Tỉ lệ điều trị thuốc kháng đông theo thang điểm Cha2ds2-Vasc trên người cao tuổi rung nhĩ không do bệnh lí van tim tại Bệnh viện Trưng Vương

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 252 TỈ LỆ ĐIỀU TRỊ THUỐC KHÁNG ĐÔNG THEO THANG ĐIỂM CHA2DS2-VASc TRÊN NGƯỜI CAO TUỔI RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH LÍ VAN TIM TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG Trần Thanh Tuấn*, Nguyễn Văn Tân**, Nguyễn Văn Trí** TÓM TẮT Cơ sở: Rung nhĩ là loại rối loạn nhịp dai dẳng thường gặp nhất, tần suất tăng nhanh theo tuổi, với khoảng 8,8% ở người >80 tuổi. Việc dự phòng đột quị bằng thuốc kháng đông đã được chứng minh và khuyến cáo chính thức bởi các hiệp hội uy tín. Tuy nhiên, trên thực tế, việc sử dụng kháng đông ở mỗi địa phương, mỗi bệnh viện rất khác nhau. Mục tiêu: Khảo sát tỉ lệ sử dụng thuốc chống kháng đông ở người cao tuổi bị rung nhĩ không do bệnh lí van tim dựa trên thang điểm CHA2DS2-VASc tại bệnh viện Trưng Vương. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả tiến cứu trên 207 bệnh nhân được chẩn đoán rung nhĩ không do bệnh van tim điều trị tại khoa Tim Mạch, Hô Hấp, Nội Tiết, Thần Kinh và khoa Khám bệnh của bệnh viện Trưng Vương. Bệnh nhân được ghi nhận điểm CHA2DS2-VASc, HAS- BLED, Katz, chuyên khoa điều trị và toa thuốc sử dụng. Kết quả: Tỉ lệ nhóm nguy cơ cao đột quị theo CHA2DS2-VASc là 92,7%. Tỉ lệ điều trị thuốc kháng đông ở nhóm CHA2DS2-VASc cao (≥2 điểm) là 67,7%. Không có bệnh nhân CHA2DS2-VASc =0 và bệnh nhân nữ CHA2DS2-VASc =1 dùng kháng đông. CHA2DS2-VASc ≥2 làm tăng khả năng sử dụng kháng đông với OR là 5,836 (p=0,013). Kết luận: Tỉ lệ điều trị thuốc kháng đông trên bệnh nhân nguy cơ cao đột quị là 67,7%. Việc sử dụng thuốc kháng đông tăng theo nguy cơ đột quị (đúng khuyến cáo). Từ khóa: người cao tuổi, rung nhĩ không do bệnh van tim, kháng đông, dự phòng đột quị ABSTRACT THE RATE OF USING ANTICOAGULATION DRUGS BASED ON CHA2DS2-VASc SCALE IN ELDERLY PATIENTS WITH NONVALVULAR ATRIAL FIBRILLATION AT TRUNG VUONG HOSPITAL Tran Thanh Tuan, Nguyen Van Tan, Nguyen Van Tri * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 1 - 2017: 252 - 257 Backgrounds: atrial fibrillation is the most common disorder in the heart persistent arrhythmia disorders. The prevalence is increasing with age, about 8.8% in people >80 years old. The use of anticoagulation drug for stroke prevention is proved and recommended by reputable associations. However, in practice, the use of anticoagulation drugs is different from place to place, hospital to hospital. Objectives: To evaluate the rate of elderly patients with nonvalvular atrial fibrillation using anticoagulation drugs according to CHA2DS2-VASc scale at Trung Vuong Hospital. Methods: A prospective descriptive cross sectional study was conducted in medical departments of Trung Vuong Hospital. The study