Tỉ lệ rối loạn dự trữ sắt và các yếu tố liên quan của bệnh nhân đến khám tại phòng khám y học gia đình Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 167 TỈ LỆ RỐI LOẠN DỰ TRỮ SẮT VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA BỆNH NHÂN ĐẾN KHÁM TẠI PHÒNG KHÁM Y HỌC GIA ĐÌNH BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Trần Thảo Tuyết Tâm*, Phạm Lê An*, Phan Chung Thùy Lynh*, Nguyễn Thị Bích Ngọc* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Rối loạn dự trữ sắt là một trong những nguyên nhân quan trọng gây ra bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới. Thiếu sắt kéo dài sẽ ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong chu sinh, phát triển thể chất, tâm thần ở trẻ nhỏ, giảm thể lực ở người lớn và tình trạng sinh sản kém chất lượng ở phụ nữ. Bên cạnh đó thì tình trạng thừa sắt cũng chưa được quan tâm đúng mức. Mục tiêu: Xác định tỉ lệ rối loạn dự trữ sắt và các yếu tố liên quan của bệnh nhân tại phòng khám Y học gia đình Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả, có phân tích trên 498 bệnh nhân từ 5 tuổi trở lên đến khám tại các phòng khám Y học gia đình Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 10/2016 đến tháng 7/2017. Nhập liệu bằng Epidata 3.1 và phân tích bằng Stata 13.0. Xác định mối liên quan bằng phép kiểm X2, ngưỡng khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Kết quả: Tỉ lệ thiếu sắt là 8,23%, thừa sắt là 50,8%. Sau khi loại bỏ một số yếu tố có thể gây nhiễu, tỉ lệ thừa sắt nguyên phát là 5,82%. Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa thiếu sắt với nhóm tuổi, giới tính, chóng mặt, hoa mắt, chảy máu âm đạo bất thường và tần suất xuất hiện các triệu chứng (p<0,05). Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng thừa sắt với nhóm tuổi, giới tính, nhóm chỉ số khối cơ thể, sử dụng rượu bia thường xuyên, khó ngủ, tăng lipid máu, tăng men gan, tăng acid uric và đường huyết bất thường (p<0,05). Sau khi kiểm soát các yếu tố gây nhiễu với phân tích mô hình hồi quy đa biến, yếu tố liên quan độc lập với tình trạng thiếu sắt là giới tính, chảy máu âm đạo bất thường, với tình trạng thừa sắt là nhóm tuổi, giới tính, khó ngủ, tăng men gan. Kết luận: Thực hiện xét nghiệm ferritin tại phòng khám ngoại trú là bước đầu tiên trong tầm soát rối loạn dự trữ sắt ở phòng khám ngoại trú. Ferritin tăng chỉ là yếu tố gợi ý của tình trạng thừa sắt, cần phải thực hiện các xét nghiệm chuyên biệt tiếp theo để xác định tình trạng thừa sắt. Từ khóa: Thiếu sắt, thừa sắt, rối loạn dự trữ sắt. ABSTRACT IRON STORAGE DISORDER AND RELATED FACTORS OF PATIENS AT FAMILY MEDICAL CLINIC, HO CHI MINH CITY, UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY Tran Thao Tuyet Tam, Pham Le An * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 167 - 172 Background: Iron storage disorders are the one of the most important causes of morbidity and mortality worldwide. Prolonged iron deficiency affects the rate of perinatal mortality, physical and mental development in young children, physical decline in health among adults and women fertility. Besides, iron overload is not properly considered. Objectives: Determining the rate of iron reserve disorder and related factors of patients at family medicine * Đại Học Y Dược, TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.BS. Trần Thảo Tuyết Tâm ĐT: 0938077417 Email: tranthaotuyettam@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 