Tài liệu Thiếu sắt ở bệnh nhân suy tim mạn: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019
Chuyên Đề Nội Khoa 221
THIẾU SẮT Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN
Nguyễn Hồng Thoại*, Trần Kim Trang*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Thiếu sắt ở bệnh nhân suy tim mạn chiếm tỉ lệ từ 30 – 50%. Thiếu sắt ảnh hưởng đến rối loạn
chức năng cơ tim, ảnh hưởng xấu đến kết cục lâm sàng. Bù sắt (ferric carboxymaltose) giúp cải thiện khả năng
gắng sức, chất lượng cuộc sống, giảm tỷ lệ nhập viện, tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân suy tim mạn thiếu sắt được điều
trị còn thấp.
Mục tiêu: Xác định tỷ lệ thiếu sắt trên bệnh nhân suy tim mạn. Đánh giá mối liên quan giữa thiếu sắt với
các đặc điểm của suy tim mạn qua so sánh hai nhóm có và không có thiếu sắt. Khảo sát tỉ lệ bệnh nhân suy tim
mạn thiếu sắt được điều trị.
Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả 138 bệnh nhân suy tim mạn từ tháng
4 đến hết tháng 8 năm 2018 tại khoa Nội Tim Mạch, bệnh viện Chợ Rẫy.
Kết quả: Tỷ lệ thiếu sắt ở bệnh nhân suy tim mạn là 47...
5 trang |
Chia sẻ: Đình Chiến | Ngày: 13/07/2023 | Lượt xem: 63 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Thiếu sắt ở bệnh nhân suy tim mạn, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019
Chuyên Đề Nội Khoa 221
THIẾU SẮT Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN
Nguyễn Hồng Thoại*, Trần Kim Trang*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Thiếu sắt ở bệnh nhân suy tim mạn chiếm tỉ lệ từ 30 – 50%. Thiếu sắt ảnh hưởng đến rối loạn
chức năng cơ tim, ảnh hưởng xấu đến kết cục lâm sàng. Bù sắt (ferric carboxymaltose) giúp cải thiện khả năng
gắng sức, chất lượng cuộc sống, giảm tỷ lệ nhập viện, tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân suy tim mạn thiếu sắt được điều
trị còn thấp.
Mục tiêu: Xác định tỷ lệ thiếu sắt trên bệnh nhân suy tim mạn. Đánh giá mối liên quan giữa thiếu sắt với
các đặc điểm của suy tim mạn qua so sánh hai nhóm có và không có thiếu sắt. Khảo sát tỉ lệ bệnh nhân suy tim
mạn thiếu sắt được điều trị.
Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả 138 bệnh nhân suy tim mạn từ tháng
4 đến hết tháng 8 năm 2018 tại khoa Nội Tim Mạch, bệnh viện Chợ Rẫy.
Kết quả: Tỷ lệ thiếu sắt ở bệnh nhân suy tim mạn là 47,8%. Sau khi phân tích đa biến, giới nữ, nồng độ
CRP và creatinin máu có liên quan đến tình trạng thiếu sắt. Không bệnh nhân nào được điều trị bù sắt nội viện.
Kết luận: Tỷ lệ thiếu sắt khá cao nhưng không bệnh nhân nào được điều trị nội viện. Nhiều đặc điểm lâm
sàng có liên quan đến tình trạng thiếu sắt.
Từ khóa: thiếu sắt tuyệt đối, thiếu sắt tương đối, suy tim mạn, ferric carboxymaltose
ABSTRACT
IRON DEFICIENCY IN PATIENT WITH CHRONIC HEART FAILURE
Nguyen Hong Thoai, Tran Kim Trang
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 221-225
Background: The rate of iron deficiency in chronic heart failure fluctuates from 30% to 50%. Iron deficiency
affects myocardial dysfunction and is related to worse clinical outcomes. Using ferric carboxymaltose can improve
exertional capacity, quality of life, hospital readmission rate. Unfortunately, the number of treated iron deficiency
in patients with chronic heart failure remained low.
