Tỉ lệ từ chối triệt sản trong lúc mổ lấy thai ở sản phụ có tiền căn mổ lấy thai 2 lần và các yếu tố liên quan

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 108 TỈ LỆ TỪ CHỐI TRIỆT SẢN TRONG LÚC MỔ LẤY THAI Ở SẢN PHỤ CÓ TIỀN CĂN MỔ LẤY THAI 2 LẦN VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Trương Quốc Dũng*, Nguyễn Hồng Hoa* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Những phụ nữ mổ lấy thai nhiều lần có các nguy cơ biến chứng cao trong lần mổ thứ ba. Vì vậy, các phụ nữ mổ lấy thai lần ba nên được tư vấn triệt sản trong quá trình phẫu thuật. Tuy nhiên, có một số phụ nữ không đồng ý triệt sản. Mục tiêu nghiên cứu: (1) Xác định tỉ lệ từ chối triệt sản trong lúc mổ lấy thai ở sản phụ có tiền căn mổ lấy thai 2 lần và có đủ điều kiện triệt sản, tại Bệnh viện Từ Dũ. (2) Xác định các yếu tố liên quan đến lựa chọn từ chối triệt sản trong lúc mổ lấy thai của sản phụ có tiền căn mổ lấy thai 2 lần và có đủ điều kiện triệt sản tại Bệnh viện Từ Dũ từ 12/2015 đến 4/2016. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang. Kết quả nghiên cứu: Qua khảo sát 150 sản phụ có tiền căn mổ lấy thai 2 lần và có đủ điều kiện triệt sản, số sản phụ từ chối triệt sản là 51 sản phụ chiếm tỉ lệ 34%, KTC 95% (0,26-0,42). Tỉ lệ từ chối triệt sản của sản phụ có ý định không triệt sản từ trước khi tư vấn cao hơn nhóm sản phụ không biết về phương pháp triệt sản trước khi tư vấn. Tỉ lệ từ chối triệt sản của nhóm sản phụ không biêt về phương pháp triệt sản trước tư vấn cao hơn nhóm sản phụ có ý định triệt sản từ trước khi tư vấn. Kết luận: Tỉ lệ từ chối triệt sản của các sản phụ có tiền căn mổ lấy thai 2 là 34%, KTC 95% (0,26-0,42). Có mối liên quan giữa ý định triệt sản trước khi tư vấn của sản phụ đối với quyết định triệt sản của các sản phụ sau khi tư vấn. Từ khóa: triệt sản, mổ lấy thai. ABSTRACT PREVALENCE OF REFUSING TUBAL STERILIZATION IN THIRD SURGERIES OF WOMEN HAVING MULTIPLE REPEATED CESAREAN DELIVERIES AT TU DU HOSPITAL AND ASSOCIATED FACTORS Truong Quoc Dung, Nguyen Hong Hoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 1 - 2017: 108 - 112 Background: Women having multiple repeated cesarean deliveries have high risks of complication in the third surgeries. For that, these women should be consulted tubal sterilization in operating. However, some of them do not agree this procedure. Objective: To determinate the prevalence of refusing tubal sterilization in the third surgeries of women having multiple repeated cesarean deliveries at Tu Du Hospital. Methods: A cross-sectional study with 150 women in the third surgeries of women having multiple repeated cesarean deliveries at Tu Du Hospital from 12/2015 to 4/2016. Participants were directly interviewed after surgery. Results: The prevalence of in the third surgeries of women having multiple repeated cesarean deliveries at Tu * Bộ môn Sản, Đại học Y dược TP.HCM Tác giả liên lạc: BS. Trương Quốc Dũng ĐT: 0166.265.4068 Email: dr.truongquocdung@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 109 Du Hospital was 34% (CI 95%: 0,26-0,42). Factors associated with refusing tubal sterilization: the knowledge of women about tubal sterilization before consultation of tubal sterilization in hospital. Conclusion: To improve the prevalence agrees the tubal sterilization the