168 clinic of Ho Chi Minh City, University of Medicine and Pharmacy. Method: A cross sectional study involved 498 patients from 5 years old was admitted in family medicine practical site at University of Medicine and Pharmacy Medical Center at Ho Chi Minh City from October 2016 to July 2017. Database is collected data by Epidata 3.1 and analysed by Stata13 software. X2 test is used to determine the relationship among variables, allowed threshold p = 0.05. Results: The rate of iron deficiency is 8.23%, iron overload is 50.8%. After eliminating some of confounding factors, the iron overload was 5.82%. There was a statistically significant association between iron deficiency with age group, sex, dizziness, dazzle, abnormal vaginal bleeding and number of symptoms(p<0.05). There was a statistically significant association between iron overload with age group, sex, body mass index, consumption of alcohol, difficulty sleep, hyperlipidemia, elevated liver enzymes, elevated uric acid and abnormal blood glucose levels(p<0.05). Using multivariate logistic regression models for eliminating confounding factors, factors that associate independently with iron deficiency are sex, abnormal vaginal bleeding, with iron overload are age group, gender, sleep difficulty, elevation of liver enzymes. Conclusion: Ferritin test should be used routinely for screening of iron storage in outpatient care. Increased blood ferritin suggested only iron overload, requiring follow-up tests for accuracy diagnostic. Keyword: Iron deficiency, iron overload, iron storage disorders. ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn dự trữ sắt bao gồm cả thừa sắt và thiếu sắt là một trong những nguyên nhân quan trọng gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới(8,10). Tình trạng thiếu máu do thiếu sắt kéo dài sẽ ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong chu sinh, phát triển thể chất và tâm thần ở trẻ nhỏ, giảm thể lực ở người lớn, gây tình trạng sinh sản kém chất lượng ở phụ nữ(4). Tại Việt Nam, thiếu máu do thiếu sắt là bệnh lý khá thường gặp khi thực hành lâm sàng, đặc biệt là ở các phòng khám bệnh ngoại trú. Ngược lại, thừa sắt cũng chưa được quan tâm đúng mức. Các nghiên cứu trước nay được thực hiện tại Việt Nam chỉ khảo sát về tình trạng thiếu sắt hoặc thừa sắt trên từng nhóm đối tượng đặc thù. Tại phòng khám Y học gia đình (YHGĐ), chúng tôi nhận thấy rối loạn dự trữ sắt không triệu chứng lâm sàng khá phổ biến, mỗi lứa tuổi khác nhau sẽ có nguy cơ rối loạn dự trữ sắt khác nhau. Vì thế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm đưa ra các hướng dẫn ban đầu trong vấn đề tầm soát rối loạn sắt tại các phòng khám YHGĐ, từ đó đề ra kế hoạch dự phòng theo đúng nguyên lý của chuyên khoa YHGĐ. Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ rối loạn dự trữ sắt và các yếu tố liên quan của bệnh nhân đến khám và điều trị tại phòng khám Y học gia đình Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu cắt ngang mô tả, có phân tíchtrên 498 bệnh nhân từ 5 tuổi trở lên đến khám tại các phòng khám Y học gia đình Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 10 – 2016 đến tháng 7 – 2017. Theo tiêu chuẩn của WHO, chẩn đoán thiếu sắt khi nồng độ ferritin máu <15 ng/ml, thừa sắt khi ferritin máu>150 ng/ml đối với nữ hoặc >200 ng/ml đối với nam(16). Tiêu chí loại ra nếu bệnh nhân không có đủ năng lực, hành vi và bệnh viêm nhiễm cấp tính hoặc đợt