N, Manchanda A (2010) Caseseries on vascular malformation and their review with regard toterminology and categorization. ContempClin Dent 1: 259-262. 10. Wiegand S, Eivazi B, Zimmermann AP, Sesterhenn AM, Werner JA (2011) Sclerotherapy of lymphangiomas of the head and neck. Head Neck 33: 1649-1655. Ngày nhận bài báo: 15/07/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/08/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/11/2018