Tỉ lệ không tinh trùng và các yếu tố liên quan ở nam giới đến khám tại khoa hiếm muộn Bệnh viện Từ Dũ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 11 TỈ LỆ KHÔNG TINH TRÙNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở NAM GIỚI ĐẾN KHÁM TẠI KHOA HIẾM MUỘN BỆNH VIỆN TỪ DŨ Nguyễn Xuân Quý*, Vương Thị Ngọc Lan** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Không tinh trùng ở nam giới có tần suất khoảng 5% theo các báo cáo trên thế giới. Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu về tỉ lệ không tinh trùng cũng như tìm hiểu các yếu tố nguy cơ liên quan đến không tinh trùng. Mục tiêu: Xác định tỉ lệ không tinh trùng và các yếu tố liên quan ở nam giới đến khám tại khoa Hiếm Muộn Bệnh viện Từ Dũ. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang với cỡ mẫu 1825, được thực hiện tại Bệnh viện Từ Dũ từ 11/2017 đến 5/2018. Bệnh nhân được làm tinh dịch đồ và khám lâm sàng. Kết quả: Tỉ lệ không tinh trùng là 10,5%. Các yếu tố liên quan đến không tinh trùng gồm: tiếp xúc hóa chất, tiền căn chấn thương tinh hoàn, viêm tinh hoàn quai bị sau dậy thì, teo 2 tinh hoàn và tinh hoàn ẩn (tăng nguy cơ tương ứng lần lượt là 4, 9, 8, 4 và 6 lần). Có sự khác biệt giữa 3 nhóm vô tinh trước, tại và sau tinh hoàn về đặc tính sinh dục thứ phát, thể tích tinh hoàn và nồng độ hormone. Kết luận: Tỉ lệ không tinh trùng là 10,5%. Các yếu tố liên quan với không tinh trùng gồm: tiếp xúc hóa chất, tiền căn chấn thương tinh hoàn, viêm tinh hoàn quai bị sau dậy thì, teo 2 tinh hoàn và tinh hoàn ẩn. Từ khóa: không tinh trùng, tinh hoàn, viêm tinh hoản, chấn thương tinh hoàn, quai bị ABSTRACT THE PREVALENCE AND ASSOCIATED FACTPRS OF AZOOSPERMIA AMONG MEN HAVING EXAMINATION AT DEPARTMENT OF INFERTILITY, TU DU HOSPITAL Nguyen Xuan Quy, Vuong Thi Ngoc Lan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 11 - 16 Introduction: Azoospermia is reported in about 5% worldwide. There is no report on the prevalence and associated factors of azoospermia among vietnamese men. Objective: To investigate the prevalence and associated factors of azoospermia among men having examination at Department of Infertility, Tu Du Hospital. Method: A cross-sectional study with a sample size of 1825 men was performed at Department of Infertility, Tu Du Hospital from November 2017 to May 2018. All male patients performed semen analysis and physical examination. Results: The prevalence of azoospermia was 10.5% (95% CI: 9.1 – 11.9%). Factors that associated with azoospermia included exposure to toxic chemical, history of testicular trauma, history of orchitis after mumps post-puberty, bilateral testicular atrophy, cryptorchidism (increasing risks of 4, 9, 8, 4 and 6 times, respectively). Three subgroups as pretesticular, testicular and posttesticular azoospermia had distinctly different features about secondary sex characteristics, testicular volumes, ejaculatory duct obstruction and hormonal levels. Conclusion: The prevalence of azoospermia is 10.5%. Associated factors of azoospermia included exposure to toxic chemical, history of testicular trauma, history of orchitis after mumps post-puberty, bilateral testicular atrophy, and cryptorchidism. *Bệnh viện Từ Dũ **Bộ môn Sản, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Xuân Quý ĐT: 0913131931 Email: bsxuanquy@gmail.com. