Tỉ lệ bất thường của chỉ số siêu âm doppler động mạch rốn và động mạch não giữa ở những thai kỳ ≥34 tuần có chỉ số ối <5 cm

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 92 TỈ LỆ BẤT THƯỜNG CỦA CHỈ SỐ SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH RỐN VÀ ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA Ở NHỮNG THAI KỲ ≥34 TUẦN CÓ CHỈ SỐ ỐI <5 CM Phan Nguyễn Quốc Thuận*, Lê Thị Thu Hà* TÓM TẮT Mở đầu: Thiểu ối là một trong những bệnh lý phần phụ thai thường gặp trong thai kỳ, các bước tiếp cận cũng như xử trí thai kỳ bị thiểu ối được rất nhiều nhà lâm sàng quan tâm. Dựa vào các chỉ số trên siêu âm Doppler động mạch rốn và động mạch não giữa có thể giúp tiên đoán sớm một kết cục không mong muốn có thể xảy ra trong thai kỳ, đặc biệt là những thai kỳ nguy cơ cao. Nghiên cứu này nhằm khảo sát tỉ lệ bất thường của chỉ số siêu âm Doppler động mạch rốn và động mạch não giữa ở những thai kỳ ≥34 tuần có chỉ số ối <5 cm. Mục tiêu: Xác định tỉ lệ bất thường của các chỉ số siêu âm Doppler động mạch rốn và động mạch não giữa ở những thai kỳ ≥34 tuần có chỉ số ối <5 cm. Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang khảo sát 310 sản phụ ≥34 tuần có chỉ số ối <5 cm nhập viện và theo dõi cho đến khi sinh tại bệnh viện Từ Dũ. Kết quả: 310 sản phụ tham gia có tuổi thai trung bình khi bắt đầu tham gia nghiên cứu là 38.4 tuần, có 35 trường hợp (11,29%) thai kỳ non tháng <37 tuần. Có 16 (5%) trường hợp NST không đáp ứng. Các tỉ lệ bất thường của chỉ số S/D động mạch rốn, RI động mạch não giữa và tỉ số lần lượt là 6,77%, 19,03% và 10,32%. Chỉ có chỉ số S/D động mạch rốn mới thực sự có tương quan với chỉ số AFI. Tỉ lệ mổ lấy thai là 50,65%, 12,7% mổ lấy thai vì thai suy cấp. Có 11,61% các trường hợp có APGAR 1 phút <7 điểm và có 1,61% các trường hợp có APGAR 5 phút <7 điểm, cả 2 chỉ số này có đều có liên quan đến bất thường chỉ số S/D động mạch rốn. Tỉ lệ trẻ sơ sinh cần nhập NICU là 12,26%. Kết luận: Tỉ lệ bất thường của chỉ số S/D động mạch rốn, RI động mạch não giữa và tỉ số lần lượt là 6,77%, 19,03% và 10,32%. Từ khóa: thiểu ối, S/D động mạch rốn, RI động mạch não giữa, kết cục thai kỳ. ABSTRACT ABNORMAL UMBILICAL ARTERY AND MIDDLE CEREBRAL ARTERY DOPPLER IN OLIGOHYDRAMNIOS AT OR BEYOND 34 WEEKS OF GESTATION: A CROSS – SECTIONAL STUDY Phan Nguyen Quoc Thuan, Le Thi Thu Ha * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 1 - 2017: 92 - 96 Background – Objectives: Oligohydramnios has been correlated with increased risk of intrauterine growth retardation, meconium aspiration syndrome, severe birth asphyxia, low APGAR scores and NICU admission. Umbilical artery and middle cerebral artery Doppler ultrasound can help to early predict undesirable outcomes. This study aimed to examine the rate of abnormal UA and MCA Doppler ultrasound indices at or beyond 34 weeks of gestation with oligohydramnios. Method: Cross – sectional study examined 310 pregnant women at or beyond 34 weeks with oligohydramnios who were hospitalized and monitored until birth at Tu Du hospital. * Bệnh viện Từ Dũ Tác giả liên lạc: ThS. Bs Phan Nguyễn Quốc Thuận ĐT: 0989002355 Email: drthuanphan@hotmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 93 Result: The average gestation age 38.4 weeks, 35 preterm gestation cases. 