Thực trạng hiện tại và những thách thức trong việc chuẩn đoán U Lympho không Hodgkin theo phân loại WHO 2016

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Tổng Quan Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 1 THỰC TRẠNG HIỆN TẠI VÀ NHỮNG THÁCH THỨC TRONG VIỆC CHẨN ĐOÁN U LYMPHO KHÔNG HODGKIN THEO PHÂN LOẠI WHO 2016 Phù Chí Dũng*, Lê Phương Thảo*, Đặng Hoàng Thiên* TÓM TẮT U lympho không Hodgkin (ULKH) là nhóm bệnh khó chẩn đoán và phân loại trong các bệnh lý huyết học ác tính bởi vì chúng có rất nhiều loại, trong một số loại còn chia ra nhiều loại nhỏ, hơn nữa có nhiều loại có đặc điểm tương tự nhau về biểu hiện lâm sàng, hình thái học hoặc kiểu hình miễn dịch, phải cần tới xét nghiệm di truyền để hỗ trợ chẩn đoán phân biệt. Phân loại bệnh theo WHO đã đạt sự đồng thuận và đang được sử dụng rộng rãi trên khắp thế giới, phiên bản cập nhật mới nhất là năm 2016. Theo WHO phân loại bệnh ác tính dòng lympho chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng, hình thái học, kiểu hình miễn dịch và đặc điểm di truyền của tế bào u. Tại bệnh viện Truyền máu Huyết học, chúng tôi đang áp dụng theo phân loại của WHO 2016 và hướng dẫn chẩn đoán của NCCN trong chẩn đoán ULKH. Để thực hiện tốt việc chẩn đoán bệnh lý u lympho chúng ta cần có một đội làm việc gồm bác sĩ lâm sàng, bác sĩ cận lâm sàng, bác sĩ giải phẫu bệnh huyết học và nhà di truyền học. Bên cạnh việc đầu tư phát triển cơ sở vật chất thì việc đào tạo nhân lực là một trong những vấn đề quan tâm hàng đầu cho việc chẩn đoán và điều trị bệnh u lympho không Hodgkin. Từ khoá: u lympho không Hodgkin ABSTRACT CURRENT STATUS AND CHALLENGES IN THE DIAGNOSIS OF NON-HODGKIN LYMPHOMA FOLLOWING WHO CLASSIFICATION 2016 Phu Chi Dung, Le Phuong Thao, Dang Hoang Thien * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 6 - 2019: 01 – 11 Non-Hodgkin lymphomas (NHLs) are a group of diseases which are difficult to classify and diagnose among malignant hematologic disease because they have many entities and subtypes. Moreover, many entities have overlapped clinical manifestations, morphologic and immunophenotypic features. Therefore, it is neccessary to have genetic tests to distinguish them. Nowadays, WHO classification of hematopoietic and lymphoid tumors is the most popular classification system worldwide and the latest update is the 2016 version. WHO classification mainly base on clinical features, morphology, immunophenotype, and genetic features of tumors. At Blood Transfusion and Hematology hospital, we are applying WHO classification 2016 and NCCN in diagnosing NHLs. In order to establish a precise diagnosis of NHLs, we need a close cooperation between physicians, pathologists and geneticists. Besides developping material facilities, trainning human resource is an important part in the diagnosis and treatment of NHLs. Key word: non-Hodgkin lymphoma TỔNG QUAN U lympho không Hodgkin (ULKH) là nhóm bệnh khó chẩn đoán và phân loại trong các bệnh lý huyết học ác tính bởi vì chúng có rất nhiều loại, trong một số loại còn chia ra nhiều loại nhỏ (subtype), hơn nữa có nhiều loại có đặc điểm tương tự nhau về đặc điểm lâm sàng, hình thái hoặc kiểu hình miễn dịch, phải cần tới xét nghiệm di truyền để hỗ trợ chẩn đoán phân biệt *Bệnh viện Truyền Máu Huyết Học Tác giả liên lạc: ThS.BS. Lê Phương Thảo ĐT: 0969 759 628 Email: lpthaobth@gmail.com Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6* 2019 Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 2 (ví dụ như tái sắp xếp TCR trong chẩn đoán u lympho T hoặc NK, LPL và MZL có hình thái học và kiểu hình miễn dịch một số trường hợp giống nhau, cùng có thể tăng IgM, nhưng đột biến MYD88 L265P thường gặp trên 90% trường hợp LPL (Lymphoplasmacytic lymphoma)(25) hoặc khi tìm thấy đột biến đặc trưng có thể chẩn đoán xác định bệnh như u lympho tế bào B độ ác cao có tái sắp xếp MYC và BCL2 và hoặc BCL6. Theo phân loại WHO 2016 về nhóm ULKH có 34 loại tân sinh tế bào B, 19 loại tân sinh tế bào T/NK. Hiện tại, hệ thống phân loại theo WHO 2016 được áp dụng rộng rãi trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Phân loại bệnh theo WHO 2016 chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng, hình thái học, kiểu hình miễn dịch và đặc điểm di truyền của tế bào u. Vấn đề đặt ra là muốn phân loại chẩn đoán theo WHO 2016 cần phải có sự kết hợp chặt chẽ của bác sĩ lâm sàng, nhà giải phẫu bệnh huyết học, nhà di truyền học, đó là một vấn đề kinh điển, đã đề cập rất lâu trong các y văn, nhưng thực hiện được là cả một thách thức ở hiện tại và tương lai ở Việt Nam. PHÂN LOẠI U LYMPHO KHÔNG HODGKIN THEO WHO 2016/2017 Có 3 hệ thống phân