Theo dõi tái phát tân sinh trong biểu mô cổ tử cung sai khoét chóp - Nguyễn Ngọc Thoa

THEO DÕI TÁI PHÁT TÂN SINH TRONG BIỂU MÔ CỔ TỬ CUNG SAU KHOÉT CHÓP Nguyễn Ngọc Thoa*, Đoàn Châu Quỳnh** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá tỉ lệ tái phát dị sản CTC sau khi khoét chóp điều trị tổn thương tân sinh trong biểu mô CTC (CIN) vừa và nặng trong thời gian 42 tháng và các yếu tố có liên quan đến sự tái phát. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu với đối tượng là những bệnh nhân được chẩn đoán CIN II và III, và đã được khoét chóp bằng vòng điện, dao hoặc laser tại bệnh viện Hùng Vương và bệnh viện Từ Dũ từ năm 1996 đến 2001. Dữ liệu tái khám bao gồm những ghi nhận về tế bào học, soi CTC, và sinh thiết (nếu có) . Kết quả: cho thấy tỉ lệ tái phát là 9,7% trong thời gian theo dõi 42 tháng, hay xảy ra nhất trong khoảng thời gian từ 12 – 24 tháng (77.8%), tỉ lệ tái phát cao hơn ở nhóm không được mô tả bờ sang thương trên mẫu khoét chóp so với nhóm có mô tả bờ sang thương xa bờ phẫu thuật. SUMMARY RECURRENCE OF CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA AFTER CONIZATION Nguyen Ngoc Thoa, Doan Chau Quynh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 152 – 155 Objective: the aim of this study was to determine the rate of recurrent dysplasia after conization to treat CIN II and III, with 42 months follow – up duration and variables which were associated with recurrence. Study design: a retrospective cohort study was performed for women who were diagnosed CIN II, III and underwent LEEP, cold – knife conization or laser conization at Hung Vuong hospital and Tu Du hospital between 1996 and 2001. Follow – up data included findings of repeated cytologic examination, colposcopy, and biopsy if performed. Results: the overall recurrent CIN rate was 9,7%, the most recurrent rate occured in the duration between 12 – 24 months. Participants with unapplicable margins had a higher recurrent rate than those with applicable margins which were negative. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư cổ tử cung (CTC) là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba trên thế giới. Với những tiến bộ của y học, ung thư CTC có thể được phát hiện sớm ngay ở giai đoạn tân sinh trong biểu mô CTC (CIN) qua tế bào học (Pap’ smear), soi CTC và sinh thiết CTC nếu nghi ngờ khi soi CTC. Điều này đã góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, giảm tử suất ở phụ nữ và giảm gánh nặng kinh tế – xã hội cho việc điều trị ung thư CTC. Có nhiều phương pháp điều trị CIN như: theo dõi, đốt điện, đốt laser, phẫu thuật lạnh, khoét chóp hoặc cắt tử cung. Để lựa chọn cách điều trị nào còn tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố như: tuổi, mức độ tổn thương, mong muốn có con của bệnh nhân và nguồn nhân lực, tài lực của từng đơn vị điều trị. Riêng đối với CIN II và III thì có thể cắt tử cung hoặc khoét chóp bằng dao, laser hay vòng điện. * Bộ môn Sản ĐH Y Dược TP. HCM 152 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Theo nhiều y văn trên thế giới cũng như trong nước, tỷ lệ tái phát dị sản sau khoét chóp các tổn thương ở CTC là rất khác nhau. Có những nghiên cứu cho tỉ lệ thành công rất cao, đa số hơn 90%, nhưng cũng có những nghiên cứu cho tỉ lệ thành công rất thấp khoảng 60 – 70%. Có lẽ do các nghiên cứu trên khác nhau về