cấp của bệnh mãn tính. Nhập liệu bằng phần mềm Epidata 3.1 và phân tích bằng phần mềm Stata 13.0. Số liệu được mô tả bằng tần số (tỷ lệ %), trung bình (độ lệch chuẩn) và trung vị (khoảng tứ phân vị). Để xác định mối liên quan dùng phép kiểm Chi bình phương (hoặc phép kiểm Fisher), ngưỡng khác biệt có ý nghĩa thống kê Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 169 khi p <0,05. Lượng giá mối liên quan bằng PR với khoảng tin cậy 95%. KẾT QUẢ Bảng 1. Đặc tính chung của DSNC(N=498) Tần số (%) Nữ 294 (59,04) Nam 204 (40,96) Tuổi (TB ± ĐLC) 44,25 ± 15,81 Nhóm tuổi 5 – 17 tuổi 32 (6,43) 18 – 39 tuổi 150 (30,12) 40 – 59 tuổi 237 (47,59) ≥ 60 tuổi 79 (15,86) Chỉ số BMI (TB ± ĐLC) (kg/m 2 ) 22,5 ± 3,5 Nhóm BMI Gầy 64 (12,85) Bình thường 213 (42,77) Thừa cân- béo phì 221 (44,38) Sử dụng rượu bia thường xuyên 74 (14,86) Bảng 2. Các triệu chứng lâm sàng (N=498) Tần số (%) Triệu chứng lâm sàng Đau đầu 84 (16,87) Chóng mặt 71 (14,26) Hoa mắt 26 (5,22) Thiếu tập trung 9 (1,81) Khó ngủ 73 (14,66) Chảy máu âm đạo bất thường (N=294) 50 (17,01) TC đường tiêu hóa trên 197(39,56) Tiêu máu 25 (5,02) Nhóm triệu chứng lâm sàng 0 triệu chứng 175 (35,14) 1 triệu chứng 181 (36,35) 2 triệu chứng 93 (18,67) ≥ 3 triệu chứng 49 (9,84) Bảng 3. Tiền sử bệnh và các bệnh hoặc rối loạn hiện mắc(N=498) Tần số (%) Tiền sử bệnh Tim mạch 102 (20,48) Đái tháo đường 27 (5,43) Viêm gan B-C 26 (5,22) Bệnh đường tiêu hóa 72 (14,46) Các bệnh/rối loạn hiện mắc Tăng huyết áp 306 (61,45) Tăng lipid máu 281 (56,43) Tần số (%) Tăng men gan 178 (35,74) Đường huyết bất thường 71 (14,26) Tăng acid uric 83 (16,67) Viêm gan B-C 35 (7,03) Bệnh đường tiêu hóa 88 (17,67) Bảng 4. Nồng độ ferritin trung bình và tình trạng rối loạn dự trữ sắt(N=498) Tần số (%) Nồng độ Ferritin 176 (69 : 344)* Thiếu sắt 41 (8,23) Tăng sắt 253 (50,8) Tăng sắt **(Loại các yếu tố gây nhiễu) 29 (5,82) *Mô tả bằng trung vị, khoảng tứ phân vị; ** Tăng men gan, sử dụng rượu bia và thừa cân, béo phì Bảng 5. Mối liên quan giữa thiếu sắt với tuổi và giới tính (N=498) Thiếu sắt p Không(%) Có (%) Nhóm tuổi 5 - 17 28 (87,5) 4 (12,5) 0,013* 18 - 39 133(88,67) 17(11,13) 40 - 59 218(91,98) 19 (8,02) ≥ 60 78(98,73) 1(1,27) Giới Nam 200(98,04) 4(1,96) <0,001 Nữ 257(87,41) 37(12,59) *Có tính khuynh hướng giảm Bảng 6. Mối liên quan giữa thừa sắt với tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể (N=498) Thừa sắt P Không(%) Có(%) Nhóm tuổi 5 - 17 31 (96,88) 1 (3,13) <0,001* 18 - 39 92 (61,33) 58 (38,67) 40 - 59 99 (41,77) 138 (58,23) ≥ 60 23 (29,11) 56 (70,89) Giới Nữ 187 (63,61) 107 (36,39) <0,001 Nam 58 (28,43) 146 (71,57) Nhóm chỉ số khối cơ thể Gầy 42 (17,14) 22 (8,7) 0,003* Bình thường 116(47,35) 97 (38,24) Thừa cân 87 (35,51) 134 (52,96) *Có tính khuynh hướng tăng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 170 Bảng 7. Mối liên quan giữa thừa sắt với thói quen sinh hoạt, triệu chứng lâm sàng Thừa sắt p Không (%) Có (%) Sử dụng rượu bia thường xuyên 11(4,49) 63(24,9) <0,001 Khó ngủ 21(8,57) 52(20,55) <0,001 Bảng 8. Mối liên quan giữa thiếu sắt với các triệu chứng lâm sàng Thiếu sắt p Không (%) Có (%) Chóng mặt 57(12,47) 14 (34,1) <0,001 Hoa mắt 18 (3,94) 8 (19,5) 0,001* Chảy máu âm đạo bất thường (n=294) 29(11,28) 21 (56,7) <0,001* * Kiểm định fisher Bảng 9. Mối liên quan giữa thiếu sắt với tần suất xuất hiện triệu chứng Thiếu sắt p Không(%) Có (%) Tần suất xuất hiện triệu chứng 0 TC 169 (36,98) 6 (14,63) <0,001* 1 TC 