loại u lympho được sử dụng rộng rãi trên thế giới là: IWF (National Cancer Institute’s Working Formulation). REAL (Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasm). WHO (World Health Organization). Phân loại u lympho không Hodgkin theo IWF có từ 1982, chia u lympho không Hodgkin thành 3 nhóm mô học: độ ác thấp (low grade), độ ác trung bình (intermediate grade), độ ác cao (high grade), chỉ dựa vào hình thái học là chính. Sau đó phân loại mới hơn ra đời năm 1994 là phân loại REAL, phân loại u lympho dựa vào hình thái học, kiểu hình miễn dịch và dữ liệu di truyền học. Kế đến là phân loại WHO lần đầu xuất bản năm 2001 dựa trên nền tảng định nghĩa của phân loại REAL, sau đó WHO cập nhật năm 2008 và mới nhất là phiên bản phân loại u mô tạo huyết và lympho của WHO năm 2016. Phân loại WHO được cập nhật mới nhất dựa vào đặc điểm lâm sàng, hình thái học, kiểu hình miễn dịch và di truyền của tế bào u. Vì tính cập nhật, phân loại chi tiết, bao quát hầu hết các dạng u lympho có thể gặp nên phân loại của WHO 2016 hiện được áp dụng phổ biến. Phân loại u lympho không Hodgkin theo WHO 2016/2017 chia ra hai nhóm lớn là: Tân sinh tế bào B trưởng thành (Mature B- cell neoplasms) có 34 loại. Tân sinh tế bào T và NK trưởng thành (Mature T-and NK-cell neoplasms) có19 loại. Bệnh ác tính dòng lympho có thể biểu hiện lâm sàng từ nhẹ tới nặng. Và tiến triển lâm sàng hoặc mô học thường xuyên, có thể thấy trong suốt quá trình điều trị. Vì vậy, phân loại của WHO không cố gắng để phân loại bệnh lý ác tính dòng lympho về độ mô học (histologic grade) hoặc tiến triển lâm sàng (clinical aggressiveness). Cả hình thái và kiểu hình miễn dịch thường thay đổi theo thời gian, khi tân sinh ác tính biến đổi do tích lũy thêm thay đổi về di truyền. Sự chuyển dạng có thể tạo ra bởi sự thay đổi theo hướng khác nhau từ một tiền thân chung (common precursor) hoặc chuyển dạng thẳng trực tiếp hơn (more-direct linear transformation). Thêm vào đó, sự thay đổi theo thời gian thì không nhất thiết là dẫn đến u lympho thể nặng. Ví dụ, những bệnh nhân với DLBCL (Diffuse large B cell lymphoma) có thể tái phát với thể bệnh nhẹ hơn là u lympho dạng nang. Một vài sự thay đổi dòng có thể không diễn ra như dự đoán hoặc không có sự liên hệ rõ ràng ví dụ như sự phát triển thành u tương bào (plasmacytoma) ở một bệnh nhân u lympho Hodgkin cổ điển (Classical Hodgkin Lymphoma - CHL)(14). Như đã biết trước đây, CHL được xem như là một thể bệnh u lympho tách biệt với u lympho không Hodgkin. Tuy nhiên, hiện tại thì người ta nhận thấy rằng CHL là bất thường từ dòng tế bào B, và có nhiều chồng lấp giữa CHL Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Tổng Quan Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 3 với những dạng bệnh lý ác tính dòng lympho B khác. Trong phân loại WHO xuất bản có chỉnh sửa lần thứ 4 (2016) thừa nhận những vùng xám này và đưa ra việc xác nhận những trường hợp giao thoa giữa các dạng u lympho khác nhau(36). Ranh giới thì khá là mập mờ giữa các bệnh như tế bào lympho hạch giống u lympho Hodgkin nhưng đặc điểm lâm sàng và sinh học lại giống u lympho không Hodgkin. Như đã đề cập, phân loại theo WHO cập nhật 2016 chủ yếu dựa vào 4 yếu tố: đặc điểm lâm sàng (clinical features), hình thái học (morphology), kiểu hình miễn dịch (immunophenotype) và đặc điểm di truyền (genetics profile). Vậy vai trò của từng yếu tố như thế nào đối với chẩn đoán và phân loại ác bệnh u lympho không Hodgkin. Sau đây chúng tôi sẽ khái quát vai trò của từng lĩnh vực theo WHO 2016: Vai trò của đặc điểm lâm sàng Phân loại WHO nhấn mạnh tầm quan trọng của lâm sàng cho cả việc chẩn đoán xác định bệnh và định nghĩa tên một số loại bệnh gắn liền với vị trí tổn thương trên lâm sàng, như là u lympho vùng rìa ngoài hạch của niêm mạc so với u lympho vùng rìa ở lách và ở hạch, u lympho tế bào B lớn trung thất nguyên phát so với u lympho lan tỏa tế bào B lớn, u lympho tế bào T/NK thể mũi, u lympho tế bào T thể gan lách, u lympho tế bào T giống panniculitis ở da. Đồng thời, chúng ta cũng có thể thấy các phân loại dựa vào mức độ biểu hiện nặng, nhẹ trên lâm sàng như bệnh bạch cầu mạn dòng lympho/u lympho tế bào nhỏ (chronic lymphocytic leukaemia/mall lymphocytic lymphoma), u lympho tế bào B độ ác cao (High- grade B-cell lymphoma), bệnh bạch cầu tế bào NK ác tính (Aggressive NK-cell leukaemia). Theo khuyến cáo của WHO, chẩn đoán u lympho không nên chỉ dựa vào cận lâm sàng không, nó cần được thực hiện với sự kết hợp đầy đủ cận lâm sàng và lâm sàng. Vai trò của hình thái học Hình thái học, đặc biệt là hình thái tổn thương có vai trong quan trọng trong việc chẩn đoán cũng như phân loại u lympho trưởng