Tỉ lệ và các yếu tố liên quan của nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai tại Bệnh viện Từ Dũ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 147 TỈ LỆ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ SAU MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ Lê Thị Thu Hà* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Theo định nghĩa của Trung tâm Kiểm soát Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC), nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại hoặc gần vết mổ xuất hiện trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật. Hàng năm, tại Bệnh viện Từ Dũ có khoảng 28.000 trường hợp được mổ lấy thai, các báo cáo thống kê của Bệnh viện từ trước đến nay chỉ tính những trường hợp NKVM xảy ra trong thời gian nằm viện, nên đây chỉ là phần nổi của tảng băng chìm vì thực tế có những trường hợp NKVM xảy ra sau khi xuất viện nhưng chưa được thống kê. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai (MLT) và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện Từ Dũ” để có nhận đúng mức về tình hình NKVM, góp phần trong việc đề ra giải pháp kiểm soát nhiễm khuẩn cho bệnh viện. Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỉ lệ và các yếu tố liên quan của nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) sau mổ lấy thai (MLT) tại Bệnh viện Từ Dũ. Phương pháp nghiên cứu: Đây là một nghiên cứu thuần tập tiến cứu ở phụ nữ được MLT trong giai đoạn nghiên cứu. NKVM được xác định theo tiêu chí của Trung tâm Kiểm soát Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC). Việc theo dõi kéo dài 30 ngày để đánh giá tình trạng nhiễm trùng. Dữ liệu lâm sàng, nhân khẩu học xã hội của bệnh nhân và tỷ lệ mắc NKVM sau MLT được ghi nhận bằng cách sử dụng một bảng thu thập thu thập dữ liệu tiêu chuẩn hóa. SPSS v 16.0 được sử dụng để phân tích dữ liệu. Kết quả: Qua nghiên cứu 780 trường hợp mổ lấy thai từ 1/1/2016 đến 30/6/2016, với kết quả sau: Tỉ lệ NKVM sau MLT là 5%, NKVM nông (da và mô dưới da) chiếm 1,5%; NKVM sâu (cân và cơ thành bụng) chiếm 0,3%; NKVM trong khoang cơ thể, cụ thể là viêm NMTC chiếm 3,2%. Thời gian xuất hiện NKVM trung bình là 7 ± 2,3 ngày, 46,2% NKVM được phát hiện trong thời gian nằm viện và 53,8% NKVM xảy ra sau khi xuất viện. Những yếu tố được ghi nhận có liên quan đến NKVM bao gồm: thời gian vỡ ối trên 12 giờ, (OR=21,7, KTC 95% 4,56 - 9,14, p <0,05); thời gian mổ kéo dài từ 60 phút trở lên, (OR=3,7, KTC 95% 3,25 - 11,4, p <0,05); vết mổ cũ dính (OR=13,4, KTC 95% 2,57 - 8,34, p <0,05); mất máu nhiều ≥ 1000ml trong cuộc mổ (OR=6,6, KTC 95% 4,7 - 23,5, p <0,05). Kết luận: NKVM sau MLT là phổ biến. Xác định các yếu tố nguy cơ đối với SSI sau CS là rất quan trọng để thực hiện mục tiêu các biện pháp cải thiện chất lượng và can thiệp kiểm soát nhiễm trùng. Từ khóa: mổ lấy thai, nhiễm khuẩn vết mổ ABSTRACT THE INCIDENCE AND RELATED FACTORS OF SURGICAL SITE INFECTION FOLLOWING CESAREAN SECTION AT TU DU HOSPITAL Le Thi Thu Ha * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 1456 - 152 