Tỉ lệ sơ sinh nhẹ cân so với tuổi thai theo biểu đồ Intergrowth - 21 ở thai 34-40 tuần tại Bệnh viện Hùng Vương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 165 TỈ LỆ SƠ SINH NHẸ CÂN SO VỚI TUỔI THAI THEO BIỂU ĐỒ INTERGROWTH - 21 Ở THAI 34-40 TUẦN TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG Nguyễn Tấn Thành*, Nguyễn Duy Tài* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Trẻ sơ sinh nhẹ cân so với tuổi thai có thể dẫn đến kết cục chu sinh bất lợi. Hiện nay ở các bệnh viện chỉ mới đánh giá cân nặng trẻ sơ sinh, chứ chưa đánh giá tình trạng cân nặng theo tuổi thai và tại Việt Nam cũng chưa có biểu đồ đánh giá tình trạng này. Năm 2014 dự án Intergrowth - 21 đưa ra biểu đồ cân nặng trẻ sơ sinh so với tuổi để có thể đánh giá tình trạng sức khỏe của các trẻ trên toàn cầu. Mục tiêu: Xác định tỉ lệ sơ sinh nhẹ cân so với tuổi thai theo biểu đồ Intergrowth - 21 ở thai kì 34 - 40 tuần tại bệnh viện Hùng Vương. Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang. Những trẻ được sinh ra 34 - 40 tuần tại khoa Sanh bệnh viện Hùng Vương, thai kì không nguy cơ, có đầy đủ siêu âm trước sinh, từ tháng 3 đến tháng 6 năm 2018. Kết quả: Với 2125 trường hợp sinh và mổ sinh tại bệnh viện Hùng Vương thảo tiêu chuẩn nhận mẫu, tỉ lệ sơ sinh nhẹ cân so với tuổi thai theo biểu đồ Intergrowth - 21 là 5,8% (KTC 95% 4,8 - 6,8). Tăng cân thiếu trong thai kì dẫn đến tăng nguy cơ trẻ sơ sinh nhẹ cân so với tuổi thai hơn 5 lần (OR 5,45, KTC 95% 3,03 - 9,79). Đường kính lưỡng đỉnh, chiều dài xương đùi và chu vi bụng dưới bách phân vị 10 theo biểu đồ sinh trắc Intergrowth - 21 làm tăng nguy cơ sơ sinh nhẹ cân so với tuổi thai lên lần lượt OR 4,82 [KTC 95% 2,94 - 7,90], OR 3,13 [KTC 95% 1,93 - 5,03], OR 12,2 [KTC 95% 7,86 - 19,39]. Kết luận: Tỉ lệ sơ sinh nhẹ cân so với tuổi thai theo biểu đồ Intergrowth - 21 ở thai kì 34 - 40 tuần sinh tại bệnh viện Hùng Vương là 5,8%. Ở những trường hợp có siêu âm trước sinh các chỉ số đường kính lưỡng đỉnh, chiều dài xương đùi, chu vi bụng dưới bách phân vị 10 thì cảnh báo nguy cơ trẻ sơ sinh nhẹ cân so với tuổi thai. Từ khoá: sơ sinh nhẹ cân so với tuổi, SGA, Intergrowth ABSTRACT THE PREVALENCE OF SMALL FOR GESTATIONAL AGE NEWBORN AT 34-40TH WEEK ACCORDING TO INTERGROWTH 21ST REFERENCE CHART IN HUNG VUONG HOSPITAL Nguyen Tan Thanh, Nguyen Duy Tai * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 165 - 171 Introduction: Small for gestational age (SGA) pregnancies can result in unfavorable perinatal outcomes. Current protocols in most hospitals require evaluating only the actual birth weight, not the estimated fetal weight from reference charts. Moreover, there has been no reference chart for Viet Namese population. In 2014, the Intergrowth 21st project introduced an estimated fetal weight reference chart applicable for a broader range of populations, allowing global assessment of newborn biophysical condition. Objectives: This study investigated the prevalence of SGA newborn at 34 - 40th week according to Intergrowth 21st refererence chart in Hung Vuong Hospital. Materials and