Tỉ lệ viêm âm đạo và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân sa tạng chậu được điều trị bằng vòng nâng âm đạo tại Bệnh viện Từ Dũ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 184 TỈ LỆ VIÊM ÂM ĐẠO VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN SA TẠNG CHẬU ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG VÒNG NÂNG ÂM ĐẠO TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ Lương Thị Thanh Dung*, Lê Hồng Cẩm**, Ngô Thị Bình Lụa*** TÓM TẮT: Mở đầu: Sa tạng chậu là sa các cơ quan vùng chậu ra ngoài âm đạo, là bệnh lý phụ khoa thường gặp gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của họ. Có nhiều phương pháp điều trị tuy nhiên vòng nâng âm đạo là phương pháp đơn giản an toàn và hiệu quả được dùng rộng rãi cho các bệnh nhân lớn tuổi tại bệnh viện Từ Dũ. Tuy nhiên vòng nâng âm đạo có thể gây tiết dịch âm đạo bất thường làm ảnh hưởng kết quả điều trị. Mục tiêu: Xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn âm đạo, viêm âm đạo do nấm và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân sa tạng chậu được điều trị bằng vòng nâng âm đạo tại bệnh viện Từ Dũ. Phương pháp: Nghiên cứu (NC) cắt ngang được thực hiện trên 390 bệnh nhân sa tạng chậu điều trị bằng vòng nâng âm đạo tại đơn vị Niệu Phụ khoa bệnh viện Từ Dũ từ ngày 15 tháng 10 năm 2016 đến ngày 30 tháng 3 năm 2017. Kết quả: Tỷ lệ nhiễm khuẩn âm đạo (NKAĐ) là 10,5% (KTC 95%: 7,5 – 14,3). Tỉ lệ viêm âm đạo do nấm là 2,3% (KTC 95%: 1,1 – 4,4). Ngoài ra, NC còn tìm thấy mối liên quan tăng nhiễm khuẩn âm đạo trên những bệnh nhân: nhờ người khác vệ sinh vòng nâng âm đạo PR = 4,13 (p = 0,019), việc thụt rửa âm đạo hay rửa khối sa bằng dung dịch sát khuẩn PR = 3,06 (p = 0,010), tiền căn viêm âm đạo từ khi đặt vòng nâng âm đạo PR =4,04 (p = 0,025). Kết luận: Việc tư vấn kỹ lưỡng, điều trị viêm âm đạo trước khi đặt vòng nâng âm đạo và hướng dẫn vệ sinh đúng cách cho bệnh nhân sẽ giúp giảm tỷ lệ viêm âm đạo. Kết luận: viêm âm đạo, nhiễm khuẩn âm đạo, viêm âm đạo do nấm, sa tạng chậu, vòng nâng âm đạo. ABSTRACT PREVALENCE OF VAGINITIS AND ASSOCIATED FACTORS IN PATIENTS WHO PELVIC ORGAN PROLAPSE WERE TREATED BY VAGINAL PESSARIES AT TU DU HOSPITAL Luong Thi Thanh Dung, Le Hong Cam, Ngo Thi Binh Lua * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 184 - 191 Background: Pelvic organs prolapsed (POP), the hernia of the pelvic organs to or beyond the vaginal wall, is a common disease. Many women with prolapsed that impact on their quality of life. There are many methods to treatment POP, but vaginal pessary is simple, safe and effective method is widely use for older patients in Từ Dũ hospital. On the other hand, vaginal discharge is often in pessary users and can influence the results of treatment. Objectives: To determine the prevalence of bacterial vaginosis, vaginal candidiasis and the associated factors in patients with pelvic organs prolapse were treated by vaginal pessaries at Tu Du Hospital. Methods: A cross - sectional study is performed on 390 patients inserted vaginal pessaries in the treatment of pelvic organ prolapse in the Urogynecology Unit at Tu Du Hospital from 15 October 2016 to 30 March 2017. Result: The prevalence of bacterial vaginosis was 10.5% (95% CI: 7.5 - 14.3) vaginal candidiasis was 2.3% * Bác sĩ Nội trú – Bộ môn Sản, Đại học Y Dược TP. HCM ** Bộ môn Sản, Đại học Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc: PGS.TS. Lê Hồng Cẩm ĐT: 0913645517 Email: lehongcam61@ump.edu.