population included 207 patients aged 60 years or older diagnosed * Bệnh viện Trưng Vương Tp HCM ** Bộ môn Lão Khoa, Đại học Y Dược Tp HCM Tác giả liên lạc: Bs Trần Thanh Tuấn ĐT: 0983984893 Email: bstranthanhtuan@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Tim Mạch 253 with nonvalvular atrial fibrillation. We recorded CHA2DS2-VASc score, HAS-BLED score, Katz score, specialty of doctor, and final prescription of each patient. Results: The rates of groups with high risk of stroke were 92.7% in CHA2DS2-VASc scale. The rates of patients using anticoagulation drugs in the groups of high CHA2DS2-VASc score (≥2) were 67.5% with anticoagulants. Patients with CHA2DS2-VASc=0 and female patients with CHA2DS2-VASc =1 did not use anticoagulation drug. Conclusions: Most elderly patients belonged to the group of high risk of stroke and the proportion of taking anticoagulation therapy was improved. Key words: Elderly, nonvalvular atrial fibrillation, anticoagulation, stroke prevention ĐẶT VẤN ĐỀ Rung nhĩ (RN) là một yếu tố nguy cơ độc lập của tắc mạch do huyết khối, làm tăng nguy cơ tương đối đột quị lên 6 lần và làm tăng nguy cơ tử vong lên từ 1,9 đến 2,5 lần(4). Tuy nhiên, không phải mọi bệnh nhân RN không do bệnh van tim (RNKDBVT) đều có nguy cơ bị biến chứng thuyên tắc như nhau. CHA2DS2-VASclà thang điểm phân tầng nguy cơ đột quị thường dùng nhất vì giá trị của nó đã được kiểm chứng(2). Trong điều trị dự phòng đột quị, các phân tích tổng hợp đều cho thấy thuốc kháng vitamin K làm giảm nguy cơ đột quị đến 65% so với giả dược và làm giảm 38% nguy cơ tương đối đột quị so với Aspirin(3). Tuy vậy, nhiều bệnh nhân RN vẫn chưa tiếp nhận được sự điều trị tối ưu này. Hiện nay, tại Bệnh viện Trưng Vương, chúng tôi điều trị nhiều bệnh nhân rung nhĩ và chưa có công trình nghiên cứu nào về vấn đề điều trị thuốc kháng đông trên người cao tuổi (NCT) bị RN. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để xác định tỉ lệ điều trị thuốc chống huyết khối theo thang điểm CHA2DS2-VASc trên NCT bị RNKDBVT là bao nhiêu? Từ đó, nghiên cứu sẽ giúp phản ánh một phần thực trạng phòng ngừa đột quị tại Bệnh viện Trưng Vương và Việt Nam. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát tỉ lệ sử dụng thuốc kháng đông ở NCT bị RNKDBVT dựa trên thang điểm CHA2DS2-VASc tại bệnh viện Trưng Vương. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân ≥60 tuổi, được chẩn đoán RN, điều trị tại khoa Tim Mạch, Hô Hấp, Nội Tiết, Thần Kinh và khoa Khám Bệnh của bệnh viện Trưng Vương Thành Phố Hồ Chí Minh từ 7/2015 đến 4/2016. Tiêu chuẩn loại trừ RN do van tim (gồm: RN kèm hẹp 2 lá trung bình – nặng (dựa trên siêu âm tim), sửa van 2 lá hoặc van tim nhân tạo); BN có chỉ định KĐ khác ngoài RN; bệnh nhân đang bị xuất huyết tiến triển hoặc xuất huyết nặng, đe dọa tính mạng; bệnh nhân bị nhồi máu não mới (<3 tuần) hay BN không đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả tiến cứu. Sơ đồ nghiên cứu: Hình 1. Sơ đồ nghiên cứu Rung nhĩ (điện tâm đồ) có không Tiêu chuẩn loại trừ Hỏi bệnh – khám bệnh – thu thập dữ liệu từ hồ sơ CHA2DS2-VASc Kháng đông Mục tiêu nghiên cứu Loại Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 254 Phương pháp lấy mẫu Chúng tôi chọn mẫu theo phương pháp thuận tiện: lấy tất cả bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh và không có tiêu chuẩn loại trừ đến hết thời gian nghiên cứu. Phương pháp xử lý số liệu Nhập và phân tích số liệu: sử dụng phần mềm SPSS 20.0. Các biến định tính được tính tỉ lệ và kiểm định bằng phép kiểm X2. Mối tương quan được kiểm định bằng hồi qui đơn biến và đa biến. Các thống kê y học có ý nghĩa khi p <0,05. KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 07/2015 đến 04/2016 chúng tôi thu thập được 207 BNRNKDBVT với kết quả như sau: Trong nghiên cứu chúng tôi, nhóm nữ nhiều hơn nam, 59,9% so với 40,1%. Tuổi trung bình là 72,8 ± 8,3; trong đó, BN ≥65t chiếm tỉ lệ 81,2% và đối tượng ≥75t chiếm 44,9%. Tỉ lệ bệnh nhân được điều trị với bác sĩ Tim Mạch là 76,3%. Bảng 1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu (N=207) Đặc điểm Kết quả Tuổi trung bình * 72,8±8,3 Nhóm tuổi n (%) <65t 39 (18,8%) 65 – 74t 75(36,3%) 75 – 84t 74(35,7%) ≥ 85t 19(9,2%) Giới n (%) Nữ 124(59,9%) Nam 83(40,1%) Bác sĩ điều trị n (%) Tim Mạch 158 (76,3%) Chuyên khoa khác 49 (23,7%) Chế độ điều trị n (%) Nội trú 89(43,0%) Ngoại trú 118(57,0%) Bảo hiểm y tế n (%) Có bảo hiểm 199(96,1%) Không bảo hiểm 8(3,9%) Nơi cư trú n (%) Tp Hồ Chí Minh 195(94,2%) Tỉnh khác 12(5,8%) Bảng 2. Phân loại rung nhĩ theo thời gian biểu hiện bệnh. Kiểu rung nhĩ Giới Tổng Chi - square Hiệu chỉnh p Nam Nữ Rung nhĩ cơn, n(%) 4 (57,1%) 3 (42,9%) 7 (3,4%) 0,876 0,855 0,349 Rung nhĩ dai dẳng, n(%) 79 (39,5%) 121 (60,5%) 200 (96,6%) 0,442 Nhận xét: Đa số là rung nhĩ dai dẳng, chiếm 96,6%. Bảng 3. Tần suất bệnh đi kèm ở đối tượng nghiên cứu Bệnh lý nền Nam Nữ Tổng p Tăng huyết áp, n(%) 65(31,4%) 98(47,3%) 163(78,7%) 0,901 Suy tim, n(%) 33(15,9%) 50(24,2%) 83(40,1%) 0,935 Bệnh mạch vành, n(%) 41(19,8%) 46(22,2%) 87(42,0%) 0,079 Đái tháo đường, n(%) 13(6,3%) 37(17,9%) 50(24,2%) 0,020 COPD, n(%) 1(0,5%) 6(2,9%) 7(3,4%) 0,246 Bệnh thận mạn, n(%) 5(2,4%) 10(4,8%) 15(7,2%) 0,579 Nhiễm trùng, n(%) 3(1,4%) 11(5,3%) 14(6,8%) 0,233 Cường giáp, n(%) 3(1,4%) 7(3,4%) 10(4,8%) 0,736 Tiền căn đột quỵ, n(%) 5(2,4%) 9(4,3%) 14(6,8%) 0,729 Phối hợp ≥2 bệnh, n(%) 58(28,0%) 87(42,0%) 145(70,0%) 0,965 Bảng 4. Phân tầng nguy cơ đột quị theo thang điểm CHA2DS2-VASc CHA2DS2-VASc Kết quả, n(%) Điểm trung bình 3,77 ± 1,46 0 điểm (nguy cơ thấp) 2(1,0%) 1 điểm (nguy cơ trung bình) 13(6,3%) Nguy cơ cao 192(92,7%) 2 điểm 19(9,2%) 3 điểm 56(27,1%) 4 điểm 52(25,1%) CHA2DS2-VASc Kết quả, n(%) 5 điểm 44(21,3%) 6 điểm 14(6,8%) 7 điểm 6(2,9%) 8 