methods: This cross-sectional study were conducted on all cases of live birth at 34 - *Bộ môn Sản, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: GS TS BS. Nguyễn Duy Tài ĐT: 0903856439 Email: duytamv2002@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 166 40th week in Labour and Delivery Department, Hung Vuong Hospital (Ho Chi Minh City, Viet Nam) from March to June 2018, with records of qualified prenatal ultrasound scans. Cases diagnosed with high-risk pregnancies were excluded. Results: A total of 2125 cases fulfilled the inclusion criteria, both vaginal delivery and cesarean section, were enrolled in the study. The prevalence of SGA newborn according to Intergrowth 21st refererence chart was 5.8% (95% CI 4.8 - 6.8). Suboptimal fetal weight gain during pregnancy had a five-fold risk of low birth weight (OR 5.45, 95% CI 3.03 - 9.79). Biparietal diameter, femoral length and abdominal circumference under the 10th percentile of Intergrowth 21st biophysical charts were associated with SGA at birth, with OR 4.82 (95% CI 2.94 - 7.90), OR 3.13 (95% CI 1.93 - 5.03) and OR 12.2 (95% CI 7.86 - 19.39), respectively. Conclusion: The prevalence of SGA newborn at 34 - 40th week according to Intergrowth 21st refererence chart in Hung Vuong Hospital was 5.8%. Prenatal ultrasound scan parameters included biparietal diameter, femoral length and abdominal circumference under the 10th percentile can be a warning sign of SGA at birth. Keywords: low birth weight, SGA, Intergrowth ĐẶT VẤN ĐỀ Cân nặng lúc sinh là một trong những yếu tố quan trọng để đánh giá sức khỏe của trẻ sơ sinh. Cân nặng được sử dụng như một thước đo kết cục thai kì trong các nghiên cứu và lâm sàng về chu sinh. Tuổi thai là một yếu tố tiên lượng tốt cho cân nặng lúc sinh. Nếu chúng ta có một tuổi thai được tính một cách chính xác, thì cân nặng theo tuổi thai sẽ là một yếu tố mạnh trong đánh giá sức khỏe chu sinh, từ đó có thể phát hiện được nhóm trẻ sơ sinh nguy cơ cao về bệnh suất và tử suất. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), trẻ sơ sinh được phân loại: nhẹ cân (nhỏ hơn 2500g), rất nhẹ cân (nhỏ hơn 1500g) và cực nhẹ cân (nhỏ hơn 1000g). Ví dụ một trẻ sơ sinh ở tuổi thai 37 tuần với cân nặng 2400g sẽ có tiên lượng khác hẳn một trẻ sinh ở tuổi thai 40 tuần với cùng cùng số cân(9,10,14). Sơ sinh nhẹ cân so với tuổi thai khi cân nặng lúc sinh dưới bách phân vị thứ 10 (Small for Gestational Age newborn - SGA) được xác định khi dựa vào biểu đồ phân vị cân nặng lúc sinh so với tuổi thai và giới tính của một dân số. Năm 2010, ước đoán khoảng 27% (32.4 triệu) SGA ở nhóm nước thu nhập thấp-trung bình (low - and middle-income countries - LMIC)(5,8), với một phần ba nhóm SGA này là ở châu Á. Ở đa số các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam, các dữ liệu về cân nặng lúc sinh được thu thập một các rời rạc, thống kê qua từng năm và vì thế không thể xây dựng được biểu đồ cân nặng lúc sinh theo tuổi thai một cách đầy đủ. Năm 2014, dự án Intergrowth - 21 (IG21) công bố chuẩn quốc tế về sự phát triển thai và kích thước trẻ sau sinh, dựa