164 (35,89) 17 (41,46) 2 TC 87 (19,04) 6(14,63) ≥ 3 TC 37 (8,1) 12 (29,27) *Có tính khuynh hướng tăng Bảng 10. Mối liên quan giữa thừa sắt với các bệnhhiện mắc Thừa sắt p Không (%) Có (%) Tăng lipid máu 119 (48,57) 162 (64,03) 0,001 Tăng men gan 33 (15,42) 126 (55,02) <0,001 Tăng acid uric máu 19 (7,76) 64 (25,3) <0,001 Đường huyết bất thường 22 (8,98) 49 (19,37) 0,001 Bảng 11. Mô hình đa biến giữa thiếu sắt và các yếu tố liên quan (N=498) p Giới tính 0,027 Chảy máu âm đạo bất thường <0,001 Bảng 12. Mô hình đa biến giữa thừa sắt và các yếu tố liên quan (N=498) p Nhóm tuổi <0,001 Giới <0,001 Khó ngủ 0,001 Tăng men gen <0,001 BÀN LUẬN Trong nghiên cứu giới tính nữ chiếm đa số (59,04%), với tỉ lệ nữ : nam tương ứng là 1,44:1, Võ Thị Anh Thư (2012) 1,1:1(17), Christos Lionis (2012) 1,52:1(9). Độ tuổi trung bình trong NC của chúng tôi là 44,25 tuổi, với nhóm tuổi chiếm nhiều nhất là 40 -59 tuổi và có trung bình chỉ số khối cơ thể là 22,5. Trong đó, với tỉ lệ tương ứng của các nhóm thừa cân-béo phì, bình thường và gầy là 44,38%, 42,77% và 12,85%. Có uống rượu bia thường xuyên chiếm 14,86%, nghiên cứu của Kim H (2016) có tỉ lệ sử dụng trung bình-nhiều là 22,6%(7).Về triệuchứng lâm sàng, có triệu chứng đường tiêu hóa trên chiếm tỉ lệ cao nhất (39,56%), kế đến là đau đầu (16,87%), khó ngủ (14,66%). Nghiên cứu của tác giả J Stein (2016) có 80% người bệnh đường tiêu hóa trên(15). Còn lại các triệu chứng chiếm tỉ lệ thấp như hoa mắt, tiêu máu và thấp nhất là thiếu tập trung. Về các tiền sử bệnh của đối tượng NC cho thấy bệnh tim mạch chiếm tỉ lệ cao nhất (20,48%), kế đến là đái tháo đường và viêm gan siêu vi B-C lần lượt là 6,43% và 5,22%. Về các bệnh hoặc rối loạn hiện mắc thì bệnh tăng huyết áp chiếm tỉ lệ cao nhất (61,45%), bệnh chuyển hóa (gồm có 1 trong các bệnh tăng lipid máu, đường huyết bất thường, tăng acid uric) chiếm tỉ lệ 53,41%, tăng men gen chiếm tỉ lệ 35,89%, viêm gan B-C chiếm tỉ lệ 17,03% và 17,67% ĐTNC mắc bệnh đường tiêu hóa. Trung vị nồng độ ferritin là 176ng/ml, với tỉ lệ rối loạn ferritin chung là 59%. Nghiên cứu có tỷ lệ thiếu sắt thấp hơn các nghiên cứu của Sameer Al Zenki (2017)(14), Ngô Thị Kim Phụng (2011)(11), thừa sắt cao hơn các nghiên cứu Kim H (2016)(7), Võ Thị Anh Thư (2013)(17). Về mối liên quan giữa rối loạn dự trữ sắt với đặc tính mẫu, cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p<0,05) giữa tình trạng rối loạn dự trữ với nhóm tuổi, giới tính. Những người tuổi càng lớn càng có khuynh hướng thiếu sắt giảm đi hay ngược lại là thừa sắt tăng lên. Điều này có thể được giải thích rằng, tuổi càng cao thì nhu cầu sắt càng ổn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 171 định và càng có nhiều nguy cơ bị thừa sắt do nguy cơ mắc các bệnh liên quan đến thừa sắt tăng lên như các rối loạn chuyển hóa (đái tháo đường, gout, rối loạn lipid máu), viêm gan B-C. Nghiên cứu của Nguyễn Quang Dũng (2015) cho kết quả tương tự(12). Các y văn đều cho thấy tình trạng thiếu sắt thường xảy ra ở nữ giới, có thể là do một số yếu tố đặc trưng như tình trạng dinh dưỡng, mất máu qua kinh nguyệt, thai kì. Tương tự, tình trạng thừa sắt thường gặp hơn ở nam giới, có thể là do một số yếu tố đặc trưng như việc sử dụng nhiều rượu bia, chế độ ăn nhiều đạm(2). Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa thừa sắt với sử dụng rượu bia thường xuyên và tình trạng khó ngủ (p<0,05). Nghiên cứu của Kim H (2016) cókết quả tương tự(7). Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa thiếu sắt với triệu chứng chóng mặt, hoa mắt và chảy máu âm đạo bất thường (p<0,05). Điều này có thể sẽ giúp cho việc dự đoán về tình trạng thiếu sắt của ĐTNC khi đến khám tại các phòng khám. Về mối liên quan giữa rối loạn dự trữ sắt với các bệnh của đối tượng nghiên cứu cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa thừa sắt với tình trạng tăng lipid máu, tăng men gan, tăng acid uric máu và đường huyết bất thường (p<0,05). Tình trạng thừa sắt, tăng lipid máu, tăng men gan và tăng acid uric thường xuyên đi kèm với nhau vì đều là các tình trạng rối loạn chuyển chuyển hóa(3, 6, 7). Một lý do khác, do tình trạng thừa sắt kéo dài gây lắng đọng sắt ở màng tế bào dẫn đến tổn thương tế bào, trong đó có tế bào gan và tuyến tụy, làm tăng sự đề kháng insulin hoặc rối loạn chức năng sản xuất insulin, dẫn đến giảm khả năng điều hòa đường huyết. Nghiên cứu của Kang HT (2012) cho thấy có mối liên quan giữa thừa sắt với tăng lipid máu (cụ thể là triglyceride) và đường huyết bất thường(6), tác giả Phạm Ngọc Hoa (2010)(13) cho thấy mối liên quan giữa thừa sắt với tăng men gan, còn Flais J (2017)(1) thì cho thấy mối liên quan giữa thừa sắt với tăng acid uric. Sau khi đưa các yếu tố liên quan đơn biến vào mô hình hồi quy đa biến để kiểm soát các yếu tố gây nhiễu thì mô hình hồi quy đa biến của tình trạng thiếu sắt với các yếu tố liên quan là giới tính (PR=3,51, KTC 95% 1,15 – 10,67), chảy máu âm đạo bất thường (PR=10,43, KTC 95% 4,84– 21,99). Vậy các yếu tố giới tính, chảy máu âm đạo bất thường là các yếu tố nguy cơ độc lập ảnh hưởng đến tình tạng thiếu sắt. Tương tự, mô hình hồi quy đa biến của tình trạng thừa sắt với các yếu tố liên quan là nhóm tuổi (PR=2,39, KTC 95% 1,71 – 3,31), giới tính (PR=5,17, KTC 95% 3,13 – 8,5), khó ngủ (PR=3,14, KTC 95% 1,63 – 6,05), tăng men gen (PR=4,13, KTC 95% 2,05 – 6,82). Vậy các yếu tố nhóm tuổi, giới, khó ngủ, tăng men gan là các yếu tố liên quan độc lập ảnh hưởng tình trạng thừa sắt. KẾT LUẬN Tỉ lệ thiếu sắt là 8,23%, thừa sắt là 50,8%. Sau khi loại bỏ một số yếu tố có thể gây nhiễu theo y văn (tăng men gan, sử dụng rượu bia và thừa cân, béo phì), tỉ lệ thừa sắt là 5,82%. Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa thiếu sắt với nhóm tuổi, giới tính, chóng mặt, hoa mắt, chảy máu âm đạo bất thường và tần suất xuất hiện các triệu chứng. Có mối liên quan giữa tình trạng thừa sắt với các yếu tố nguy cơ như nhóm tuổi, giới tính, nhóm chỉ số khối cơ thể, sử dụng rượu bia thường xuyên, khó ngủ, tăng lipid máu, tăng men gan, tăng acid uric và đường huyết bất thường. Sau khi đưa các yếu tố liên quan đơn biến vào mô hình hồi quy đa biến để kiểm soát các yếu tố gây nhiễu, mô hình hồi quy đa biến của thiếu sắt với các yếu tố liên quan là giới tính, chảy máu âm đạo bất thường. Mô hình hồi quy đa biến của thừa sắt với các yếu tố liên quan là nhóm tuổi, giới tính, khó ngủ, tăng men gan. Vậy các yếu tố giới tính, chảy máu âm đạo bất thường là các yếu tố nguy cơ độc lập ảnh hưởng đến tình tạng thiếu sắt. Các yếu tố nhóm tuổi, giới, khó ngủ, tăng men gan là các yếu tố liên quan độc lập ảnh hưởng tình trạng thừa sắt. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 172 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Flais J, Bardou-Jacquet E, Deugnier Y, Coiffier G, Perdriger A, Chales G, et al. (2017), Hyperferritinemia increases the risk of hyperuricemia in HFE-hereditary hemochromatosis. Joint Bone Spine, 84 (3), pp. 293-297 2. Fonseca C, Marques F, Robalo Nunes A, Belo A, Brilhante D, Cortez J (2016), Prevalence of anaemia and iron deficiency in Portugal: the EMPIRE study. Internal medicine journal, 46 (4), pp. 470 - 478. 