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 185 (95% CI: 1.1 - 4.4). In addition, factors associated statistically significant include as follows: vaginal pessaries sanitation (by others) OR = 4.13 (p = 0.019); vaginal douching OR = 3.06 (p = 0.010); and having had vaginitis while using pessary OR = 4.04 (p = 0.025). Conclusion: The patients should be received some careful consultants, hygiene instruction and treatment bacterial vaginosis before using pessaries, for the purpose decreasing vaginitis. Key words: Bacterial vaginosis, vaginal candidiasis, vaginitis, pelvic organ prolapse, vaginal pessary treatment. ĐẶT VẤN ĐỀ Sa các tạng trong vùng chậu là sự tụt xuống của tử cung, bàng quang, trực tràng, thành trước, thành sau âm đạo ra khỏi vị trí giải phẫu bình thường. Đây là một bệnh lý khá phổ biến ở phụ nữ lớn tuổi, khoảng 50% phụ nữ đã từng sinh đẻ. Hệ quả là gây nhiều triệu chứng như tiểu không kiểm soát khi gắng sức, khối sa ra ngoài âm hộ gây khó chịu, lở loét, táo bón, tiêu không tự chủ, giảm khoái cảm khi giao hợp. Vòng nâng âm đạo (ÂĐ), một phương pháp điều trị sa các tạng trong vùng chậu khá đơn giản, an toàn, hiệu quả là lựa chọn hàng đầu, đã và đang được sử dụng rộng rãi tại nhiều đơn vị niệu phụ khoa trên thế giới. Biến chứng hiếm gặp thường gặp nhất khi điều trị vòng nâng âm đạo là viêm âm đạo(1), ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng cuộc sống, mức độ hài lòng và chấp nhận sử dụng vòng nâng âm đạo của bệnh nhân bị sa tạng chậu. Tại bệnh viện Từ Dũ, phương pháp vòng nâng ÂĐ đã được đưa vào phác đồ điều trị và áp dụng tại đơn vị Niệu Phụ khoa từ năm 2011(2) chưa có NC nào quan tâm về vấn đề viêm âm đạo (VÂĐ) ở bệnh nhân STC được điều trị bằng vòng nâng ÂĐ. Từ những nhận định trên chúng tôi tiến hành NC “Tỉ lệ viêm âm đạo và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân sa tạng chậu được điều trị bằng vòng nâng ÂĐ tại bệnh viện Từ Dũ” nhằm nâng cao chất lượng điều trị, giải đáp, tư vấn thỏa đáng và có cơ sở khoa học cho những bệnh nhân sa tạng chậu điều trị bằng vòng nâng âm đạo, đồng thời cung cấp thêm tư liệu tham khảo cho những NC sau này. Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn âm đạo, viêm âm đạo do nấm ở bệnh nhân sa tạng chậu được điều trị bằng vòng nâng âm đạo tại bệnh viện Từ Dũ. Xác định các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn âm đạo ở bệnh nhân sa tạng chậu được điều trị bằng vòng nâng âm đạo tại bệnh viện Từ Dũ. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Dân số chọn mẫu Phụ nữ bị sa tạng chậu được điều trị bằng vòng nâng ÂĐ đến khám tại đơn vị Niệu Phụ khoa bệnh viện Từ Dũ, đủ tiêu chuẩn chọn mẫu và đồng ý tham gia NC. Thời gian thực hiện Từ tháng 10/2016 đến tháng 3/2017. Cỡ mẫu Sử dụng công thức tính cỡ mẫu để ước lượng một tỷ lệ trong dân số: Với: α: sai lầm loại I = 5%. = 1,96 ở khoảng tin cậy 95%. d: sai số cho phép = 5%. P: tỉ lệ NKÂĐ, chọn P = 50% (giả định để có cỡ mẫu lớn nhất cho