Tỉ lệ và đặc điểm của bệnh thận không có albumin niệu ở người đái tháo đường típ 2: Những kết quả ban đầu

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương năm 2016 56 TỈ LỆ VÀ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH THẬN KHÔNG CÓ ALBUMIN NIỆU Ở NGƯỜI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2: NHỮNG KẾT QUẢ BAN ĐẦU Lê Tuyết Hoa* TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu khảo sát tỉ lệ và đặc điểm của BN đái tháo đường (ĐTĐ) típ 2 giảm chức năng thận mà không tăng thải albumin niệu Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, thực hiện trên 467 người bệnh ĐTĐ típ 2 đến khám tại bệnh viện quận. Dùng công thức CKD-EPI ước tính độ lọc cầu thận và xác định albumin niệu qua ít nhất hai lần thử nước tiểu trong 3 tháng để đánh giá tỉ số albumin /creatinin niệu Kết quả: Tỉ lệ không có albumin niệu, albumin niệu lượng trung bình và lượng nhiều là 283 BN (60,6%), 144 (30,8%) và 40 (8,6%). Có 29 BN có ĐLCT ước tính < 60 ml/ph/1,73m2, trong đó 14 BN (48,3%) không có albumin niệu và 15 BN (51,7%) có albumin niệu. So với nhóm tăng thải albumin niệu, người không có albumin niệu có xu hướng già hơn (từ 70 tuổi trở lên), thời gian bệnh ĐTĐ ngắn hơn, ĐLCT cao hơn, và đi kèm với bệnh võng mạc nhiều hơn. Tỉ lệ bệnh tim mạch cao tương tự nhóm có albumin niệu Kết luận: Nghiên cứu cho thấy bệnh thận mạn không có albumin niệu ở người ĐTĐ típ 2 khá cao. Phân nhóm này có đặc điểm lâm sàng riêng và đi kèm với gánh nặng tim mạch đáng kể. Từ khóa: Albumine niệu, đái tháo đường ABSTRACT THE PROPORTION AND CHARACTERISTICS OF TYPE 2 DIABETIC PATIENTS WITH NON- ALBUMIURIC RENAL INSUFFICIENCY: PRELIMINARY RESULTS Le Tuyet Hoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 3 - 2017: 56 - 64 Objectives: The study explores the proportion and characteristics of patients with type 2 diabetes having declining renal function in the absence of an elevated albumin excretion. Methods: A cross-sectional study of 467 outpatients attending a population-based district hospital using CKD-EPI equation to estimate GFR and at least two measurements of ACR over 3 months to determine albuminuria. Results: The overall proportion of norm-, moderate-, severe albuminuria was 283 of 467 (60.6%), 144 (30.8%) and 40 (8.6%), respectively. 29 patients (6.2%) had an egger < 60ml/min/1.73m2, in which there were 14 (48.3%) normoalbuminuric and 15 (51.7%) albumin uric patients. Compared with patients with increased albuminuria, those with normoalbuminuria were more likely to be older (over 70 years old), shorter length of duration of diabetes, higher egger, and frequent retinopathy. The high frequency of cardiovascular disease was comparable to albumin uric group. Conclusions: The data showed the high proportion of type 2 diabetic patients with Non-albumin tic renal impairment. This subgroup patients exhibit distinct clinical features, and associated with significant cardiovascular disease burden. Key words: Albuminuria, diabetes. * BM Nội, Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: TS BS Lê Tuyết Hoa ĐT: 0913 156 131 Email: letuyethoa@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 57 ĐẶT VẤN ĐỀ Từ năm 1983, chuỗi trình tự bắt đầu bằng không có albumin niệu sau đó là microalbumin niệu và cuối cùng là protein niệu mà Mogensen mô tả ở người ĐTĐ típ 1 đã được nhìn nhận là mô hình bệnh thận trong 30 năm qua. Tuy nhiên, ở hai típ ĐTĐ vẫn thấy chức năng thận giảm và tiếp tục giảm theo thời gian cả khi chưa xuất hiện albumin niệu. Albumin niệu không hẳn là một yếu tố duy nhất tiên đoán tiến triển của chức năng thận.Từ những năm 1990, giới chuyên môn quan tâm nhiều đến bệnh thận mạn không albumin (BTM-KAN). Nhiều nghiên cứu đã báo cáo có đến 35-57% người ĐTĐ típ 2 bị bệnh thận mạn (BTM) nhưng không có albumin niệu(13,27). Quan sát từ thực tế lâm sàng, người BTM-KAN