Thiếu sắt ở bệnh nhân suy tim mạn

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 221 THIẾU SẮT Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN Nguyễn Hồng Thoại*, Trần Kim Trang* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thiếu sắt ở bệnh nhân suy tim mạn chiếm tỉ lệ từ 30 – 50%. Thiếu sắt ảnh hưởng đến rối loạn chức năng cơ tim, ảnh hưởng xấu đến kết cục lâm sàng. Bù sắt (ferric carboxymaltose) giúp cải thiện khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, giảm tỷ lệ nhập viện, tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân suy tim mạn thiếu sắt được điều trị còn thấp. Mục tiêu: Xác định tỷ lệ thiếu sắt trên bệnh nhân suy tim mạn. Đánh giá mối liên quan giữa thiếu sắt với các đặc điểm của suy tim mạn qua so sánh hai nhóm có và không có thiếu sắt. Khảo sát tỉ lệ bệnh nhân suy tim mạn thiếu sắt được điều trị. Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả 138 bệnh nhân suy tim mạn từ tháng 4 đến hết tháng 8 năm 2018 tại khoa Nội Tim Mạch, bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả: Tỷ lệ thiếu sắt ở bệnh nhân suy tim mạn là 47,8%. Sau khi phân tích đa biến, giới nữ, nồng độ CRP và creatinin máu có liên quan đến tình trạng thiếu sắt. Không bệnh nhân nào được điều trị bù sắt nội viện. Kết luận: Tỷ lệ thiếu sắt khá cao nhưng không bệnh nhân nào được điều trị nội viện. Nhiều đặc điểm lâm sàng có liên quan đến tình trạng thiếu sắt. Từ khóa: thiếu sắt tuyệt đối, thiếu sắt tương đối, suy tim mạn, ferric carboxymaltose ABSTRACT IRON DEFICIENCY IN PATIENT WITH CHRONIC HEART FAILURE Nguyen Hong Thoai, Tran Kim Trang * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 221-225 Background: The rate of iron deficiency in chronic heart failure fluctuates from 30% to 50%. Iron deficiency affects myocardial dysfunction and is related to worse clinical outcomes. Using ferric carboxymaltose can improve exertional capacity, quality of life, hospital readmission rate. Unfortunately, the number of treated iron deficiency in patients with chronic heart failure remained low. Objective: To determine the rate of iron deficiency in chronic heart failure patients and evaluate the relation between iron deficiency and characteristics of chronic heart failure by comparing iron deficiency group and non- iron deficiency group. We also want to determine the rate of chronic heart failure patients with iron deficiency treated with iron. Subjects and method: A cross-sectional study with 138 chronic heart failure patients. Results: The rate of iron deficiency in chronic heart failure is 47.8%. After multivariable analyses, female, CRP and creatinine are found to be related to iron deficiency status. No inpatient was treated with iron. Conclusion: Rate of iron deficiency was high in patients with chronic heart failure, but no inpatient treatment was noted. Many clinical features were elated to iron deficiency status. Key words: Absolute iron deficiency, functional iron deficiency, heart failure, ferric carboxymaltose *Bộ môn Nội Tổng quát - Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Hồng Thoại ĐT: 0767107164 Email: hongthoai91y@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 222 