các mục tiêu chuyên biệt). Cỡ mẫu N = 384. Chọn tối thiểu 384 đối tượng tham gia NC. Tiêu chuẩn nhận vào Bệnh nhân bị sa tạng chậu được điều trị bằng vòng nâng âm đạo đến khám tại đơn vị Niệu Phụ khoa bệnh viện Từ Dũ. Đối tượng đồng ý tham gia NC. Không thuộc tiêu chuẩn loại trừ. Tiêu chuẩn loại trừ Đang bị xuất huyết âm đạo. Thụt rửa âm đạo hay rửa khối sa bằng dung dịch sát khuẩn, giao Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 186 hợp, đặt thuốc trong vòng 24 giờ. Bệnh nhân có vấn đề tâm thần; đang có thai; bị són tiểu, són phân. Đối tượng NC không lặp lại, mỗi bệnh nhân chỉ tham gia NC 1 lần. Công cụ thu nhập – xử lý, phân tích dữ liệu Nhập số liệu bằng phần mềm Microsoft Excel; phân tích bằng phần mềm Stata 10.0 Các bước thu thập số liệu Bước 1: Tại đơn vị Niệu phụ khoa, đối tượng sau khi thỏa tiêu chí chọn mẫu được mời vào NC. Bước 2: Tiến hành phỏng vấn với bộ câu hỏi soạn sẵn. Bước 3: Khám phụ khoa: kiểm tra vòng nâng, lấy dịch cùng đồ bên bằng đầu gỗ que gòn, cho vào ống vô trùng có sẵn 1 ml nước muối sinh lý và gửi đến phòng xét nghiệm bệnh viện Từ Dũ, đánh giá mức độ sa tạng chậu theo bảng phân độ POP-Q. Bước 4: Soi tươi – nhuộm Gram huyết trắng, kết quả sẽ được ghi nhận vào phiếu thu thập dữ liệu. Tiêu chuẩn chẩn đoán của NC Nhiễm khuẩn âm đạo Chúng tôi quyết định chọn tiêu chuẩn Nugent là tiêu chuẩn chẩn đoán của NC vì đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán NKÂĐ. Trên tiêu bản nhuộm Gram, số lượng các vi sinh vật được xếp vào các nhóm: 0: Không quan sát thấy. 1+: < 1 vi sinh vật trên một quang trường. 2+: 1-4 vi sinh vật trên một quang trường. 3+: 5-30 vi sinh vật trên một quang trường. 4+: > 30 vi sinh vật trên một quang trường. Bảng 1: Bảng điểm chuẩn hóa kết quả nhuộm Gram của Nugent Điểm cho số lượng mỗi dạng vi khuẩn hiện diện dưới vật kính dầu 0 1+ 2+ 3+ 4+ Trực khuẩn Gram dương lớn 4 3 2 1 0 Trực khuẩn nhỏ Gram âm hay Gram thay đổi 0 1 2 3 4 Trực khuẩn cong Gram âm hay Gram thay đổi 0 1 1 2 2 Nếu 0 – 3 điểm: dịch ÂĐ bình thường. Nếu 4 – 6 điểm: trung gian (có rối loạn các vi khuẩn thường trú trong ÂĐ). Nếu 7 – 10 điểm: NKÂĐ. Nếu thang điểm Nugent 7 – 10 điểm chúng tôi chẩn đoán bệnh nhân bị NKÂĐ. Viêm ÂĐ do nấm Chẩn đoán viêm âm đạo do nấm khi có hai điều kiện sau: Có thể có một trong các triệu chứng Ngứa âm hộ - âm đạo. Bỏng rát âm hộ - âm đạo. Sung đỏ âm hộ - âm đạo. Huyết trắng từng mảng, đục như sữa hoặc sệt hoặc loãng. Soi tươi hoặc nhuộm Gram mẫu dịch tiết ÂĐ có sự hiện diện sợi tơ nấm, nấm men. Trong NC, cử nhân xét nghiệm Nguyễn Ngọc Trang Đài sẽ thực hiện soi nhuộm huyết trắng. Để nâng cao độ tin cậy của kết quả NC, chúng tôi tiến hành nhuộm Gram 40 mẫu huyết trắng của 40 bệnh nhân sa tạng chậu điều trị bằng vòng nâng âm đạo đến khám tại đơn vị Niệu Phụ khoa bệnh viện Từ Dũ từ ngày 1/10/2016 đến ngày 14/10/2016 và đọc kết quả, sau đó sẽ gửi 40 mẫu lam này đến bộ môn Vi sinh Đại học Y Dược TP.HCM đọc lại nhằm so sánh sự tương đồng. Kết quả của chúng tôi và bộ môn vi sinh sẽ được tính hệ số Kappa bằng phần mềm Stata 10.0. Trong NC: Hình ảnh nấm có hệ số Kappa = 0,82 Chỉ số đồng thuận rất tốt. Thang điểm nugent có hệ số Kappa = 0,90 Chỉ số đồng thuận rất tốt. KẾT QUẢ Đặc điểm dịch tễ Bảng 2. Đặc