không hoặc ít phù hơn, biến chứng tim mạch nhẹ nhàng hơn, chậm tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối. Những hiểu biết về thể lâm sàng này ở cả hai típ ĐTĐ quá ít. Trên người bệnh Việt Nam chỉ có hai nghiên cứu tìm hiểu tỉ lệ BTM-KAN không báo cáo về đặc điểm của nhóm bệnh thận không tiểu albumin. Thực hiện nghiên cứu như vậy rất khó vì hai lý do. Một là xác định người bệnh thực sự không tiểu albuminlà một thách thức của người làm lâm sàng bởi albumin niệu có thể không hiện diện hằng định và phương pháp đo albumin niệu đáng tin cậy hiện nay là phương pháp miễn dịch độ đục chỉ có ở các phòng xét nghiệm lớn. Hai là nghiên cứu khó phản ảnh đúng tỉ lệ lưu hành nếu thực hiện ở bệnh viện nhận chuyển tuyến bởi người bệnh có bệnh thận tiến triển hoặc có bệnh đi kèm góp phầm làm tăng thải albumin niệu. Do vậy thực hiện ở các BV dựa vào cộng đồngcó thể tin cậynhưng đòi hỏi cỡ mẫu lớnvì tỉ lệ bệnh thận sớm ở các cơ sở này thường thấp. Nghiên cứu này là một phần trong nghiên cứu đoàn hệ đánh giá sự tiến triển của ĐLCT ở người ĐTĐ típ 2 trong 5 năm theo dõi, thực hiện trên người bệnh điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh BV Quận 10. Mục đích của nghiên cứu này nhằm (1) xác định tỉ lệ BTM không albumin niệu ở người bệnh ĐTĐ típ 2 mắc bệnh ít nhất 5 năm, (2) nhận diện đặc điểm của nhóm BTM không albumin niệu. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu- Cỡ mẫu Nghiên cứu cắt ngang, thực hiện tại BV Quận 10 từ 10/2014- 4/2016. Dân số nghiên cứu là người bệnh ĐTĐ típ 2 đến khám tại các phòng khám Nội, Nội Tiết, Bác sĩ gia đình. Tính tỉ lệ giảm ĐLCT hiện mắc trong dân số ĐTĐ, áp dụng công thức ước tính tỉ lệ hiện mắc theo đề xuất của WHO(11): N = [(Z1– α/2)2p(1-p)/d2. Trong đó là sai lầm loại 1, Z: trị số từ phân phối chuẩn tương ứng với , p là tỉ lệ giảm ĐLCT, d là sai số kỳ vọng. Tính ra cỡ mẫu lớn nhất là 385. Đối tượng nghiên cứu Thu nhận tất cả người bệnh ĐTĐ típ 2 thỏa điều kiện thu dung và đồng ý thực hiện đầy đủ xét nghiệm về thận theo đề cương. Người bệnh tuổi không quá 80, mắc bệnh ít nhất 5 năm. Loại trừ người có thai hay cho con bú, người có bệnh đi kèm nặng, có biến chứng cấp của ĐTĐ, sốt, nhiễm trùng bất kỳ, tổng phân tích nước tiểu có bất kỳ hồng cầu bạch cầu trụ hạt, bế tắc đường tiểu trên lâm sàng hoặc siêu âm, hay bệnh thận khác ĐTĐ (bao gồm thận đa nang, viêm vi cầu thận cấp/mạn, bệnh thận do IgA đã biết, ung thư thận, chỉ có một thận). Thu thập các biến số về thận Ceatinin huyết tương được đo ít nhất hai lần cách nhau 3-6 tháng. Đo tỉ số ACR (Albumin: Creatinin) nước tiểu buổi sáng nhịn đói ít nhất 2 lần trong vòng 3 tháng. Mức ACR ban đầu là trung bình của hai giá trị cùng phân nhóm. Nếu không cùng mức, đo ACR lần 3. Creatinin huyết tương và albumin niệu được đo khi lâm sàng ổn định. Ghi nhận những bệnh xuất hiện có thể làm creatinin dao động để nhận diện đúng creatinin nền. Albumin niệu đo bằng phương pháp miễn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương năm 2016 58 dịch độ đục dùng kháng thể đa dòng kháng albumin tại phòng xét nghiệm MEDIC, và creatinin huyết thanh bằng phương pháp động học Jaffe cải tiến. Phương pháp thu thập số liệu Tiêu chuẩn chẩn đoán Chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn của ADA 2014(1).Trong hai lần thử creatinin, nếu giá trị chênh nhau không quá ± 20% thì creatinin nhỏ hơn được chọn là creatinin ban đầu. Những trường hợp có creatinin giữa hai lần dao động nhiều hơn 20% sẽ được đối chiếu với creatinin thử lần thứ ba sau 3- 6 tháng sau và tham khảo thông tin về những bệnh cấp tính xuất hiện trong năm để phân định creatinin ban đầu. ĐLCT ước tính theo công thức CKD-EPI(10), được xem là giảm khi < 60 ml/ph/1,73m2 da. Phân mức albumin niệu theo KDIGO 2012(9). Chẩn đoán bệnh tim mạch khi có bất kỳ thiếu máu cơ tim cục bộ, đột quị (cũ hoặc mới), hoặc bệnh động mạch ngoại