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 12 Keywords: azoospermia, testis, orchitis, testicular trauma, mump ĐẶT VẤN ĐỀ Không tinh trùng là tình trạng không có tinh trùng trong mẫu tinh dịch khi xuất tinh, xảy ra trong khoảng 10 – 20% các trường hợp nam giới có tinh dịch đồ bất thường(15) và 5% người chồng của các cặp vợ chồng hiếm muộn(5). Trên lâm sàng, không tinh trùng thường được chia thành 2 nhóm: không tinh trùng do bế tắc (obstructive azoospermia) và không do bế tắc (non- obstructive azoospermia)(12). Lý do của cách phân loại này là các trường hợp không tinh trùng do suy hạ đồi-tuyến yên và rối loạn xuất tinh hiếm gặp chỉ chiếm tỉ lệ 2% các trường hợp không tinh trùng(4). Các yếu tố liên quan đến không tinh trùng được ghi nhận bao gồm: rượu(3), thuốc lá(17), một số thuốc có tác dụng phụ làm tăng prolactin máu(6) và điều kiện làm việc trong môi trường nóng(7), hay tiếp xúc với hóa chất độc hại(13). Không tinh trùng ở nam giới có tác động sâu sắc đến tâm lý không những của bản thân họ mà còn cả người phối ngẫu của họ nữa, ảnh hưởng nghiêm trọng đến đời sống sinh sản của cặp vợ chồng. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu tìm tỉ lệ không tinh trùng, đồng thời khảo sát các yếu tố liên quan nhằm đưa ra các biện pháp phòng ngừa, tư vấn và điều trị hiệu quả cho các trường hợp nam giới không tinh trùng, nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống và mong muốn có con của họ. Bệnh viện Từ Dũ là cơ sở điều trị hiếm muộn lâu đời và uy tín của Việt Nam. Hằng năm, Bệnh viện tiếp nhận khoảng hơn 29 ngàn cặp vợ chồng đến khám hiếm muộn và hơn 30 ngàn nam giới đến xét nghiệm tinh trùng và điều trị khoảng hơn 12 ngàn nam giới có vấn đề về tinh trùng, trong đó có cả không tinh trùng. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định tỉ lệ không tinh trùng ở nam giới đến khám tại khoa Hiếm Muộn Bệnh viện Từ Dũ, đồng thời khảo sát các yếu tố liên quan đến tình trạng không tinh trùng ở nam giới. Ngoài ra, nghiên cứu cũng mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các trường hợp nam giới không tinh trùng. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu Nam giới đến thử tinh dịch đồ tại khoa Hiếm Muộn Bệnh viện Từ Dũ. Tiêu chuẩn chọn mẫu Nam giới đến thử tinh dịch đồ tại khoa Hiếm Muộn Bệnh viện Từ Dũ thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu. Tiêu chuẩn nhận vào Có thử tinh dịch đồ tại phòng khám Hiếm Muộn Bệnh viện Từ Dũ. Đồng ý thực hiện xét nghiệm nội tiết, siêu âm doppler bìu và siêu âm ngả trực tràng nếu tinh dịch đồ không có tinh Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân bị HIV dương tính (theo quy định bệnh viện, các trường hợp này sẽ xin tinh trùng từ ngân hàng tinh trùng nên không cần làm tinh dịch đồ). Tiền căn triệt sản nam. Cỡ mẫu Cỡ mẫu được tính theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể. Cỡ mẫu tối thiểu của nghiên cứu được tính là 1825 người. Phương pháp tiến hành Thời gian và địa điểm thực hiện Từ tháng 11/2017 đến tháng 5/2018 tại phòng khám Nam khoa thuộc khoa Hiếm Muộn – Bệnh viện Từ Dũ. Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu toàn bộ. Các bước tiến hành nghiên cứu Các khách hàng đến yêu cầu thử tinh dịch đồ được cho xét nghiệm HIV. Nếu kết quả HIV âm tính, khách hàng được Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 13 nghe tư vấn về nghiên cứu, nếu đồng ý sẽ được ký cam kết tham gia nghiên cứu. Tất cả khách hàng đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được hỏi bệnh sử (theo từng chi tiết trong bảng thu thập số liệu) và được khám lâm sàng. Khám lâm sàng được thực hiện đảm bảo đầy đủ các chi tiết trong bảng thu thập số liệu từ đặc tính sinh dục thứ phát đến khám kỹ bìu, tinh hoàn như sờ ống dẫn tinh, giãn tĩnh mạch thừng tinh, đo thể tích 2 tinh hoàn bằng thước đo Prader. Sau đó, khách hàng sẽ được thử tinh dịch đồ: Nếu có tinh trùng: kết thúc thu thập số liệu. Nếu không có tinh trùng: khách hàng được làm tinh dịch đồ lần 2. Nếu không tinh trùng lần 2, khách hàng được chẩn đoán là không tinh trùng và sẽ được làm các xét nghiệm chuyên sâu như nội tiết, siêu âm Doppler, TRUS. Sau khi có kết quả sẽ được chuyển sang bác sĩ lâm sàng để được tư vấn và điều trị. Phương pháp quản lý và phân tích số liệu Các số liệu được nhập và xỷ lý bằng phần mềm thống kê SPSS 23.0. Ngưỡng có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm dịch tễ học của đối tượng nghiên cứu Từ tháng 11/2017 đến tháng 5/2018 có 1837 nam giới đến khoa Hiếm Muộn Bệnh viện Từ Dũ thử tinh dịch đồ (đi cùng với vợ khám hiếm muộn hoặc độc thân muốn thử tinh trùng), sau khi nghe chúng tôi tư vấn về nghiên cứu thì có 1825 người đồng ý tham gia nghiên cứu. Đặc điểm dịch tễ học của đối tượng nghiên cứu được trình bày trong Bảng 1. Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ học của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Tần số (n = 1825) Tỉ lệ (%) Tuổi 30,8 5,3 Nơi ở: Tỉnh TPHCM 1567 258 85,9 14,1 Nghề nghiệp Nông dân 192 10,5 Công nhân 794 43,5 Tài xế 120 6,6 Nhân viên văn phòng 340 18,6 Đặc điểm Tần số (n = 1825) Tỉ lệ (%) Khác 379 20,8 Điều kiện làm việc Bình thường 1221 66,9 Nóng 374 20,5 Tiếp xúc hóa chất 230 12,6 Hút thuốc lá Không hút 1230 67,4 Hút < 16 điếu/ngày 393 21,5 Hút ≥ 16 điếu/ngày 202 11,1 Uống rượu bia Không 860 47,1 Có 965 52,9 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu Bảng 2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Tần số (n = 1825) Tỉ lệ (%) Chấn thương vùng bẹn bìu Không 1813 99,3 Có 12 0,7 Quai bị sau dậy thì Không 1663 91,1 Có – Không viêm tinh hoàn 64 3,5 Có – Viêm 1 tinh hoàn 57 3,1 Có – Viêm 2 tinh hoàn 41 2,2 Bệnh STDs (chỉ ghi nhận bệnh lậu) Không 1822 99,8 Có 3 0,2 Mổ tinh hoàn ẩn Không 1809 99,1 Có, 1 bên < 6 tuổi 3 0,2 Có, 1 bên > 6 tuổi 9 0,5 Có, 2 bên > 6 tuổi 4 0,2 Mổ thoát vị bẹn Không 1792 98,2 Có 33 1,8 Đặc tính sinh dục thứ phát Có 1813 99,3 Không 12 0,7 Thể tích tinh hoàn Phải 13,5 5,4 Trái 12,5 5,3 Tinh hoàn teo Không 1374 75,3 Teo vừa (4 – 8 ml) 1 bên 159 8,7 Teo vừa (4 – 8 ml) 2 bên 195 10,7 Teo nặng (≤ 3 ml) 1 bên 20 1,1 Teo vừa 1 bên + teo nặng 1 bên 18 1,0 Teo nặng ( 3 ml) 2 bên 59 3,2 Tinh hoàn ẩn Không 1801 98,7 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 14 Đặc điểm Tần số (n = 1825) Tỉ lệ (%) Ẩn 1 bên 23 1,3 Ẩn 2 bên 1 0,1 Ống dẫn tinh khám trên lâm sàng Có 1793 98,2 Không 32 1,8 Giãn tĩnh mạch thừng tinh Không 1369 75,0 Có 1 bên 339 18,6 Có 2 bên 117 6,4 Tỉ lệ không tinh trùng trong quần thể nghiên cứu Trong 1825 nam giới trong mẫu nghiên cứu thì số người không tinh trùng là 192, chiếm tỉ lệ 10,5% (95% KTC: 9,1 – 11,9%). Không tinh