Tỉ lệ viêm phổi thở máy và đề kháng kháng sinh do Acinetobacter Baumannii ở người cao tuổi tại Bệnh viện Thống Nhất

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 244 TỈ LỆ VIÊM PHỔI THỞ MÁY VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH DO ACINETOBACTER BAUMANNII Ở NGƯỜI CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT Dương Bửu Lộc*, Hoàng Văn Quang**, Trịnh Thị Bích Hà* TÓM TẮT Đặt vấn đề: A. baumannii là tác nhân có tỉ lệ cao nhất so với P. aeruginosa, Klebsiella spp và Staphylococcus aureus kháng methicillin. Tỉ lệ viêm phổi thở máy do A. baumannii còn khá cao, trong đó xu hướng đề kháng kháng sinh ngày càng tăng, đặc biệt là kháng carbapanem. Đã có một số nghiên cứu về vấn đề này nhưng đa số được thực hiện trên tất cả bệnh nhân, còn rất ít các nghiên cứu trên đối tượng người cao tuổi. Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỉ lệ mắc, tỉ lệ đề kháng kháng sinh của VPTM do A. baumannii ở người cao tuổi. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi thở máy ≥ 60 tại khoa HSTC-CĐ Bệnh viện Thống Nhất từ tháng 09/2016 đến 04/2017. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả tiến cứu theo dõi dọc. Kết quả: có 65 bệnh nhân VPTM do AB chiếm tỉ lệ 67,7%. Trong 65 bệnh nhân VPTM do A. baumannii, đơn thuần chiếm tỉ lệ 80%, phối hợp tác nhân khác chiếm tỉ lệ 20%. Tỉ lệ Acinetobacter nhạy hoàn toàn, kháng diện rộng và toàn kháng lần lượt là 6,2%; 63,0% và 30,8%. Tỉ lệ Acinetobacter kháng Amikacin: 40,0%, kháng Colistin: 30,8%, kháng Moxifloxacin: 96,9%, kháng Ciprofloxacin: 98,5%, kháng Imipenem: 96,9%, kháng Meropenem: 98,5%, kháng Piperacillin – Tazobactam: 96,9%, kháng Ceftazidime: 100%, kháng Tigecycline: 12,3%, kháng Fosfomycine: 95,4%. Kết luận: tỉ lệ mắc Acinetobacter viêm phổi thở máy cao tuổi là 67,7%, A. baumannii đơn thuần chiếm tỉ lệ 80%, kết hợp tác nhân khác chiếm tỉ lệ 20%. Tỉ lệ kháng Colistin 30,8%. Từ khóa: Viêm phổi thở máy (VPTM), Acinetobacter baumannii, đa kháng thuốc (MDR), kháng diện rộng (XDR), toàn kháng thuốc (PDR) ABSTRACT THE PREVALANCE OF VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIAE IN THE ELDERLY PATIENTS AND ANTIBIOTIC RESISTANCE OF ACINETOBACTER BAUMANNII AT THONG NHAT HOSPITAL Duong Buu Loc, Hoang Van Quang, Trinh Thi Bich Ha * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 244 - 249 Background: A .baumannii is the most common pathogen between P.aeruginosa, Klebsiella spp and Staphylococcus aureus resistance methicillin. The prevalance ventilator associated pneumoniae of A. baumannii very high, with trend of antibiotic resistance more growing high, especially carbapenem resistance alarming. With a lot of trials that research for this topic but the majority trials perform with all kind of patients, very little trial related to elderly patients. Objective: to determine the prevalence of VAP and antibiotic resistance VAP of Acinetobacter baumannii in eldely patients. * Bộ môn Lão khoa – Đại học Y Dược TP.HCM, ** Bệnh viện Thống Nhất, TP.HCM Tác giả liên lạc: BS. Dương Bửu Lộc ĐT: 0939904902 Email: buulocduong@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 245 Method: Mechanically ventilated patients ≥60 years