điểm dịch tễ học của đối tượng NC Đặc điểm dịch tễ học Tần số (N = 390) Tỷ lệ % Nhóm tuổi Trung bình 63,9 ± 8,6 ≤ 55 55 14,1 > 55 335 85,9 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 187 Đặc điểm dịch tễ học Tần số (N = 390) Tỷ lệ % Nơi ở TP.HCM 143 36,7 Nơi khác 247 63,3 Dân tộc Kinh 381 97,7 Khác 9 2,3 Nghề nghiệp Buôn bán 44 11,3 Nông dân 67 17,2 Công nhân 3 0,8 Nội trợ 177 45,4 Văn phòng 5 1,3 Đã nghỉ hưu, không đi làm 94 24,1 Trình độ học vấn ≤ Cấp I 269 68,9 Cấp II 71 18,2 Trên cấp III 9 2,3 Hút thuốc lá Không 390 100 Phân bố đối tượng NC theo các đặc điểm liên quan đến vòng nâng âm đạo và thói quen vệ sinh cá nhân. Sau khi phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn âm đạo, chúng tôi đưa các yếu tố có p < 0,25 vào mô hình phân tích đa biến để tìm mối liên quan chính và loại trừ các yếu tố gây nhiễu, đồng thời tuổi là yếu tố gây nhiễu nên cũng được đưa vào phân tích (Bảng 2). Bảng 3. Phân bố đối tượng NC theo các đặc điểm liên quan đến vòng nâng âm đạo và thói quen vệ sinh cá nhân (N = 390) Đặc điểm Tần số Tỷ lệ % Loại vòng Ring 272 69,7 Donut 63 16,2 Gellhorn 55 14,1 Kích thước vòng 44 mm 2 0,5 51 mm 55 14,1 57 mm 170 43,6 64 mm 152 39,0 70 mm 11 2,8 Thời gian đặt vòng < 1 tháng 35 9,0 1 - < 3 tháng 92 23,6 3 - < 6 tháng 52 13,3 6 - < 1 năm 94 24,1 ≥ 1 năm 117 30,0 Khoảng cách vệ sinh vòng Mỗi ngày 127 32,6 2 – 4 ngày 215 55,1 5 – 7 ngày 46 11,8 > 7 ngày 2 0,5 Người vệ sinh vòng nâng Tự làm 353 90,5 Người khác 37 9,5 Đặc điểm Tần số Tỷ lệ % Thụt rửa ÂĐ hay rửa khối sa bằng dung dịch sát khuẩn Không 346 88,7 Có 44 11,3 Bảng 4. Các yếu tố liên quan đến NKÂĐ trong mô hình phân tích đa biến (*) OR hiệu chỉnh (**) Multivariate logistic regression Phân bố đối tượng NC theo triệu chứng lâm sàng với viêm âm đạo do nấm Bảng 5. Phân bố đối tượng NC theo triệu chứng lâm sàng với viêm âm đạo do nấm (N =390) Đặc điểm Viêm âm đạo do nấm Tổng Có Không (Tỉ lệ %) Tần số Tần số (Tỉ lệ %) (Tỉ lệ %) Tăng tiết dịch ÂĐ 9 (100) 55 (14,4) 64 (16,4) Ngứa 5 (55,6) 0 (0) 5 (1,3) Huyết trắng hôi 2 (22,2) 26 (6,8) 28 (7,2) Giao hợp đau 0 (0) 4 (1,1) 4 (1,0) Biến độc lập OR* KTC 95% P** Tuổi ≤ 55 1 > 55 1,68 0,55-5,18 0,365 Nghề nghiệp Buôn bán 1 Nông dân, công nhân 0,83 0,25-2,84 0,771 Nội trợ 0,71 0,25-2,01 0,515 Văn phòng, nghỉ hưu 0,42 0,12-1,51 0,184 Loại vòng nâng Ring 1 Donut 1,58 0,67-3,74 0,293 Gelhorn 0,68 0,18-2,62 0,574 Thời gian đặt vòng nâng < 1 tháng 1 1 - < 3 tháng 2,26 0,25-20,08 0,465 3 - < 6 tháng 5,73 0,56-58,99 0,142 6 tháng - 1 năm 4,95 0,50-48,84 0,171 > 1 năm 6,71 0,69-65,16 0,101 Khoảng cách vệ sinh vòng nâng Mỗi ngày 1 2 - 4 ngày 0,44 0,16-1,20 0,109 ≥ 5 ngày 0,75 0,22-2,63 0,657 Người vệ sinh vòng nâng Tự làm 1 1,26-13,57 0,019 Người khác 4,13 Quan hệ tình dục Không 1 Có 2,14 0,95-4,80 0,066 Thụt rửa âm đạo hay rửa khối sa bằng dung dịch sát khuẩn Không 1 0,010 Có 3,06 1,30-7,20 Tiền căn viêm âm đạo từ khi đặt vòng Không 1 1,19-13,68 0,025 Có 4,04 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 188 Đặc điểm Viêm âm đạo do nấm Tổng Có Không (Tỉ lệ %) Tần số Tần số (Tỉ lệ %) (Tỉ lệ %) Đau rát âm hộ 0 (0) 9 (2,4) 9 (2,3) Tiểu rát 0 (0) 8 (2,1) 8 (2,1) Viêm đỏ ÂH, ÂĐ 2 (22,2) 4 (1,1) 6 (1,5) Màu huyết trắng Trắng