16 cases (5%) with non-reactive NST. Rate of abnormal UA S/D, MCA RI and indices were 6.77%, 19.03% and 10.32% respectively. Only the UA S/D and the AFI are correlated. Cesarean section 50.65% including 12.7% cesarean section for fetal distress. 11.61% of 1-minute Apgar score <7 points and 1.61%of 5-minute Apgar score <7 points, both correlated with abnormal UA S/D index. NICU admission 12.26%. Conclusion: Rate of abnormal UA S/D, MCA RI and indices were 6.77%, 19.03% and 10.32% respectively. Keywords: oligohydramnios, umbilical artery S/D, middle cerebral artery RI, fetal outcome. MỞ ĐẦU Thiểu ối là một trong những bệnh lý phần phụ thai thường gặp trong thai kỳ,là một trong những kết cục không mong muốn cho thai nhi và trẻ sơ sinh, đặc biệt là các biến chứng về chèn ép cấu trúc (gây biến dạng cơ xương khớp hoặc thiểu sản phổi) và chèn ép dây rốn (gây thai chết lưu hoặc chết trong chuyển dạ), do đó, các bước tiếp cận cũng như xử trí thai kỳ bị thiểu ối được rất nhiều nhà lâm sàng quan tâm. Các nghiên cứu trong nước và quốc tế cho thấy, dựa vào các chỉ số trên siêu âm Doppler động mạch rốn và động mạch não giữa có thể giúp tiên đoán sớm một kết cục không mong muốn có thể xảy ra trong thai kỳ, đặc biệt là những thai kỳ nguy cơ cao(3,6,7,13). Nghiên cứu này của chúng tôi nhằm khảo sát các chỉ số S/D của động mạch rốn và chỉ số RI của động mạch não giữa ở những trường hợp thiểu ối có tuổi thai ≥34 tuần, mong góp phần cung cấp được một cái nhìn cụ thể hơn về việc ứng dụng kỹ thuật siêu âm Doppler màu trong đánh giá tình trạng sức khỏe thai nhi ở những trường hợp thai kỳ có chỉ số ối <5 cm. Mục tiêu Xác định tỉ lệ bất thường của chỉ số S/D động mạch rốn và RI động mạch não giữa ở những thai kỳ ≥34 tuần có chỉ số ối <5 cm. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 11/2015 đến hết tháng 4/2016 tại bệnh viện Từ Dũ, chúng tôi thực hiện nghiên cứu cắt ngang, từ công thức tính cỡ mẫu (11) chúng tôi xác định cỡ mẫu tối thiểu là 303 trường hợp thiểu ối có tuổi thai ≥34 tuần. Thiểu ối được xác định bằng chỉ số AFI trên siêu âm khi chỉ số này <5 cm. Dân số nghiên cứu là những sản phụ đơn thai ≥34 tuần bị thiểu ối được nhập viện và theo dõi cho đến khi sinh tại khoa Sản A bệnh viện Từ Dũ từ tháng 11/2015 đến tháng 4/2016 và không đưa vào nghiên cứu các trường hợp: đa thai, thai kỳ dị tật bẩm sinh, ối rỉ, ối vỡ, thai kỳ với bệnh lý nội khoa của mẹ đi kèm như tiền sản giật, đái tháo đường, viêm gan, viêm phổi hoặc các trường hợp từ chối tham gia nghiên cứu. Các chỉ số S/D của động mạch rốn và chỉ số RI của động mạch não giữa sẽ được thu thập thông qua hồ sơ bệnh án. Những sản phụ tham gia nghiên cứu sẽ được chúng tôi ghi nhận các kết quả siêu âm Doppler màu, kết quả Non stresstest, phương pháp chấm dứt thai kỳ và kết cục của bé lúc sinh bằng bảng thu thập số liệu soạn sẵn. Các số liệu thu thập được nhập và quản lý bằng phần mềm Microsoft Excel. Chúng tôi sử dụng phần mềm STATA/SE 12.0 để phân tích số liệu, xác định mối tương quan giữa chỉ số AFI và các chỉ số trên siêu âm Doppler, liên quan giữa chỉ số APGAR, kết cục trẻ sơ sinh với bất thường của các chỉ số siêu âm Doppler. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 11/2015 đến hết tháng 4/2016 tại khoa Sản A – bệnh viện Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 94 Từ Dũ, chúng tôi có được 310 trường hợp thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu vào đề tài nghiên cứu. Kết quả cụ thể được thể hiện trên các bảng dưới đây: Bảng 1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu Đặc điểm Tần suất (n=310) Tỉ lệ (%) Tuổi mẹ ≤20 tuổi 10 3,23 20 – 34 tuổi 256 82,58 ≥35 tuổi 44 14,19 Nghề nghiệp CNVC 49 15,81 Nông dân 6 1,94 Công nhân 58 18,71 Kinh doanh 34 10,97 Nội trợ 89 28,71 Khác 74 23,86 Địa chỉ Nội thành 96 30,97 Ngoại thành 18 5,81 Tỉnh thành khác 196 63,22 Số con 0 197 63,55 ≥1 113 36,45 Bảng 2. Phân nhóm tuổi thai Tuổi thai Tần suất (n=310) Tỉ lệ (%) 34 – <37 tuần 35 11,29 ≥37 tuần 275 88,71 Bảng 3. Kết quả NST NST Tần suất (n=310) Tỉ lệ (%) Có đáp ứng 294 95 Không đáp ứng 16 5 Bảng 4. Đặc điểm các chỉ số siêu âm Doppler Đặc điểm Tần suất (n=310) Tỉ lệ (%) S/D (UA) ≤3 289 93,23 >3 21 6,77 RI (MCA) ≥0.68 251 80,97 <0.68 59 19,03 <1 278 89,68 ≥1 32 10,32 Bảng 5. Đặc điểm của MLT Đặc điểm Tần suất (n=310) Tỉ lệ (%) Không mổ lấy thai 153 49,35 Thai suy cấp 20 6,45 KPCD thất bại 39 12,58 NST không đáp ứng 5 1,61 Nguyên nhân khác 93 30,01 Bảng 6. Đặc điểm chỉ số APGAR và tình trạng nhập NICU Đặc điểm Tần suất (n=310) Tỉ lệ (%) APGAR 1 phút < 7 điểm 36 11,61 ≥ 7 điểm 274 88,39 APGAR 5 phút < 7 điểm 5 1,61 ≥ 7 điểm 305 98,39 Nhập NICU Có 38 12,26 Không 272 87,74 BÀN LUẬN Chúng tôi lựa chọn nghiên cứu cắt ngang để xác định vấn đề “bất thường các chỉ số trên siêu âm Doppler” ở nhóm có yếu tố nguy cơ “thai kỳ ≥34 tuần có chỉ số ối <5 cm”. Tuổi thai được xác định dựa vào siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ hoặc dựa vào kinh chót đối với những trường hợp chu kỳ kinh đều 28 ngày(1,10). Lựa chọn thai kỳ ≥34 tuần vào tham gia nghiên cứu, do ở nhóm tuổi thai này tỉ lệ tử vong sơ sinh thay đổi rõ rệt so với nhóm <34 tuần có hoặc không có thiểu ối. Nghiên cứu của Mathews và cộng sự (2013) cho thấy đối với nhóm thai kỳ <34 tuần thì tỉ lệ tử vong sơ sinh chiếm 104 trường hợp trên 1000 trẻ được sinh ra, trong khi đó, đối với các nhóm tuổi thai từ 34 tuần trở đi thì tỉ lệ này đã giảm đáng kể <7 trường hợp trên 1000 trẻ được sinh ra(1,8). Tiêu chuẩn thiểu ối trong nghiên cứu của chúng tôi là chỉ số AFI <5 cm, tiêu chuẩn này cũng tương đồng với tiêu chuẩn thiểu ối trong các nghiên cứu của Goyal năm 2014(4), của Jagatia năm 2013(5), của Nazlima năm 2012(9). Khi so sánh giữa hai nhóm thai non tháng và thai đã trưởng thành, tỉ lệ trẻ sơ sinh có kết cục thai kỳ xấu khi có bất thường các chỉ số trên siêu âm Doppler ở nhóm thai non tháng cao hơn nhóm thai đã trưởng thành. Bên cạnh đó, kết quả phân tích đa biến cho thấy, chỉ số S/D động mạch rốn thực sự có liên quan đến kết cục xấu của thai kỳ; do đó, đối với thai kỳ non tháng, thiểu ối khi đã có bất thường chỉ số S/D cần cân nhắc chấm dứt thai kỳ để tránh mang đến một kết cục xấu cho trẻ sơ sinh. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 95 Bảng 7. Các trường hợp bất thường chỉ số Doppler và kết cục thai kỳ ở nhóm thai non tháng Nhóm thai non tháng (35 trường hợp) APGAR 1 phút <7 điểm (14 trường hợp) APGAR 5 phút <7 điểm (2 trường hợp) Nhập NICU (16 trường hợp) S/D (UA) >3 (9 trường hợp) 7 1 4 RI (MCA) <0,68 (9 trường hợp) 5 1 4 ≥ 1 (7 trường hợp) 5 1 3 S/D>3 ^RI<0,68 (7 trường hợp) 5 1 3 Bảng 8. Các trường hợp bất thường chỉ số Doppler và kết cục thai kỳ ở nhóm thai đã trưởng thành Nhóm thai đã trưởng thành (275 trường hợp) APGAR 1 phút <7 điểm (22 trường hợp) APGAR 5 phút <7 điểm (3 trường hợp) Nhập NICU (22 trường hợp) S/D (UA) >3 (12 trường hợp) 4 2 4 RI (MCA) <0,68 (50 trường hợp) 4 2 5 ≥ 1 (25 trường hợp) 3 2 4 S/D>3 ^RI<0,68 (5 trường hợp) 2 2 2 Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bất thường của chỉ số S/D động mạch rốn được xác định là 6,77%, tỉ lệ này tương đương với nghiên cứu của Jagatia và cộng sự (2013)(5), với P>0,05, tuy nhiên, tỉ lệ này của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Goyal (2016)(2). Tỉ lệ bất thường chỉ số RI của động mạch não giữa được xác định là 19,03%. Do chưa có nhiều nghiên cứu đề cập đến tỉ lệ này trong nhóm đối tượng thiểu ối nên chúng tôi không có thông tin để so sánh. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ mổ lấy thai là 50,65% và tỉ lệ mổ lấy thai vì thai suy là 6,45%. Nếu so sánh với nghiên cứu của Goyal và cộng sự (2016)(2), nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng về mặt thiết kế nghiên cứu cũng như tiêu chuẩn chọn mẫu, kết quả ghi nhận được là tỉ lệ mổ lấy thai của chúng tôi và của tác giả Goyal là tương đương (P>0,05), tuy nhiên tỉ lệ mổ lấy thai vì thai suy lại thấp hơn, 6,45% so với 19%. Chỉ số APGAR được đánh giá tại 2 giai đoạn: sau 1 phút và sau 5 phút. Kết quả được ghi nhận đối với trường hợp APGAR 1 phút <7 điểm có 36 trường hợp chiếm 11,61%, APGAR 5 phút <7 điểm có 5 trường hợp chiếm 1,61%.So sánh kết quả của chúng tôi với những tác giả khác cho thấy, kết quả của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của tác giả Shivalingaiah (2015)(14) (tỉ lệ APGAR 1 phút – 5 phút lần lượt là 10% và 0%) và tác giả Jagatia (2013)(5) (tỉ lệ APGAR 1 phút – 5 phút lần lượt là 15% và 0%), với P>0,05. Tuy nhiên, khi so sánh với kết quả nghiên cứu của tác giả Chate 2013(12) (30% và 16%) và của tác giả Sunita (2016)(15) (54% và 10%), kết quả của chúng tôi thấp hơn (P<0,05). Sự khác biệt này có thể do nguyên nhân từ cách thức chọn mẫu và sự khác biệt trong thiết kế nghiên cứu. KẾT LUẬN Tỉ lệ bất thường của chỉ số S/D động mạch rốn, RI động mạch não giữa và tỉ số ở những thai kỳ ≥34 tuần có chỉ số ối <5 cm lần lượt là 6,77%, 19,03% và 10,32%. Thai kỳ thiểu ối đi kèm với bất thường chỉ số S/D động mạch rốn cần được cân nhắc chấm dứt thai kỳ do có mối liên quan giữa bất thường chỉ số S/D động mạch rốn với kết cục xấu của thai, đặc biệt là ở những thai kỳ non tháng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cunningham G, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS (2014). Preterm Labor. In: Williams Obstetrics, pp. 829 - 861. Mc Graw Hill Education Medical. 