Objective: To determine the rate of iron deficiency in chronic heart failure patients and evaluate the relation
between iron deficiency and characteristics of chronic heart failure by comparing iron deficiency group and non-
iron deficiency group. We also want to determine the rate of chronic heart failure patients with iron deficiency
treated with iron.
Subjects and method: A cross-sectional study with 138 chronic heart failure patients.
Results: The rate of iron deficiency in chronic heart failure is 47.8%. After multivariable analyses, female,
CRP and creatinine are found to be related to iron deficiency status. No inpatient was treated with iron.
Conclusion: Rate of iron deficiency was high in patients with chronic heart failure, but no inpatient
treatment was noted. Many clinical features were elated to iron deficiency status.
Key words: Absolute iron deficiency, functional iron deficiency, heart failure, ferric carboxymaltose
*Bộ môn Nội Tổng quát - Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Hồng Thoại ĐT: 0767107164 Email: hongthoai91y@gmail.com
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Nội Khoa 222
ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim là hậu quả sau cùng của các bệnh lý
tim mạch và ngày càng trở nên phổ biến. Ở bệnh
nhân suy tim, thiếu sắt có tần suất 30 – 50%,
nhưng thường bị bỏ qua(3). Thiếu sắt cũng rất
thường gặp ở bệnh nhân nhập viện vì đợt mất
bù cấp của suy tim mạn, kể cả bệnh nhân (BN)
không thiếu máu với tỉ lệ 69% ở nam và 75% ở
nữ. Thiếu sắt góp phần làm rối loạn chức năng
cơ tim và cơ ngoại vi, liên quan kết cục lâm sàng
xấu, tăng nguy cơ tử vong, độc lập với nồng độ
hemoglobin(2). Trong một loạt các nghiên cứu
ngẫu nhiên có so sánh với giả dược trên bệnh
nhân suy tim và thiếu sắt, bù sắt tĩnh mạch cải
thiện khả năng gắng sức, phân độ suy tim theo
NYHA, phân suất tống máu, chức năng thận
và chất lượng cuộc sống(3). ESC 2016 khuyến
cáo nên tầm soát thiếu sắt trên bệnh nhân
suy tim mạn bằng việc theo dõi các thông số
sắt (ferritin huyết thanh, độ bão hòa
transferrin) cho tất cả bệnh nhân suy tim.
Bù sắt bằng đường tĩnh mạch nên được thực
hiện ở bệnh nhân suy tim với phân suất
tống máu giảm và thiếu sắt (ferritin huyết
thanh <100µg/L, hoặc 100<ferritin<299µg/L
và độ bão hòa transferrin <20%) nhằm cải
thiện triệu chứng suy tim, khả năng gắng
sức và chất lượng cuộc sống(10).
Mục tiêu nghiên cứu
Khảo sát tình trạng thiếu sắt trên BN suy
tim mạn với 3 mục tiêu chuyên biệt là:
Xác định tỷ lệ thiếu sắt trên BN suy tim mạn.
Đánh giá mối liên quan giữa thiếu sắt
với các đặc điểm của suy tim mạn qua so
sánh hai nhóm có và không có thiếu sắt.
Khảo sát tỉ BN suy tim mạn thiếu sắt được
điều trị (ferric carboxymaltose, sắt uống).
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang mô tả.
Đối tượng nghiên cứu
BN được chẩn đoán suy tim mạn.
Phương pháp chọn mẫu
Thuận tiện.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân ≥ 18 tuổi được chẩn đoán suy tim
mạn từ trước, nhập khoa Nội tim mạch Bệnh
viện Chợ Rẫy trong thời gian nghiên cứu từ
tháng 4 đến hết tháng 8 năm 2018.
Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh lý ảnh hưởng đến quá trình
chuyển hóa sắt như bệnh lý ác tính đã biết trước,
suy thận nặng cần lọc máu, bệnh lý huyết học
như ung thư máu, loạn sinh tủy, viêm gan cấp,
viêm gan mạn.
Có tình trạng xuất huyết cấp.
Có tình trạng nhiễm trùng và CRP >10mg/L.
Đã được truyền máu hay dùng EPO trước đó.
Phụ nữ có thai và cho con bú.
Cỡ mẫu
≥ /
(1 − )
Trong đó: n là cỡ mẫu, chọn d (là sai số cho phép là) 0,1
α là 0,05 tương ứng với Z_(1- α/2) = 1,96
Dựa vào nghiên cứu của Ijsbrand T. Klip
(2013) (6), n = 1506, tỉ tệ thiếu sắt chung cho dân
số suy tim là 50%.
≥
. × . × .
.
=97
Cỡ mẫu cho nghiên cứu ít nhất là 97 bệnh nhân.
KẾT QUẢ
Qua 138 bệnh nhân.
Tỷ lệ thiếu sắt ở bệnh nhân suy tim mạn
Là 47,8%, trong đó thiếu sắt tuyệt đối chiếm
13%, thiếu sắt tương đối chiếm 34,8%.
Bảng 1. Các xét nghiệm đánh giá tình trạng sắt
Xét nghiệm Thiếu sắt* Không thiếu sắt*
Ferritin (ng/mL) 150,9 (92,6–205,8) 402,8 (301,85–597,15)
Độ bão hòa
transferrin (%)
10,32 (4,49–13,91) 20,21 (12,55 – 26,68)
Mối liên quan giữa thiếu sắt với các đặc điểm
của suy tim mạn
Các đặc điểm bao gồm giới tính, phân độ
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019
Chuyên Đề Nội Khoa 223
suy tim theo NYHA, tình trạng thiếu máu, các
xét nghiệm huyết học, nồng độ creatinin máu,
BNP và CRP giữa hai nhóm thiếu sắt và không
thiếu sắt khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,05.
Ngoài ra, các yếu tố tuổi, thuốc điều trị suy tim
(ACEi/ARB, ức chế beta, kháng aldosteron, lợi
tiểu, statin, kháng đông, kháng tiểu cầu), bệnh lý
đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh mạch vành,
natri máu và phân suất tống máu thất trái không
có sự khác biệt giữa hai nhóm.
Bảng 2. Liên quan với giới tính
Giới
Thiếu sắt
(n, %)
Không thiếu sắt
(n, %)
p OR
KTC
95%
Nữ 46 (69,7) 31 (43,1)
0,002
3,0
4
1,507 –
6,14 Nam 20 (30,3) 41 (56,9)
Tổng cộng 66 (100) 72 (100)
Bảng 3. Liên quan với phân độ suy tim theo NYHA
Độ suy tim
NYHA
Thiếu sắt
(n, %)
Không thiếu
sắt (n, %)
p OR
KTC
95%
II 15 (22,7) 30 (41,7) 0,01
8
2,4
3
1,16 –
5,1 III, IV 51 (77,3) 42 (58,3)
Tổng cộng 66 (100) 72 (100)
Bảng 4. Liên quan với các xét nghiệm huyết học
Các xét
nghiệm
Thiếu sắt* Không thiếu sắt* p
HGB (g/L) 114,1 ± 21,0 131,4 ± 16,4 0,000
MCV (fL) 89,7 (85,6 – 94,8) 91,1 (88,7 – 94,8) 0,034
MCH (pg) 28,6 (27,4 – 30,3) 30,1 (29,3 – 31,1) 0,000
MCHC (g/L) 319 ± 12 328 ± 12 0,000
Bảng 5. Liên quan với tình trạng thiếu máu
Thiếu sắt
(n, %)
Không thiếu
sắt (n, %)
p OR
KTC
95%
Thiếu máu 45 (68,2) 21 (29,2)
0,000 5,2
2,52 –
10,75 Không thiếu máu 21 (31,8) 51 (70,8)
Tổng cộng 66 (100) 72 (100)
Bảng 6. Liên quan với các chỉ số sinh hóa khác
Các chỉ số Thiếu sắt* Không thiếu sắt* p
Creatinin
(mg/dL)
1,35 (1,07 – 1,89) 1,18 (1,03 – 1,35) 0,012
BNP (pg/mL) 1709,0
(939,2 – 2689,2)
903,3
(314,1 – 2379,3)
0,005
CRP (mg/L) 7,3 (2,7 – 8,7) 3,6 (1,9 – 6,9) 0,018
Sau khi đưa vào mô hình hồi quy đa biến
hiệu chỉnh các yếu tố gây nhiễu, chỉ còn giới
tính nữ và nồng độ CRP liên quan có ý nghĩa
thống kê với thiếu sắt ở bệnh nhân suy tim
mạn (p < 0,05).