điểm 1(0,5%) Tăng huyết áp, suy tim, bệnh mạch vành là những bệnh đi kèm thường gặp nhất. Tỉ lệ bệnh nhân đa bệnh (≥2 bệnh) là 70%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Tim Mạch 255 Trong nghiên cứu, gần như toàn bộ đối tượng có nguy cơ đột quị cao, với CHA2DS2- VASc ≥2 điểm là 92,7%. Phân theo CHA2DS2-VASc thì đa số từ 3-5 điểm. Bảng 5. Tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối theo CHA2DS2-VASc Điều trị CHA2DS2-VASc Tổng P Nguy cơ không cao(*) Nguy cơ Cao (**) Không thuốc, n(%) 5(33,3%) 22(11,5%) 27(13,0%) 0,139 Kháng tiểu cầu, n(%) 2(13,3%) 32(16,7%) 34(16,4%) Kháng tiểu cầu đôi, n(%) 0(0,0%) 8(4,2%) 8(3,9%) Kháng đông, n(%) 8(53,3%) 118(61,5%) 126(60,9%) Kháng tiểu cầu + kháng đông, n(%) 0(0,0%) 12(6,3%) 12(5,8%) (*Nguy cơ không cao: /CHA2DS2-VASc = 0-1đ. **Nguy cơ cao: CHADS2/CHA2DS2-VASc ≥2đ.). Bảng 6. Tỉ lệ sử dụng thuốc kháng đông theo CHA2DS2-VASc Điều Trị CHA 2 DS 2 -VASc Tổng Nguy Cơ Thấp Nguy Cơ trung bình Nguy Cơ Cao Kháng đông 0% 62,9% 67,7% 66,7% Không kháng đông 100% 37,1% 32,3% 33,3% Tổng 100% 100% 100% 100% (Nguy cơ thấp: CHA2DS2-VASc = 0 điểm, nguy cơ trung bình: CHA2DS2-VASc =1 điểm, nguy cơ cao: CHA2DS2-VASc ≥2 điểm.). Nhận xét: Xét chung dân số nghiên cứu, tỉ lệ điều trị KĐ là 66,7%. Khi phân tầng nguy cơ: tỉ lệ BN thuộc nhóm có nguy cơ đột quị cao sử dụng kháng đông là 67,7%. Bảng 7. Hồi qui đơn biến giữa việc sử dụng kháng đông với CHA2DS2-VASc Giá trị làm chuẩn Giá trị so sánh OR 95% CI p Có kháng đông CHA2DS2-VASc <2 CHA2DS2-VASc ≥2 1,441 1,241 – 1,673 0,000 Nhận xét: Nguy cơ đột quị có ảnh hưởng đến việc sử dụng kháng đông. Nhóm có nguy cơ đột quị cao được sử dụng kháng đông nhiều hơn so với nhóm có nguy cơ thấp với OR là 1,441 (p<0,0001). Bảng 8. Tỉ lệ sử dụng thuốc kháng vitamin K và kháng đông mới đường uống Loại kháng đông Số bệnh nhân sử dụng, n(%) Kháng vitamin K 121(87,7%) Kháng đông mới 17(12,3%) Tổng 138(100,0%) Nhận xét: Trong nhóm sử dụng kháng đông, thuốc kháng vitamin K có tỉ lệ 87,7%, thuốc kháng đông mới chiếm tỉ lệ 12,3%. BÀN LUẬN Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: Tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 72,8±8,3 tuổi. Các bệnh đi kèm thường gặp nhất là tăng huyết áp (78,7%), bệnh mạch vành (42,0%), suy tim (40,1%) và đái tháo đường (24,2%). Đa số bệnh nhân đa bệnh (chiếm 70% dân số nghiên cứu). Phân tầng nguy cơ đột quị theo CHA2DS2-VASc Bảng 9. So sánh phân tầng nguy cơ đột quịvới các nghiên cứu khác. Nghiên cứu Đối tượng N CHA 2 DS 2 -VASc=0 CHA 2 DS 2 -VASc=1 CHA 2 DS 2 -VASc ≥ 2 Đ.T.T.Quyên (1) ≥60t 190 0% 4,7% 95,3% Scowcroff (7) ≥60t 81381 2,0% 8,0% 90,0% Nghiên cứu này ≥60t 207 1,0% 6,3% 92,7% Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 256 Tương tự như các nghiên cứu trên đối tượng Lão khoa khác, gần như toàn bộ dân số nghiên cứu đều có nguy cơ đột quị cao (tổng các đối tượng