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim là hậu quả sau cùng của các bệnh lý tim mạch và ngày càng trở nên phổ biến. Ở bệnh nhân suy tim, thiếu sắt có tần suất 30 – 50%, nhưng thường bị bỏ qua(3). Thiếu sắt cũng rất thường gặp ở bệnh nhân nhập viện vì đợt mất bù cấp của suy tim mạn, kể cả bệnh nhân (BN) không thiếu máu với tỉ lệ 69% ở nam và 75% ở nữ. Thiếu sắt góp phần làm rối loạn chức năng cơ tim và cơ ngoại vi, liên quan kết cục lâm sàng xấu, tăng nguy cơ tử vong, độc lập với nồng độ hemoglobin(2). Trong một loạt các nghiên cứu ngẫu nhiên có so sánh với giả dược trên bệnh nhân suy tim và thiếu sắt, bù sắt tĩnh mạch cải thiện khả năng gắng sức, phân độ suy tim theo NYHA, phân suất tống máu, chức năng thận và chất lượng cuộc sống(3). ESC 2016 khuyến cáo nên tầm soát thiếu sắt trên bệnh nhân suy tim mạn bằng việc theo dõi các thông số sắt (ferritin huyết thanh, độ bão hòa transferrin) cho tất cả bệnh nhân suy tim. Bù sắt bằng đường tĩnh mạch nên được thực hiện ở bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu giảm và thiếu sắt (ferritin huyết thanh <100µg/L, hoặc 100<ferritin<299µg/L và độ bão hòa transferrin <20%) nhằm cải thiện triệu chứng suy tim, khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống(10). Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát tình trạng thiếu sắt trên BN suy tim mạn với 3 mục tiêu chuyên biệt là: Xác định tỷ lệ thiếu sắt trên BN suy tim mạn. Đánh giá mối liên quan giữa thiếu sắt với các đặc điểm của suy tim mạn qua so sánh hai nhóm có và không có thiếu sắt. Khảo sát tỉ BN suy tim mạn thiếu sắt được điều trị (ferric carboxymaltose, sắt uống). ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả. Đối tượng nghiên cứu BN được chẩn đoán suy tim mạn. Phương pháp chọn mẫu Thuận tiện. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân ≥ 18 tuổi được chẩn đoán suy tim mạn từ trước, nhập khoa Nội tim mạch Bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian nghiên cứu từ tháng 4 đến hết tháng 8 năm 2018. Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Các bệnh lý ảnh hưởng đến quá trình chuyển hóa sắt như bệnh lý ác tính đã biết trước, suy thận nặng cần lọc máu, bệnh lý huyết học như ung thư máu, loạn sinh tủy, viêm gan cấp, viêm gan mạn. Có tình trạng xuất huyết cấp. Có tình trạng nhiễm trùng và CRP >10mg/L. Đã được truyền máu hay dùng EPO trước đó. Phụ nữ có thai và cho con bú. Cỡ mẫu ≥ / (1 − ) Trong đó: n là cỡ mẫu, chọn d (là sai số cho phép là) 0,1 α là 0,05 tương ứng với Z_(1- α/2) = 1,96 Dựa vào nghiên cứu của Ijsbrand T. Klip (2013) (6), n = 1506, tỉ tệ thiếu sắt chung cho dân số suy tim là 50%. ≥ . × . ×. . =97 Cỡ mẫu cho nghiên cứu ít nhất là 97 bệnh nhân. KẾT QUẢ Qua 138 bệnh nhân. Tỷ lệ thiếu sắt ở bệnh nhân suy tim mạn Là 47,8%, trong đó thiếu sắt tuyệt đối chiếm 13%, thiếu sắt tương đối chiếm 34,8%. Bảng 1. Các xét nghiệm đánh giá tình trạng sắt Xét nghiệm Thiếu sắt* Không thiếu sắt* Ferritin (ng/mL) 150,9 (92,6–205,8) 402,8 (301,85–597,15) Độ bão hòa transferrin (%) 10,32 (4,49–13,91) 20,21 (12,55 – 26,68) Mối liên quan giữa thiếu sắt với các đặc điểm của suy tim mạn Các đặc điểm bao gồm giới tính, phân độ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 223 suy tim theo NYHA, tình