đục 3 (33,3) 10 (2,6) 13 (3,3) Vàng 0 (0) 11 (2,9) 11 (2,8) Xanh 4 (44,4) 26 (6,8) 30 (7,7) Huyết trắng đóng mảng 4 (44,4) 0 (0) 4 (1,0) BÀN LUẬN Đặc điểm dân số NC Trong NC của chúng tôi, bệnh nhân có độ tuổi nằm trong khoảng từ 37 đến 91, trung bình là 63,9 ± 8,6 tuổi, phần lớn bệnh nhân trên 55 tuổi (85,9%), đây cũng là độ tuổi thường bị sa tạng chậu. Về phân bố nơi cư trú, đa số các bệnh nhân sống ở tỉnh (63,3%) cao hơn ở TP.HCM (36,7%). Bệnh nhân chủ yếu ở nhà nội trợ, kế đến là đã nghỉ hưu không còn đi làm hoặc là nông dân. Đối tượng NC đa số có trình độ văn hóa thấp. Đây là vấn đề cần chú ý bệnh nhân lớn tuổi, đa số ở xa, trình độ học vấn thấp, điều trị vòng nâng ÂĐ là điều trị lâu dài có một số tác dụng ngoại ý như viêm âm đạo, loét, xói mòn ÂĐ, cần phát hiện kịp thời để tránh biến chứng. Trong đó, hầu hết bệnh nhân đã mãn kinh (92,6%), số ít bệnh nhân quanh mãn kinh và chỉ có 5 trường hợp bệnh nhân còn kinh nguyệt. Có nhiều giả thuyết cho rằng tình trạng thiếu hụt nội tiết do lớn tuổi là yếu tố nguy cơ cho tình trạng STC và trong tất cả các NC về STC tỉ lệ bệnh nhân mãn kinh luôn chiếm tỉ lệ cao nhất. Sự giảm nồng độ estrogen làm teo lớp thượng bì và lớp trung gian của biểu mô ÂĐ. Ngoài ra giảm estrogen liên quan đến sự thay đổi collagen, giảm lượng máu đến niêm mạc ÂĐ. Hiện nay đã có nhiều NC chứng minh vai trò của estrogen trong phòng ngừa và điều trị tình trạng STC. Nắm được cơ chế sinh lý bệnh cùng với áp dụng y học chứng cứ, tại đơn vị Niệu Phụ khoa bệnh viện Từ Dũ đã tiến hành điều trị kết hợp estrogen tại chỗ cùng với vòng nâng ÂĐ nhằm nâng cao hiệu quả điều trị tối đa đồng thời hạn chế tối thiểu các biến chứng. Chính vì vậy trong NC của chúng tôi hầu hết bệnh nhân đều điều trị estrogen tại chỗ, chỉ có 5 trường hợp bệnh nhân trẻ tuổi kinh nguyệt còn đều là không sử dụng estrogen. Những bệnh nhân STC có tình trạng ÂĐ thiểu dưỡng, khô mỏng, viêm loét sẽ được điều trị estrogen tại chỗ trước đặt vòng nâng ÂĐ ≥ 1 tháng để niêm mạc ÂĐ được chuẩn bị tốt, những trường hợp còn lại sẽ được điều trị kết hợp song song cùng lúc với đặt vòng nâng hoặc trước đặt vòng nâng dưới 1 tháng. Trong NC của chúng tôi tỉ lệ giữa hai nhóm này là gần tương đương. NC của chúng tôi có số bệnh nhân mắc các bệnh lý về nội khoa khá cao (58,5%). Đối tượng NC chủ yếu có độ sa tạng chậu lớn nhất là độ 3 hoặc độ 2, sa độ 4 chiếm tỉ lệ thấp nhất. Bệnh nhân chủ yếu có tình trạng sa 2 thành hoặc sa toàn bộ, tỉ lệ sa 1 thành rất thấp (2,6%). Khoảng 26,7% số bệnh nhân còn quan hệ tình dục. Vòng Ring được sử dụng nhiều nhất (69,7%), tiếp theo là vòng Donut và Gellhorn. Vòng Ring có thể sử dụng cho hầu hết các mức độ STC và có ưu điểm là dễ đặt và dễ lấy ra. Trong khi đó vòng Gellhorn có điểm bất lợi là khó đặt và khó tháo ra, do vòng tạo ra 1 lực hút mạnh vào khối tạng sa, nhưng vòng rất hiệu quả trong các trường hợp sa độ 3, độ 4. Đây là 1 điểm rất quan trọng vì theo một số khuyến cáo vòng nâng âm đạo nên lấy ra vệ sinh mỗi ngày, mỗi 2 ngày, hay mỗi tuần và không nên để lâu trong âm đạo quá 1 tuần. Vòng nâng dễ tháo ra và đặt vào sẽ là 1 yếu tố giúp bệnh nhân thấy hài lòng hơn. Đặc điểm tỷ lệ viêm âm đạo Qua mẫu NC trên 390 bệnh nhân sa tạng chậu điều trị bằng vòng nâng