CHA2DS2-VASc ≥2 chiếm tỉ lệ 92,7%). Điều này cho thấy gần như tất cả bệnh nhân cao tuổi bị rung nhĩ không do bệnh van tim đều có chỉ định dự phòng đột quị. Tỉ lệ sử dụng thuốc kháng đông theo CHA2DS2-VASc Bảng 10. So sánh tỉ lệ sử dụng kháng đông với nghiên cứu khác Nghiên Cứu Tỉ lệ dùng kháng đông Dân số chung Nguy cơ cao Nguyễn Văn Sĩ (2011 )(6) 13% Nguyễn Thế Quyền (2014) (5) 42,5% Đặng Thị Thùy Quyên (2014) (1) 29,5% 29,3% Chúng tôi 66,7% 67,7% Scowcroff AC (2013) (7) 45,6% 44,9% Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ sử dụng kháng đông ở nhóm có nguy cơ đột quị cao cao hơn hẳn các nghiên cứu khác trong nước (67,7% dân số nguy cơ cao). Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Sĩ (2011), tỉ lệ sử dụng kháng đông ở nhóm nguy cơ cao là 12,9%(6). Trong nghiên cứu của Nguyễn Thế Quyền (2014), tỉ lệ sử dụng kháng đông ở nhóm có nguy cơ cao (CHA2DS2-VASc ≥ 2) là 42,5%(6). Trong nghiên cứu của Đặng Thị Thùy Quyên (2014), tỉ lệ sử dụng kháng đông ở nhóm nguy cơ đột quị cao là 29,3%(1). Trong nghiên cứu trên người cao tuổi rung nhĩ không do bệnh van tim của Anh năm 2013, Scowcroff ghi nhận tỉ lệ dùng kháng đông trên dân số nguy cơ cao đột quị là 44,9%(4). Tuy nhiên, chúng tôi vẫn còn 32,3% nhóm có nguy cơ cao chưa được sử dụng kháng đông. Bên cạnh vấn đề điều trị dưới ngưỡng, một vấn đề khác là điều trị quá mức cũng cần được quan tâm. Theo tác giả Nguyễn Văn Sĩ, tỉ lệ điều trị kháng đông ở nhóm nguy cơ cao lại thấp hơn nhóm nguy cơ thấp (12,9% so với 13,2%)(6). Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi không có bệnh nhân nào thuộc nhóm có nguy cơ đột quị thấp (CHA2DS2-VASc =0) sử dụng kháng đông. Trong nhóm nguy cơ đột quị trung bình (CHA2DS2-VASc =1), đối tượng bệnh nhân nữ sử dụng kháng đông là 0%, đối tượng bệnh nhân nam sử dụng kháng đông là 61,5%. Theo khuyến cáo hiện nay, đối với nhóm bệnh nhân này, chúng tôi vẫn điều trị đúng, không điều trị quá mức. Khi xét mối liên quan giữa CHA2DS2-VASc và việc sử dụng thuốc kháng đông, chúng tôi thấy rằng khi CHA2DS2-VASc ≥2, khả năng sử dụng kháng đông của bệnh nhân sẽ tăng lên gấp 1,44 lần (p < 0,001). Điều này cho thấy các bác sĩ thực sự có quan tâm đến dự phòng nguy cơ đột quị và việc sử dụng thuốc đã tuân theo khuyến cáo quốc tế. Nghiên cứu đa trung tâm, đa quốc gia EORP-AF (2013) tại châu Âu khảo sát mối liên quan giữa CHA2DS2-VASc và việc sử dụng kháng đông uống. Họ ghi nhận rằng nếu bệnh nhân có CHA2DS2-VASc < 2, khả năng sử dụng kháng đông uống sẽ giảm còn 57,0% - nghĩa là khi CHA2DS2-VASc càng cao, bệnh nhân càng có nhiều khả năng được sử dụng kháng đông uống. Tỉ lệ sử dụng thuốc kháng đông mới Bảng 11. Phân loại thuốc kháng đông so với nghiên cứu khác Nghiên Cứu Kháng đông mới Kháng Vitamin K Chúng tôi 12,3% 87,7% Nguyễn Thế Quyền (5) 0% 100% Đặng Thị Thùy Quyên (1) 7,1% 92,9% Cullen (3) 6,6% 93,4% Trong số138 bệnh