Background: In the Centers for Disease Control (CDC) definition, surgical site infection (SSI) is an infection at or near the incision that occurs within 30 days after surgery. Every year, there are about 28,000 cases of caesarean section in Tu Du hospital, the statistical reports of hospitals so far only counted cases of SSI occurred during hospitalization, so this is only the floating of the iceberg because there are cases of SSI occurred after *Bệnh viện Từ Dũ Tác giả liên lạc: TS. Lê Thị Thu Hà ĐT: 0903718441 Email: tmv_thuha@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 148 discharge but not yet statistics. Therefore, we conducted the topic “The incidence and related factors of surgical site infection following cesarean section at Tu Du hospital” to properly receive the SSI situation, contributing to prevention strategies of SSI for women post CS. Objective: This study was conducted with the aim to determine the incidence and risk factor associated with surgical site infection (SSI) following cesarean section. Method: This was a prospective cohort study in women undergoing CD in the studied period. SSIs were defined by Centers for Disease Control (CDC) criteria. The follow-up lasted 30 days to evaluate clinical data of infection. Patients’ socio-demographic, clinical data and incidence of SSI following the CS were noted using a standardized data collection form. SPSS v 16.0 was used for data analysis. Results: In the studied period; 780 patients had the inclusion criteria to participate in the study. The rate of SSI was 5%, superficial incisional SSI (Involves only the skin or subcutaneous tissue) accounts for 1.5%, deep incisional SSI (Involves deep soft tissues (eg, fascia and/or muscle) of the incision) accounted for 0.3%; Organ/space SSI (Involves anatomic structures not opened or manipulated during the operation, emdometritis) occupying 3.2%. Average time of SSI was 7 ± 2.3 days, 46.2% of SSI was detected during hospitalization and 53.8% of SSI occurred after discharge. Factors associated with SSI included: rupture of membranes over 12 hours, (OR = 21.7, 95% CI 4.56 - 9.14, p <0.05); Operation duration was 60 minutes or more, (OR = 3.7, 95% CI 3.25 - 11.4, p <0.05); previous caesarean section was adhesive (OR = 13.4, 95% CI 2.57 - 8.34, p <0.05); Blood loss ≥ 1000ml during surgery (OR = 6.6, 95% CI 4.7 - 23.5, p <0.05). Conclusion: Surgical site infection following caesarean section is common. Surgical variables are associated with increased rate of SSI after CS. Identification of risk factors for SSI after CS is important for targeted implementation of quality improvement measures and infection control interventions. Keywords: cesarean section; surgical site infection ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một biến chứng hay gặp nhất sau phẫu thuật. Theo Hughes JM và cộng sự, tỉ lệ NKVM tùy thuộc vào tầm cỡ Bệnh viện, Bệnh viện không giảng dạy có tỉ lệ NKBV là 4,6% thấp hơn hẳn so với Bệnh viện có giảng dạy. Tỉ lệ NKVM ở