thành. Ví dụ đối với hình thái tổn thương dạng nốt, chúng ta có những thể bệnh u lympho tế bào B như u lympho dạng nang (Follicular Lymphoma), u lympho vùng rìa (Marginal Zone Lymphoma), u lympho vùng áo nang (Mantle Cell Lymphoma), và một số u lympho tế bào T như u lympho tế bào T ngoại biên ở hạch với kiểu hình TFH (Nodal T-cell lymphoma with TFH phenotype). Còn có các thể bệnh như u lympho lan tỏa tế bào B lớn loại không đặc hiệu (Diffuse Large B-cell Lymphoma, NOS), Bạch cầu mạn dòng lympho/ u lympho tế bào lympho nhỏ (CLL/SLL), các thể u lympho tế bào T ngoại biên loại không đặc hiệu (Peripheral T-cell Lymphoma, NOS)(1) thường có hình thái tổn thương dạng lan tỏa. Ngoài ra trên hình thái học còn phân biệt giữa các tổn thương tế bào nhỏ, tế bào trung bình và tế bào lớn kèm theo một số đặc điểm của bào tương, màng tế bào sẽ tương ứng với các thể bệnh khác nhau. Ví dụ như trong Bệnh bạch cầu tế bào tóc (Hairy Cell Leukaemia) có sự tăng sinh bất thường của những tế bào dạng lympho kích thước nhỏ đến trung bình với nhân hình oval hoặc hình quả thận, bào tương rộng màu xanh nhạt, và có bào tương nhô ra như những sợi tóc(3,31) hoặc trong u lympho Burkitt (Burkitt lymphoma), hình thái tổn thương lan tỏa, có hình ảnh bầu trời đầy sao (Starry sky pattern) do sự hiện diện của nhiều đại thực bào ăn dị vật (Tingible body macrophages), kèm theo sự tăng sinh của các tế bào lympho kích thước trung bình, bào tương bắt màu kiềm đậm và chứa nhiều không bào(9,10). Đồng thời hình thái học mang tính chất dẫn đường, định hướng cho các bước khảo sát tiếp theo như hóa mô miễn dịch, tế bào dòng chảy và di truyền học. Vai trò của kiểu hình miễn dịch Kiểu hình miễn dịch và hình thái học là 2 yếu tố quan trọng quyết định trong hầu hết các phân loại bệnh u lympho. Tuy nhiên, không có Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6* 2019 Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 4 một dấu ấn nào đặc trưng cho một loại tân sinh, và cũng không thể chỉ chẩn đoán bệnh dựa vào kiểu hình miễn dịch, mà phải kết hợp cả hình thái và kiểu hình miễn dịch gồm một panel có nhiều dấu ấn cho mỗi nhóm bệnh để quyết định chẩn đoán. Với phân loại theo WHO 2016, nếu chỉ có hình thái học thì không đủ để quyết định loại u lympho gì trong đa số các trường hợp. Bởi vì có nhiều loại u lympho có đặc điểm hình thái giống nhau (ví dụ MZL và LPL/ HCL/MCL; DLBCL hoặc BL với u lympho độ ác cao), phân biệt được các loại khác nhau chủ yếu là nhờ đặc điểm kiểu hình miễn dịch và hoặc đặc điểm về di truyền của chúng. Tân sinh tế bào B trưởng thành Tân sinh dòng tế bào B có xu hướng giả dạng các giai đoạn biệt hóa bình thường của tế bào B. Người ta dựa vào điều này để phân loại và đặt danh pháp cho từng thể bệnh. Do đó phải hiểu rõ được quá trình biệt hóa của tế bào B, đến giai đoạn nào sẽ xuất hiện hay mất đi những dấu ấn gì để phân loại u lympho tế bào B tương ứng. Biệt hóa tế bào B bình thường bắt đầu với nguyên bào lympho B (B lymphoblast), tiếp theo sẽ biệt hóa thành tế bào tiền B (pre-B) có chuỗi nặng mu nội bào, tiếp đến là giai đoạn tế bào B chưa trưởng thành có IgM+, sau đó sẽ trải qua sự tái sắp xếp gene IG VDJ và biệt hóa thành tế bào B trưởng thành chưa hoạt hóa (Naïve B cells) có xuất hiện immunoglobulin bề mặt (IgM+, IgD+) (sIg). Các tế bào B trưởng thành chưa hoạt hóa thường có CD5+, tuần hoàn trong máu ngoại biên sau đó sẽ đến nang lympho nguyên phát (primary lymphoid follicles) và vùng áo nang (follicle mantle zone) của hạch lympho(20). Nhiều trường hợp u lympho tế bào vỏ nang xuất phát từ tế bào B trưởng thành chưa hoạt hóa có CD5+(11). Khi nhận diện được tín hiệu của kháng nguyên tế bào B naïve sẽ hoạt hóa, một số tăng sinh và biệt hóa trực tiếp thành tương bào tiết kháng thể đặc hiệu với kháng nguyên và tế bào B nhớ. Một số tế bào B naïve khác sau khi tiếp xúc với kháng nguyên khác sẽ di chuyển vào trung tâm nang lympho sơ cấp, biệt hóa, tăng sinh tạo thành trung tâm mầm(19,22). Nguyên tâm bào (centroblast) trung tâm mầm mất biểu hiện BCL2 và biểu hiện nồng độ thấp sIg, đồng thời biểu hiện CD10 và BCL6 (tâm bào - centrocyte - cũng biểu hiện)(28). Trong khi đó tế bào B naïve, B nhớ và tương bào thì không biểu hiện BCL6. LMO2 biểu hiện ở các tế bào tiền thân tạo máu ở tủy nhưng lại biểu hiện đặc hiệu cho tế bào B trung tâm mầm ở những mô lympho phản ứng bình thường(24); nhưng các tân sinh dòng lympho thường thiếu tính biểu hiện đặc hiệu của dấu ấn này. Đột biến IGV và BCL6 đóng vai trò là dấu ấn của các tế bào đã đi qua trung tâm mầm. U lympho lan tỏa tế bào B lớn (Diffuse large B-cell Lymphoma) có đột biến IGV và u lympho Burkitt (Burkitt lymphoma) có BCL6+ được cho là xuất phát từ trung tâm mầm. Nguyên tâm bào sẽ biệt hóa thành tâm bào ở vùng sáng của trung tâm mầm, sau đó sẽ biệt hóa thành tương bào và tế bào B nhớ. IRF4+ (hay Mum1)(8,30) ở giai đoạn trễ tâm bào và tương bào, có vai trò điều hòa biểu hiện BCL6. U lympho dạng nang (Follicular lymphoma) là u của tế bào B trung tâm mầm (nguyên tâm bào và tâm bào) không đi vào chu trình chết tế bào bình thường. Trong đa số trường hợp là do tái sắp xếp nhiễm sắc thể t(14;18), làm ngăn chặn sự ngưng hoạt động bình thường của BCL2. Tâm bào thường gặp nhiều hơn nguyên tâm bào và dạng u này thường là dạng tiến triển chậm. Các tế bào B nhớ hậu trung tâm mầm tuần hoàn trong máu ngoại biên và chiếm một số ít tế bào ở vùng rìa nang lympho, lách và mô lympho ở niêm mạc và tuyến (MALT). Các tế bào vùng rìa biểu hiện các dấu ấn dòng B nhưng không biểu hiện CD5 và CD10(33, 37) Tương bào tạo ra ở trung tâm mầm sẽ vào máu ngoại biên và đến tủy xương có IgG+, IgA+, có biểu hiện IRF4, CD79a, CD38, CD138 và không biểu hiện sIg và CD20. Tân sinh tế bào T trưởng thành Các tế bào lympho T xuất nguồn từ các tế Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Tổng Quan Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 5 bào tiền thân ở tủy xương, trưởng thành và có chức năng tại tuyến ức. Các tế bào T đặc hiệu kháng nguyên trưởng thành ở vùng vỏ tuyến ức. Các tế bào nào tự nhận diện các peptide của bản thân sẽ bị loại bỏ. Các tế bào vỏ tuyến ức biểu hiện các dấu ấn chưa trưởng thành của tế bào T như TdT, CD1a, CD3, CD5 và CD7. CD3 đầu tiên biểu hiện trong bào tương sau đó chuyển ra màng tế bào. Các tế bào vỏ tuyến ức không biểu hiện cả CD4 và CD8. Hai dấu ấn này đồng biểu hiện ở giai đoạn trưởng thành. Các giai đoạn trưởng thành hơn nữa chỉ biểu hiện hoặc CD4 hoặc CD8. Các giai đoạn trưởng thành này của tế bào T phản ánh trong bệnh cảnh u lympho/ bệnh bạch cầu nguyên bào lympho T (T-lymphoblastic leukaemia/ lymphoma). Các tế bào tủy tuyến ức biểu hiện kiểu hình giống tế bào T trưởng thành ở các cơ quan lympho ngoại biên. Có 2 loại tế bào T: alpha beta và delta gamma(35) dựa vào chuỗi tái sắp xếp của thụ thể tế bào T. Tế bào giết tự nhiên (NK cells) không có phức hợp thụ thể tế bào T hoàn chỉnh. Chúng biểu hiện CD3 bào tương, chuỗi epsilon và zeta, CD2, CD7, CD16, CD56, biểu hiện CD57 và CD8 thay đổi và không biểu hiện CD3 bề mặt. Bào tương chứa các protein dạng hạt gây độc tế bào qua cơ chế độc lập với cơ chế kháng nguyên kháng thể. Nhiều u lympho tế bào T và tế bào NK gặp ở trẻ em và người trẻ tuổi thường xuất phát từ các tế bào của hệ miễn dịch nguyên phát(13). Các tân sinh này bao gồm bệnh bạch cầu tế bào NK tiến triển (Aggressive NK-cell leukaemia), U lympho tế bào T hệ thống có EBV+ ở trẻ em (systemic EBV-positive T-cell lymphoma of childhood), U lympho tế bào T gamma delta thể gan lách (Hepatosplenic gamma delta T-cell lymphoma) và u lympho tế bào T gamma delta (Gamma delta T-cell lymphoma) thường xuất hiện ở da niêm mạc. U lympho tế bào T gamma delta thường không biểu hiện CD4, CD8 và CD5. Tế bào T gamma delta chiếm <0,5% tế bào T bình thường, được tìm thấy chủ yếu ở tủy đỏ của lách, biểu mô ruột, và các vị trí biểu mô khác. U lympho tế bào T của hệ miễn dịch thứ phát chủ yếu gặp ở người trưởng thành và đa số có nguồn gốc tại hạch, ngược lại với hệ miễn dịch nguyên phát thường nguồn gốc ngoài hạch(13). Tế bào T CD4+ chia làm 2 loại: Th1 (T helper 1) và Th2 (T helper 2). Tế bào Th1 giúp đỡ các tế bào T khác và đại thực bào trong khi tế bào Th2 chủ yếu giúp đỡ các tế bào B trong việc sản xuất kháng thể. Subtype đặc biệt của tế bào T CD4+ còn được tìm thấy ở trung tâm mầm bình thường gọi là tế bào T giúp đỡ trong nang (T follicular helper cells). Các tế bào này biểu hiện BCL6, CD10, CD4, CD57, CD279/PD1, CXCL13 và CXCR5. Tăng biểu hiện của CXCL13 trong u lympho tế bào T nguyên bào mạch máu (Angioimmunoblastic T-cell lymphoma) giúp liên kết nhiều triệu chứng lâm sàng và bệnh học với nhau. Một số u lympho tế bào T ngoại biên khác, các rối loạn tăng sinh tế bào T CD4+ nhỏ/ trung bình nguyên phát ở da cũng biểu hiện kiểu hình của tế bào T giúp đỡ trong nang. Một dạng tế bào T CD4+ khác biệt khác là tế bào T điều hòa (T regulatory cells)(32), biểu hiện mật độ CD25 cao và yếu tố phiên mã FOXP3 và CD4. U lympho/bệnh bạch cầu tế bào T người lớn (Adult T-cell leukaemia/lymphoma) đã được báo cáo là có liên quan đến tế bào T điều hòa với việc biểu hiện cả 2 dấu ấn CD25 và FOXP3. Vai trò của di truyền Đặc điểm về di truyền có vai trò đáng kể trong phân loại bệnh lý ác tính dòng lympho và ngày càng được phát triển nhiều kỹ thuật mới hơn, phát hiện ra các đột