women should have the knowledge of this procedure before admission the hospital. Keywords: tubal sterilization, multiple repeated cesarean deliveries. ĐẶT VẤN ĐỀ Mổ lấy thai (MLT) là một trong những phẫu thuật phổ biến nhất trong ngành sản khoa nhằm đem lại cuộc sinh an toàn cho sản phụ và thai nhi. Ngày nay, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các phương tiện gây mê hồi sức, vô khuẩn và các thế hệ mới của kháng sinh được ra đời, đã góp phần tích cực vào giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật MLT. Tuy nhiên, đứng trước thực tế hiện nay với tỉ lệ MLT ngày càng gia tăng do việc nhận định sớm các thai kỳ nguy cơ cao, cũng như do hệ lụy của MLT lần đầu tiên, dẫn tới tỉ lệ MLT ở lần mang thai lần thứ hai và thứ ba ngày càng cao(9,6). Vì lý do y khoa, những thai phụ MLT lần thứ 3 trở lên cần được tư vấn về phương pháp tránh thai thật an toàn và hiệu quả, trong đó tư vấn triệt sản là một trong những yêu cầu bắt buộc. Trong những năm gần đây, Bệnh viện Từ Dũ đã đưa vấn đề triệt sản đối với sản phụ MLT lần thứ ba trở lên. Triệt sản là biện pháp tránh thai (BPTT) vĩnh viễn, an toàn, rẻ tiền và đặc biệt thuận tiện khi thực hiện trong lúc mổ lấy thai. Và về lâu dài, biện pháp triệt sản giúp giảm nguy cơ phát triển ung thư buồng trứng(3,4,5) và viêm vùng chậu của phụ nữ(1,7). Tuy nhiên, vẫn có một số trường hợp sản phụ MLT lần 3 trở lên không đồng ý triệt sản. Vậy tỉ lệ những sản phụ MLT lần 3 trở lên từ chối triệt sản là bao nhiêu và các yếu tố nào ảnh hưởng đến quyết định của các sản phụ. Nhằm góp phần nâng cao chất lượng các chương trình kế hoạch hóa gia đình và chăm sóc sức khỏe sinh sản ở nước ta chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu nghiên cứu: (1) Xác định tỉ lệ từ chối triệt sản trong lúc MLT ở sản phụ có tiền căn MLT 2 lần và có đủ điều kiện triệt sản, tại Bệnh viện Từ Dũ. (2) Xác định các yếu tố liên quan đến lựa chọn từ chối triệt sản trong lúc MLT của sản phụ có tiền căn MLT 2 lần và có đủ điều kiện triệt sản, tại Bệnh viện Từ Dũ từ 12/2015 đến 4/2016. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu 150 sản phụ có tiền căn MLT 2 lần và có đủ điều kiện triệt sản tại các khoa Hậu phẫu bệnh viện Từ Dũ trong thời gian nghiên cứu từ 12/2015 đến 4/2016, các đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu. Quy trình thực hiện nghiên cứu Các sản phụ sau khi được MLT sẽ được chuyển đến Khoa Hồi sức. Tại đây, tác giả thu thập danh sách các sản phụ có tiền căn mổ lấy thai ≥ 2 lần có đủ điều kiện triệt sản và nơi Khoa Hậu phẫu mà bệnh nhân đăng ký nằm sau khi ra khỏi Khoa Hồi sức. Tại các Khoa Hậu phẫu, chúng tôi kiểm tra lại xem đối tượng có thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu hay không. Nếu sản phụ thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu tác giả sẽ giới thiệu và mời sản phụ tham gia nghiên cứu. Nếu sản phụ đồng ý tham gia nghiên cứu, họ sẽ được ký giấy đồng thuận tham gia nghiên cứu và chúng tôi tiến hành phỏng vấn theo bảng câu hỏi. Sản phụ sẽ được phỏng vấn tại phòng tư vấn hoặc phòng khám tại khoa, trong đóngười phỏng vấn là tác giả và một nữ hộ sinh tại khoa. Thời gian phỏng vấn cho mỗi sản phụ là 15 phút. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Từ tháng 12 năm 2015 đến tháng 4 năm 2016, tại các Khoa Hồi sức Bệnh viện Từ Dũ, có khoảng 600 trường hợp MLT có tiền căn MLT ≥ 2 lần, chúng tôi chỉ mời được 150 trường hợp vào nghiên cứu vì có một số trường hợp chưa đủ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 110 tuổi triệt sản (<30 tuổi), con thứ 2 < 3 tuổi và một số khá lớn trường hợp không được tư vấn triệt sản trước mổ (thường là những trường hợp mổ cấp cứu). Qua kết quả khảo sát trên 150 đối tượng nghiên cứu có những đặc điểm như sau: Đặc điểm mẫu nghiên cứu Bảng 1. Đặc điểm mẫu Đặc tính Tần số (n=150) Tỉ lệ (%) Tuổi Trung bình 35,3 ± 3,5 30-34 67 44,7 35-39 66 44 ≥ 40 17 11,3 Nghề nghiệp Làm ruộng, nội trợ 62 41,3 Công nhân, buôn bán nhỏ 44 29,3 Công nhân viên chức 40 26,7 Lĩnh vực y tế 4 2,7 Địa chỉ Thành phố 66 44 Tỉnh 84 56 Học vấn Cấp 1 15 10 Cấp 2 48 32 Cấp 3 43 28,7 Cao đẳng, đại học 44 29,3 Tôn giáo Thiên chúa giáo 31 20,7 Không tôn giáo 82 54,7 Phật giáo 37 24,6 Tôn giáo khác 0 0 Hôn nhân Một chồng 142 94,7 Lập gia đình lần 2 8 5,3 Số lần mổ lấy thai 3 lần 142 94.7 4 lần 8 5,3 Số con Trung bình 3,1 ± 0,3 3 con 134 89,3 4 con 16 10,7 Giới tính con Không có con trai 25 16,7 Không có con gái 19 12,7 Có cả trai cả gái 106 70,6 Nhận xét: Độ tuổi trung bình của các sản phụ là 35,3 tuổi. Do điều kiện lấy mẫu nên độ tuổi nhỏ nhất là 30 tuổi và lớn nhất là 45 tuổi. Kết quả của chúng tôi khá tương đồng so với nghiên cứu của các tác giả Vũ Triều Minh(8) khi độ tuổi trung bình là 34,79 tuổi. Số sản phụ đến từ các tỉnh nhiều hơn số sản phụ ở TP. HCM. Sản phụ làm ruộng và nội trợ chiếm ưu thế, trong khi nhóm sản phụ ở lĩnh vực y tế chiếm tỉ lệ rất thấp (2,7%). Không có sản phụ mù chữ, tỉ lệ học vấn cấp 1 thấp nhất, trình độ học vấn phân bố đồng đều giữa cấp 2,cấp 3 và sau cấp 3. Các đặc điểm không tôn giáo, 3 lần mổ lấy thai, có 3 con và đủ cả trai và gái là các đặc điểm phổ biến trong mẫu nghiên cứu. Bảng 2. Tư vấn các BPTT lần mổ trước Đặc điểm mẫu Tần số (n=150) Tỉ lệ (%) Có 68 45,3 Không 82 54,7 Nhận xét: Số sản phụ không đươc tư vấn các BPTT trong lần mổ trước nhiều hơn số sản phụ được tư vấn các BPTT cho thấy chưa có sự quan tâm đúng mức của các nhân viên y tế trong việc tư vấn các BPTT cho các sản phụ MLT2 lần trở lên. Sự quan tâm chưa đúng mức về tư vấn ngừa thai này còn thể hiện rõ hơn trong đặc điểm lần sinh hiện tại. Bảng 3. Đặc điểm lần sinh hiện tại Mong muốn sinh con Tần số ( n) Tỉ lệ (%) Theo mong muốn (n=73) (48,7%) Sinh thêm con trai 35 47,9 Sinh thêm con gái 5 6,9 Sinh thêm con 33 45,2 Ngoài ý muốn (n=77) (51,3%) BPTT truyền thống 44 57,1 BPTT hiện đại 21 27,3 Không sử dụng 12 15,6 Nhận xét: Số sản phụ sinh con ngoài ý muốn cao hơn số sản phụ chủ ý sinh con. Các sản phụ sinh con ngoài ý muốn do thất bại của BPTT họ sử dụng, trong đó phần lớn là các BPTT truyền thống(57,1%) và 15,6% không sử dung BPTT, có nghĩa là có đến 72,7% sản phụ có tiền căn MLT 2 lần trở lên bị vỡ kế hoạch do sử dụng BPTT hiệu quả thấp và ko sử dụng BPTT- một con số quá cao cho thấy kiến thức và thực hành về các BPTT của các sản phụ trong mẫu nghiên cứu còn đang rất thấp. Trong số sản phụ sinh con theo mong muốn, tỉ lệ mong muốn sinh con trai cao gấp 7 lần tỉ lệ mong muốn sinh con gái cho thấy xã hội ngày càng phát triển nhưng mong muốn có con trai vẫn còn đang rõ nét. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 111 Bảng 4. Ý định triệt sản trước tư vấn Đặc điểm mẫu Tần số (n=150) Tỉ lệ (%) Ý định có triệt sản 95 63,3 Ý định không triệt sản 48 32 Không có ý định 7 4,7 Nhận xét: Trong 150 sản phụ, phần lớn sản phụ đã có ý định sẽ triệt sản trong lần MLT này trước khi tư vấn chiếm 63,3%. Có 32% sản phụ có ý định không triệt sản trước khi tư vấn. Chỉ có 4,7% sản phụ không biết về phương pháp triệt sản trong lúc MLT nên không có ý định từ trước khi tư vấn. Tỉ lệ từ chối triệt sản Biểu đồ 1. Tỉ lệ từ chối triệt sản Nhận xét: Sau khi tư vấn triệt sản số sản phụ quyết định từ chối triệt sản là 34% nghĩa là cứ 3 sản phụ được tư vấn triệt sản thì sẽ có khoảng 1 sản phụ từ chối triệt sản.Tỉ lệ triệt sản trong nghiên cứu của chúng tôi là 66% cao hơn nhiều so với tỉ lệ triệt sản chung của dân số Việt Nam khi qua các năm 2004-2013 tỉ lệ triệt sản của dân số Việt Nam có xu hướng giảm dần và thấp nhất vào năm 2013 với tỉ lệ triệt sản là 2,8%(9). Có sự khác biệt này là vì mẫu nghiên cứu của chúng tôi là các sản phụ nguy cơ cao (có tiền căn mổ lấy thai ≥ 2 lần) và đều được tư vấn triệt sản, trong khi tỉ lệ triệt sản chung của dân số Việt Nam thống kê trên các phụ nữ ở cộng đồng. Tuy nhiên khi so sánh với nghiên cứu có cùng đối tượng vết mổ cũ nhiều lần thì tỉ lệ triệt sản của chúng tôi khá khiêm tốn. Theo nghiên cứu của tác giả Ali Gedikbasi(2) và cộng sự (2010) tại Istanbul Thổ Nhĩ Kỳ, tỉ lệ triệt sản trong lúc mổ lấy thai từ 83,9% đến 90% nghĩa là tỉ lệ không triệt sản trong lúc mổ lấy thai chỉ từ 10% đến 16,1%, trong khi tỉ lệ từ chối triệt sản trong nghiên cứu của chúng tôi lên đến 34%. Có sự khác nhau này là do mẫu nghiên cứu các sản phụ mổ lấy thai tại Istanbul Thổ Nhĩ Kỳ là từ 4 đến 5 lần trong khi số sản phụ trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi chỉ từ 3 đến 4 lần. Mặt khác hoàn cảnh, kinh tế, xã hội của hai đất nước khác nhau có thể cũng gây nên sự khác biệt này. Các yếu tố liên quan Qua phân tích đa biến chỉ có yếu tố ý định triệt sản trước tư vấn liên quan tới quyết định từ chối triệt sản của sản phụ. Bảng 5. Phân tích đa biến mối liên quan giữa ý định triệt sản và quyết định từ chối triệt sản Đặc điểm mẫu Triệt sản PR* KTC 95% P Từ chối N=51 (%) Đồng ý N=99 (%) Không có ý định 2(3,9) 5(5,0) Ref Không triệt sản 46(90,2) 2(2,0) 90,2 5,8-1412,1 0,00 Có triệt sản 3(5,9) 92(93,0) 0,06 0,006 - 0,7 0,02 Nhận xét: Tỉ lệ từ chối triệt sản của sản phụ có ý định không triệt sản trước khi tư vấn cao hơn so với nhóm sản phụ không có ý định trước khi tư vấn (P<0,05; KTC 95%: 5,8 -1412,1). Tỉ lệ từ chối triệt sản của sản phụ ý định sẽ triệt sản trước khi tư vấn thấp hơn so với nhóm sản phụ không có ý định trước khi tư vấn (P<0,05; KTC 95%: 1,5-167,3). Có thể nói hầu hết các sản phụ khi đã có chủ ý không triệt sản từ trước thì sau buổi tư vấn quyết định của họ là từ chối triệt sản. Điều này cho thấy hiệu quả của buổi tư vấn triệt sản chưa thật sự cao và các yếu tố ảnh hưởng đến ý định triệt sản ngay ban đầu của sản phụ là rất quan trọng. Vì vậy cần phải nâng cao kiến thức về triệt sản cho các sản phụ thông qua các chương trình dân số và KHHGĐ tại địa phương cũng như phổ biến kiến thức về triệt sản thông qua các phương tiện truyền thông đại chúng như internet, ti vi, sách báo Khuynh hướng sử dụng BPTT và sinh thêm con ở các sản phụ từ chối triệt sản Trong 