âm đạo đến khám và soi nhuộm huyết trắng trong hơn 5 tháng (từ 15 tháng 10 năm 2016 đến 30 tháng 3 năm 2017) tại đơn vị Niệu Phụ khoa bệnh viện Từ Dũ, chúng tôi ghi nhận được kết quả tỉ lệ nhiễm khuẩn âm đạo 10,5% (KTC 95%: 7,5 - 14,3), tỉ lệ viêm âm đạo do nấm 2,3% (KTC 95%: 1,1 - 4,4), Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 189 không có trường hợp nào viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis. So với NC của Lê Văn Hiền(9) thì tỉ lệ NKÂĐ của chúng tôi cao hơn (10,5% so với 6,8%). Đối tượng NC của Lê Văn Hiền là những phụ nữ quanh tuổi mãn kinh và chẩn đoán dựa vào hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng và soi tươi huyết trắng, còn chúng tôi dựa vào tiêu chuẩn Nugent. NC của Sabina Cauci(3) thực hiện trên 1486 phụ nữ Ý từ 40 đến 79 tuổi cho thấy tỉ lệ NKÂĐ ở phụ nữ quanh mãn kinh là 11% và phụ nữ mãn kinh là 6%. Tác giả cũng sử dụng tiêu chuẩn Nugent để chẩn đoán NKÂĐ. Đối tượng NC của chúng tôi có cả phụ nữ quanh mãn kinh và mãn kinh, so với NC của Sabina Cauci tỉ lệ NKÂĐ của chúng tôi cũng không khác biệt nhiều. Nguyễn Ngọc Anh Thư(6) thực hiện thực hiện NC mô tả dọc tiến cứu trên 167 bệnh nhân sa tạng chậu đặt vòng nâng âm đạo theo dõi trong vòng 3 tháng, xác định được tỷ lệ tăng tiết nhiều dịch âm đạo là 6%, NKÂĐ 1,8%, viêm âm đạo do nấm là 1,2%. Sự khác biệt này là do tác giả chỉ NC trong vòng 3 tháng đầu đặt vòng nâng âm đạo, viêm âm đạo không phải là mục tiêu chính của NC, tác giả không đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng và chỉ những trường hợp có triệu chứng mới được soi nhuộm huyết trắng. NC của Sarah Collins và cộng sự(4), chú ý vào vấn đề NKÂĐ, sử dụng tiêu chuẩn Nugent để chẩn đoán. Tỉ lệ NKÂĐ ở 2 NC này lần lượt là 24% và 32%. So với 2 NC này thì NC của chúng tôi có tỉ lệ NKÂĐ thấp hơn nhiều. Trong NC của Sarah Collins và cộng sự(4), đối tượng được chọn vào là những phụ nữ đã mãn kinh bị sa tạng chậu, đặt vòng nâng âm đạo ít nhất 3 tháng, không sử dụng estrogen ngoại sinh. B. Alnaif và H.P.Drutz(1) thực hiện NC đoàn hệ hồi cứu trên 220 phụ nữ trong đó có 44 trường hợp sử dụng vòng nâng âm đạo và nhóm chứng gồm 176 trường hợp không sử dụng vòng nâng, kết quả cho thấy ở người sử dụng vòng nâng nguy cơ tương đối (RR) NKÂĐ là 3,3 (OR: 4,37; 95% CI: 2,15-9,32); P = 0,0002, hút thuốc lá ảnh hưởng độc lập với khuẩn âm đạo, gia tăng nguy cơ tương đối NKÂĐ 2,9 (OR: 3,78; 95% CI: 2,05-8,25); P = 0,0013. Trong NC này có 16% trường hợp bệnh nhân đặt vòng nâng âm đạo có hút thuốc lá. NC của Wilson cũng cho thấy hút thuốc lá làm tăng nguy cơ NKÂĐ do làm giảm nồng độ estradiol(9). Cũng tương tự như nhiễm khuẩn âm đạo, tỉ lệ viêm âm đạo do nấm trong NC của chúng tôi cũng thấp hơn so với NC của BAlnaif và HP.Drutz (2,3% so với 11%)(1). Tỉ lệ này cũng thấp hơn so với NC của Lê Văn Hiền (7,3%)(8). Điều này có thể giải thích do quy trình hướng dẫn chăm sóc vệ sinh vòng nâng và vệ sinh phụ khoa ở đơn vị Niệu Phụ khoa khá tốt. Tuy kết quả soi nhuộm có đến 57 trường hợp chiếm 14,6% trường hợp có hạt men nấm nhưng chỉ có 3 trường hợp trong số đó có triệu chứng lâm sàng mới được chẩn đoán viêm âm đạo do nấm. Đa số bệnh nhân trong NC của chúng tôi là phụ nữ mãn kinh, số trường hợp huyết trắng