biến liên quan bệnh u lympho nhiều hơn. Tuy nhiên, sinh bệnh học phân tử của nhiều dạng u lympho hiện vẫn chưa được biết rõ. Thứ nhất là nó góp phần trong việc chẩn đoán phân biệt một số loại tân sinh tế bào B trưởng thành. Những đột biến bao gồm t(11;14)q(13;q32) trong u lympho tế bào áo nang (mantle cell lymphoma), t(14;18)(q32;q21) trong u lympho dạng nang (follicular lymphoma), t(8;14)(q24;q32) trong u lympho Burkitt không Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6* 2019 Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 6 điển hình (variants in Burkitt lymphoma), t(11;18)(q21;q21) trong u lympho MALT(5,15,18). Chuyển vị t(11;14) có cả trong u lympho tế bào áo nang và một vài trường hợp u tuỷ tương bào, nhưng có sự khác biệt nhỏ trong chuyển vị liên quan đến những phần khác nhau của gen IGH(2). Kiểu chuyển vị phổ biến nhất là chuyển vị liên quan với gen IGH trên vị trí 14q32 là một proto- oncogen tế bào được tạo ra dưới sự ảnh hưởng của chất tăng cường IGH (IGH enhancer). Ví dụ, trong u lympho dạng nang, biểu hiện quá mức BCL2 chặn sự chết theo chương trình của tế bào B trong trung tâm mầm. Chuyển vị t(11;18) cũng phổ biến ở u lympho MALT tạo ra tổ hợp gen BIRC3 với MALT1(6,21,29,34). Sản phẩm protein của tổ hợp gen sẽ kích thích tế bào sống và tăng sinh thông qua hoạt hoá NF-kappaB(21). Những chuyển vị khác được phát hiện trong u lympho MALT như là t(1;14)(p22;q32) và t(14;18)(q32;q21). Thứ hai là đối với u lympho tế bào T trưởng thành ngày càng phát hiện thêm những bất thường di truyền quan trọng trong những năm gần đây nhờ kỹ thuật giải trình tự thế hệ kế tiếp (next-generation sequencing) và phân tích đột biến. U lympho tế bào lớn thoái sản có ALK dương tính là u lympho tế bào T đầu tiên được biết liên quan với một bất thường di truyền chuyên biệt là chuyển vị liên quan gen ALK trên nhiễm sắc thể 2p23. ALK thường tổ hợp với nhiều gen khác nhau, thường gặp nhất là NPM1 trong chuyển vị t(2;5)(p23;q35)(7,12,17). U lympho thể gan lách có nguồn gốc từ tế bào T có đột biến STAT5B chiếm khoảng 35% trong tất cả các trường hợp(27) và đột biến này cũng hay gặp trong u lympho liên quan đường tiêu hoá và da(16). Con đường JAK/STAT được cho rằng liên quan tới nhiều dạng u lympho tế bào T, bao gồm u lympho tế bào lớn thoái sản (cả ALK dương tính hoặc âm tính) và u lympho tế bào T biểu mô ruột đơn dạng (monomorphic epitheliotropic intestinal T-cell lymphoma)(4,23). THỰC TRẠNG CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI U LYMPHO TRƯỞNG THÀNH TẠI BỆNH VIỆN TRUYỀN MÁU HUYẾT HỌC Với vai trò là một bệnh viện chuyên khoa Huyết học ở khu vực phía nam, Bệnh viện Truyền máu Huyết học luôn quan tâm đầu tư phát triển nguồn nhân lực và cơ sở vật chất để có thể sẵn sàng cập nhật và áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại theo sự phát triển của thế giới phục vụ cho người bệnh, cụ thể với bệnh u lympho không Hodgkin, chúng tôi đang áp dụng theo phân loại của WHO 2016 và hướng dẫn chẩn đoán của mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ (NCCN). Sau đây là sơ đồ khái quát quá trình chẩn đoán bệnh u lympho không Hodgkin tại bệnh viện chúng tôi (Hình 1). Hình 1. Các nhân tố quan trọng hỗ trợ chẩn đoán u lympho Lâm sàng và cận lâm sàng hướng u lympho ST hạch/ mô tổn thương Tuỷ hút và ST tuỷ xương XN khác hỗ trợ chẩn đoán FCM/H&E/IHC/Genetics Cytology/FCM/H&E/IHC/Genetic Chẩn đoán và phân loại bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Tổng Quan Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 7 Đánh giá đặc điểm lâm sàng (clinical features) Bác sĩ lâm sàng là người tiếp nhận, khám lâm sàng và cho chỉ định xét nghiệm. Người bệnh u lympho đến Bệnh viện Truyền máu Huyết học (BV TMHH) với nhiều lý do khác nhau, đa số là bệnh đến khám với biểu hiện của triệu chứng B (sốt, sụt cân, đổ mồ hôi đêm), mệt mỏi, giảm các dòng tế bào máu, đôi khi tăng lymphocyte máu ngoại biên, hạch to, lách to hoặc bệnh viện khác chuyển đến với chẩn đoán là theo dõi u lympho. Các xét nghiệm thường quy chúng tôi thường thực hiện: huyết học, sinh hoá, miễn dịch, chẩn đoán hình ảnh và các xét nghiệm chuyên sâu như tuỷ đồ, tế bào dòng chảy, sinh thiết tuỷ, sinh thiết hạch, hoá mô miễn dịch, di truyền – sinh học phân tử, PET Ctscan. Xét nghiệm hình thái học (morphology) Về hình thái học, chúng tôi khảo sát cả trên tế bào tuỷ xương (tuỷ đồ), mô học tuỷ xương (mẫu sinh thiết tuỷ nhuộm H&E) và mô hạch/mô tổn thương (mẫu sinh thiết hạch/khối u nhuộm H&E). Công việc này sẽ do bác sĩ giải phẫu bệnh huyết học đảm nhận. Bác sĩ giải phẫu bệnh huyết học sẽ tiếp nhận tóm tắt thông tin lâm sàng, cận lâm sàng liên quan từ bác sĩ lâm sàng