Bệnh viện có giảng dạy dưới 500 giường là 6,4% so với 8,2% ở Bệnh viện có trên 500 giường(6). Bệnh viện Từ Dũ là một trong 3 Bệnh viện chuyên khoa Sản Phụ khoa lớn nhất nước Việt Nam, với qui mô trên 1200 giường bệnh, có chức năng chỉ đạo tuyến cho 32 tỉnh thành phía Nam từ Đà Nẵng đến Cà Mau, đồng thời là nơi đào tạo chuyên môn cho bác sĩ trong và ngoài nước, là nơi thực hành và giảng dạy cho các thế hệ học sinh - sinh viên các trường đại học – cao đẳng. Mỗi năm, tại Bệnh viện Từ Dũ có khoảng 28.000 trường hợp được mổ lấy thai, các báo cáo thống kê về tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ tại Bệnh viện Từ Dũ qua các năm như sau: năm 2010 là 3,3%, 2011 là 2,5%, 2012 là 3,5%, 2013 là 1,13%. Tuy nhiên, các số liệu trên chỉ dựa vào số liệu báo cáo theo tháng của các khoa phòng nên đó chỉ là phần nổi của tảng băng chìm vì thực tế có những trường hợp NKVM xảy ra nhưng chưa được thống kê. Chúng tôi thực hiện đề tài “Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau MLT và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện Từ Dũ” để có nhận đúng mức về tình hình NKVM, góp phần trong việc đề ra giải pháp kiểm soát nhiễm khuẩn cho bệnh viện. Với câu hỏi nghiên cứu: “Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2016 là bao nhiêu và các yếu tố liên quan đến NKVM là gì?”. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Dọc, tiền cứu. Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu Sản phụ được MLT tại Bệnh viện Từ Dũ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 149 Dân số chọn mẫu Sản phụ được mổ lấy thai tại Bệnh viện Từ Dũ cư ngụ tại thành phố Hồ Chí Minh từ 1/1/2016 đến 30/06/2016. Tiêu chuẩn chọn bệnh Các sản phụ được MLT tại Bệnh viện Từ Dũ từ 1/1/2016 đến 30/6/2016. Đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Mắc bệnh suy giảm miễn dịch. Mắc bệnh tâm thần. Nhau cài răng lược. Cỡ mẫu Áp dụng công thức tính cỡ mẫu dựa trên sự ước lượng của một tỉ lệ trong dân số. Trong đó: α: mức ý nghĩa (α =0,05) Z2 = 1,962 (trị số phân phối chuẩn với độ tin cậy 95%). P: tỉ lệ ước lượng (Vì Bệnh viện Từ Dũ là Bệnh viện có giảng dạy và số giường bệnh là trên 500 giường nên chúng tôi chọn p dựa theo nghiên cứu của Hughes JM tỉ lệ NKVM là 8,2% ở Bệnh viện có giảng dạy và trên 500 giường). d: sai số tối đa cho phép của ước lượng (d=0,02). Cỡ mẫu tính được: N = 722. Dự trù 10% mất dấu, như vậy cỡ mẫu tính được là 795. Các biến số được ghi nhận Tuổi mẹ, PARA, bệnh nội khoa đi kèm, thời gian vỡ ối, lượng máu mất, đường rạch da, loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, NKVM nông, NKVM sâu, NKVM khoang cơ thể. Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại hoặc gần vết mổ xuất hiện trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật (theo định nghĩa CDC). Các mức độ NKVM: Nhiễm khuẩn vết mổ nông: da và tổ chức dưới da; Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: cân – cơ thành bụng; NKVM tại cơ quan/khoang PT. Kỹ thuật chọn mẫu Chọn mẫu ngẫu nhiên có hệ thống. Nhập liệu, xử lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0. Sử dụng thống kê mô tả, phân tích mối liên quan bằng phép kiểm chi bình phương. Kết quả nghiên cứu sẽ trình bày dưới dạng bảng phân phối và biểu đồ minh họa (hình cột, hình bánh). KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian từ 1/1/2016 đến 30/6/2016, chúng tôi đã tiến hành thu thập được danh sách 802 trường hợp được mổ lấy thai tại Bệnh viện Từ Dũ thỏa tiêu chí chọn mẫu, có 22 trường hợp mất dấu trong quá trình theo dõi. Số trường hợp được phân tích trong nghiên cứu là 780, với kết quả như sau: Bảng 1. Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ Đặc điểm Tổng N=780 % NKVM nông 12 1,5 NKVM sâu 2 0,3 NKVM Khoang/Cơ quan (cơ TC, áp xe vùng chậu, viêm phúc mạc chậu, viêm NMTC). Viêm NMTC 25 3,2 NK Cơ TC, Áp xe vùng chậu, viêm phúc mạc chậu, viêm phúc mạc toàn thể 0 0 Tổng 39 5,0 Tỉ lệ NKVM sau MLT là 5%. NKVM nông (da và mô dưới da) chiếm 1,5%; NKVM sâu (cân và cơ thành bụng) chiếm 0,3%. NKVM trong khoang cơ thể, cụ thể là viêm NMTC chiếm 3,2%. Không có trường hợp nào bị NK cơ tử cung, viêm phúc mạc chậu hoặc áp xe vùng chậu. Trong số 39 ca NKVM: Viêm NMTC chiếm 25 ca (64,1%); NKVM nông chiếm 12 ca (30,8%); NKVM sâu chiếm 2 ca (5,1%). Bảng 2. Thời gian xuất hiện NKVM và thời gian nằm viện Đặc điểm Tổng N=39 % Thời gian xuất hiện NK sau mổ (ngày) Trung bình: 7 ± 2,3 < 7 ngày 18 46,2 7 – 14 ngày 21 53,8 > 14 ngày 0 0 Tổng thời gian nằm viện (ngày) Trung bình: 8 ± 1,8 < 7 ngày 5 12,8 7 - 14 ngày 34 87,2 > 14 ngày 0 0 Thời gian xuất hiện NKVM trung bình là 7 ± 2,3 ngày, có 18 trường hợp (46,2%) xuất hiện NK Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 150 trong thời gian nằm viện, 21 trường hợp (53,8%) xuất hiện NK sau khi xuất viện. Tổng thời gian nằm viện trung bình là 8 ± 1,8 ngày, có 34 trường hợp nằm viện trên 7 ngày (87,2%). Đường rạch da quen thuộc là đường ngang trên vệ chiếm 92,9%. Trong 212 trường hợp có VMC, có 46 trường hợp (ghi nhận có dính phức tạp) chiếm 21,7%. Lượng máu mất trung bình là 389 ± 181,30ml, có 8 trường hợp ghi nhận máu mất >1000ml sau phẫu thuật. Bảng 3. Các đặc điểm trong phẫu thuật Đặc điểm Tổng N=780 % Đường rạch da Ngang trên vệ Dọc dưới rốn 725 55 92,9 7,1 Vết mổ cũ Không dính Có dính N=212 166 46 78,3 21,7 Rách thêm vết mổ Không có 760 20 97,4 2,6 Thời gian phẫu thuật trung bình 45ph ± 2ph Đặc điểm Tổng N=780 % Thời gian phẫu thuật < 60 phút ≥ 60 phút 630 150 80,8 19,2 Lượng máu mất trung bình 389 ± 181,30ml Số lượng máu mất < 500ml – 1000ml >1000ml 639 133 8 81,9 17,1 1,0 Những yếu tố được ghi nhận có liên quan đến NKVM bao gồm: Thời gian vỡ ối trên 12 giờ, nguy cơ NKVM tăng gấp 21,7 lần (OR=21,7, KTC 95% 4,56 - 9,14, p <0,05); Thời gian mổ kéo dài từ 60 phút trở lên (OR=3,7, KTC 95% 3,25 - 11,4, p <0,05). Vết mổ cũ dính (OR=13,4, KTC 95% 2,57 - 8,34, p <0,05) so với không có VMC. Mất máu nhiều ≥ 1000ml trong 24 giờ đầu (OR=6,6, KTC 95% 4,7 - 23,5, p <0,05). Các yếu tố giờ phẫu thuật hành chính hay ngoài giờ và loại phẫu thuật cấp cứu hay chủ động không liên