old in ICU Thong Nhat from 09/2016 to 04/2017. The study was designed as a prospective crosssectionaldescriptive, follow –up. Results: including 65 (67.7%) VAP cases as Acinetobacter baumanniiattributed. Among 65 VAP, the prevalance VAP alone was 80% and other combination was 20%, respectively. Not- MDR, XDR, PDR Acinetobacter baumannii prevalence was 6.2%; 63.0% and 30.8%, respectively.Acinetobacter baumannii prevalence was resistance to Amikacin in 40.0%, Colistin in 30.8%, Moxifloxacin in 96.9%, Ciprofloxacin in 98.5%, Imipenem in 96.9%, Meropenem in 98.5%, Piperacillin – Tazobactam in 96.9%, Ceftazidime in 100%,Tigecycline in 12.3%, Fosfomycine in 95.4%. Conclusion: Acinetobacter baumannii VAP prevalence was 67.7%. The prevelance VAP alone is 80% and other combination is 20%, respectively. The bacteria wasresistance to Colistine in 30.8%. Keywords: Acinetobacter baumannii, MDR, XDR, PDR, VAP ĐẶT VẤN ĐỀ Thống kê từ 36 bệnh viện trong cả nước giai đoạn 2006-2007 cho thấy viêm phổi bệnh viện thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ hàng đầu tại các khoa Hồi sức. Tỉ lệ viêm phổi thở máy dao động từ 9-27% bệnh nhân có đặt nội khí quản(1). Theo nghiên cứu của tác giả Lê Bảo Huy (2008), tỉ lệ viêm phổi thở máy (VPTM) tại khoa Hồi sức là 52,5%(3). Viêm phổi do A.baumannii được báo động tại nhiều quốc gia, do chỉ còn nhạy với carbapenem(10). Theo tổng cục thống kê, tỉ lệ người cao tuổi ở Việt Nam ngày càng tăng trong những năm gần đây. Người cao tuổi có những biến đổi đặc trưng do hiện tượng lão hóa làm cho cơ thể giảm khả năng thích nghi với những thay đổi môi trường, khiến cho cơ thể dễ tổn thương hơn, bệnh nhân cao tuổi thường kèm theo suy yếu hệ thống miễn dịch, đáp ứng kém với kháng sinh và thường phải nhập viện nhiều hơn lứa tuổi khác(8). Bệnh viện Thống Nhất điều trị bệnh nhân đa số là người cao tuổi. Tỉ lệ viêm phổi thở máy do A.baumannii còn khá cao, trong đó xu hướng đề kháng kháng sinh ngày càng tăng, đặc biệt là kháng carbapanem(4, 9). Đã có một số nghiên cứu về vấn đề này nhưng đa số được thực hiện trên tất cả bệnh nhân, còn rất ít các nghiên cứu trên đối tượng người cao tuổi. Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ mắc, tỉ lệ đề kháng kháng sinh của VPTM do A. baumannii ở người cao tuổi. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi thở máy ≥ 60 tại khoa HSTC-CĐ Bệnh viện Thống Nhất từ tháng 09/2016 đến 04/2017. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả tiến cứu theo dõi dọc. Tiêu chuẩn chẩn đoán Theo Hội lồng ngực Hòa Kỳ (2016) và Hội các bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ (2016), viêm phổi thở máy xuất hiện: Tổn thương thâm nhiễm mới hay tiến triển trên X quang ngực sau thở máy 48h xuất hiện và ít nhất 2 tiêu chuẩn sau: Sốt ≥ 3805 C hay < 350 C, tăng tiết đàm mủ hay thay đổi tính chất đàm, bạch cầu máu ≥ 12.000/mL hay < 4.000/mL, giảm PaO2. Vi khuẩn: cấy định lượng chất tiết đường hô hấp dưới: Cấy dịch phế quản mù với ngưỡng ≥ 105 CFU/mL, cấy dịch rửa phế quản phế nang (BAL) với ngưỡng ≥ 104 CFU/mL, cấy theo phương pháp bàn chải đàm có bảo vệ với ngưỡng ≥ 103 CFU/mL, phân lập vi khuẩn phân lập từ cấy máu hay dịch màng phổi. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng trước khi vào khoa HSCC. Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi bệnh viện tại các khoa lâm sàng khác. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 246 Phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm Cấy đàm: cấy định lượng. Mẫu đàm: hút dịch khí quản, chải đàm có bảo vệ, dịch rửa phế quản. Trước khi cấy, mẫu bệnh phẩm phải được soi dưới kính hiển vi để xem đây thực sự là đàm hoặc là chất tiết ở miệng. Mẫu đàm đúng tiêu chuẩn: mẫu đàm được quan sát dưới kính hiển vi quang trường 10, chỉ được cấy khi có nhiều hơn 25 tế bào bạch cầu và ít hơn 10 tế bào biểu mô. Phương pháp thu thập số liệu Bệnh nhân viêm phổi thở máy, được cấp đàm định danh vi khuẩn, làm kháng sinh đồ. Các bệnh nhân được chia thành 2 nhóm: viêm phổi do A. baumannii và viêm phổi do vi khuẩn khác. Các thông tin bao gồm: Tuổi, giới, điểm APACHE II, SOFA tại thời điểm chẩn đoán VPTM, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả định danh vi khuẩn, kháng sinh đồ, các yếu tố tiên lượng nặng: yếu tố về lâm sàng, yếu tố cận lâm sàng Phương pháp xử lý số liệu Nhập số liệu bằng phần mềm EpiData 3.1. Các biến số định tính được phân tích bằng phép kiểm chi bình phương, được mô tả dưới dạng tần số: tỷ lệ phần trăm (%). Nếu trong bảng 2x2 có một ô có giá trị < 5, chọn phép kiểm Fisher. Các biến số định lượng có phân phối chuẩn được phân tích bằng phép kiểm T-test và mô tả dưới dạng trị số trung bình ± độ lệnh chuẩn. Phân tích hồi qui logistic đơn biến, đa biến các yếu tố tiên lượng tử vong. KẾT QUẢ Bảng 1. Đặc điểm tuổi, nhóm tuổi và giới tính ở hai nhóm VPTM do AB (n = 65) VPTM không do AB (n =31) p Tuổi 79,6 ± 8,6 80,1± 9,1 0,83 Nhóm tuổi 60-69 70-79 ≥ 80 10 (15,4%) 22 (33,8%) 33(50,8%) 4(12,9%) 9(29,0%) 18(58,1%) 0,79 Giới: Nam Nữ 48 (73,9%) 17 (26,1%) 17 (54,8%) 14 (45,2%) 0,06 Trong thời gian 8 tháng, từ tháng 09/2016 đến tháng 04/2017 có 96 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu, trong đó 65 bệnh nhân VPTM có kết quả cấy đàm là A. baumannii chiếm tỉ lệ 67,7%, và 31 bệnh nhân có VPTM có kết quả cấy đàm do vi khuẩn khác chiếm tỉ lệ 32,3%. Bảng 2. Phân bố bệnh lý đi kèm ở hai nhóm nghiên cứu Bệnh lý đi kèm VPTM do AB n = 65(%) VPTM không do AB n =31(%) p Tăng huyết áp 43 (66,2%) 15 (48,4%) 0,09 Đái tháo đường 22 (33,9%) 7 (22,6%) 0,26 Bệnh phổi mạn 24 (36,9%) 7 (22,6%) 0,16 Suy tim 20 (30,8%) 14 (45,2%) 0,17 Suy thận mạn 23 (35,4%) 10 (32,2%) 0,76 Bệnh gan mạn 9 (13,9%) 3 (9,7%) 0,56 K/ suy giảm miễn dịch 10 (15,4%) 4 (12,9%) 0,75 Bệnh mạch vành 9 (13,9%) 0 (0,0 %) 0,003 Di chứng TBMMN 40 (61,5%) 20 (64,5%) 0,78 Bảng 3. Tác nhân gây bệnh phân lập được Tác nhân gây bệnh Số mẫu cấy Tỉ lệ (%) Nhóm VPTM do A. baumannii A. baumannii đơn thuần A. baumannii + P. aeruginosa A. baumannii + Klebsiella pneumoniae A. baumannii + S. aureus A. baumannii + Stenotrophomonas A. baumannii + Burkholderia A. baumannii + E. coli A. baumannii + Candida 65 52 1 3 4 1 1 1 2 100 80 1,5 4,6 6,2 1,5 1,5 1,5 3,2 Nhận xét: Trong 65 bệnh nhân VPTM do A. baumannii có:52 trường hợp A. baumannii đơn thuần chiếm tỉ lệ 80%, 13 trường hợp A. baumannii phối hợp tác nhân khác chiếm tỉ lệ 20%. Bảng 4. Đặc