3. GrundyScott M, James I Cleeman, Stephen R Daniels, Karen A Donato, Robert H Eckel, Barry A Franklin, et al. (2005), Diagnosis and management of the metabolic syndrome. Circulation, 112 (17), pp. 2735 - 2752. 4. HaasJere D, Brownlie T (2001), Iron deficiency and reduced work capacity: a critical review of the research to determine a causal relationship. The Journal of nutrition, 131 (2), pp, 676S - 690S. 5. Kagansky N, Levy S, Keter D, Rimon E, Taiba Z, Fridman Z, Berger D, Knobler H, Malnick S (2004), Serum ferritin and risk of the metabolic syndrome in US adults. Diabetes care, 27 (10), pp. 2422 - 2428. 6. Kang HT, Linton JA, Shim JY (2012), Serum ferritin level is associated with the prevalence of metabolic syndrome in Korean adults: the 2007–2008 Korean National Health and Nutrition Examination Survey. Clinica Chimica Acta, 413 (5), pp. 636 - 641. 7. Kim H (2016), Associations between Lifestyle Factors and Iron Overload in Korean Adults. Clinical nutrition research, 5 (4), pp. 270 - 278. 8. Lee JO, Lee JH (2014), Prevalence and risk factors for iron deficiency anemia in the korean population: results of the fifth Korea. National Health and Nutrition Examination Survey. 29 (2), pp. 224 - 229 9. Lionis C, Symvoulakis EK, Duijker G, Anastasiou F, Dimitrakopoulos S, Kladou C, et al. (2012), Reporting new cases of anaemia in primary care settings in Crete, Greece: a rural practice study. Asia Pac Fam Med, 11, pp. 4 10. Mainous AG, Knoll ME, Everett CJ, Matheson EM, Hulihan MM, Grant AM (2011), Uric acid as a potential cue to screen for iron overload. J Am Board Fam Med, 24 (4), pp. 415 - 421. 11. Ngô Thị Kim Phụng (2011), Tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt ở thai phụ ba tháng đầu thai kỳ tại Bạc Liêu. Tạp Chí Y học TP. Hồ Chí Minh, 15 (Phụ bản của số 1), tr. 102 - 106. 12. Nguyễn Quang Dũng (2015), Thiếu máu thiếu sắt ở phụ nữ tuổi sinh đẻ người H’mông tại một số xã thuộc huyện Bảo Lạc, tỉnh Cao Bằng. Tạp chí nghiên cứu y học, 96 (4), tr.107 - 113. 13. Phạm Ngọc Hoa, Hồ Bảo Hoàng, Lương Kim Loan, Phạm Hữu Trí (2010), Mối tương quan giữa men gan và ferritin trên bệnh nhân viêm gan siêu vi B, C mạn. Kỷ yếu Hội nghị khoa học tháng 10/2010_bệnh viện An Giang, tr. 130 - 135. 14. Robalo Nunes A, Fonseca C, Marques F, Belo A, Brilhante D, Cortez J (2017), Prevalence of anemia and iron deficiency in older Portuguese adults: An EMPIRE substudy. Geriatr Gerontol Int,17(11), pp. 95 - 101. 15. Stein J, Connor S, Virgin G, Ong DE, Pereyra L (2016), Anemia and iron deficiency in gastrointestinal and liver conditions. World journal of gastroenterology, 22 (35), pp. 7908. 16. United Nations Children's Fund (UNICEF) (2001), Iron deficiency anaemia: assessment, prevention and control. A guide for programme managers, WHO/NHD/01.3, pp. 33 - 45. Geneva, Switzerland: World Health Organization. 17. Võ Thị Anh Thư (2013), Khảo sát tình trạng chuyển hóa sắt và mối quan hệ với mức độ tổn thương gan trên bệnh nhân bệnh gan mạn tính tại bệnh viện Đa Khoa Đồng Nai. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, 4 (17), tr. 406 - 411. Ngày nhận bài báo: 19/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018