Tỷ lệ bệnh nhân suy tim mạn thiếu sắt được
điều trị
Không có bệnh nhân nào được điều trị bằng
sắt đường uống hoặc đường tĩnh mạch nội viện.
Có hai bệnh nhân trong tổng số 66 bệnh nhân
suy tim mạn thiếu sắt, chiếm 3,03% và chiếm
1,45% dân số nghiên cứu được điều trị bằng sắt
đường uống trước khi nhập viện.
BÀN LUẬN
Tỉ lệ thiếu sắt ở bệnh nhân suy tim mạn
Nhiều nghiên cứu đã báo cáo tần suất lưu
hành của thiếu sắt lên đến 30 – 50% ở bệnh nhân
suy tim, bất kể bệnh nhân có thiếu máu hay
không(3). Do không có định nghĩa chuẩn của
thiếu sắt trong suy tim mạn cũng như các nghiên
cứu khác nhau sử dụng những tiêu chuẩn khác
nhau nên có sự khác biệt lớn về tỷ lệ báo cáo.
Như trong nghiên cứu của John N. Nanas(8), tác
giả sử dụng phương pháp chọc hút tủy xương
để chẩn đoán thiếu sắt và ghi nhận tỷ lệ thiếu sắt
lên đến 73% trong số 37 bệnh nhân suy tim mạn.
Nghiên cứu của Jankowska (36,4%)(5), Cristina
Enjuanes (58%)(4) tuy có tỷ lệ khác chúng tôi
nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa.
Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ bệnh nhân
thiếu sắt khá tương đồng với các nghiên cứu của
các tác giả Klip (50%)(6), Cleland (43,8%)(1),
Nguyễn Ngọc Mai (49,2%)(9).
Như vậy qua nghiên cứu trên 138 bệnh nhân
suy tim mạn, chúng tôi ghi nhận có 66 bệnh
nhân thiếu sắt, chiếm 47,8%. Điều đó cho thấy,
thiếu sắt rất phổ biến trên bệnh nhân suy tim
mạn và là một vấn đề cần được quan tâm nhiều
hơn nữa trong thực hành lâm sàng.
Mối liên quan giữa thiếu sắt với các đặc điểm
của suy tim mạn
Các đặc điểm bao gồm giới tính, phân độ
suy tim theo NYHA, tình trạng thiếu máu, các
xét nghiệm huyết học, nồng độ creatinin máu,
BNP và CRP giữa hai nhóm thiếu sắt và không
thiếu sắt khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,05.
Kết quả này tương tự với kết quả nghiên cứu
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Nội Khoa 224
của các tác giả khác như Jankowska(5), Klip(6),
Enjuanes(4) và Nguyễn Ngọc Mai(9).