soi nhuộm có hình ảnh hạt men nấm khá cao được giải thích có thể là do hầu hết bệnh nhân đều được kết hợp đặt estrogen tại chỗ. Estrogen làm tăng khuynh hướng bám dính của Candida vào mô âm đạo. Trong NC của chúng tôi không có trường hợp nào viêm âm đạo do Trichomonas, tương tự như NC của B. Alnaif và H.P. Drutz(1) và NC của Lê Văn Hiền(8) 1.100 phụ nữ chỉ có 4 trường hợp bị viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis (0,36%). Điều này cũng dễ hiểu do viêm âm đạo do Trichomonas là bệnh lý lây truyền qua đường tình dục, mà đa số bệnh nhân trong NC của chúng tôi đã mãn kinh tỷ lệ còn quan hệ tình dục rất thấp chỉ 26,7%. Chúng tôi nhận thấy quan hệ tình dục không liên quan có ý nghĩa thống kê với NKÂĐ, điều này tương tự như NC của Lê Văn Hiền(8. Hầu hết bệnh nhân trong NC này đều được sử dụng estrogen tại chỗ nên chúng tôi không tìm được mối liên quan giữa sử dụng estrogen tại chỗ và NKÂĐ. Tỷ lệ NKÂĐ ở bệnh nhân sử dụng estrogen tại chỗ trước đặt vòng nâng ÂĐ 1 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 190 tháng cũng khác biệt không có ý nghĩa thống kê với nhóm sử dụng sau 1 tháng hay sử dụng từ khi đặt vòng nâng ÂĐ. NC của Lê Văn Hiền(8) ghi nhận viêm teo ÂĐ có liên quan có ý nghĩa thống kê với NKÂĐ. NC của Markle D(5) cho thấy sử dụng estrogen tại chỗ cải thiện tình trạng viêm teo ÂĐ. Vậy liệu estrogen tại chỗ có làm giảm tỷ lệ NKÂĐ ở phụ nữ STC đặt vòng nâng ÂĐ? Cần những NC sâu hơn có nhóm chứng để trả lời câu hỏi này. Trong NC, chúng tôi nhận thấy có mối liên quan giữa thụt rửa âm đạo hay rửa khối sa bằng dung dịch sát khuẩn với tỷ lệ NKÂĐ (p < 0,05). Rất nhiều NC đều cho thấy thụt rửa âm đạo làm tăng nguy cơ NKÂĐ(4). Tuy nhiên, trước nay khi nói đến thụt rửa âm đạo có nghĩa là bệnh nhân rửa sâu vào trong âm đạo, vậy đối với những bệnh nhân sa tạng chậu độ 3, độ 4 thì sao? Khi những cơ quan như bàng quang, tử cung, trực tràng, sa ra ngoài âm đạo thì vệ sinh như thế nào cho đúng, nên rửa bằng dung dịch sát khuẩn, bằng nước sạch hay chỉ đơn thuần đẩy khổi sa vào trong. Chúng tôi chưa tìm thấy tài liệu nào đề cập đến vấn đề này. Trong NC này, chúng tôi nhận thấy có mối liên quan giữa tiền căn viêm âm đạo và tỷ lệ NKÂĐ (p < 0,05). NC của Nguyễn Ngọc Anh Thư(6) không ghi nhận trường hợp nào tái nhiễm VÂĐ, tuy nhiên NC này chỉ theo dõi trong vòng 3 tháng đầu sau đặt vòng nâng ÂĐ. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa loại vòng nâng, kích thước vòng nâng, thời gian đặt vòng nâng, khoảng cách vệ sinh vòng nâng với tình trạng NKÂĐ. Chúng tôi cũng không tìm được mối liên quan này trong các NC ở nước ngoài. Vẫn chưa có một hướng dẫn rõ ràng khoảng thời gian bao lâu nên vệ sinh vòng nâng ÂĐ 1 lần. Theo Hiệp Hội Sản Phụ Khoa Canada(7) những bệnh nhân có thể tự vệ sinh vòng nâng ÂĐ được thì nên lấy vòng nâng vệ sinh 1 lần 1 tuần bằng xà phòng và nước sạch, những bệnh nhân không vệ sinh được thì tái khám mỗi 3 tháng. Một số nhà sản xuất thì khuyến cáo nên vệ sinh vòng nâng ÂĐ mỗi tối. Trong NC của chúng tôi hầu hết bệnh nhân vệ sinh vòng nâng trong vòng 1 tuần, khoảng thời gian này cũng phù hợp với các khuyến cáo nên có thể không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với NKÂĐ. Nếu khoảng cách vệ sinh