trên số liệu đa trung tâm, đa chủng tộc và lấy mẫu từ đoàn hệ dân số “ít nguy cơ” (tám nhóm dân thành thị có sức khỏe và nhu cầu dinh dưỡng của của thai phụ cũng như chăm sóc trước sinh được cung cấp phù hợp). Các tác giả đã cho ra đời 1) biểu đồ sinh trắc và ước lượng cân thai theo tuổi thai, 2) biểu đồ cân nặng-chiều dài sơ sinh đủ tháng theo tuổi thai(12), 3) biểu đồ cân nặng sơ sinh non tháng với mục tiêu bổ sung vào giai đoạn từ thai kỳ đến 40 tuần cho chuẩn tăng trưởng WHO (WHO Child Growth Standards)(13). Dự án được kỳ vọng đưa ra một thước đo chung để tham khảo cho các quốc gia trên thế giới. Việt Nam đã có một nghiên cứu tại vùng nông thôn Thái Nguyên, mục tiêu khảo sát tình hình cân nặng trẻ sơ sinh theo biểu đồ Intergrowth - 21 và kết quả cho thấy tỉ lệ trẻ sơ sinh nhẹ cân so với tuổi là 15,6%(11). Bệnh viện Hùng Vương là bệnh viện hạng một tuyến trung ương, chuyên ngành sản phụ khoa ở khu vực miền nam. Hiện nay chưa có nghiên cứu khảo sát tình hình trẻ sơ sinh nhẹ cân so với tuổi theo biểu đồ Intergrowth - 21. Với câu hỏi nghiên cứu: “xác định tỉ lệ sơ sinh nhẹ cân so Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 167 với tuổi thai theo biểu đồ Intergrowth - 21 tại bệnh viện Hùng Vương là bao nhiêu?” ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu Sản phụ đơn thai, tuổi thai 34 - 40 tuần, sinh tại bệnh viện Hùng Vương, trong thời gian 3/2018 - 6/2018 thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu. KẾT QUẢ Bệnh viện Hùng Vương là một đơn vị Sản Phụ khoa tuyến 4, có khoảng 1000 giường bệnh. Hằng năm có khoảng hơn 60.000 sản phụ vào sinh. Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 3 đến tháng 6 năm 2018, bệnh viện Hùng Vương có khoảng hơn 6000 sản phụ nhập viện, trong đó nhóm nghiên cứu đã sàng lọc và thu thập được 2125 trường hợp sinh thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu, đầy đủ thông tin cần nghiên cứu của chúng tôi. Qua xử lý và phân tích số liệu, chúng tôi ghi nhận kết quả như sau: Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ - xã hội của mẫu nghiên cứu Đặc điểm Tổng số (N=2125) Tỉ lệ (%) Tuổi mẹ 29,5 ± 5,1 Min = 18, Max = 45 <35 tuổi 1780 83.7 ≥ 35 tuổi 345 16.3 Cư trú TP Hồ Chí Minh 935 44,0 Nơi khác 1190 56,0 Bảng 2: Đặc điểm tiền căn và thai kì của mẫu nghiên cứu Đặc điểm Tổng số (N=2125) Tỉ lệ (%) Số con Con so 1014 47,7 Con rạ 1111 52,3 BMI đầu thai kì 21,72 ± 3 (kg/m2) Min = 14, Max = 35 Nhẹ cân 314 14,8 Bình thường 1538 72,3 Thừa cân 257 12,1 Béo phì 16 0,8 Tăng cân trong thai kì 11,51 ± 4,1 (Kg) Min = 3, Max = 30 Tăng thiếu cân 1063 50 Tăng đủ 1062 50 Tuổi thai 271,43 ± 9,6 (ngày) Min = 238, Max = 286 Non tháng 213 10 Đủ tháng 1912 90 Bảng 3: Đặc điểm kết cục thai kì Đặc điểm Tổng số (N=2125) Tỉ lệ (%) Cân nặng 3104,96 ± 440,46 (gam) Min = 1500, Max = 4700 ≤2500 gam 226 10,6 >2500 gam 1899 89,4 Giới tính Nam 1086 51,1 Nữ 1039 48,9 BPV cân nặng lúc sinh 46,16 ±26,10 Min = 0,1, Max = 99 Trẻ nhẹ cân so với tuổi thai chung 123 5,8 Cách sinh Sinh ngã âm đạo 1414 66,5 Mổ sinh 711 33,5 Bảng 4: Đặc điểm các chỉ số sinh trắc và lượng