để kết hợp với hình thái, kiểu hình miễn dịch đưa ra chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt và đề nghị hướng kiểm tra tiếp theo về xét nghiệm di truyền hoặc xét nghiệm khác hỗ trợ. Xác định kiểu hình miễn dịch (immunophenotype) Khảo sát kiểu hình miễn dịch, chúng tôi kết hợp kỹ thuật tế bào dòng chảy và hoá mô miễn dịch, thường xuyên cập nhật các markers để hỗ trợ chẩn đoán. Kỹ thuật tế bào dòng chảy có thể thực hiện được ở cả mẫu dịch (máu ngoại biên, dịch hút tuỷ xương, dịch cơ thể như dịch não tuỷ, dịch màng phổi, dịch màng bụng) và mô hạch tươi với đầy đủ các markers để đánh giá các dòng tế bào B, T và NK. Hiện tại chúng tôi mới triển khai ký thuật lai tại chỗ có gắn chất màu EBER (EBER CISH) trên mô vùi nến để phát hiện chính xác hơn tình trạng nhiễm EBV tế bào u, hỗ trợ chẩn đoán phân biệt một số loại bệnh u lympho. Xác định đột biến liên quan u lympho Tại khoa Di truyền – Sinh học phân tử (SHPT) của chúng tôi có thể thực hiện một số xét nghiệm tìm đột biến ở bệnh nhân u lympho như nhiễm sắc thể đồ tìm đột biến NST, FISH tìm các tái sắp xếp hoặc chuyển đoạn gen bất thường như MYC, BCL2, BCL6, CCND1, IGH. Hiện tại chúng tôi đang triển khai PCR kỹ thuật số (digital PCR) và NGS (next-generation sequencing) để có thể ứng dụng tìm nhiều loại đột biến hơn ở bệnh lý huyết học nói chung và trong bệnh u lympho nói riêng. Hướng dẫn chỉ định HMMD với mô hạch/ngoài hạch để chẩn đoán u lympho không Hodgkin tại BVTMHH Hiện tại, BV TMHH áp dụng phân loại WHO 2016 kết hợp hướng dẫn mới nhất của NCCN (phiên bản 2019) cho chỉ định hóa mô miễn dịch (HMMD) hỗ trợ chẩn đoán bệnh ULKH(25,26). Qua quá trình thực hành, chúng tôi khái quát lại các bước thực hiện cụ thể như sau: Bước 1: Sàng lọc phân loại nhóm bệnh dựa vào lâm sàng, hình thái học và hoá mô miễn dịch gồm 3 markers: CD3, CD20 hoặc PAX5, Ki67 (Hình 2). Bước 2: Đưa ra panel HMMD để hỗ trợ chẩn đoán (Hình 3, 4). NHỮNG THÁCH THỨC HIỆN TẠI Ở VIỆT NAM Nhân lực Để thực hiện tốt việc chẩn đoán bệnh lý u lympho chúng ta cần có một đội làm việc (teamwork) gồm bác sĩ lâm sàng, bác sĩ cận lâm sàng, bác sĩ giải phẫu bệnh huyết học và nhà di truyền học. Theo xu hướng của thế giới và mới được cập nhật ở Việt Nam trong những năm gần đây về định hướng phát triển nhà giải phẫu bệnh học (pathologist) được mở rộng hơn, bác sĩ giải phẫu bệnh không chỉ am hiểu đơn thuần về đặc điểm hình thái học, kiểu hình miễn dịch của Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6* 2019 Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 8 các loại tế bào u như trước đây mà còn phải hiểu biết, nghiên cứu sâu về di truyền, sinh học phân tử bởi vì di truyền học ngày càng được ứng dụng nhiều hơn trong chẩn đoán, phân loại, theo dõi và tiên lượng bệnh. Đồng thời nhà giải phẫu bệnh phải liên hệ chặt chẽ với nhà lâm sàng để trao đổi thông tin đặc điểm biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân. Trong tất cả các chuyên ngành sâu của giải phẫu bệnh thì giải phẫu bệnh huyết học (hematopathology) được xem là một trong những chuyên ngành sâu khó nhất, bởi vì bệnh lý u lympho rất đa dạng, nhiều dạng không điển hình, tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại thường xuyên được cập nhật và đặc biệt liên quan rất nhiều tới lâm sàng huyết học. Hình 2. Sàng lọc u lympho bằng lâm sàng kết hợp hình thái học, tế bào dòng chảy và hoá mô miễn dịch cơ bản 3 kháng thể CD3, CD20 hoặc PAX5 và Ki67 Hình 3. Sơ đồ hướng dẫn nhuộm hoá mô miễn dịch giúp phân loại u lympho tế bào B theo NCCN 2019 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Tổng Quan Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 9 Hình 4. Sơ đồ hướng dẫn nhuộm hoá mô miễn dịch giúp phân loại u lympho tế bào T theo NCCN 2019 Vật chất Chúng ta hoàn toàn có thể đầu tư thiết bị, máy móc hiện đại và đào tạo nguồn nhân lực để thực hiện đầy đủ các xét nghiệm hiện đại cho chẩn đoán và phân loại bệnh u lympho không Hodgkin theo WHO 2016. Tuy nhiên vấn đề đặt ra là với những loại bệnh u lympho hiếm gặp, markers chuyên biệt ít có chỉ định (ví dụ như SOX11, HGAL, Annexin A1, HHV8), tìm đột biến ở bệnh có tần suất mắc thấp (ví dụ như đột biến MYD88, ALK, tái sắp xếp TCR, ) thì việc đầu tư triển khai và mua hoá chất, thuốc thử cho các xét nghiệm kỹ thuật cao là vấn đề cần cân nhắc. Chẩn đoán Hầu hết ở các bệnh lý u lympho trưởng thành, việc chẩn đoán khó khăn nhất là những loại bệnh có vùng giao thoa với nhau. Đôi khi chúng tôi gặp những trường hợp có đặc điểm chung của nhiều bệnh ví dụ như CLL không điển hình và các u lympho tế bào nhỏ khác, LPL và MZL, DLBCL và BL, BLBCL và CHL, và nhiều bệnh u lympho tế bào T. Trong 2 nhóm u