điểm đề kháng kháng sinh Acinetobacter Tên kháng sinh Số chủng Số (%) chủng nhạy cảm Số (%) chủng đề kháng Số (%) chủng trung gian PIPERACILLIN 65 1 (1,5%) 63 (96,9%) 1(1,5%) PIP/TAZ 65 2(3,1%) 63(96,9%) 0(0,0%) Cefotaxime 65 0(0,0%) 65(100,0%) 0(0,0%) Ceftazidime 65 0(0,0%) 65(100,0%) 0(0,0%) Cefepime 65 0(0,0%) 64(98,5%) 1(1,5%) Aztreonam 65 0(0,0%) 65(100,0%) 0(0,0%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 247 Tên kháng sinh Số chủng Số (%) chủng nhạy cảm Số (%) chủng đề kháng Số (%) chủng trung gian Imipenem 65 1(1,5%) 63(96,9%) 1(1,5%) Meropenem 65 1(1,5%) 64(98,5%) 0(0,0%) TMP/SMX 65 60(92,3%) 5(7,7%) 0(0,0%) Amikacin 65 37(56,9%) 26(40,0%) 2(3,1%) Gentamycin 65 5(7,7%) 59(90,8%) 1(1,5%) Tobramycin 65 4(6,2%) 59(90,8%) 2(3,1%) Ciprofloxacin 65 0(0,0%) 64(98,5%) 1(1,5%) Moxifloxacin 65 2(3,1%) 63(96,9%) 0(0,0%) Tigecycline 65 20(30,8%) 8(12,3%) 37(56,9%) Fosfomycine 65 3(4,6%) 62(95,4%) 0(0,0%) Colistin 65 45(69,2%) 20(30,8%) 0(0,0%) Bảng 5. Phân loại kiểu hình đa kháng của A. baumannii Loại kiểu hình Tần số (%) Nhạy hoàn toàn 4/65 (6,2%) MDR 0/65 (0%) XDR 41/65 (63,0%) PDR 20/65 (30,8%) BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 65 bệnh nhân VPTM do Acinetobacter đưa vào nghiên cứu. Nhóm VPTM do Acinetobacter có 12 trường hợp Acinetobacter phối hợp vi khuẩn khác (20,0%), 53 trường hợp nhiễm Acinetobacter đơn thuần (80%). Tỉ lệ mắc A. baumannii có 65/96 trường hợp chiếm tỉ lệ 67,7%. Nghiên cứu của Trần Minh Giang (2012), A.baumannii chiếm tỉ lệ mắc cao nhất 69,3%, tương đồng nghiên cứu chúng tôi(11). Nghiên cứu của chúng tôi đều cao hơn các tác giả khác ở bệnh viện Thống Nhất từ năm 2007 đến năm 2014(3, 5, 9). Điều này là do độ tuổi trên 80 và bệnh lý kèm theo trong nghiên cứu chúng tôi cao nhất. Vì vậy, tỉ lệ nhiễm AB cao nhất, điều này cho thấy xu hướng nhiễm A. baumannii trên VPTM ngày càng tăng dần, trở nên đáng báo động, điều này sẽ ảnh hưởng đến tình hình đề kháng kháng sinh và tỉ lệ tử vong VPTM. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ kháng Ceftazidime là 100% với MIC ≥ 64 mg/L. Tác giả Lê Tiến Dũng (2015) và Nguyễn Xuân Vinh thì thấp hơn lần lượt là 73,7% và 89,8%(7, 9). Sự khác biệt này là do kỹ thuật làm kháng sinh đồ ở từng bệnh viện khác nhau. Tỉ lệ kháng Cefepime trong nghiên cứu của chúng tôi là 98,5 % với MIC ≥ 64 mg/L, tương tự kết quả Dương Minh Ngọc là 96,7%(2), cao hơn Nguyễn Xuân Vinh là 85,7%(9). Hai kháng sinh β-lactam và β-lactam/β- lactamase được dùng nhiều nhất tại khoa HSCC trong nghiên cứu của chúng tôi là Cefoperazol/sulbactam và Piperacillin/ tazobactam. Tuy nhiên tỉ lệ đề kháng Cefoperazol/sulbactam chưa ghi nhận được qua kháng sinh đồ trong nghiên cứu của chúng tôi. Tỉ lệ đề kháng Piperacillin/tazobactam trong nghiên cứu chúng tôi là 96,9% với MIC ≥ 128 mg/L. Tỉ lệ đề kháng này cao hơn Trần Minh Giang 90%(11), Nguyễn Xuân Vinh 79,6%(9). Hai kháng sinh carbepenem nhóm 2 được dùng nhiều nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là Imipenem và Meropenem. Tỉ lệ đề kháng 2 kháng sinh này trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là 96,8% và 98,5% khá cao. Cao hơn so với các tác giả khác. Theo Lê Tiến Dũng, tỉ lệ kháng Meropenem là 63,2%(7). Theo Trần Minh Giang, tỉ lệ đề kháng Imipenem là 83,3%(11). Theo Nguyễn Xuân Vinh, tỉ lệ đề kháng lần lượt là 70,0% và 67,3%(9). Theo Lê Thị Kim Nhung, tỉ lệ đề kháng Imipenem là 88,6%(6). Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ đề kháng Imipenem và Meropenem đều cao hơn các tác giả khác. Điều này, phù hợp với tỉ lệ A. baumannii khá cao trong nghiên cứu chúng tôi 68%, đặc điểm bệnh nền kèm theo nhiều, nhập khoa HSCC nhiều lần nên tỉ lệ đề kháng của các kháng sinh khá cao gần 100%. Cả 2 loại kháng sinh Ciprofloxacin và Moxifloxacin trong nghiên cứu của chúng tôi đều kháng với tỉ lệ là 98,5% và 96,9% với MIC lần lượt là ≥ 8 mg/L và ≥ 4 mg/L. Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi, Ciprofloxacin kháng với tỉ lệ khá cao 98,5%, tương đồng với tác giả Dương Minh Ngọc gần đây nhất tại bệnh viện Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 248 Chợ Rẫy là 98,3%(2). Theo Lê Thị Kim Nhung, tỉ lệ kháng này là 97,1%(6).Theo Nguyễn Xuân Vinh, tỉ lệ kháng này là 83,7%(9).Tỉ lệ kháng Ciprofloxacin trong nghiên cứu của chúng tôi, đều cao hơn các tác giả bệnh viện Thống Nhất từ năm 2007 đến 2013. Kháng sinh đại diện trong nhóm Aminoglycoside trong nghiên cứu của chúng tôi là Amikacin. Tỉ lệ đề kháng Amikacin trong nghiên cứu chúng tôi là 40% với MIC ≥ 64 mg/L. Theo Trần Minh Giang, tỉ lệ này là 88,9%(11). Theo Lê Thị Kim Nhung, tỉ lệ này là 94,3%(5). Theo Nguyễn Xuân Vinh, tỉ lệ này 88,8%(9). Nghiên cứu của chúng tôi, thấp hơn so với các tác giả khác. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ kháng Colistin là 30,8% với MIC ≥ 16 mg/L. Tỉ lệ kháng Colistin trong nghiên cứu chúng tôi cao hơn tác giả Dương Minh Ngọc gần đây (0%)(2), Nguyễn Xuân Vinh (16,3%)(9). Tuy nhiên thấp hơn kết quả Trần Minh Giang (55,6%)(11). Do Colistin được sử dụng đã lâu tại bệnh viện Thống Nhất, hơn thế nữa tỉ lệ Acinetobacter trong mẫu nghiên cứu khá cao 67,7%, nên tỉ lệ kháng này là điều đáng báo động trong hệ thống quản lý kháng sinh tại bệnh viện Thống Nhất. Tỷ lệ kháng Fosfomycin và Tigecycline trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là 95,4% và 12,30% với MIC ≥ 256 mg/L và MIC ≥ 16 mg/L. Kiểu hình đề kháng diện rộng chiếm ưu thế 63%, kiểu hình toàn kháng chiếm 30,8%. Tỉ lệ Acinetobacter đa kháng cao 93,8%. Cao hơn nghiên cứu tác giả Nguyễn Xuân Vinh, tỉ lệ đa kháng Acinetobacter là 74,5%(8). Điều này sẽ ảnh hưởng đến việc lựa chọn kháng sinh điều trị ban đầu VPTM. Theo nghiên cứu của Đặng Văn Ninh thực hiện tại khoa HSCC bệnh viện Nguyễn Tri Phương 2014, tỉ lệ kháng diện rộng của Acinetobacter và Pseudomonas lả 72%, và không có trường hợp nào toàn kháng(12). KẾT LUẬN Tỉ lệ VPTM do A. baumannii ở người cao tuổi là 67,7%. VPTM do A. baumannii đơn thuần chiếm tỉ lệ 80%. A. baumannii kết hợp tác nhân khác chiếm tỉ lệ 20%. Tỉ lệ đề kháng diện rộng và kháng toàn bộ kháng sinh khá cao lần lượt là 63,0% và 30,8%. Tỉ lệ đề kháng cao với các kháng sinh: Imipenem là 96,9%, Meropenem 98,5%, kháng Piperacillin 96,9%, Piperacillin/tazobactam 96,9%, 100% kháng Cefotaxim và Ceftazidim; kháng Cefepime 98,5%; kháng Gentamycin 90,8%; Tobramycin 90,8%; Ciprofloxacin 98,5% và Moxifloxacin 96,9%; Fosfomycin 95,4%. Tỉ lệ đề kháng thấp với các kháng sinh: Amikacin 40%, Tigecycline 12,3%, Colistin 30,8%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Albertos R, Caralt B, Rello J (2011), "Ventilator - associated pneumonia management in critical care illness", Curr Opin Gastroenteral, 27(2), pp. 160 -166. 