ối theo siêu âm Đặc điểm Tổng số (N=2125) Tỉ lệ (%) Đường kính lưỡng đỉnh 90,28 ±4,05 (mm) Min = 77, Max = 105 BPV trung bình 23,62 ±22,14 Min = 0,1, Max = 99 Dưới BPV 10 735 34,6 Chiều dài xương đùi 69,26 ±3,63 (mm) Min = 47, Max = 81 BPV trung bình 38,97 ±25,93 Min = 0,1, Max = 99 Dưới BPV 10 310 14,6 Chu vi bụng 333,5 ±22 (mm) Min = 248, Max = 399 BPV trung bình 42,90 ±27,33 Min = 0,1, Max = 99 Dưới BPV 10 275 12,9 Lượng ối Thiểu ối 139 6,5 Bình thường 1897 89,2 Đa ối 89 4,2 Bảng 5: Phân tích hồi quy đa biến liên quan giữa các yếu tố với trẻ nhẹ cân so với tuổi thai theo Intergrowth - 21 Đặc điểm OR OR hiệu chỉnh KTC 95% p** Tăng thiếu cân 7,32 5,45 3,03 – 9,79 <0,001 Non tháng 2,9 1,13 0,62 – 2,08 0,68 Đường kính lưỡng đỉnh dưới BPV 10 7,58 4,82 2,94 – 7,9 <0,001 Chiều dài xương đùi dưới BPV 10 8,03 3,13 1,94 – 5,03 <0,001 CVB dưới BPV 10 23,3 12,2 7,68 – 19,39 <0,001 Thiểu ối 2,67 1,37 0,69 – 2,69 0,36 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 168 BÀN LUẬN Bàn luận về tỉ lệ trẻ nhẹ cân so với tuổi thai theo Intergrowth - 21 Tỉ lệ sơ sinh nhẹ cân so với tuổi thai trong nghiên cứu chúng tôi là 5,8% (KTC95% 4,8 – 6,8), 123 trường hợp. Dân số chọn mẫu của chúng tôi là các thai kì không có bệnh lí mẹ và thai. Nhưng trong thực tế lâm sàng khi lấy mẫu, có 21 trường hợp (khoảng 1%), chúng tôi ghi nhận trẻ sinh ra có những đặc điểm của trẻ chậm tăng trưởng trong tử cung nặng mà không được chẩn đoán trước sinh. Biểu hiện như trẻ nhẹ cân so với tuổi thai, da nhăn nheo, bám nhiều chất gây khi mới sinh ra, ít lớp mỡ dưới da, cuống rốn teo, nước ối vàng, xanh sệt. Tỉ lệ này có thấp hơn so với tỉ lệ của nghiên cứu ở Thái Nguyên do tác giả P. H. Nguyen là 15,6%(11). Đó có thể là do sự khác biệt về điều kiện dinh dưỡng, môi trường, độ cao và cũng như dân số nghiên cứu(8). Nghiên cứu của tác giả Francis 2018 khi khi so sánh giữa biểu đồ Intergrowth - 21 và biểu đồ GROW, phân tích trên 1 triệu trường hợp sinh đủ tháng của 10 quốc gia. Kết quả cho thấy tỉ lệ SGA chung theo biểu đồ Intergrowth - 21 ở nghiên cứu là 4,4%, thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. Đặc biệt khi phân tích dân số của Trung Quốc thì tỉ lệ này là 4,7%, Ấn Độ là 16,8%, ngoài ra các nước khối châu Âu thì tỉ lệ SGA rất thấp. Một tổng quan hệ thống của Naoko Kozuki 2015, khi phân tích một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu về tỉ lệ trẻ sơ sinh nhẹ cân so với tuổi thai ở thai kì 33 đến 41 tuần tại 4 quận trung tâm Thái Lan, cỡ mẫu 3770 trường hợp, cho thấy tỉ lệ SGA 14,2%. Tỉ lệ trẻ nhẹ cân là 8%, non tháng là 9%. Nhưng trong nghiên cứu này tác giả không nói rõ đối tượng nghiên cứu trong mẫu như thế nào, có hay không bệnh lí kèm theo. Các yếu tố liên quan đến đến trẻ nhẹ cân so với tuổi thai theo Intergrowth - 21 Sau khi phân tích đơn biến các yếu tố và sử dụng phép hồi qui đa biến (Bảng 5), chúng tôi xác định các yếu tố liên quan đến tỉ lệ trẻ nhẹ cân so với tuổi thai theo Intergrowth - 21 tuổi thai từ 34 - 40 tuần chung là: mẹ tăng cân thiếu trong lúc mang thai, chỉ số đường kính lưỡng đỉnh, chiều dài xương đùi