trùng trước tinh hoàn chiếm 3,1%, tại tinh hoàn là 62,5% và sau tinh hoàn là 34,4%. Các yếu tố liên quan đến tình trạng không tinh trùng trong quần thể nghiên cứu Chúng tôi tiến hành phân tích đơn biến và đa biến các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và tiền căn của bệnh nhân để tìm yếu tố liên quan với không tinh trùng. Chúng tôi ghi nhận có 5 yếu tố liên quan đến tình trạng không tinh trùng, đó là: điều kiện làm việc tiếp xúc với hóa chất, tiền căn chấn thương bẹn bìu, tiền căn quai bị sau dậy thì có kèm viêm cả 2 tinh hoàn, tinh hoàn teo trên lâm sàng và tinh hoàn ẩn trên lâm sàng. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở nhóm không tinh trùng Trong số 192 nam giới không tinh trùng có 4 người bị hội chứng Kallmann, chiếm tỉ lệ 2,08% trong nhóm không tinh trùng và có tỉ lệ 0,22% trong quần thể nghiên cứu; 4 người bị hội chứng Klinefelter, chiếm tỉ lệ 2,08% trong nhóm không tinh trùng và có tỉ lệ 0,22% trong quần thể nghiên cứu. Bảng 3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các nhóm không tinh trùng Vô tinh trước tinh hoàn (n = 6) Vô tinh tại tinh hoàn (n = 120) Vô tinh sau tinh hoàn (n = 66) Đặc tính sinh dục thứ phát Không 6 (0,0%) 6 (5%) 0 (0%) Có 0 (100%) 114 (95%) 66 (100%) Thể tích tinh hoàn (ml) 0,9 0,2 3,8 2,4 14,2 4,5 Tinh hoàn teo Không teo 0 (0,0%) 2 (1,7%) 57 (86,4%) Teo vừa (4 – 8ml) 1 bên 0 (0,0%) 6 (5,0%) 4 (6,1%) Teo vừa 2 bên 0 (0,0%) 47 (39,2%) 5 (7,6%) Teo nặng ( 3ml) 1 bên 0 (0,0%) 1 (0,8%) 0 (0,0%) Teo vừa 1 bên + teo nặng 1 bên 0 (0,0%) 12 (10%) 0 (0,0%) Teo nặng 2 bên 6 (100%) 52 (43,3%) 0 (0,0%) Không teo 0 (0,0%) 2 (1,7%) 57 (86,4%) Siêu âm trực tràng Bình thường 6 (100%) 112 (93,3%) 18 (27,3%) Bất sản túi tinh 0 (0,0%) 1 (0,8%) 24 (36,4%) Thiểu sản túi tinh 0 (0,0%) 5 (4,2%) 9 (13,6%) Nang ống phóng tinh, tắc ống phóng tinh 0 (0,0%) 2 (1,7%) 15 (22,7%) Nồng độ FSH (mIU/mL) 0,90 0,41 32,57 14,66 5,77 2,96 Nồng độ Testosterone (nmol/ml) 0,41 0,19 12,52 6,33 17,51 6,56 Nồng độ Prolactin (ng/ml) 9,25 9,11 11,18 6,27 8,95 4,14 BÀN LUẬN Tỉ lệ không tinh trùng trong quần thể nghiên cứu Tỉ lệ không tinh trùng trong các cặp vợ chồng hiếm muộn là 5% được Irvine công bố lần đầu tiên trên thế giới vào năm 1998(5). Nghiên cứu của chúng tôi trên một mẫu lớn (1825 bệnh nhân) cho tỉ lệ không tinh trùng trong nam giới đến khám hiếm muộn là 10,5 %. Tỉ lệ nam giới không tinh trùng trong nghiên cứu của chúng tôi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 15 cao hơn gấp đôi so với nghiên cứu của Irvine có thể lý giải bằng những lý do sau: (1) như đã đề cập ở trên, trong vòng 20 năm trở lại đây tinh trùng của nam giới ngày càng giảm cả về số lượng lẫn chất lượng; (2) nghiên cứu của Irvine trên nam giới ở các nước Âu Mỹ phát triển, còn nghiên cứu của chúng tôi trên đối tượng là nam giới Việt Nam, khác xa về tình trạng kinh tế, môi trường sống và điều kiện làm việc. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân ở 3 nhóm không tinh trùng trước, tại và sau tinh hoàn, chúng tôi ghi nhận có sự khác biệt hoàn toàn về đặc điểm sinh dục thứ phát, thể tích tinh hoàn và kết quả nội tiết. Các yếu tố liên quan đến tình trạng không tinh trùng Tiếp xúc hóa chất Theo Bonde (1995)(2,11), hệ thống sinh sản ở nam giới rất nhạy cảm với những tác nhân hóa học, vật lý trong môi trường nông nghiệp và công nghiệp. Thật ra nghề nghiệp có nguy cơ ảnh hưởng đến khả năng sinh sản đã được biết đến hơn 50 năm trước khi người ta phát hiện các công nhân sản xuất thuốc trừ sâu và nông dân sử dụng thuốc trừ sâu đã bị suy giảm khả năng sinh tinh dẫn đến vô sinh(14,18). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy điều kiện làm việc trong môi trường tiếp xúc với hóa chất làm tăng nguy cơ không tinh trùng lên gấp gần 4 lần. Tiền căn chấn thương bẹn bìu Trên thế giới chưa có nghiên cứu nào ghi nhận tiền căn chấn thương bẹn bìu ảnh hưởng đến tình trạng không tinh trùng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tiền căn chấn thương bẹn bìu làm tăng nguy cơ không tinh trùng rất cao, gấp 9 lần. Tiền căn quai bị sau dậy thì Sau tuổi dậy thì, viêm tinh hoàn gặp ở 20 – 30% trường hợp quai bị, trong số này có 50% bị teo tinh hoàn(16). Đa số các trường hợp quai bị kèm viêm tinh hoàn 2 bên đều dẫn đến thiểu tinh nặng hoặc vô tinh, gây vô sinh vĩnh viễn(10). Khi phân tích yếu tố nguy cơ, chúng tôi nhận thấy tiền căn quai bị sau dậy thì có kèm viêm cả 2 tinh hoàn làm tăng nguy cơ không tinh trùng lên gấp 8 lần. Tinh hoàn ẩn Tần suất tinh hoàn ẩn ở người lớn khoảng 0,3 – 0,4%, tuy nhiên, tỉ lệ này lên đến 6% ở nam giới vô sinh. Tinh hoàn ẩn dù ở 1 bên hay 2 bên đều làm giảm sinh tinh rõ rệt và tăng nguy cơ ung thư tinh hoàn(6). Quan điểm hiện nay là khi phát hiện tinh hoàn ẩn ở bé trai nên thực hiện sớm, trước 6 tuổi. Tuy nhiên, không nên phẫu thuật cho bé trước 1 tuổi vì có khoảng 3 – 4% trường hợp tinh hoàn sẽ tiếp tục di chuyển xuống bìu từ sau sinh đến khi bé được 1 tuổi(6). Nghiên cứu, chúng tôi xem xét đến 2 khía cạnh: tiền căn mổ tinh hoàn ẩn và khám lâm sàng phát hiện tinh hoàn ẩn. Tiền căn có mổ tinh hoàn ẩn và thời điểm mổ không liên quan đến tình trạng không tinh trùng nhưng còn tinh hoàn ẩn đến thời điểm khám lâm sàng làm tăng nguy cơ không tinh trùng lên gấp 5 lần. Tinh hoàn teo Tinh hoàn teo là một trong những nguyên nhân vô sinh nam không tinh trùng. Khi so sánh các đặc điểm lâm sàng, nội tiết sinh dục và tinh dịch đồ giữa các bệnh nhân hiếm muộn có và không có teo tinh hoàn thì thấy khả năng sinh sản của các bệnh nhân teo tinh hoàn có tiên lượng xấu hơn rõ rệt so với các bệnh nhân hiếm muộn không teo tinh hoàn(8). Ở người châu Á và châu Âu thể tích tinh hoàn bình thường từ 12 – 20 ml, còn ở Việt Nam là trên 12 ml(9). Theo nhiều nhà nam học, thể tích tinh hoàn dưới 8 ml chẩn đoán là teo tinh hoàn(1) và chúng tôi phân loại teo tinh hoàn theo 2 mức độ teo vừa (thể tích tinh hoàn 4 – 8ml) và teo nặng ( 3 ml). Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận các trường hợp tinh hoàn teo vừa 2 bên làm tăng nguy cơ không tinh trùng lên gấp hơn 4 lần và các trường hợp tinh hoàn teo vừa 1 bên và teo nặng 1 bên làm tăng nguy cơ không tinh trùng lên rất cao, gấp 59 lần. Điểm mạnh và hạn chế của đề tài Nghiên cứu của chúng tôi có cỡ mẫu khá lớn, được thực hiện tại Bệnh viện Từ Dũ là tuyến Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 16 cuối và có uy tín về khám và điều trị hiếm muộn, trong đó có cả hiếm muộn nam. Số bệnh nhân đến khám đông nên có thể ghi nhận được các đặc điểm hay bệnh hiếm trong dân số nghiên cứu. Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu cắt ngang nên không cho phép khảo sát nguyên nhân lẫn hậu quả của các yếu tố liên quan đến tình trạng không tinh trùng. Bên cạnh đó, chúng tôi chưa đưa yếu tố liên quan đến tình trạng không tinh trùng là các bất thường về di truyền như bất thường cấu trúc nhiễm sắc thể, vi mất đoạn trên nhiễm sắc thể giới tính Y vào nghiên cứu vì tốn kém và không là xét nghiệm thường quy của bệnh viện. KẾT LUẬN Tỉ lệ không tinh trùng là 10,5%, đa số bệnh nhân vô tinh tại tinh hoàn. Các yếu tố liên quan với không tinh trùng gồm: tiếp xúc hóa chất, tiền căn chấn thương tinh hoàn, viêm tinh hoàn quai bị sau dậy thì, teo 2 tinh hoàn và tinh hoàn ẩn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Behre E, Nieschlag D, Meschede CJ, Partsch (2000). “Diseases of the Hypothalamus and Pituitary Gland”. Andrology,17: 125-139. 2. Bonde JP, Giwercman A (1995). “Occupational hazards to male fecundity”. Reprod Med Rev,4: 59-73. 3. Brinkworth MH, Handelsman DJ (1996). “Occupational and Environmental Influences on Male Fertility”. Andrology, 13: 244- 247. 4. Hull MGR, Glazener CMA, Kelly NJ (1985). “Population study of causes, treatment and outcome of infertility”. Brit Med J, 291:1693-1697. 5. Irvine DS (1998). “Epidemiology and aetiology of male infertility”. Hum. Reprod, 13 (Suppl. 1): 33-44. 6. Matsumoto AM (1998). “Pathophysiology of male infertility. Infertility Evaluation and Treatment”. Hum Reprod, 13:148. 7. Mieusset R, Bujan L (1994). “The potential of mild testicular heating as a safe, effective and reversible contraceptive mathod for men”. Int J Androl, 17: 186-191. 8. Morana F, Alarcon M (1990). “Testicular atrophy and infertility”. Andrologia, 22: 285-288. 9. Nguyễn Thành Như (2001). “Sơ lược khảo sát thể tích tinh hoàn trung bình của đàn ông Việt Nam trưởng thành”. Thời sự Y Dược học, 1:71- 74. 10. Nieschlag E, Behre D (1996). “Disorders at the Testicular Level”. Andrology, 8: 138-143. 11. Oliva A, Spira A, Multigner L (2001). “Contribution of environmental factors to the risk of male infertility”. Human Reproduction, 16:1768-1776. 12. Prins GS, Dolgina R, Studney P (1999). “Quality of crypopreserved testicular sperm in patients with obstructive and nonobstructive azoospermia”. J Urol, 161:1504-1508. 13. Schrag SD, Dixon RL (1985). “Occupational exposures associated with male reproductive dysfunction”. Ann Rev Pharmacol Toxicol, 25: 567-592. 14. Slutsky M, Levin JL, Levy BS (1999). “Azoospermia and oligospermia large cohort of DBCP applicators”. Int J Occup Environ Hlth, 5:116-122. 15. Stanwell-Smith RE, Hendry WF (1984) “The prognosis of male subfertility: a survey of 1025 men referred to a fertility clinic”. Br J Urol, 56, 422-428. 16. Stephen GB, Nathan L (2010). “Mumps virus: principles and practice of infections disease - Mandell, Douglas and Bennet’s Principles and Practice of Infectious Diseases”. Churchill Livingstone, London 7th edition, pp. 1496-1500. 17. Vogt HJ, Heller WD, Obe G (1984). "Spermatogenesis in smokers and non-smokers: an androgical and genetic study Mutation in man”. Springer, New York, 1st edition, pp. 247-291. 18. Whorton D, Krauss RM, Marshall S, Milby TH (1977). “Infertility in male pesticide workers”. Lancet, 2:1259-1261. Ngày nhận bài báo: 30/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 08/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019