2. Goyal AS, Goel S, Gupta M, Vaishnav G (2016). Relationship between umblical artery Doppler and perinatal outcomes in Indian women with oligohydramnios. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol, 5: pp. 1187-1191. 3. Goyal S, Maheshwari S (2014). Clinical utility of Colour Doppler for diagnosis of adverse perinatal outcome in IUGR and PIH. National Journal of Medical and Dental Research, 2: pp. 48 - 51. 4. Goyal S, Suresh A, Rao A (2014). Amniotic fluid index versus umbilical artery doppler velocimetry in prediction of perinatal Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 96 outcome. International Journal of Innovative research and development, 3: pp. 91 - 95. 5. Jagatia K, Singh N, Patel S (2013). Maternal and fetal outcome in oligohydramnios- Study of 100 cases. International Journal of Medical Science and Public Health, 3: pp. 724 - 727. 6. Khawar N, Umber A, Khan S (2013). Umbilical artery Doppler Velocimetry: A valuable tool for antenatal fetal surveillance? Annals, 19: 216 - 225. 7. Khawar N, Umber A, Khan S (2014). Umbilical artery Doppler Velocimetry: A valuable tool for antenatal fetal surveillance? Annals of King Edward Medical University, 19: pp. 216 - 225. 8. Mathews TJ, Dorman M, Marian F (2013). Infant mortality statistics from the 2009 period linked birth/infant death data set. National vital statistics reports, 61: pp. 1 - 28. 9. Nazlima N, Fatima B (2012). Oligohydramnios at third trimester and perinatal outcome. Bangladesh Journal of Medical Science, 11: pp. 33 - 36. 10. Nguyễn Quý Khoáng (2014). Siêu âm xác định tuổi thai. In: Siêu âm sản khoa thực hành, pp. 70 - 78. Nhà xuất bản y học, Thành phố Hồ Chí Minh. 11. Nguyễn Văn Tuấn (2008). Phương pháo ước tính cỡ mẫu cho một nghiên cứu y học. In: Y học thực chứng, pp. 75 - 105. 12. Preshit C, Meena K, Hariharan C (2013). Pregnancy outcome after diagnosis of oligohydramnios at term. In: Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol, pp. 23 - 26. 13. Shahinaj R, Manoku N, Kroi E, Tasha I (2010). The value of the middle cerebral to umbilical artery Doppler ratio in the prediction of neonatal outcome in patient with preeclampsia and gestational hypertension. Journal of Prenatal Medicine, 4: pp. 17 - 21. 14. Shivalingaiah N, Varadarajan R, Mamatha MS (2015). A clinical study of amniotic fluid index and umbilical artery doppler study at or beyond 34 weeks gestation and its relation to perinatal outcome. Journal of evolution of medical and dental sciences, 4: pp. 3040 - 3046. 15. Sunita TH, Kurkure SN, Desai RM, Kamath V (2016). A comparative analytical study of clinical outcome of oligohydramnios at or beyond 34 weeks of gestation. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol, 5: pp. 1801-1808 Ngày nhận bài báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 09/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017