và chu vi bụng dưới bách phân vị 10 theo Intergrowth - 21. Tăng thiếu cân trong thai kì Việc tăng thiếu cân trong thai kì theo khuyến cáo của IOM(1) cho từng nhóm sản phụ có chỉ số khối đầu thai kì khác nhau làm tăng nguy cơ trẻ SGA, với OR hiệu chỉnh là 5,45, KTC 95% 3,03 – 9,79. Có thể do cân nặng trước hay đầu thai kì ở Việt Nam không cao, chế độ chăm sóc dinh dưỡng, điều kiện sinh hoạt, công việc trong thai kì của các sản phụ còn hạn chế. Các chỉ số đường kính lưỡng đỉnh, chiều dài xương đùi, chu vi bụng dưới bách phân vị 10 theo Intergrowth - 21 Đường kính lưỡng đỉnh dưới bách phân vị 10 trên siêu âm làm tăng tỉ lệ trẻ SGA đến 4,82 lần, KTC 95% 2,94 – 7,9. Nghiên cứu chúng tôi cao hơn so với nghiên của của P.H. Nguyen là 3,25 lần với KTC 95% 2,14 – 4,93. Chiều dài xương đùi dưới bách phân vị 10 trên siêu âm làm tăng tỉ lệ trẻ SGA đến 3,13 lần, KTC 95% 1,94 – 5,03. Về chỉ số sinh trắc này thì nghiên cứu chúng tôi tương đồng với P.H. Nguyen là 3,13 lần, KTC 95% 2,28 – 4,3. Chu vị bụng dưới bách phân vị 10 trên siêu âm làm tăng tỉ lệ trẻ SGA đến 12,2 lần, KTC 95% 7,68 – 19,39. Đây là chỉ số sinh trắc có giá trị cao nhất để tiên đoán trẻ SGA, nghiên cứu của chúng tôi cao hơn của P.H. Nguyen là 4,97 lần, KTC 95% là 3,33 – 7,42. Qua nghiên cứu của tác giả Quentin(13) thì siêu âm sinh trắc sẽ có giá trị khoảng 60% nếu khoảng cách 4 tuần trước sinh, và chỉ còn 42% nếu khoảng cách này là 10 tuần. Còn trong nghiên cứu của chúng tôi là chỉ trong vòng 2 - 3 ngày. Có thể là do điều kiện về chi phí cho siêu âm khảo sát sinh trắc ở Việt Nam không đắt như các nước khác, đó là một điều kiện thuận lợi để Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 169 giúp chúng ta có thể đánh giá thai kì tốt hơn. Từ phân tích đa biến của 3 chỉ số sinh trắc trên cho thấy, chúng ta có thể sử dụng 3 sinh trắc này trước sinh để dự đoán đoán được trẻ có khả năng nhẹ cân so với tuổi hay không. Và chu vi vòng bụng là chỉ số tốt nhất để đánh giá vấn đề này(11). Ngoài ra lượng ối trong nghiên cứu của chúng tôi không phải là yếu tố liên quan mạnh đến tình trạng SGA như trong các nghiên cứu khác(3,4). Bàn luận về nghiên cứu Lý do chọn hướng nghiên cứu Cân nặng lúc sinh là một trong những yếu tố quan trọng để đánh giá kết cục của thai kì, hơn thế nữa khi cân nặng được kết hợp với tuổi thai và giới tính sẽ càng thể hiện chính xác các nguy cơ tốt hơn. Ví dụ một trẻ sơ sinh ở tuổi thai 37 tuần với cân nặng 2400g sẽ có tiên lượng khác hẳn một trẻ sinh ở tuổi thai 40 tuần với cùng cùng số cân. Vì trong trường hợp này cả 2 trẻ đều được phân loại là trẻ nhẹ cân theo phân loại của WHO. Vì vậy việc đánh giá kết cục trẻ sơ sinh dựa vào chỉ số trẻ nhẹ cân so với tuổi là cần thiết. Hiện trên thế giới có rất nhiều biểu đồ để đánh giá chỉ số này, gần như mỗi quốc gia phát triển đều có một biểu đồ riêng. Tuy vậy, do mỗi quốc gia đều có một thước đo riêng dẫn đến khó có thể so sánh sự phát triển giữa các chủng tộc, các khu vực địa lí, ... khác nhau. Và các quốc gia chưa có biểu đồ này cũng không thể đánh giá được tình trạng sức khỏe thai kì và sơ sinh của nước