quan đến NKVM. Bảng 4. Liên quan giữa thời gian vỡ ối, loại phẫu thuật cấp cứu hay chủ động, thời điểm mổ, thời gian mổ với NKVM Đặc điểm N = 780 NKVM Không NK OR KTC 95% P (0,05) n (%) n (%) Thời gian vỡ ối trước phẫu thuật 204 0 576 12 (2,1) 564 (97,9) 1 ≤ 12 giờ 136 9 (7,4) 126 (92,6) 3,35 0,83 - 6,34 0,15 > 12 giờ 68 18 (42,6) 39 (57,3) 21,7 4,56 - 9,14 < 0,05 Loại phẫu thuật Cấp cứu 479 24 (5,0) 455 (95,0) 1 Chủ động 301 15 (5,0) 286 (95,0) 0,99 2,23 - 9,15 0,15 Giờ phẫu thuật Hành chính 321 19 (5,9) 302 (94,1) 1 Ngoài giờ 459 20 (4,4) 439 (95,6) 0,72 0,89 - 3,45 0,23 Thời gian mổ < 60 phút 630 20 (3,2) 510 (96,8) 1 ≥ 60 phút 150 19 (12,7) 131 (87,3) 3,7 3,25 - 11,4 < 0,05 Vết mổ cũ 212 Không VMC 568 11 (1,9) 557 (98,1) 1 Không dính 166 19 (11,4) 139 (88,6) 6,9 0,92 - 6,21 0,15 Có dính 46 9 (19,6) 34 (80,4) 13,4 2,57 - 8,34 <0,05 Lượng máu mất < 1000ml 639 37 (4,8) 735 (95,2) 1 ≥ 1000ml 8 2 (25,0) 6 (75,0) 6,6 4,7 - 23,5 <0,05 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 151 BÀN LUẬN Bàn luận về tỉ lệ NKVM sau MLT Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại đường rạch da/vị trí mổ (bao gồm dẫn lưu) xuất hiện trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật đối với các phẫu thuật không cấy ghép và trong vòng 1 năm sau phẫu thuật với các phẫu thuật có cấy ghép. Theo CDC’s National Nosocomial Infection Surveillance system, 38% nhiễm khuẩn Bệnh viện trên những bệnh nhân phẫu thuật là nhiễm khuẩn vết mổ. Vào những thập niên 90, khi chưa dùng kháng sinh dự phòng rộng rãi, tỉ lệ NKVM khá cao. Theo nghiên cứu của Di Lieto A và cs 1996 tại Ý, trên 3171 trường hơp mổ lấy thai, tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 21,2%, trong đó viêm nội mạc tử cung là biến chứng thường gặp nhất, 53,3% đối với mổ lấy thai lần đầu và 52,3% khi mổ lấy thai lập lại. Khi dùng kháng sinh dự phòng, tỉ lệ viêm nội mạc tử cung giảm còn 33,8% đối với mổ lấy thai lần đầu và 27,4% trong mổ lấy thai lập lại(5). Nếu chỉ khảo sát trong thời gian nằm viện thì tỉ lệ NKVM có thấp hơn so với theo dõi 30 ngày sau mổ. Tuy nhiên, để thuận lợi cho việc theo dõi đánh giá và trên những nghiên cứu hồi cứu, các tác giả đã nghiên cứu theo hướng này. Theo nghiên cứu của Aparna Kamat và cs năm 2000, tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật sản phụ khoa nói chung là 12%, trong đó 6% phát hiện trong thời gian nằm viện, 35,7% đòi hỏi phẫu thuật lại và 50% yêu cầu nhập viện lại để điều trị(8). Theo Koigi K và cs 2005 tại Bệnh viện trung tâm Kenya, tỉ lệ NKVM là 19%(10). Olsen MA và cs năm 2008, nghiên cứu tại Bệnh viện giảng dạy 1250 giường, trên 1605 trường hợp MLT, nhận thấy: tỉ lệ NKVM chung là 5%(14). Charrier L và cs 2009, nghiên cứu trên 430 trường hợp được mổ lấy thai, theo dõi sau xuất viện bằng gọi điện thoại mỗi 10 ngày, tương tự thiết kế của chúng tôi, cho thấy tỉ lệ NKVM là 4,7%, trong đó 85% trường hợp NKVM được xác định sau xuất viện(4). Năm 2010, Cardoso D và cs đã nghiên cứu theo dõi đánh giá sau mổ lấy thai 30 ngày trên 187 trường