nhân dùng kháng đông, đa số là kháng vitamin K. Tỉ lệ dùng kháng đông mới đường uống của chúng tôi là 12,3%, cao hơn nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước. Điều này được lí giải là do trong thời gian đầu, các bác sĩ còn thiếu kinh nghiệm dùng, giá thuốc còn khá đắt, chưa được hưởng bảo hiểm y tế nên hạn chế số lượng người dùng. Trong khoảng cuối 2014 đến đầu 2016, qua hàng loạt các buổi giới thiệu sản phẩm từ công ty dược, các buổi sinh hoạt khoa học đến các buổi đào tạo liên tục, thuốc Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Tim Mạch 257 kháng đông mới đường uống được cập nhật chỉ định, cách sử dụng, hiệu quả, tính an toàn và cách xử trí khi có xuất huyết. Cuối năm 2015, Xarelto được bảo hiểm y tế chi trả, nhưng chỉ áp dụng đối với bệnh nhân nội trú. Tất cả các yếu tố trên góp phần làm cho tỉ lệ sử dụng kháng đông mới đường uống tăng nhẹ. KẾT LUẬN Hầu hết BN thuộc nhóm nguy cơ đột quị cao, chiếm tỉ lệ 92,7%. Tỉ lệ sử dụng kháng đông ở nhóm dân số nguy cơ cao là 67,7%. Tỉ lệ dùng kháng đông của nhóm nguy cơ đột quị thấp và nữ giới có CHA2DS2-VASc =1 là 0%. Nguy cơ đột quị ảnh hưởng đến việc sử dụng kháng đông với OR là 1,441 (p<0,001). Tỉ lệ sử dụng thuốc kháng đông mới đường uống là 12,3%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đặng Thị Thùy Quyên (2014),”Tỷ lệ điều trị thuốc chống huyết khối theo thang điểm CHADS2/CHA2DS2-VASc trên người cao tuổi rung nhĩ không do bệnh lí van tim”, Luận văn tốt nghiệp CK2, Đại học Y Dược, Tp. Hồ Chí Minh. 2. Fuster V, et al (2006),”ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society", Circulation, 114(7): p. e257-354. 3. Hart Robert G, Pearce Lesly A, and Aguilar Maria I (2007),”Meta-analysis: Antithrombotic Therapy to Prevent Stroke in Patients Who Have Nonvalvular Atrial Fibrillation", Annals of Internal Medicine, 146(12): p. 857-867. 4. Kannel WB, et al (1982),”Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation: the Framingham study", N Engl J Med. 306 (17), pp. 1018-1022. 5. Nguyễn Thế Quyền (2014),”Thực trạng sử dụng thuốc chống huyết khối trong dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ tại bệnh viện Chợ Rẫy”, Khóa Luận Tốt Nghiệp Đại Học, Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh. 6. Nguyễn Văn Sĩ (2011),”Khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống huyết khối theo thang điểm CHADS2 trên bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh lí van tim”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại học Y Dược Tp.Hồ Chí Minh. 7. Scowcroft AC, Lee S, and Mant J (2013),”Thromboprophylaxis of elderly patients with AF in the UK: an analysis using the General Practice Research Database (GPRD) 2000-2009", Heart, 99(2): p. 127-32. Ngày nhận bài báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 17/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017