mình. Từ đó dự án Intergrowth - 21 của đại học Oxford ra đời để xây dựng một thước đo chung cho toàn cầu, để từ đó các quốc gia, vùng lãnh thổ có thể tiện so sánh tình hình với nhau và cũng giúp cho các quốc gia chưa có để sử dụng. Nước ta chưa có một biểu đồ để đánh giá cân nặng lúc sinh so với tuổi thai như trên, vì thế chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để áp dụng biểu đồ cân nặng sau sinh của Intergrowth - 21 để đánh giá tình trạng trẻ nhẹ cân so với tuổi thai như thế nào và được thực hiện tại bệnh viện Hùng Vương. Từ đó hy vọng có thể đưa ra hiện trạng chung về việc quản lý, xử trí trong theo dõi thai kì và theo dõi trẻ sau sinh đặc biệt đối tượng nhẹ cân, suy dinh dưỡng(2). Và đây có thể là một trong những nghiên cứu đầu tiên về việc áp dụng chuẩn Intergrowth - 21 vào dân số Việt Nam(15). Thiết kế nghiên cứu Với mục tiêu xác định tỉ lệ trẻ nhệ cân so với tuổi thai và xác định các yếu tố liên quan đến vấn đề này, nên nghiên cứu cắt ngang mô tả là phù hợp do có đặc điểm đọan giản, dễ thực hiện, tiết kiệm thời gian, chi phí. Với đối tượng nghiên cứu là các sản phụ thai kì từ 34 - 40 tuần sinh tại bệnh viện Hùng Vương, với số lượng mẫu là 2125 trường hợp, cùng với sự chuẩn bị đầy đủ về bảng thu thập số liệu, các thiết bị phục vụ cho nghiên cứu một cách đầy đủ, nên trong vòng 3 tháng chúng tôi đã lấy đủ số mẫu theo dự định. Công cụ đo đạc và thu thập thông tin nghiên cứu Do nghiên cứu của chúng tôi thu thập những thông tin cơ bản của sản phụ sau khi sinh, ví dụ như thông tin hành chính, thông tin về cuộc sinh, thông tin về kết cục của trẻ, ngoài ra có thông tin về các chỉ số siêu âm trước khi sinh. Cụ thể hơn ví dụ các thông tin về giới tính, cân nặng, biểu hiện của trẻ chậm tăng trưởng bệnh lí, được đánh giá bởi nữ hộ sinh phòng sinh được huấn luyện một các bài bản. Về việc tuổi thai thì bệnh viện áp dụng tính theo ngày kinh cuối nếu kinh đều hay dựa vào siêu âm tam cá nguyệt đầu thai kì. Thêm một lợi thế cho nghiên cứu của chúng tôi là hầu hết tất cả các thông tin chúng tôi cần lấy đều nằm trong hệ thống máy tính của bệnh viện, tạo điều kiện cho chúng tôi lấy mẫu một cách dễ dàng. Những thông tin còn thiếu chúng tôi xin trích lục hồ sơ tại các khoa Hậu phẫu, Hậu sản hay kho lưu trữ hồ sơ. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 170 Dân số nghiên cứu Bệnh viện Hùng Vương là đơn vị sản phụ khoa tuyến 4 tại thành phố Hồ Chí Minh, với đội ngũ bác sĩ, hộ sinh và các nhân viên y tế khác đầy kinh nghiệm trong công tác khám, theo dõi và chữa bệnh, nên nơi đây tập trung một số lượng lớn sản phụ đến sinh. Đó là một thuận lợi rất lớn cho nhóm nghiên cứu có thể lấy số lượng mẫu lớn, thỏa đủ các tiêu chuận nhận trong một thời gian ngắn. Tiêu chuẩn nhận tiên quyết của nhóm nghiên cứu là tuổi thai phải được tính chính xác (tính bằng kinh cuối nếu kinh đều, siêu âm tam cá nguyệt đầu hay dựa vào ngày chuyển phôi) vì yếu tố này rất quan trọng để xếp loại trẻ sơ sinh nhẹ cân so với tuổi thai. Chúng tôi lấy tuổi thai từ 34 đến 40 tuần vì ở tuổi thai này khả năng sống của trẻ cao. Hạn chế của nghiên