biên. Chẩn đoán bệnh thần kinh ngoại biên dựa vào triệu chứng cơ năng hoặc thực thể của tổn thương thần kinh ngoại biên chi dưới (bàn chân tê, dị cảm, đau bất thường hai bên đối xứng, tăng nhiều về đêm, đi rớt dép, khô nứt da, cục chai hoặc vết loét). Chụp hình màu võng mạc chỉ dành cho người có ĐLCT < 60 ml/ph/1,73m2 hoặc có albumin niệu để tìm hiểu bất thường võng mạc trong bệnh thận mạn. Chẩn đoán bệnh võng mạc (BVM) theo tiêu chuẩn của nghiên cứu ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study)(4). KẾT QUẢ Có 467 BN được đưa vào nghiên cứu, gồm 153 nam và 314 nữ. Bảng 1. Đặc điểm dân số của 467 đối tượng tham gia nghiên cứu phân theo albumin niệu Đặc điểm Tổng số Albumin niệu bình thường Albumin niệu lượng vừa Albumin niệu lượng nhiều P N 467 283 (60,6) 144 (30,8) 40 (8,6) Tuổi TB (ĐLC) 61,7 (7,9) 60,4 (7,5) 63,7 (7,9) 64 (9,1) <0,001 ≤49 33 24 (72,7) 6 (18,2) 3 (9,1) <0,001 50-59 154 107 (69,5) 36 (23,4) 11 (7,1) 60-69 193 116 (60,1) 65 (33,7) 12 (6,2) 70-79 87 36 (41,4) 37 (42,5) 14 (16,1) Giới tính, n (%) Nam 153 (32,8) 94 (61,4) 47 (30,7) 12 (7,8) 0,920 Nữ 314 (67,2) 189 (60,2) 97 (30,9) 28 (8,9) BMI TB(đlc)(kg/m 2 ) 24,5 (3,8) 24,5 (3,9) 24,3 (3,6) 24,8 (3,8) 0,715 Hút thuốc lá, n (%) Không hút 381 (81,6) 230 (81,3) 117 (81,3) 34 (85,0) 0,967 Ngưng hút 36 (7,7) 22 (7,8) 12 (8,3) 2 (5,0) Đang hút 50 (10,7) 31 (11,0) 15 (10,4) 4 (10,0) Những BN mắc bệnh ≥ 10 năm có tỉ lệ tăng thải albumin niệu cao hơn ngườimắc bệnh ít năm hơn. HbA1c trung bình ở nhóm có albumin niệu cao hơn nhóm albumin niệu bình thường và tỉ lệ kiểm soát đường huyết đạt mục tiêu giảm dần khi mức albumin niệu tăng dần. Nhóm có albumin niệu lượng nhiều chỉ 5% BN đạt được mục tiêu đường huyết. Tỉ lệ sử dụng thuốc viên hạ đường huyết giảm dần theo mức tăng albumin niệu, khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Bệnh thần kinh ngoại biên và bệnh võng mạc ở nhóm có albumin niệu nhiều hơn (p < 0,001), tỉ lệ cũng tăng dần theo mức tăng albumin niệu. Bảng 2. Đặc điểm liên quan đến ĐTĐ của đối tượng tham gia nghiên cứu phân theo albumin niệu Đặc điểm Tổng số Albumin niệu bình thường Albumin niệu lượng vừa Albumin niệu lượng nhiều P N 467 283 144 40 Thời gian ĐTĐ 8,8 (4,7) 7,9 (4,0) 9,7 (4,9) 12,2 (6,3) <0,001 5 - <10 312 (66,8) 213 (68,3) 84 (26,9) 15 (4,8) <0,001 10 - <15 93 (19,9) 45 (48,4) 35 (37,6) 13 (14) Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 59 Đặc điểm Tổng số Albumin niệu bình thường Albumin niệu lượng vừa Albumin niệu lượng nhiều P N 467 283 144 40 15 - <20 40 (8,6) 16 (40,0) 16 (40,0) 8 (20,0) ≥20 22 (4,7) 9 (40,9) 9 (40,9) 4 (18,2) Thuốc viên/insulin 367/100 236/47 111/33 20/20 <0,001 HbA1c (%) TB (đlc) 8 (3,4) 7,8 (4,2) 8,1 (1,6) 9 (2,1) <0,001 < 7% 157 (33,6) 109 (69,4) 40 (25,5) 8 (5,1) <0,001 7-<8% 118 (25,3) 79 (66,9) 34 (28,8) 5 (4,2) ≥ 8% 192 (41,1) 95 (49,5) 70 (36,5) 27 (14,0) ACR, mg/g TV (KTV) 19,9 (11,3 - 66,7) 12,9 (8,4 – 18,2) 70,2 (46,8– 113,6) 828,8 (535,4– 1945,8) <0,001 Creatinin,mg/dl 0,8 (0,2) 0,8 (0,2) 0,8 (0,2) 1 (0,4) 0,006 ĐLCT ml/ph/1,73m 2 TV (KTV) 91,7 (80,9 – 100,1) 93,5 (84,1–101,8) 90,4 (79,6– 97,9) 82,2 (63,5– 93,4) <0,001 ĐLCT< 60, n (%) 29 (6,2) 14 (48,3) 6 (20,7) 9 (31,0) <0,001 BTK ngoại biên, n(%) 93 (19,9) 32 (11,3) 41 (28,5) 20 (50,0) <0,001 Bệnh võng mạc, n (%) (n=160) 52 (32,5) 6/12 (50) 84/114 (73,7) 18/34 (52,9) <0,001 TV (KTV): trung vị (khoảng tứ vị) Mẫu nghiên cứu có 29 BN (6,2%) giảm ĐLCT, gồm 14 không albumin niệu, 6 BN albumin niệulượng trung bìnhvà 9 albumin niệu lượng nhiều; với tỉ lệ là 48,3%, 20,7% và 31,0%.