vòng nâng ÂĐ lâu hơn tỷ lệ NKÂĐ có thể thay đổi, NC của chúng tôi chỉ cho phép kết luận trong khoảng thời gian vệ sinh ÂĐ tối đa 1 tuần. Có mối liên quan giữa người vệ sinh vòng nâng âm đạo và tỷ lệ NKÂĐ (p < 0,05). Kết quả này cũng có thể giải thích do những bệnh nhân không tự vệ sinh vòng nâng ÂĐ được thường là những bệnh nhân già yếu, có nhiều bệnh lý nội khoa đi kèm, người vệ sinh giúp có thể là con cháu, hoặc thuê người chăm sóc riêng, có thể là một người hoặc nhiều người thay đổi chưa được hướng dẫn đúng quy trình vệ sinh vòng nâng và chăm sóc cơ quan sinh dục cho bệnh nhân. Hạn chế Thiết kế NC là cắt ngang chỉ phù hợp để xác định một tỉ lệ bệnh đang lưu hành trong dân số, cụ thể là tỉ lệ nhiễm khuẩn âm đạo và viêm âm đạo do nấm ở bệnh nhân sa tạng chậu điều trị bằng vòng nâng âm đạo. Số trường hợp viêm âm đạo do nấm khá thấp nên chúng tôi không tìm được các yếu tố liên quan với viêm âm đạo do nấm. Để khắc phục vấn đề này, cần có NC với cỡ mẫu lớn hơn nữa, với công thức tính cỡ mẫu phải vừa thỏa mãn cả mục tiêu chính lẫn tất cả mục tiêu phụ. KẾT LUẬN Tỉ lệ nhiễm khuẩn âm đạo ở bệnh nhân sa tạng chậu điều trị bằng vòng nâng âm đạo tại bệnh viện Từ Dũ trong NC là 10,5% (KTC 95%: 7,5 – 14,3). Tỉ lệ viêm âm đạo do nấm ở bệnh nhân sa tạng chậu điều trị bằng vòng nâng âm đạo tại bệnh viện Từ Dũ trong NC là 2,3% (KTC 95%: 1,1 – 4,4). Các yếu tố: người khác vệ sinh vòng nâng âm đạo, thụt rửa âm đạo hay rửa khối sa bằng dung dịch sát khuẩn, tiền căn viêm âm đạo từ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 191 khi đặt vòng nâng âm đạo có liên quan làm tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn âm đạo lên 3 – 4 lần. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alnaif B, Drutz HP (2000). "Bacterial vaginosis increases in pessary users". Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 11(4):pp.219-22. 2. Bệnh viện Từ Dũ (2013). "Báo cáo tổng kết khoa Khám bệnh năm 2013". 3. Cauci S, Driussi S, De Santo D, et al (2002). "Prevalence of bacterial vaginosis and vaginal flora changes in peri- and postmenopausal women". J Clin Microbiol, 40(6):pp.2147-52. 4. Collins S, Beigi R, Mellen C, et al (2015). "The effect of pessaries on the vaginal microenvironment". Am J Obstet Gynecol, 212(1):pp.60.e1-6. 5. Markle D, Skoczylas L, Goldsmith C, et al (2011). "Patient characteristics associated with a successful pessary fitting". Female Pelvic Med Reconstr Surg, 17(5):pp.249-52. 6. Nguyễn Ngọc Anh Thư (2014). "Đánh giá hiệu quả vòng nâng âm đạo điều trị sa tạng chậu tại bệnh viện Từ Dũ". Luận văn thạc sĩ y học, pp.53-67. Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 7. Robert M, Schulz JA, Harvey MA, et al (2013). "Technical update on pessary use". J Obstet Gynaecol Can, 35:pp.664-74. 8. Trần Thị Lợi, Lê Văn Hiền (2004). "Khảo sát tỉ lệ hiện mắc viêm âm đạo ở phụ nữ quanh tuổi mãn kinh tại thành phố Hồ Chí Minh". Y học TP. Hồ Chí Minh - Chuyên đề sản phụ khoa, 8(1):pp.106-10. 9. Wilson JD, Lee RA, Balen AH, et al (2007). "Bacterial vaginal flora in relation to changing oestrogen levels". Int J STD AIDS, 18:pp.308-1. Ngày nhận bài báo: 17/11/2017 Ngày nhận phản biện: 25/12/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018