2. Dương Minh Ngọc (2016), "Khảo sát đặc điểm lâm sàng và đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii gây viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thớ máy tại khoa hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy", Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh. 3. Lê Bảo Huy (2008), "Khảo sát các đặc điểm viêm phổi liên quan đến thở máy tại khoa hồi sức cấp cức bệnh viện Thống Nhất", Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh. 4. Lê Thị Kim Nhung (2007), "Nghiên cứu viêm phổi mắc phải trên người có tuổi", Luận án tiến sỹ y khoa, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh. 5. Lê Thị Kim Nhung, Nguyễn Ngọc Khánh, Đỗ Thanh Hương, Viên Vinh Phú (2015), "Một số đặc điểm lâm sàng và tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện trên người cao tuổi tại bệnh viện Thống Nhất (2013 -2014)", Tạp chí Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh - Đại học Y dược Thành Phố Hồ Chí Minh, 19(5), tr. 248 - 252. 6. Lê Thị Kim Nhung, Trần Thị Ánh Loan, Viên Vinh Phú (2015), "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tác nhân gây bệnh viêm phổi trên người cao tuổi tại bệnh viện Thống Nhất 2014", Tạp chí Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh - Đại học Y dược Thành Phố Hồ Chí Minh, 19(5), tr. 253 -258. 7. Lê Tiến Dũng, Võ Kim Tuyến (2016), "Đề kháng in vitro vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện tại bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM 2015", Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh. Hội nghị khoa học kỹ thuật BV Đại học Y dược TPHCM lần thứ nhất Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 249 ngày 09 tháng 04 năm 2016, Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh, Phụ bản số 2(Tập 20),tr. 192 - 197. 8. Nguyễn Văn Trí, Võ Thành Nhân (2011), Hội chứng lão hóa, Nxb Y học. 9. Nguyễn Xuân Vinh (2013), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi bệnh viện do vi khuẩn Acinetobacter baumannii ở người cao tuổi tại bệnh viện Thống Nhất", Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh. 10. Reaneto A, Youssef NC, Tuche F et al. (2008), "Diagnosis of ventilator - associated pneumonia:a systemetic review of the literature", Crit care, 12(2), pp. 21. 11. Trần Minh Giang (2013), "Khảo sát đặc điểm lâm sàng và vi sinh trên bệnh nhân viêm phổi thở máy tại khoa săn sóc đặc biệt bệnh viện Nhân Dân Gia Định", Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh. 12. Trần Văn Ngọc, Đặng Văn Ninh (2014), "Đề kháng Carbapenem của Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter baumannii gây Viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Nguyễn Tri Phương", Trang web hội hô hấp Thành Phố Hồ Chí Minh. Ngày nhận bài báo: 18/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 19/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018