Sau khi đưa vào mô hình phân tích hồi quy
đa biến, chúng tôi ghi nhận các yếu tố có liên
quan với thiếu sắt trên bệnh nhân suy tim mạn
gồm giới tính nữ (OR = 2,598), nồng độ CRP
(OR = 1,136) và nồng độ creatinin máu (OR =
2,233), p < 0,05. So sánh với tác giả
Jankowska(7) và Klip(6), tuy có sự khác biệt các
yếu tố trong mô hình phân tích, giới nữ và
nồng độ CRP (hs-CRP) có liên quan độc lập
với thiếu sắt là điều được chúng tôi và hai tác
giả trên ghi nhận. Các tác giả trên còn ghi nhận
mức suy tim nặng theo NYHA và NT-proBNP
có liên quan độc lập với thiếu sắt nhưng chúng
tôi chưa tìm được mối liên quan đó. Ngoài ra
chúng tôi ghi nhận thêm nồng độ creatinin
máu có liên quan có ý nghĩa với tình trạng
thiếu sắt.
Tỷ lệ bệnh nhân suy tim mạn thiếu sắt được
điều trị
Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 138
bệnh nhân suy tim mạn nhập viện, không có
bệnh nhân nào được điều trị sắt đường tĩnh
mạch trước đó cũng như trong thời gian nằm viện.
Chúng tôi ghi nhận có 2 bệnh nhân trong
số 66 bệnh nhân suy tim mạn có thiếu sắt được
điều trị bằng sắt đường uống ngoại trú, chiếm
tỷ lệ 3,03%. Hai bệnh nhân này có các đặc
điểm bệnh lý dễ có nguy cơ thiếu sắt như đều
là nữ giới, suy tim NYHA III, bệnh thận mạn,
eGFR 68,08 và 41,13mL/min/1,73m2, BNP cao,
thiếu máu từ mức độ nhẹ đến trung bình. Cả
hai bệnh nhân đều thuộc nhóm thiếu sắt tương
đối, 100ng/mL < ferritin < 299ng/mL và độ bão
hòa transferrin < 20%.
Điều trị thiếu sắt nên được thực hiện trên tất
cả các bệnh nhân suy tim có thiếu sắt bất kể bệnh
nhân có thiếu máu hay không, sẽ mang lại nhiều
lợi ích cho người bệnh nhân trong việc cải thiện
khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống và làm
giảm tỷ lệ nhập viện. Nghiên cứu của chúng tôi
thực hiện trên 138 bệnh nhân suy tim mạn nhập
viện tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 5 tháng, trong
đó có 66 bệnh nhân suy tim mạn thiếu sắt, ghi
nhận 2 bệnh nhân được điều trị sắt đường uống
trước đó. Tỷ lệ này còn khá thấp, và liều điều trị
sắt uống chỉ có 200 mg ion sắt/ngày, thấp hơn
liều đã sử dụng trong nghiên cứu IRONOUT –
HF(7) là 300 mg/ngày. Hai bệnh nhân trong
nghiên cứu đều thuộc nhóm thiếu sắt tương đối,
để bù sắt trên những bệnh nhân này, cần sử
dụng sắt truyền tĩnh mạch vì trên những bệnh
nhân suy tim có nhiều yếu tố khác nhau cản trở
việc bù sắt bằng đường uống. Dùng sắt đường
tĩnh mạch sẽ làm tăng lượng sắt vào trong tế bào
vì vượt qua nhiều cơ chế hấp thu, vận chuyển,
dự trữ đã bị suy yếu ở bệnh nhân suy tim mạn.
Do vậy việc sử dụng sắt đường uống và chưa
đạt liều theo khuyến cáo như hai bệnh nhân trên
sẽ làm kéo dài thời gian bù sắt lên đến 6 tháng,
tăng tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, dẫn đến
khó khăn trong việc tuân thủ các loại thuốc điều
trị suy tim khác.