lympho thế bào B và T thì nhóm bệnh u lympho tế bào T khó chẩn đoán hơn vì sự biểu hiện dạng phổ (spectrum) của chúng. Nhiều loại bệnh có vùng giao thoa với nhau và có kiểu hình miễn dịch không đặc hiệu cho từng loại bệnh nên rất dễ chẩn đoán nhầm, ví dụ như AITL và PTCL, NOS. ĐỊNH HƯỚNG PHÁT TRIỂN TƯƠNG LAI CHO CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ ULKH Ở từng bệnh viện, xây dựng một đội làm việc chuyên nghiệp cho chẩn đoán bệnh ULKH gồm bác sĩ lâm sàng huyết học, bác sĩ giải phẫu bệnh huyết học, nhà di truyền để có thể sẵn sàng cập nhật kiến thức mới, cùng ngồi lại với nhau bàn bạc để đưa ra quyết định chẩn đoán cuối cùng. Trong đó, vai trò của nhà giải phẫu bệnh huyết học là một mắc xích quan trọng trong việc chẩn đoán bệnh lý ULKH. Vì thế xu hướng phát triển trong tương lai ngoài việc tập trung đầu tư cơ sở vật chất, mạng công nghệ thông tin thuận lợi cho công việc, thì đào tạo nhân lực chuyên nghiệp là vấn đề thiết yếu. Bác sĩ giải phẫu bệnh huyết học phải được đào tạo toàn diện các kiến thức giải phẫu bệnh tổng quát, giải phẫu bệnh chuyên ngành huyết học, hình thái học tế bào, tế bào dòng chảy, di truyền học và cả lâm sàng huyết học. Bởi vì bác sĩ giải phẫu bệnh huyết học sẽ kết hợp các thông tin lâm sàng, hình thái học, kiểu hình miễn dịch để phân tích đưa ra kết luận góp phần quan trọng cho chẩn đoán xác định bệnh u lympho, và đồng thời phải đề nghị Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6* 2019 Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 10 hướng tìm các đột biến liên quan để chẩn đoán phân biệt khi cần thiết. Về vấn đề triển khai các xét nghiệm chuyên biệt (tìm đột biến mới cập nhật, triển khai nhuộm hoá mô các markers ít có chỉ định) rất cần thiết cho chẩn đoán những bệnh ít gặp, hiếm gặp nhưng lại tốn chi phí quá cao. Vì vậy để tiết kiệm chi phí cho người bệnh chúng ta nên liên kết giữa các bệnh viện, trung tâm để cùng chia sẻ thực hiện các xét nghiệm này. Cụ thể là mỗi bệnh viện, trung tâm sẽ phát triển một số xét nghiệm theo thế mạnh của từng nơi và chúng ta có thể gửi mẫu qua lại để thực hiện xét nghiệm. KẾT LUẬN Hiện tại chúng ta đang áp dụng theo phân loại của WHO 2016 để chẩn đoán các bệnh lý u lympho không Hodgkin. Tuy nhiên công việc này tương đối khó khăn khi chúng ta chưa xây dựng được một đội làm việc chuyên nghiệp gồm bác sĩ lâm sàng, bác sĩ giải phẫu bệnh huyết học, nhà di truyền học để cùng nhau hợp tác đưa ra quyết định chẩn đoán chính xác nhất cho người bệnh. Bên cạnh việc đầu tư đào tạo nhân lực thì sự phát triển cơ sở vật chất là một trong những vấn đề quan tâm hàng đầu cho việc chẩn đoán và điều trị bệnh u lympho không Hodgkin. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bai M, Zucca E, lnghirami G, et al (2015). Advances in understanding the pathogenesis of systemic anaplastic large cell lymphomas. Br J Haematol, 168:771-83. 2. Bergsagel PL, Kuehl WM (2001). Chromosome translocations in multiple myeloma. Oncogene, 20:5611-22. 3. Beverloo HB, Panagopoulos I, lsaksson M, et al. (2001). Fusion of the homeobox gene HLXB9 and the ETV6 gene in infant acute myeloid leukemias with the t(7;12)(q36;p13). Cancer Res 61:5374-7. 4. Crescenzo R, Abate F, Lasorsa E, et al (2015). Convergent mutations and kinase fusions lead to oncogenic STAT3 activation in anaplastic large cell lymphoma. Cancer Cell, 27:516-32. 5. De Boer CJ, van Krieken JH, Kluin-Nelemans HC, et al (1995). Cyclin D1 messenger RNA overexpression as a marker for mantle cell lymphoma. Oncogene, 10:1833-40. 6. Dierlamm J, Baens M, Wlodarska I, et al (1999). The apoptosis inhibitor gene APl2 and a novel 18q gene, MLT, are recurrently rearranged in the t(11;18)(q21;q21) associated with mucosa-associated lymphoid tissue lymphomas. Blood, 93:3601-9. 7. Falini B (2001). Anaplastic large cell lymphoma: pathological, molecular and clinical features. Br J Haematol, 114:741-60. 8. Falini B, Fizzotti M, Pucciarini A, et al (2000). A monoclonal antibody (MUM1p) detects expression of the MUM1/IRF4 protein in a subset of germinal center B cells, plasma cells, and activated T cells. Blood, 95: 2084-92. 9. Haralambieva E, Rosati S, van Noesel C, et al (2004). Florid granulomatous reaction in Epstein-Barr virus-positive nonendemic Burkitt lymphomas: report of four cases. Am J Surg Pathol 28:379-83. 10. Hollingsworth HC, Longo DL, Jaffe ES (1993). Small noncleaved cell lymphoma associated with florid epithelioid granulomatous response. A clinicopathologic study of seven patients. Am J Surg Pathol, 17:51-9. 11. Hummel M, Tamaru J, Kalvelage B, et al (1994). Mantle cell (previously centrocytic) lymphomas express VH genes with no or very little somatic mutations like the physiologic cells of the follicle mantle. Blood, 84:403-7. 