ĐLCT giảm dần theo mức tăng thải albumin niệu(p < 0,001). Trong 283 BN albumin niệu bình thường, chỉ 14 BN giảm ĐLCT (4,9%) nhưng tỉ lệ này là 8,2% (15/184 BN) ở nhóm có albumin niệu. Bảng 3. Đặc điểm liên quan đến bệnh tim mạch của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Tổng số Albumin niệu bình thường Albumin niệu lượng vừa Albumin niệu lượng nhiều p N 467 283 144 40 Có tăng HA 400 (85,7) 230 (81,3) 130 (90,3) 40 (100) <0,001 Huyết áp tâm thu, mmHg TB(đlc) 124,9 (11,5) 123,6 (10,7) 126,5 (13,2) 128,6 (9,4) 0,003 HA tâm trương, TB (đlc) 75,3 (8,3) 75,4 (8,0) 74,9 (8,3) 76 (7,4) 0,704 HA<130/80 mmHg, n (%) 195 (41,5) 128 (45,2) 57 (39,6) 10 (25,0) 0,043 Áp lực động mạch trung bình 92,1 (9,3) 91,5 (8,1) 92,9 (11,8) 93,5 (7,1) 0,200 Điều trị ACEI/ARB(n=400),n (%) 387 (96,8) 224 (79,2) 124 (86,1) 39 (97,5) 0,565 Bệnh tim mạch, n (%) 173 (37,0) 84 (29,7) 72 (50,0) 17 (42,5) <0,001 Thiếu máu cơ tim 157 (33,6) 75 (26,5) 66 (45,8) 16 (40,0) <0,001 Tai biến mạch máu não 20 (4,3) 13 (4,6) 6 (4,2) 1 (2,5) 0,826 Bệnh động mạch ngoại biên 15 (3,2) 5 (1,8) 8 (5,6) 2 (5,0) 0,088 Rối loạn lipid máu (n=463) n (%) 402 (86,8) 238 (84,1) 127 (88,2) 37 (92,5) 0,296 LDLcholesterol (mg/dl), TB (đlc) 104,3 (37) 103,9 (36,6) 104,1 (38,3) 108,1 (35,2) 0,794 HDL cholesterol (mg/dl), TB (đlc) 48,6 (12,2) 49,7 (12,7) 46,9 (10,7) 47,1 (13,1) 0,066 Triglyceride, (mg/dl), TB (đlc) 207,1 (118,3) 194,9 (97,4) 225,6 (147,2) 227,3 (127,3) 0,189 Acid uric (mg/dl) TB (đlc) 5,7 (1,6) 5,8 (1,7) 5,5 (1,3) 6,4 (2,1) 0,048 Hemoglobin (g/dl) TB (đlc) 12,8 (1,5) 12,9 (1,6) 12,8 (1,4) 12,5 (1,8) 0,493 Tỉ lệ tăng HA như nhau ở ba nhóm albumin niệu nhưng HA tâm thu tăng dần theo mức tăng albumin niệu. Tỉ lệ đạt được HA mục tiêu< 130/80 mmHg cao nhất ở nhóm không album niệu, giảm dần theo mức tăng albumin niệu (p = 0,043). Sử dụng thuốc ACEI/ARB như nhau giữa các nhóm. Bệnh tim mạch nhiều hơn ở nhóm albumin niệu (p < 0,001), nhiều nhất là thiếu máu cơ tim. Những BN albumin niệu lượng nhiều có nồng độ acid uric cao hơn hai nhóm còn lại. Bảng 4 trình bày đặc điểm lâm sàng và sinh hóa của nhóm giảm ĐLCT phân theo các phân mức albumin niệu. Nhóm không có albumin niệu nhiều tuổi hơn nhóm albumin niệu. Trong Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương năm 2016 60 số 87 BN cao tuổi ≥ 70, có 10% giảm ĐLCT không albumin niệu nhưng chỉ có 8% giảm ĐLCT có albumin niệu dù không khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,826¢). Phân bố giới tính của hai nhóm albumin niệu như nhau. Bảng 4. Đặc điểm của 29 bệnh nhân giảm ĐLCT phân theo albumin niệu Đặc điểm Albumin niệu bình thường (n= 14) Có albumin niệu (n= 15) P TuổiTB (đlc) 68,8 (6,9) 66,6 (9,5) 0,487 ≤49 (n= 33) 0 (0) 1 (3,0) 0,826 ¢ 50-59 (n= 154) 2 (1,3) 3 (1,9) 60-69 (n= 193) 3 (1,6) 4 (2,1) 70-79 (n= 87) 9 (10,3) 7 (8,0) Giới tính, n (%) Nam (n=154) 5 (3,3) 3 (2,0) 0,427 ¢ Nữ (n= 314) 9 (2,9) 12 (3,8) BMI (kg/m2) TB (đlc) 24,6 (4,1) 25,9 (3,5) 0,372 Vòng bụng (cm) TB (đlc) 91,3 (8,9) 92,7 (5,4) 0.599 Thời gian ĐTĐ (năm) TB (đlc) 8,1 (4,2) 12 (5,6) 0,044 HbA1c (%),(TB (đlc) 7,5 (1,4) 8,1 (1,4) 0,259 HbA1c < 7%, n (%) 6 (50) 4 (26,7) 0,542 ¢ Thuốc hạ đường huyết/ insulin, n 12/2 11/7 0,682 Tăng HA, n (%) 13 (92,9) 15 (100) 0,56 Thời gian tăng HA (năm)TB (đlc) 9,6 (6,68) 12,4 (7,39) 0.286 Huyết áp tâm thu, TB (đlc) 127,9 (10,3) 133,0 (12,9) 0,249 HA tâm trương, TB (đlc) 78,2 (8,9) 76,3 (8,8) 0,571 Áp lực ĐM trung bình, TB (đlc) 94,8 (8,3) 95,2 (8,8) 0,886 ACEI/ARB, n (%) 12 (85,7) 15 (100) 0,464 ĐLCT ml/ph/1,73m 2 trung vị(khoảng tứ vị) 53,2 (48,5 – 57,8) 48,1 (38,4 – 53,3) 0,106 Biến chứng tim mạch, n (%) 7 (50,0) 9 (60,0) 0,588 Bệnh võng mạc, n (%) 3/3 3/12 0,044 Bệnh thần kinh ngoại biên, n (%) 2 (14,3) 6 (40,0) 0,215 Acid uric (mg/dl) TB (đlc) 7,5 (2,2) 7,6 (2,1) 0,931 Rối loạn lipid, n (%) 11 (78,6) 13 (86,7) 0,999 Hemoglobin (g/L) TB (đlc) 12,9 (1,2) 12,5 (1,8) 0,622 Kiểm định chính xác Fisher Thời gian mắc bệnh ĐTĐ ở nhóm không albumin niệu ngắn hơn nhóm albumin niệu (p = 0,044). Thời gian bị tăng HA cũng ngắn hơn (9,6 so với 12,4 năm) nhưng chưa khác biệt có ý nghĩa thống kê. Độ lọc cầu thận ước tính trung bình của nhóm KAN