trạng thiếu máu, các xét nghiệm huyết học, nồng độ creatinin máu, BNP và CRP giữa hai nhóm thiếu sắt và không thiếu sắt khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,05. Ngoài ra, các yếu tố tuổi, thuốc điều trị suy tim (ACEi/ARB, ức chế beta, kháng aldosteron, lợi tiểu, statin, kháng đông, kháng tiểu cầu), bệnh lý đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh mạch vành, natri máu và phân suất tống máu thất trái không có sự khác biệt giữa hai nhóm. Bảng 2. Liên quan với giới tính Giới Thiếu sắt (n, %) Không thiếu sắt (n, %) p OR KTC 95% Nữ 46 (69,7) 31 (43,1) 0,002 3,0 4 1,507 – 6,14 Nam 20 (30,3) 41 (56,9) Tổng cộng 66 (100) 72 (100) Bảng 3. Liên quan với phân độ suy tim theo NYHA Độ suy tim NYHA Thiếu sắt (n, %) Không thiếu sắt (n, %) p OR KTC 95% II 15 (22,7) 30 (41,7) 0,01 8 2,4 3 1,16 – 5,1 III, IV 51 (77,3) 42 (58,3) Tổng cộng 66 (100) 72 (100) Bảng 4. Liên quan với các xét nghiệm huyết học Các xét nghiệm Thiếu sắt* Không thiếu sắt* p HGB (g/L) 114,1 ± 21,0 131,4 ± 16,4 0,000 MCV (fL) 89,7 (85,6 – 94,8) 91,1 (88,7 – 94,8) 0,034 MCH (pg) 28,6 (27,4 – 30,3) 30,1 (29,3 – 31,1) 0,000 MCHC (g/L) 319 ± 12 328 ± 12 0,000 Bảng 5. Liên quan với tình trạng thiếu máu Thiếu sắt (n, %) Không thiếu sắt (n, %) p OR KTC 95% Thiếu máu 45 (68,2) 21 (29,2) 0,000 5,2 2,52 – 10,75 Không thiếu máu 21 (31,8) 51 (70,8) Tổng cộng 66 (100) 72 (100) Bảng 6. Liên quan với các chỉ số sinh hóa khác Các chỉ số Thiếu sắt* Không thiếu sắt* p Creatinin (mg/dL) 1,35 (1,07 – 1,89) 1,18 (1,03 – 1,35) 0,012 BNP (pg/mL) 1709,0 (939,2 – 2689,2) 903,3 (314,1 – 2379,3) 0,005 CRP (mg/L) 7,3 (2,7 – 8,7) 3,6 (1,9 – 6,9) 0,018 Sau khi đưa vào mô hình hồi quy đa biến hiệu chỉnh các yếu tố gây nhiễu, chỉ còn giới tính nữ và nồng độ CRP liên quan có ý nghĩa thống kê với thiếu sắt ở bệnh nhân suy tim mạn (p < 0,05). Tỷ lệ bệnh nhân suy tim mạn thiếu sắt được điều trị Không có bệnh nhân nào được điều trị bằng sắt đường uống hoặc đường tĩnh mạch nội viện. Có hai bệnh nhân trong tổng số 66 bệnh nhân suy tim mạn thiếu sắt, chiếm 3,03% và chiếm 1,45% dân số nghiên cứu được điều trị bằng sắt đường uống trước khi nhập viện. BÀN LUẬN Tỉ lệ thiếu sắt ở bệnh nhân suy tim mạn Nhiều nghiên cứu đã báo cáo tần suất lưu hành của thiếu sắt lên đến 30 – 50% ở bệnh nhân suy tim, bất kể bệnh nhân có thiếu máu hay không(3). Do không có định nghĩa chuẩn của thiếu sắt trong suy tim mạn cũng như các nghiên cứu khác nhau sử dụng những tiêu chuẩn khác nhau nên có sự khác biệt lớn về tỷ lệ báo cáo. Như trong nghiên cứu của John N. Nanas(8), tác giả sử dụng phương pháp chọc hút tủy xương để chẩn đoán thiếu sắt và ghi nhận tỷ lệ thiếu sắt lên đến 73% trong số 37 bệnh nhân suy tim mạn. Nghiên cứu của Jankowska (36,4%)(5), Cristina Enjuanes (58%)(4) tuy có tỷ lệ khác chúng tôi nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa. Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ bệnh nhân thiếu sắt khá tương đồng với các nghiên cứu của các tác giả Klip (50%)(6), Cleland (43,8%)(1), Nguyễn Ngọc Mai (49,2%)(9). Như vậy qua nghiên cứu trên 138 bệnh nhân suy tim mạn, chúng tôi ghi nhận có 66 bệnh nhân thiếu sắt, chiếm 47,8%. Điều đó cho thấy, thiếu sắt rất phổ biến trên bệnh nhân suy tim mạn và là một vấn đề cần được quan tâm nhiều hơn nữa trong thực hành lâm sàng. Mối liên quan giữa thiếu sắt với các đặc điểm của suy tim mạn Các đặc điểm bao gồm giới tính, phân độ suy tim theo NYHA, tình trạng thiếu máu, các xét nghiệm huyết học, nồng độ creatinin máu, BNP và CRP giữa hai nhóm thiếu sắt và không thiếu sắt khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,05. Kết quả này tương tự với kết quả nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 224 của các tác giả khác như Jankowska(5), Klip(6), Enjuanes(4) và Nguyễn Ngọc Mai(9). Sau khi đưa vào mô hình phân tích hồi quy đa biến, chúng tôi ghi nhận các yếu tố có liên quan với thiếu sắt trên bệnh nhân suy tim mạn gồm giới tính nữ (OR = 2,598), nồng độ CRP (OR = 1,136) và nồng độ creatinin máu (OR = 2,233), p < 0,05. So sánh với tác giả Jankowska(7) và Klip(6), tuy có sự khác biệt các yếu tố trong mô hình phân tích, giới nữ và nồng độ CRP (hs-CRP) có liên quan độc lập với thiếu sắt là điều được chúng tôi và hai tác giả trên ghi nhận. Các tác giả trên còn ghi nhận mức suy tim nặng theo NYHA và NT-proBNP có liên quan độc lập với thiếu sắt nhưng chúng tôi chưa tìm được mối liên quan đó. Ngoài ra chúng tôi ghi nhận thêm nồng độ creatinin máu có liên quan có ý nghĩa với tình trạng thiếu sắt. Tỷ lệ bệnh nhân suy tim mạn thiếu sắt được điều trị Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 138 bệnh nhân suy tim mạn nhập viện, không có bệnh nhân nào được điều trị sắt đường tĩnh mạch trước đó cũng như trong thời gian nằm viện. Chúng tôi ghi nhận có 2 bệnh nhân trong số 66 bệnh nhân suy tim mạn có thiếu sắt được điều trị bằng sắt đường uống ngoại trú, chiếm tỷ lệ 3,03%. Hai bệnh nhân này có các đặc điểm bệnh lý dễ có nguy cơ thiếu sắt như đều là nữ giới, suy tim NYHA III, bệnh thận mạn, eGFR 68,08 và 41,13mL/min/1,73m2, BNP cao, thiếu máu từ mức độ nhẹ đến trung bình. Cả hai bệnh nhân đều thuộc nhóm thiếu sắt tương đối, 100ng/mL < ferritin < 299ng/mL và độ bão hòa transferrin < 20%. Điều trị thiếu sắt nên được thực hiện trên tất cả các bệnh nhân suy tim có thiếu sắt bất kể bệnh nhân có thiếu máu hay không, sẽ mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh nhân trong việc cải thiện khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống và làm giảm tỷ lệ nhập viện. Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 138 bệnh nhân suy tim mạn nhập viện tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 5 tháng, trong đó có 66 bệnh nhân suy tim mạn thiếu sắt, ghi nhận 2 bệnh nhân được điều trị sắt đường uống trước đó. Tỷ lệ này còn khá thấp, và liều điều trị sắt uống chỉ có 200 mg ion sắt/ngày, thấp hơn liều đã sử dụng trong nghiên cứu IRONOUT – HF(7) là 300 mg/ngày. Hai bệnh nhân trong nghiên cứu đều thuộc nhóm thiếu sắt tương đối, để bù sắt trên những bệnh nhân này, cần sử dụng sắt truyền tĩnh mạch vì trên những bệnh nhân suy tim có nhiều yếu tố khác nhau cản trở việc bù sắt bằng đường uống. Dùng sắt đường tĩnh mạch sẽ làm tăng lượng sắt vào trong tế bào vì vượt qua nhiều cơ chế hấp thu, vận chuyển, dự trữ đã bị suy yếu ở bệnh nhân suy tim mạn. Do vậy việc sử dụng sắt đường uống và chưa đạt liều theo khuyến cáo như hai bệnh nhân trên sẽ làm kéo dài thời gian bù sắt lên đến 6 tháng, tăng tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, dẫn đến khó khăn trong việc tuân thủ các loại thuốc điều trị suy tim khác. HẠN CHẾ Chưa khảo sát được nhóm đối tượng bệnh nhân suy tim mạn ngoại trú cũng như suy tim với phân suất tống máu bảo tồn, NYHA I Chưa khảo sát tình hình kinh tế và chế độ dinh dưỡng của bệnh nhân, có thể ảnh hưởng đến thiếu sắt. Chưa khảo sát nguyên nhân thiếu sắt trên những bệnh nhân suy tim thiếu sắt. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 138 bệnh nhân suy tim mạn nhập viện tại khoa Nội Tim Mạch Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 4 đến hết tháng 8 năm 2018, chúng tôi rút ra được kết luận như sau: Tỷ lệ thiếu sắt ở bệnh nhân suy tim mạn Tỷ lệ thiếu sắt ở bệnh nhân suy tim mạn là 47,8% trong đó thiếu sắt tuyệt đối chiếm 13,0%, thiếu sắt tương đối chiếm 34,8%. Mối liên quan giữa thiếu sắt và các đặc điểm của suy tim mạn Sau khi phân tích hồi quy đa biến, các yếu tố giới nữ, nồng độ CRP và nồng độ creatinin máu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 225 có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với tình trạng thiếu sắt. Tỷ lệ bệnh nhân suy tim mạn thiếu sắt được điều trị Không có bệnh nhân suy tim mạn thiếu sắt nào được điều trị bằng sắt đường tĩnh mạch hay sắt đường uống nội viện. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cleland JG, Zhang J, Pellicori P et al (2016). “Prevalence and Outcomes of Anemia and Hematinic Deficiencies in Patients With Chronic Heart Failure”. JAMA Cardiol, 1(5):539-47. 2. Cohen-Solal A, Damy T, Terbah M et al (2014). “High prevalence of iron deficiency in patients with acute decompensated heart failure”. Eur J Heart Fail, 16 (9):984-91. 3. Cohen-Solal A, Leclercq C, Deray G et al (2014). “Iron deficiency: an emerging therapeutic target in heart failure”. Heart, 100(18):1414-20. 4. Enjuanes C, Klip IT, Bruguera J et al (2014). “Iron deficiency and health-related quality of life in chronic heart failure: results from a multicenter European study”. Int J Cardiol, 174(2):268-75. 5. Jankowska EA, Rozentryt P, Witkowska A et al (2010). “Iron deficiency: an ominous sign in patients with systolic chronic heart failure”. Eur Heart J, 31(15):1872-80. 6. Klip IT, Comin-Colet J, Voors AA et al (2013). “Iron deficiency in chronic heart failure: an international pooled analysis”. Am Heart J, 165(4): 575-582.e3. 7. Lewis GD, Malhotra R, Hernandez AF, McNulty SE, Smith A et al (2017). “Effect of Oral Iron Repletion on Exercise Capacity in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction and Iron Deficiency: The IRONOUT HF Randomized Clinical Trial”. Jama, 317(19):1958-1966. 8. Nanas JN, Matsouka C, Karageorgopoulos D, Leonti A, Tsolakis E et al (2006). “Etiology of anemia in patients with advanced heart failure”. J Am Coll Cardiol, 48(12):2485-9. 9. Nguyễn Ngọc Mai, Trần Kim Trang (2016). “Tình trạng thiếu sắt ở bệnh nhân suy tim mạn”. Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 10. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG et al (2016). “ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure”. Kardiol Pol, 74(10):1037-1147. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019