hợp, tỉ lệ NKVM là 23,5% với 95% xảy ra sau xuất viện(4). Jido T và cs 2012, nghiên cứu hồi cứu trên 485 hồ sơ mổ lấy thai tại một Bệnh viện giảng dạy tại Nigeria cho thấy tỉ lệ NKVM là 9,1%, hầu hết xảy ra ở những bệnh nhân chuyển dạ kéo dài, thời gian mổ lâu và mất máu nghiêm trọng(7). Nghiên cứu gần đây của Shrestha S và cs 2014, tại Bệnh viện Dhulikhel, trên 648 trường hợp mổ lấy thai và theo dõi trong thời gian nằm viện cho thấy, tỉ lệ NKVM là 12,6%(15). Và năm 2017, Ketcheson F và cs đã nghiên cứu trên 33.991 trường hợp mổ lấy thai, theo dõi đến 30 ngày sau mổ, nhận thấy: tỉ lệ NKVM chung là 2,7%, tỉ lệ NKVM sau xuất viện là 1,6% và trước xuất viện là 1,1%. Trong số 539 trường hợp NKVM sau xuất viện, có 87% NKVM xảy ra trong vòng 2 tuần đầu(9). Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai là 5%. Bệnh viện Từ Dũ là Bệnh viện giảng dạy với số giường bệnh trên 1.200 giường, tương đồng với nghiên cứu của Olsen 2008(14). Thời gian xuất hiện NKVM trung bình là 7 ± 2,3 ngày, có 18 trường hợp (46,2%) xuất hiện NKVM trong thời gian nằm viện, 21 trường hợp (53,8%) xuất hiện NKVM sau khi xuất viện. Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai dao động từ 3% đến 23,5% tùy vào nghiên cứu và phụ thuộc vào thời gian theo dõi để xác định nhiễm khuẩn, dân số bệnh nhân, mô hình Bệnh viện và việc dùng kháng sinh dự phòng(12,13,14,16). Đặc biệt, tỉ lệ NKVM sau MLT phát hiện sau khi xuất viện chiếm từ 50% đến 95% trong số này. Điều này cho thấy rằng việc tư vấn kỹ cho sản phụ và gia đình nhận biết các dấu hiệu bất thường như sốt, đau bụng, ra huyết âm đạo, chảy dịch vết mổ,là quan trọng và khi xuất hiện một trong các các biểu hiện bất thường kể trên cần phải tái khám ngay. Ngoài ra, chúng ta nên cung cấp số điện thoại khoa phòng hoặc bác sĩ điều trị để bệnh nhân dễ dàng liên lạc khi cần thiết. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 152 Barbut F và cs 2004, tỉ lệ NKVM là 3,2%, trong đó NKVM nông là 47%, NKVM sâu là 20% và NKVM cơ quan/ khoang cơ thể (viêm NMTC, áp-xe vùng chậu, nhiễm trùng cơ tử cung là 33% và 47,5% các trường hợp NKVM được phát hiện sau khi xuất viện(2). Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ NKVM sau MLT là 5%: NKVM nông (da và mô dưới da) chiếm 1,5%; NKVM sâu (cân và cơ thành bụng) chiếm 0,3% và NKVM trong khoang cơ thể, cụ thể là viêm NMTC chiếm 3,2%, không có trường hợp nào bị NK cơ tử cung, viêm phúc mạc chậu hoặc áp xe vùng chậu. Tính trong số 39 ca NKVM, có 64,1% trường hợp viêm NMTC, 30,8% NKVM nông và 5,1% NKVM sâu. Bàn luận về các yếu tố liên quan đến NKVM Năm 1988, Webster J và cs nghiên cứu trên 1546 trường hợp MLT có 146 (9,4%) trường hợp NKVM, trong đó mổ chủ động có tỉ lệ NKVM thấp hơn (7,9%) so với mổ cấp cứu, những yếu tố khác làm tăng nguy cơ NKVM bao gồm: số lần thăm khám âm đạo trước mổ, khoảng thời gian mổ kéo dài, rạch da đường dọc(17). Năm 2008, trong một nghiên cứu bệnh chứng, Olsen MA và cs cho thấy tỉ lệ NKVM là 5,0% trong số 1605 trường hợp được mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai. Yếu