HẠN CHẾ
Chưa khảo sát được nhóm đối tượng bệnh
nhân suy tim mạn ngoại trú cũng như suy tim
với phân suất tống máu bảo tồn, NYHA I
Chưa khảo sát tình hình kinh tế và chế độ
dinh dưỡng của bệnh nhân, có thể ảnh hưởng
đến thiếu sắt.
Chưa khảo sát nguyên nhân thiếu sắt trên
những bệnh nhân suy tim thiếu sắt.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 138 bệnh nhân suy tim mạn
nhập viện tại khoa Nội Tim Mạch Bệnh viện
Chợ Rẫy từ tháng 4 đến hết tháng 8 năm 2018,
chúng tôi rút ra được kết luận như sau:
Tỷ lệ thiếu sắt ở bệnh nhân suy tim mạn
Tỷ lệ thiếu sắt ở bệnh nhân suy tim mạn là
47,8% trong đó thiếu sắt tuyệt đối chiếm 13,0%,
thiếu sắt tương đối chiếm 34,8%.
Mối liên quan giữa thiếu sắt và các đặc điểm
của suy tim mạn
Sau khi phân tích hồi quy đa biến, các yếu tố
giới nữ, nồng độ CRP và nồng độ creatinin máu
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019
Chuyên Đề Nội Khoa 225
có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với tình
trạng thiếu sắt.
Tỷ lệ bệnh nhân suy tim mạn thiếu sắt được
điều trị
Không có bệnh nhân suy tim mạn thiếu sắt
nào được điều trị bằng sắt đường tĩnh mạch hay
sắt đường uống nội viện.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Cleland JG, Zhang J, Pellicori P et al (2016). “Prevalence and
Outcomes of Anemia and Hematinic Deficiencies in Patients
With Chronic Heart Failure”. JAMA Cardiol, 1(5):539-47.
2. Cohen-Solal A, Damy T, Terbah M et al (2014). “High
prevalence of iron deficiency in patients with acute
decompensated heart failure”. Eur J Heart Fail, 16 (9):984-91.
3. Cohen-Solal A, Leclercq C, Deray G et al (2014). “Iron
deficiency: an emerging therapeutic target in heart failure”.
Heart, 100(18):1414-20.
4. Enjuanes C, Klip IT, Bruguera J et al (2014). “Iron deficiency
and health-related quality of life in chronic heart failure:
results from a multicenter European study”. Int J Cardiol,
174(2):268-75.
5. Jankowska EA, Rozentryt P, Witkowska A et al (2010). “Iron
deficiency: an ominous sign in patients with systolic chronic
heart failure”. Eur Heart J, 31(15):1872-80.
6. Klip IT, Comin-Colet J, Voors AA et al (2013). “Iron
deficiency in chronic heart failure: an international pooled
analysis”. Am Heart J, 165(4): 575-582.e3.
7. Lewis GD, Malhotra R, Hernandez AF, McNulty SE, Smith
A et al (2017). “Effect of Oral Iron Repletion on Exercise
Capacity in Patients With Heart Failure With Reduced
Ejection Fraction and Iron Deficiency: The IRONOUT HF
Randomized Clinical Trial”. Jama, 317(19):1958-1966.
8. Nanas JN, Matsouka C, Karageorgopoulos D, Leonti A,
Tsolakis E et al (2006). “Etiology of anemia in patients with
advanced heart failure”. J Am Coll Cardiol, 48(12):2485-9.
9. Nguyễn Ngọc Mai, Trần Kim Trang (2016). “Tình trạng
thiếu sắt ở bệnh nhân suy tim mạn”. Luận văn Thạc sĩ Y học,
Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
10. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG et
al (2016). “ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of
acute and chronic heart failure”. Kardiol Pol, 74(10):1037-1147.
Ngày nhận bài báo: 08/11/2018
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018
Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019
Các file đính kèm theo tài liệu này:
thieu_sat_o_benh_nhan_suy_tim_man.pdf