cứu Vì đây là thiết kế cắt ngang mô tả nên liên hệ tương quan nhân quả tương đối thấp, kết quả đưa ra mang ý nghĩa gợi ý cho một giả thuyết, chưa xác định được chính xác tác động của các yếu tố nguy cơ lên tỉ lệ trẻ nhẹ cân so với tuổi thai, do đó tính thuyết phục không cao. Và đây cũng là một trong những nghiên cứu đầu tiên áp dụng biểu đồ Intergrowth - 21 sau sinh vào dân số Việt Nam, cụ thể hơn là dân số tại bệnh viện Hùng Vương, nên giá trị của biểu này chưa được xác định một cách rõ ràng phù hợp với dân số Việt Nam. Intergrowth - 21 chỉ mới được áp dụng ở một vài nước trên thế giới, chưa có nhiều nghiên cứu được báo cáo trong lúc chúng tôi làm nghiên cứu, nên có khá ít tài liệu nghiên cứu tham khảo, để so sánh, đối chiếu với các dân số khác. Do hạn chế về nguồn lực và thời gian nên chúng tôi chỉ khảo sát hơn 2100 sản phụ, chiếm khoảng 3-5% số sản phụ trong 1 năm của bệnh viện Hùng Vương. Do đó kết quả khảo sát có thể không khái quát được chính xác tỉ lệ trẻ nhẹ cân so với tuổi tại bệnh viện(6). Các tiêu chuẩn chúng tôi đưa ra để phân tích các yếu tố liên quan còn mang tính chủ quan, chưa thật sự chặt chẽ và đầy đủ. Số liệu thu thập thông qua hồ sơ bệnh án, do đó có thể gặp sai lệch thông tin, thiếu thông tin. Chúng tôi chỉ cắt ngang tại thời điểm lúc sinh, mà không thể đánh giá được toàn bộ quá trình phát triển của trẻ và các thói quen ảnh hưởng, bệnh lí của sản phụ trong suốt thai kì cũng như là thể trạng của chồng sản phụ có ảnh hưởng đến trẻ không, hay quá trình tăng cân trong từng tam cá nguyệt thai kì. Nghiên cứu của chúng tôi chỉ khảo sát cân nặng của trẻ so với tuổi, chứ không khảo sát về chu vi vòng đầu và chiều dài lúc sinh cho trẻ, vì chúng tôi chỉ muốn tập trung phân tích về yếu tố cân nặng. Về các kết quả siêu âm, mặc dù trong nghiên cứu của chúng tôi là chỉ lấy các hồ sơ có siêu âm đầy đủ trước sinh trong vòng 3 ngày bởi các bác sĩ được đào tạo của bệnh viện. Nhưng tay nghề giữa các bác sĩ có thể ít nhiều khác nhau dẫn đến sẽ có thể sai lệch đôi chút. Việc đánh giá Apgar mặc dù có bảng tiêu chuẩn nhưng cũng phụ thuộc chủ quan không ít của bác sĩ hay nữ hộ sinh đánh giá. Ngoài ra nghiên cứu của chúng tôi không đánh giá được đầy đủ các biến chứng xa của bé sau sinh trong thời gian dài mà chỉ trong vòng 24 giờ đầu. Nhất là các biến chứng hạ thân nhiệt, tán huyết, hay các biến chứng xa của thai nhẹ cân so với tuổi như giới hạn phát triển thần kinh, vận động. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 2125 trường hợp sinh tại bệnh viện Hùng Vương từ tháng 3 đến tháng 6 năm 2018, nhóm nghiên cứu rút ra kết luận: Tình hình sơ sinh nhẹ cân so với tuổi thai theo biểu đồ Intergrowth - 21 ở tuổi thai 34 - 40 tuần tại bệnh viện Hùng Vương là 5,8% (KTC95% 4,8 – 6,8). Các yếu tố liên quan đến trẻ nhẹ cân so với tuổi thai (p<0,05): Tăng cân thiếu trong thai kì làm tăng nguy cơ sơ sinh nhẹ cân so với tuổi thai, OR=5,45 (KTC95% 3,03 – 9,79). Đường kính Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 171 lưỡng đỉnh dưới BPV 10 siêu âm làm tăng nguy cơ tỉ lệ sơ sinh nhẹ cân so với tuổi thai, OR=4,82 (KTC 95% 2,94 – 7,9). Chiều dài xương đùi dưới BPV 10 siêu âm làm tăng nguy cơ sơ sinh nhẹ cân so với tuổi thai, OR=3,13 (KTC95% 1,94 – 5,03). Chu vị bụng dưới BPV 10 siêu âm làm tăng nguy cơ sơ sinh nhẹ cân so với tuổi thai, OR=12,2 (KTC95% 7,68 – 19,39). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anderson NH, Sadler LC, McKinlay CJD, McCowan LME (2016), "INTERGROWTH-21st vs customized birthweight standards for identification of perinatal mortality and morbidity". Am J Obstet Gynecol, 214(4), pp. 509 e1-509 e7. 2. Berghella V (2007), "Prevention of recurrent fetal growth restriction". Obstet Gynecol, 110(4), pp. 904-12. 3. Chauhan SP, Doherty DD, Magann EF (2004), "Amniotic fluid index vs single deepest pocket technique during modified biophysical profile: a randomized clinical trial". Am J Obstet Gynecol, 191(2), pp. 661-7; discussion 667-8. 4. Chauhan SP, Sanderson M, Hendrix NW (1999)."Perinatal outcome and amniotic fluid index in the antepartum and intrapartum periods: A meta-analysis". Am J Obstet Gynecol, 181(6), pp. 1473-8. 5. De-Onis M (1998), "Levels and patterns of intrauterine growth retardation in developing countries". Eur J Clin Nutr, 52 Suppl 1, pp. S5-15. 6. Đoàn Vũ Đại Nam (2017). "Khảo sát tỉ lệ mổ lấy thai theo nhóm phân loại của Robson tại bệnh viện Hùng Vương 2016 – 2017". Luận văn tốt nghiệp bác sĩ Nội trú, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 7. Institute of Medicine and National Research Council (2009). Weight Gain During Pregnacy: Reexamining the Guidelines. Washington, DC: The National Academies Press. 8. Lee AC, Katz J, Blencowe H (2013), "National and regional estimates of term and preterm babies born small for gestational age in 138 low-income and middle-income countries in 2010". Lancet Glob Health, 1(1):e26-36. 9. Ngô Minh Xuân (2010), "Tài liệu hồi sức và chăm sóc trẻ sơ sinh". 10. Nguyễn Duy Tài (2007), "Xác định tuổi thai". Sản Phụ khoa Đại học Y Dược tập 1. 11. Nguyen PH, Addo OY, Young M et al (2016), "Patterns of Fetal Growth Based on Ultrasound Measurement and its Relationship with Small for Gestational Age at Birth in Rural Viet Nam". Paediatr Perinat Epidemiol, 30(3), pp. 256-66. 12. Papageorghiou AT, Ohuma EO, Altman DG et al (2014), "International standards for fetal growth based on serial ultrasound measurements: the Fetal Growth Longitudinal Study of the INTERGROWTH-21st Project". Lancet, 384 (9946), pp. 869-79. 13. Reboul Q, Delabaere A, Luo ZC (2017), "Prediction of small-for- gestational-age neonate by third-trimester fetal biometry and impact of ultrasound-delivery interval". Ultrasound Obstet Gynecol, 49 (3), pp. 372-378. 14. Trần Thị Lợi (2007), "Suy thai trường diễn". Sản Phụ khoa Đại học Y Dược tập 1. 15. Villar J, Cheikh Ismail L, Victora CG et al (2014). "International standards for newborn weight, length, and head circumference by gestational age and sex: the Newborn Cross-Sectional Study of the INTERGROWTH-21st Project". Lancet, 384(9946), pp. 857- 68. Ngày nhận bài báo: 30/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019