cao hơn và tỉ lệ bệnh tim mạch thấp hơn, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tại thời điểm báo cáo, 10 BN giảm ĐLCT chưa kịp chụp võng mạc 2 BN không thể chụp vì đục thủy tinh thể nên chỉ phân tích trên 15 BN có chụp. Số liệu sơ bộ cho thấy nhóm KANbị BVM nhiều hơn nhóm có albumin niệu (p = 0,044). Bệnh thần kinh ngoại biên ở nhóm KAN ít hơn (14% so với 40%, p = 0,215). Tỉ lệ thiếu máu đều thấp như nhau (3,8%). BÀN LUẬN Tỉ lệ bệnh thận không có albumin niệu 467 BN tham gia nghiên cứu tuổi trung bình 61, thời gian bệnh ĐTĐ 8,8 năm, có 39,4% tăng thải albumin niệu, trong đó albumin niệu lượng nhiều chiếm 8,6%. Người bệnh không albumin niệu có 4,9% bị giảm ĐLCT so với 4,2% ở người albumin niệu trung bình và 22,5% ở người albumin niệu lượng nhiều (bảng 2). Xu hướng giảm ĐLCT ở các nhóm albumin niệu trong nghiên cứu này tương tự kết quả của nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước(19,3). Nhóm giảm ĐLCT tăng thải albumin niệu nhiều hơn đáng kể so với nhóm ĐLCT Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 61 bình thường (51,7% so với 38,6%). Mẫu khảo sát tại phòng khám chuyên khoa Nội Tiết có 30,4% tăng thải albumin niệu, trong đó 3,8% có albumin niệu đại lượng và chỉ nhóm giảm ĐLCT < 60 mới ghi nhận sự tương quan nghịch giữa albumin niệu với ĐLCT(20). Lê Tuyết Hoa tìm thấy sự liên quan giữa albumin niệu lượng nhiều với giảm ĐLCT (OR: 5,42, 2,59-11,35)(19). Vẫn có 14 BN (48,3%) không có albumin niệu trong số 29 BN giảm chức năng thận. Hai nghiên cứu trong nước cho kết quả tương tự, 18%(19)và 52,2%(20) là BTM-KAN. Nghiên cứu đa trung tâm RIACE thực hiện tại các phòng khám ĐTĐ của các bệnh viện tại Ý ghi nhận 56,6% BN giảm chức năng thận không có albumin niệu(23). Nghiên cứu NEFRON cũng chứng minh trên 23% người bệnh giảm ĐLCT, có đến 55% KAN(27). Vào giai đoạn thu nhận bệnh của nghiên cứu UKPDS đã có 61% BN không có albumin niệu và 39% không hề xuất hiện albumin niệu suốt thời gian nghiên cứu(24). Nghiên cứu lớn đa quốc gia DEMAND ghi nhận người KAN có 20,5% bị giảm ĐLCT so với 30,7% ở người albumin niệu trung bình và 35% ở người albumin niệu lượng nhiều(3). Như vậy trên người ĐTĐ típ 2, thể bệnh giảm ĐLCT xuất hiện trước albumin niệu rất thường gặp. Kết quả đã góp thêm chứng cứ về sự không song hành tuyệt đối giữa albumin niệu và giảm độ lọc cầu thận. Đối với những BN này không thể dùng albumin niệu để chẩn đoán bệnh thận ĐTĐ hoặc để tiên đoán tiến triển của chức năng lọc mà cần xem xét những chỉ dấu lâm sàng khác. Tại Hoa Kỳ, tỉ lệ BTM-KAN đã gia tăng trong 20 năm qua. Tỉ lệ BN dùng thuốc hạ đường huyết lẫn hạ áp đều tăng nhất là nhóm ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể đã góp phần làm giảm đạm niệu(22).Tại BV Quận 10, từ năm 2000 các bác sĩ đã chỉ định ACEI và sau này có thêm nhóm ARB rất thường xuyên cho người ĐTĐ hoặc tăng HA phần nào giải thích được tỉ lệ khá cao này. Tuy nhiên có thể có một cơ chế khác của bệnh thận ĐTĐ không liên quan hoặc chỉ ảnh hưởng nhẹ đến cầu thận dẫn đến thể lâm sàng không có albumin niệu này. Đặc điểm người bệnh thận mạn không albumin niệu Do biến cố thận xảy ra ít ở dân số ĐTĐ tại các BV Quận vốn chỉ quản lý người bệnh thận sớm, nên khi so sánh các đặc điểm ở mẫu nhỏ có thể không thấy được sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Trong số những BN giảm ĐLCT, nhóm KAN già hơn nhóm albumin niệu nhưng chưa có ý nghĩa thống kê. Phân nhóm tuổi 60-79 trong nghiên cứu này có tỉ lệ BTM-KAN và BTM có albumin niệu gần như nhau (11,9% so với 10,1%, bảng 4). Nhưng nếu xét 87 BN ≥ 70 tuổi mới thấy xu hướng BTM-KAN thiên về người cao tuổi. Khoảng tuổi này có 10,3% bị BTM-KAN và 8% có BTM có albumin niệu. Cần có thêm nghiên cứu cỡ mẫu lớn hơn để xác thực sự liên quan giữa tuổi cao với BTM-KAN. Ảnh hưởng của tuổi được báo cáo khác nhau qua các nghiên cứu. Khảo sát dịch tễ NHANES III (1988-1994) ghi nhận giảm chức năng thận không đạm niệu nổi bật ở người tuổi 60-79 (6) và tác giả MacIsaac tìm thấy BTM-KAN thường nhiều tuổi hơn(12). Nhưng dữ liệu của 3431 BN ĐTĐ típ 2 tại một cơ sở điều trị ĐTĐ dựa vào cộng đồng tại Vương Quốc Anh cho thấy 13,5% BN bị BTM-KAN niệu độc lập với tuổi(7). Vài nghiên cứu khác cũng ghi nhận tuổi không đi kèm với BTM-KAN(3,25,27). Khác biệt về giới tính ở hai nhóm BTM không có ý nghĩa thống kê. Trong số 314 BN nữ, 2,9% là BTM-KAN so với 3,8% BTM có albumin niệu. Kết quả của tác giả Ito tương đồng với nghiên cứu này(8) nhưng nhiều báo cáo cho thấy nữ có nguy cơ mắc BTM-KAN. Nghiên cứu của MacIsaac (n = 301) thực hiện tại phòng khám của BV nhận chuyển viện và chỉ đo ACR hai lần trong 24 giờ tìm thấy BTM-KAN có xu hướng là nữ(12).Tương tự, nghiên cứu tại phòng khám của 19 bệnh viện tại Ý (n = 15.773) thấy nữ có liên quan chặt chẽ với BTM-KAN, còn nam thì liên quan với thể bệnh có đạm niệu(23). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương năm 2016 62 Nhóm giảm ĐLCT không albumin niệu mắc bệnh ĐTĐ ít năm hơn nhóm có albumin niệu (8,1 so với 12 năm, p = 0,04). Đặc điểm này thống nhất qua tất cả các nghiên cứu(5,12,27).Trong nghiên cứu NEFRON, người BTM-KAN có thời gian mắc ĐTĐ 9 năm so với BTM albumin niệu là 11 và 12 năm tương ứng với hai mức tăng albumin niệu còn lại(27). Không ghi nhận sự liên quan giữa BTM- KAN với tăng HA và tỉ lệ đạt mục tiêu HbA1c. Trong nghiên cứu RIACE nêu trên, BTM-KAN không đi kèm với HbA1c và tương quan không mạnh với bệnh võng mạc hoặc tăng HA so với nhóm albumin niệu có hay không giảm ĐLCT(23). Albumin niệu tương quan có ý nghĩa với bệnh tim mạch tìm thấy trong nghiên cứu này (bảng 3) hoàn toàn tương đồng với nhiều nghiên cứu trước(23,21,26). Nhóm không albumin niệu có nguy cơ lâm sàng nhẹ hơn nhóm tăng thải albumin niệu, đáng chú ý là ĐLCT cao hơn, HA tâm thu và áp lực ĐM trung bình thấp hơn, đạt mục tiêu HbA1c tốt hơn, dù sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê do mẫu nhỏ. Tuy vậy, tỉ lệ bệnh tim mạch đều cao ở cả hai nhóm trong mẫu nghiên cứu. Penno ghi nhận BTM-KAN có bệnh tim mạch nhiều hơn nhóm albumin niệu đơn thuần nhưng thấp hơn nhóm BTM có albumin niệu(23). Hoefield ghi nhận nguy cơ tử vong của nhóm không albumin niệu là 1,3-1,4 so với nhóm có albumin là 2,4-2,9(7). Như vậy không tăng albumin niệu không có nghĩa là không tăng nguy cơ tim mạch. Sự suy giảm chức năng thận luôn là yếu tố nguy cơ bệnh tật và tử vong cho cả hai nhóm(18). Chỉ với giảm ĐLCT thôi đã làm tăng nguy cơ tử vong bất kể có ĐTĐ hay không(26). Riêng với kết cục thận, Ninomiya ghi nhận dù không có albumin niệu, giảm ĐLCT vẫn đưa đến tiến triển bệnh thận(21), nhưng nhiều nghiên cứu đoàn hệ chứng tỏ tiến triển của bệnh thận trong nhóm BTM-KAN có xu hướng lành tính. Hoefield theo dõi 3431 người ĐTĐ cả hai típ trong 6,5 năm ghi nhận nhóm không albumin niệu có ĐLCT tiến triển chậm chỉ 0,3% /năm còn nhóm có albumin niệu lượng trung bình tốc độ này tăng gấp 5 lần và nhóm albumin niệu lượng nhiều tốc độ giảm chức năng thận cao gấp 19 lần (tức 5,7% /năm)(7). Nghiên cứu đoàn hệ theo dõi (n = 1303) trên người bệnh ĐTĐ típ 2 ở Nhật Bản cho thấy những người không tiểu albumin lúc ban đầu có tốc độ tiến triển tương đối chậm, chỉ 0,2% bị giảm ĐLCT < 30 ml/ph/1,73m2 so với 24% ở người có tiểu albumin lượng nhiều(15). Kết quả nghiên cứu của Rigaleau (25) và Ninomiya cũng tương đồng(21). Phân tích hình chụp võng mạc của 15 BN giảm ĐLCT cho thấy BVM-ĐTĐ xảy ra có thể nhiều hơn ở người BTM-KAN. Cần cân nhắc trước số liệu thống kê này (p = 0,044) vì số lượng được chụp chưa đầy đủ. Trong NHANES III, 34% BN ĐTĐ típ 2 có giảm chức năng thận mà không tiểu albumin hoặc không có bệnh võng mạc ĐTĐ; trong khi ở người tăng huyết áp không ĐTĐ, tỉ lệ BTM-KAN cao hơn rất nhiều, lên đến 63%(6). Kết quả này cho thấy biến chứng thần