51 sản phụ từ chối triệt sản đa phần có dự định sử dụng BPTT là 45 sản phụ chiếm 88,2%. Phần lớn sản phụ không có ý định sinh thêm con nữa chiếm 95,92%, còn lại 4,08% sản phụ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 112 không biết sẽ sinh nữa hay không, không có sản phụ nào dự định sẽ sinh thêm con. Bảng 6. Dự định sử dụng BPTT và sinh thêm con Đặc điểm mẫu Tần số (n) Tỉ lệ (%) Dự định sử dụng BPTT Có 45 88,2 Chưa có ý định 6 11,8 Dự định sinh thêm con Không 49 96,1 Không biết 2 3,9 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% Dụng cụ tử cung Thuốc uống Que cấy Bao cao su BPTT truyền thống 46,7% 13,3% 17,8% 15,5% 6,7% Khuynh hướng sử dụng BPTT Biểu đồ 2. Khuynh hướng sử dụng BPTT (n=45) Đa số các sản phụ từ chối triệt sản sẽ sử dụng BPTT chiếm 88,2%. Trong đó biện pháp dụng cụ tử cung chiếm tỉ lệ cao nhất là 46,7%, tiếp đến là biện pháp que cấy là 17,8%. Kết quả cho thấy hầu hết các sản phụ sau khi mổ lấy thai lần 3 trở lên ý thức được việc chọn BPTT phù hợp và có hiệu quả cao. KẾT LUẬN Tỉ lệ sản phụ từ chối triệt sản trong lúc mổ lấy thai của sản phụ có tiền căn mổ lấy thai ≥ 2 lần là 34%, KTC 95% (0,26-0,42) là một con số đáng quan tâm.Cần tăng cường tư vấn về tránh thai trong nhóm sau mổ lấy thai lần 2, đặc biệt là các phụ nữ làm nông và nội trợ, đồng thời nâng cao chất lượng tư vấn triệt sản trước mổ để người phụ nữ hiểu rõ hiệu quả và tác dụng của triệt sản. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Edelman DA (1986), "Pelvic inflammatory disease and contraceptive practice", Adv Contracept. 2:141–144. 2. Gedikbasi A và các cộng sự (2010), "Mutiple Repreated Cesarean Deliveries:Operative Complication in the Fourth and Fifth Surgeries in Urgent and Elective Cases", Taiwan J Obstet Gynecol,December. Vol 49(No 4), tr. 425-431. 3. Hankinson SE, Hunter DJ, Colditz GA, et al (1993), "Tubal ligation, hysterectomy, and risk of ovarian cancer: a prospective study", JAMA. 270: 2813–2818. 4. Irwin KL, Weiss NS, Lee NC, et al (1991), "Tubal sterilization, hysterectomy, and the subsequent occurrence of epithelial ovarian cancer", Am J Epidemiol. 134: 362–369L. 5. Narod SA, Sun P, Ghadirian P, et al (2001), "Tubal ligation and risk of ovarian cancer in carriers of BRCA1 or BRCA2 mutations: a case-control study", Lancet. 357: 1467–1470. 6. Phạm Văn Soạn (2002), "nhận xét trên 579 sản phụ có tiền sử mổ lấy thai tại bệnh viện phụ sản hà nội năm 2000". Tạp chí thông tin y dược. số 7, tr. 30-33. 7. Rebelo F, da Rocha CM, Cortes TR,. Dutra CL, Kac G (2010), "High cesarean prevalence in a national population-based studyin Brazil: the role of private practice", Acta Obstet Gynecol Scand,. 89(7), 903-908. 8. Rosenblatt KA, Thomas DB (1996), "Reduced risk of ovarian cancer in women with a tubal ligation or hysterectomy. The World Health Organization Collaborative Study of Neoplasia and Steroid Contraceptives", Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 5: 933–935. 9. Tạ xuân Lan và Nguyễn Thị Ngọc Khanh (1999), "Thái độ xử trí đối với sản phụ có sẹo mổ láy thai cũ tại Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh năm 1993-1994", Tạp chí thông tin y dược, tr. 157- 161. Ngày nhận bài báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 09/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017