12. Jaffe ES (2001). Anaplastic large cell lymphoma: the shifting sands of diagnostic hematopathology. Mod Pathol, 14:219- 28. 13. Jaffe ES (2006). Pathobiology of peripheral T-cell lymphomas. Hematology Am Soc Hematol Educ Program: 317- 22. 14. Jaffe ES, Zarate-Osorno A, Kingma DW, et al (1994). The interrelationship between Hodgkin's disease and non-Hodg- kin's lymphomas. Ann Oneal, 5(1): 7-11. 15. Kanungo A, Medeiros LJ, Abruzzo LV, et al (2006). Lymphoid neoplasms associated with concurrentt(14;18) and 8q24/c- MYC transocation generally have a poor prognosis. Mod Pathol, 19: 25-33. 16. Küçük C, Jiang B, Hu X, et al (2015). Activating mutations of STAT5B and STAT3 in lymphomas derived from yo-Tor NK cells. Nat Commun, 6: 6025. 17. Laman L, Meggetto F, al Saati T, et al (1996). High incidence of the t(2;5)(p23;q35) translocation in anaplastic large cell lymphoma and its lack of detection in Hodgkin's disease. Comparison of cytogenetic analysis, reverse transcriptase- polymerase chain reaction, and P-80 immunostaining. Blood, 87: 284-91. 18. Levine EG, Arthur DC, Machnicki J, et al (19S9), Four new recurring translocations in non-Hodgkin lymphoma. Blood, 74:1796. 19. Liu YJ, Zhang J, Lane PJ, et al (1991). Sites of specific B cell activation in primary and secondary responses to T cell- dependent and T cell-independent antigens. Eur J lmmunol, 21:2951-82. 20. Lnghirami G, Foitl DR, Sabichi A, et al (1991). Autoantibody- associated cross-reactive idiotype-bearing human B lymphocyles: distribution and characterization, including lg VH gene and CD5 antigen expression. Blood, 78:1503-15. 21. Lucas PC, Kuffa P, Gu S, et al (2007). A dual role for the APl2 moiety in APl2-MALT1-dependent NF-kappaB activation: heterotypic oligomerization and TRAF2 recruitment. Oncogene, 26:5643-54. 22. Macl ennan IC (1994). Germinal centers. Annu Rev lmmunol, 12:117-39. 23. Nairismiigi ML, Tan J, Lim JQ, et al (2016). JAK-STAT and G- protein-coupled receptor signaling pathways are frequently altered in epitheliotropic intestinal T-cell lymphoma. Leukemia, 30:1311-9. 24. Natkunam Y, Zhao S, Mason DY, et al (2007). The oncoprotein LM02 is expressed in normal germinal-center 8 cells and in human 8-cell lymphomas. Blood, 109:1636-42. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Tổng Quan Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 11 25. NCCN Guidelines Version 4.2018. B-cell Lymphomas. URL: https://www.nccn.org/patients/guidelines/nhl-diffuse. 26. NCCN Guidelines Version 4.2018. T-cell Lymphoma. URL: https://www.nccn.org/patients/guidelines/nhl- peripheral/files/assets/basic-html/page-1.html# 27. Nicolae A, Xi L, Pham TH, et al (2016). Mutations in the JAK/STAT and RAS signaling pathways are common in intestinal T-cell lymphomas. Leukemia, 30:2245-47. 28. Reed JC (2008). Bcl-2-family pro- teins and hematologic malignancies: history and future prospects. Blood, 111:3322-30. 29. Remstein ED, James CD, Kurtin PJ (2000). Incidence and subtype specific- ity of APl2-MALT1 fusion translocations in extranodal, nodal, and splenic marginal zone lymphomas. Am J Pathol, 156:1183-8. 30. Sakaguchi H, Okuno Y, Muramatsu H, et al (2013). Exome sequencing identifies secondary mutations of SETBP1 and JAK3 in juvenile myelomonocytic leukemia. Nat Genet, 45:937- 41. 31. Sharpe RW, Bethel KJ (2006). Hairy cell leukemia: diagnostic pathology. Hematol Oncol Clin North Am, 20:1023-49. 32. Sojka DK, Huang YH, Fawell DJ (2008). Mechanisms of regulatory T-cell suppressiona diverse arsenal for a moving target. Immunology, 124:13-22. 33. Spencer J, Finn T, Pulford KA, et al (1985). The human gut contains a novel population of B lymphocytes which resemble marginal zone cells. Clin Exp lmmunol, 62:607-12. 34. Streubel B, Huber D, Wohrer S, et al (2004). Frequency of chromosomal aberrations involving MALT1 in mucosa- associated lymphoid tissue lymphoma in patients with Sjogren's syndrome. Clin Cancer Res, 10:476-80. 35. Swerdlow SH, Jaffe ES, Brousset P, et al (2014). Cytotoxic T- cell and NK-cell lymphomas: currentquestions and controversies. Am J Surg Pathol, 38:60-71. 36. Traverse-Glehen A, Pittaluga S, Gaulard P, et al (2005). Mediastinal gray zone lymphoma: the missing link between classic Hodgkin's lymphoma and mediastinal large B-cell lymphoma. Am J Surg Pathol, 29:1411-21. 37. Van den Oord JJ, de Wolf-Peeters C, Desmet VJ (1989). Marginal zone lymphocytes in the lymph node. Hum Pathol, 20:1225-7. Ngày nhận bài báo: 03/05/2019 Ngày bài báo được đăng: 15/10/2019