kinh ngoại biên của nhóm KAN thấp hơn nhóm albumin niệu đáng kể (14,3% so với 40%). Tỉ lệ nên được cân nhắc vì chẩn đoán BTKNB chỉ dựa vào triệu chứng cơ năng. Điểm quan trọng rút ra từ nghiên cứu này là ở người bệnh thận sớm có gần 50% không có tiểu albumin. Kết quả rất phù hợp với những báo cáo về sự khác biệt của albumin niệu giữa ĐTĐ típ 1 và típ 2(16,28). Tầm quan trọng của albumin niệu như một chỉ dấu sớm của bệnh thận ĐTĐ tiềm ẩn được hiểu tường tận ở người ĐTĐ típ 1, nhưng không luôn luôn là như vậy ở giai đoạn sớm của bệnh thận ở người ĐTĐ típ 2. Điều này một lần nữa nhấn mạnh nên sử dụng hai chỉ dấu (albumin niệu và creatinin huyết thanh) như thông tin chẩn đoán và tiên lượng bổ sung nhau, theo khuyến cáo hiện tại của Hiệp Hội ĐTĐ và Hội Thận Học Hoa Kỳ. Ưu điểm của nghiên cứu trước hết là đã phân định chính xác ba mức albumin niệu dựa vào tiêu chuẩn vàng là thử ACR niệu 2-3 lần, đảm bảo kết quả đáng tin cậy. Thứ hai, đây là nghiên cứu tiến cứu, thực hiện trên người bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 63 đến khám định kỳ hàng tháng, thu thập số liệu về thận một cách chủ động và đầy đủ giúp loại trừ những giá trị creatinin hoặc ĐLCT trong tình huống có suy thận cấp. Thứ ba, nghiên cứu này áp dụng công thức CKD-EPI tuy chưa thể đúng hoàn toàn nhưng những vượt trội của công thức trong sàng lọc BTM so với công thức Crockoft- Gault và MDRD đã được chứng minh ở các nghiên cứu dịch tễ(17) và nghiên cứu lâm sàng(2).Hơn nữa dữ liệu phân tích gộp từ hơn một triệu người trưởng thành cho thấy công thức CKD-EPI-creatinine phân định tốt hơn MDRD đối với nguy cơ lâu dài trong tương lai (tử vong và suy thận)(14).Do bản chất là khảo sát cắt ngang nên những yếu tố nguy cơ liên quan đến điều trị ĐTĐ ở nhóm KAN như HA thấp hơn, HbA1c đạt mục tiêu cao hơn, ĐLCT ban đầu cao hơn có thể giúp giảm tiến triển của albumin niệu và ĐLCT ở người ĐTĐ hay không vẫn chỉ là giả thuyết. Tóm lại nghiên cứu cho biết có đến 48% người BTM không albumin niệu trong dân số ĐTĐ típ 2 mắc bệnh ít nhất 5 năm ở một BV Quận tại TP Hồ Chí Minh. Người bệnh nhóm này có xu hướng là người cao tuổi, nhưng thời gian mắc ĐTĐ ngắn hơn, trị số HA tâm thu thấp hơn, bệnh tim mạch không hề ít hơn, biến chứng võng mạc có thể nhiều hơn so với nhóm BTM có albumin niệu. Áp dụng vào thực hành lâm sàng, các bác sĩ cần lưu ý thử cả ĐLCT và albumin niệu khi sàng lọc BTM sớm và chủ động dự phòng sự cố tim mạch khi điều trị cho nhóm bệnh thận không có albumin niệu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American Diabetes Association (2014). Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care, 37(suppl 1): S14. 2. Cirillo M, Lombardi C, Luciano MG (2010). Estimation ofglomerular filtration rate. Am J Kidney Dis, 56(4):802-804. 3. Dwyer JP, Parving HH, Hunsicker LG (2012). Renal dysfunction in the presence of normoalbuminuria in type 2 diabetes: Results from the DEMAND Study. Cardiorenal Med 2: 1-10. 4. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group (1991). Early treatment diabetic retinopathy Study Design and baseline patient chracteristics: ETDRS Report Number 7. Opthalmology, 98(5): 741-756. 5. Ekinci EI, Jerums G, Skene A (2013). Renal structure in normoalbuminuric and albuminuric patients with type 2 diabetes and impaired renal function. Diabetes Care, 36: 3620- 3626. 6. Garg AX, Kiberd BA, Clark WF. Albuminuria and renal insufficiency prevalence guides population screening: results from the NHANES III. Kid Int 2002; 61: 2165-2175. 7. Hoefield RA, Kalra PA, Baker PG (2011). The use of eGFR and ACR to predict decline in renal function in people with diabetes. Nephrol Dial Transplant 26(3): 887-892. 8. Ito H, Takeuchi Y, Ishida H (2010). High frequencies of diabetic micro-and-macroangiopathies in patientswith type 2 diabetes mellitus with decreased estimated glomerular filtration rate and normoalbuminuria. Nephrol Dial Transplant, 25: 1161-1167. 