tố nguy cơ độc lập NKVM bao gồm: khối máu tụ dưới da (OR= 11,6 [95% CI, 4,1-33,2]), cuộc mổ được thực hiện cho việc giảng dạy (OR= 2,7 [95% CI, 1,4-5,2]), chỉ số khối cơ thể cao (OR = 1,1 [95% CI, 1,0-1,1]). Điều trị Cephalosporin trước hoặc sau mổ kèm giảm nguy cơ NKVM (OR, 0.2 [95% CI, 0,1-0,5]), dùng kẹp đóng da làm tăng nguy cơ NKVM đáng kể(14). Theo Al Jama FE (2013), tỉ lệ NKVM là 4,2% trong số 2541 trường hợp. Những yếu tố nguy cơ gây NKVM bao gồm: thời gian chuyển dạ kéo dài trên 12 giờ, không khám thai định kỳ, béo phì. Riêng các yếu tố tuổi mẹ, số lần sinh, ối vỡ trên 8 giờ, đái tháo đường, mổ cấp cứu hoặc chủ động không ảnh hưởng đến NKVM(1). Mamo T và cs (2017), tỉ lệ NKVM là 6,8%, yếu tố nguy cơ NKVM bao gồm: thời gian chuyển dạ kéo dài (OR=3.48; 95%CI (1,25, 9,68), thời gian ối vỡ trước mổ trên 12 giờ (OR=3,678; 95%CI (1,13, 11,96) và đường rạch da dọc giữa (AOR=5,733; 95%CI (2,05; 16,00)(11). Ketcheson F và cs, nghiên cứu hồi cứu tại Nova Scotia từ 1 tháng 1 năm 1997 đến 31 tháng 12 năm 2012, với kết quả như sau: tỉ lệ NKVM là 2,7%. Yếu tố nguy cơ NKVM bao gồm: trọng lượng trước mang thai từ 87kg trở lên, tăng cân suốt thai kỳ từ 30kg trở lên, viêm màng ối, truyền máu cho mẹ, điều trị kháng đông, nghiện thuốc và rượu, chuyển dạ kéo dài, đa thai(9). Trong nghiên cứu chúng tôi, những yếu tố được ghi nhận có liên quan đến NKVM bao gồm thời gian vỡ ối trên 12 giờ, thời gian mổ kéo dài từ 60 phút trở lên, vết mổ cũ dính và mất máu nhiều từ 1000ml trở lên 24 giờ đầu trong và sau mổ. Các yếu tố giờ phẫu thuật hành chính hay ngoài giờ và loại phẫu thuật cấp cứu hay chủ động không liên quan đến NKVM. KẾT LUẬN Trong khoảng thời gian từ 1/1/2016 đến 30/6/2016, chúng tôi đã tiến hành thu thập được danh sách 802 trường hợp được mổ lấy thai tại Bệnh viện Từ Dũ thỏa tiêu chí chọn mẫu, có 22 trường hợp mất dấu trong quá trình theo dõi. Số trường hợp được phân tích trong nghiên cứu là 780, chúng tôi rút ra được kết luận như sau: Tỉ lệ NKVM Tỉ lệ NKVM sau MLT là 5%, NKVM nông (da và mô dưới da) chiếm 1,5%; NKVM sâu (cân và cơ thành bụng) chiếm 0,3%; NKVM trong khoang cơ thể, cụ thể là viêm NMTC chiếm 3,2%; Không có trường hợp nào bị NK cơ tử cung, viêm phúc mạc chậu hoặc áp xe vùng chậu. Trong số 39 ca NKVM: Viêm NMTC chiếm 25 ca (64,1%); NKVM nông chiếm 12 ca (30,8%); NKVM sâu chiếm 2 ca (5,1%). Thời gian xuất hiện NKVM trung bình là 7 ± 2,3 ngày, 46,2% NKVM được phát hiện trong thời gian nằm viện và 53,8% NKVM xảy ra sau khi xuất viện. Những yếu tố được ghi nhận có liên quan đến NKVM bao gồm: Thời gian vỡ ối trên 12 giờ, nguy cơ NKVM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 153 tăng gấp 21,7 lần (OR=21,7, KTC 95% 4,56 - 9,14, p <0,05). Thời gian mổ kéo dài từ 60 phút trở lên, (OR=3,7, KTC 95% 3,25 - 11,4, p <0,05). Vết mổ cũ dính (OR=13,4, KTC 95% 2,57 - 8,34, p <0,05). Mất máu nhiều ≥ 1000ml trong cuộc mổ (OR=6,6, KTC 95% 4,7 - 23,5, p <0,05). Các yếu tố giờ phẫu thuật hành chính hay ngoài giờ và loại phẫu thuật cấp cứu hay chủ động không liên quan đến NKVM. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Al Jama FE (2012). “Risk factors for wound infection after lower segment cesarean section”. Qatar Med J, 2:26-31. 2. Barbut F, Carbonne B, Truchot F et al (2004). “Surgical site infections after cesarean section: results of a five-year prospective surveillance”. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 33:487-496. 3. Cardoso DM, Pinto Neto AM (2010). “Postdischarge surveillance following cesarean section: the incidence of surgical site infection and associated factors”. Am J Infect Control, 38:467- 472 4. Charrier L, Serafini P, Ribatti A et al (2009). “Post-partum surgical wound infections: incidence after caesarean section in an Italian hospital”. J prev med hyg, 50: 159-163. 5. Di Lieto A, Albano G, Cimmino E et al (1996). “Retrospective study of postoperative infectious morbidity following cesarean section”. Minerva Ginecol, 48: 85-92. 6. Hughes JM, Culver DH, White JW (1983). “Nosocomial infection surveillance”. CDC Surveill Summ, 32: 15 - 17. 7. Jido TA, Garba ID (2012). “Surgical-site Infection Following Cesarean Section in Kano, Nigeria”. Annals of Medical and Health Sciences Research, 2: 33-36. 8. Karmat AA (2000). “Wound Infections in Gyn Surgery”. Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology, 8: 230-234. 9. Ketcheson F, Woolcott C, Allen V, Joanne M (2017). “Risk factors for surgical site infection following cesarean delivery: a retrospective cohort study”. CMAJ Open, p. 546-556. 10. Koigi KR, Kabare LW, Wanyoike-Gichuhi J (2005). “Incidence of wound infection after caesarean delivery in a district hospital in central Kenya”. East Afr Med J, 82: 357-361. 11. Mamo T, Abebe TW, Chichiabellu TY, Anjulo AA (2017). “Risk factors for surgical site infections in obstetrics: a retrospective study in an Ethiopian referral hospital”. Patient Saf Surg, 19: 11- 24. 12. Nguyễn Văn Trương, Nguyễn Thị Thanh Minh (2008). “Nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ sanh”. Thời sự Y học, 18: 7-10. 13. Noy D, Creedy D (2002). “Postdischarge surveillance of surgical site infections: a multi-method approach to data collection”. Am J Infect Control, 30: 417-424. 14. Olsen MA, Butler AM, Willers DM, Devkota P, Gross GA, Fraser VJ (2008). “Risk factors for surgical site infection after low transverse cesarean section”. Infect Control Hosp Epidemiol, 29:477-484. 15. Shrestha S, Shrestha R, Shrestha B, Dongol A (2014). “Incidence and risk factors of surgical site infection following cesarean section at Dhulikhel Hospital”. Kathmandu Univ Med J (KUMJ), 12:113-136. 16. Vũ Duy Minh (2009). “Tỉ lệ nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện Từ Dũ năm”. Thời sự Y học, 23: 22 - 29. 17. Webster J (1988). Post-caesarean wound infection: a review of the risk factors. A ust N Z J Obstet Gynaecol, 28: 201- 207. Ngày nhận bài báo: 30/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 08/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019