9. KDIGO 2012 (2013). Kidney Disease: Improving Global Outcomes. Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease", Kidney Int Suppl, 3(1):1-163. 10. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH (2009). A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med, 150: 604– 612. 11. Lwanga SK, Lemeshow S. (1991). Sample size determination in health studies: a practical manual. Geneva: World Health Organization. Truy cập tại p1-p22).pdf 12. MacIsaac RJ, Smith TJ, Tsalamandris C (2004). Nonalbuminuric renal insufficiency in type 2 diabetes. Diabetes Care, 27(1):195-200. 13. Maclsaac RJ, Ekinci EI, Jerums G (2014). Progressive diabetic nephropathy. How useful is microalbuminuria ?: Contra. Kid Int, 86:50-57. 14. Matsushita K, Mahmoodi BK, Woodward M (2012) Comparison of risk prediction using the CKD-EPI equation and the MDRD study equation for estimated glomerular filtration rate. JAMA, 307:1941–1951. 15. Meguro S, Shigihara T, Kabeya Y (2009). Increased risk of renal deterioration of associated with low eGFR in type 2 diabetes mellitus only in albuminuric subjects. Intern Med 48:657-663. 16. Mogensen CE (2003). Microalbumiuria and hypertension with focus on type 1 and typ2 2 diabetes. J Intern Med 254:45-66. 17. Murata K, Baumann AN, Saenger KA (2011). Relative performance of the MDRD and CKD-EPI equations for estimating glomerular filtration rate among patients with varied clinical presentations. Clin Am Soc Nephrol, 6 (8):1963- 1972. 18. Nag S, Bilous R, Kelly W (2007) All cause and cardiovascular mortality in diabetic subjects increases significantly with reduced estimated glomerular filtration rate: 10 years’data from the South Tees Diabetes Mortality Study. Diabet Med 24:10-17. 19. Nguyễn Thị Quỳnh Châu, Lê Tuyết Hoa (2014) Tỉ lệ giảm độ lọc cầu thận ở người bệnh đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Y Học TP HCM, 18* (6*): 91-98. 20. Nguyễn Thị Thư Hương, Nguyễn Thy Khuê (2014). Mối tương quan giữa đạm niệu và giảm độ lọc cầu thận ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2.Luận văn tốt nghiệp bác sĩ Nội trú. Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương năm 2016 64 21. Ninomiya T, Perkovic V, de Galan BE (2009). ADVANCE Collaborative group. Albuminuria and kidney function independently predict cardiovascular and renal outcomes in diabetes. J Am Soc Nephrol, 20: 1813-1821. 22. Parkov ME, Mason CC, Bennett PH. Change in the distribution of albuminuria according to estimated glomerular infiltration rate in Pima Indians with type 2 diabetes. Diabetes Care 2009, 32:1845-1850. 23. Penno G, Solini A, Bonora E (2011). Renal insufficiency and Cardiovascular events (RIACE) Study Group. Clinical significance of normoalbuminuric renal impairment in type 2 diabetes. J Hypertens, 29:1802-1809. 24. Retnakaran R, Cull CA, Thorne KI (2006). Risk factors for renal dysfunction in type 2 diabetes (UKPDS 74). Diabetes, 55:1832-1839. 25. Rigalleau V, Lasseur C, Raffaitin C (2007). Normoalbuminuric renal-insufficient diabetic patients: a lower-risk group. Diabetes Care,30: 2034-2039. 26. So WY, Kong AP, Ma RC (2006). Glomerular infiltration rate, cardiorenal end points, and all mortality in type 2 diabetic patients. Diabetes Care,29: 2046-2052. 27. Thomas MC, Macisaac RJ, Jerums G (2009): Normoalbuminuric renal impairment in type 2 diabetic patients and in the general population National Evaluation of the Frequency of Renal impairment co-existing with NIDDM (NEFRON 11). Diabetes Care, 32: 1497-1502. 28. Thorn LM, Gordin D, Harjutsalo V (2015). The presence and consequence of nonalbuminuric chronic kidney disease in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care,38: 2128-2133. Ngày nhận bài báo: 01/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 10/04/2017