thiết kế nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu, cách tiến hành nghiên cứu cũng như cách chọn mẫu. Mục đích của nghiên cứu này là đánh giá sự tái phát dị sản CTC sau khi khoét chóp các tổn thương CIN II và III qua một thời gian theo dõi lâu dài. Bên cạnh đó, chúng tôi cũng tìm các yếu tố làm tăng nguy cơ tái phát dị sản sau khoét chóp như mức độ dị sản ở mẫu khoét chóp, tình trạng bờ sang thương có được xác định xa bờ phẫu thuật hay không cũng như thời gian theo dõi sau khi khoét chóp. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Đây là một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu dựa vào những hồ sơ của bệnh nhân đã được khoét chóp vì CIN II và III (dị sản CTC vừa và nặng) tại bệnh viện Hùng Vương và bệnh viện Từ Dũ trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 1996 đến tháng 6 năm 2001. Những bệnh nhân này đều tái khám đầy đủ theo lịch mỗi 6 tháng sau khi khoét chóp và tổng thời gian tái khám là 42 tháng. Có 105 bệnh nhân đủ điều kiện được chọn vào mẫu nghiên cứu. Những bệnh nhân không tái khám đầy đủ hoặc cắt tử cung ngay sau khi khoét chóp sẽ không được chọn vào mẫu. Người thực hiện khoét chóp là các bác sĩ có kinh nghiệm trong ngành phụ khoa. Trong quá trình tái khám sau khi khoét chóp, bệnh nhân sẽ được theo dõi bằng pap’s, soi CTC theo định kỳ 2 tháng sau khoét chóp và mỗi 6 tháng sau đó. Nếu pap’s và soi có kết quả bất thường thì người soi sẽ thực hiện sinh thiết CTC. Lần tái khám được gọi là bất thường khi kết quả pap’s bất thường kèm kết quả soi CTC bất thường và được kiểm chứng với sinh thiết ngay lúc soi có kết quả là nhiễm HPV, dị sản nhẹ, vừa, nặng hoặc ung thư CTC. Lần tái khám được gọi là bình thường khi kết quả soi là bình thường kèm pap’s trong giới hạn bình thường hoặc tế bào biến đổi lành tính (viêm) , hoặc có nghi ngờ qua soi CTC nhưng kết quả sinh thiết là viêm CTC. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tổng số các trường hợp đủ điều kiện được chọn vào mẫu nghiên cứu là 105 bệnh nhân. Tuổi bệnh nhân từ 19 – 65, tập trung nhiều nhất ở nhóm tuổi 30 – 39 (42,9%) , nhóm tuổi < 20 là 1%, nhóm tuổi hơn 50 là 7,6%, 91,4% nằm trong độ tuổi sinh sản (20–50 tuổi) . Đa số bệnh nhân là nội trợ (40%) , 24,8% là buôn bán, 17,1% là nhân viên văn phòng, còn lại là công nhân và các nghề tự do khác. Các bệnh nhân có số lần mang thai trung bình là 3,03 (thay đổi từ 0 – 12, độ lệch chuẩn là 2,13) , số lần sanh trung bình là 2,29 (thay đổi từ 0 – 10, độ lệch chuẩn là 1,69) . Đa số các bệnh nhân phát hiện CIN qua khám phụ khoa định kỳ (69,5%). 53,3% bệnh nhân khoét chóp vì CIN III, còn lại là CIN II. 81,9% bệnh nhân có kết quả khoét chóp là CIN II và III, số còn lại là CIN I và ung thư CTC tại chỗ. Có 74,3% mẫu khoét chóp được mô tả bờ sang thương xa bờ phẫu thuật. Bảng 1. Lí do đến khám Lí do khám Tần số Tỉ lệ(%) Huyết trắng 9 8,6 Ra huyết AĐ 5 4,8 Khám phụ khoa 73 69,5 Tuyến trước chuyển 15 14,3 Khác 3 2,9 Tổng cộng 105 100,0 Nhận xét: phần lớn bệnh nhân được phát hiện bệnh qua khám phụ khoa định kỳ (69,5%). Bảng2. Chỉ định khoét chóp Chỉ định Tần số Tỉ lệ(%) CIN II 49 46,7 CIN III 56 53,3 Tổng 105 100,0 Tần suất chỉ định khoét chóp vì CIN II và CIN III gần như tương đương. 153 Bảng 3. Phương pháp khoét chóp Phương pháp Tần số Tỉ lệ(%) Dao điện 13 12,4 Dao thường 5 4,7 LEEP 76 72,4 Laser 11 1,5 Tổng 105 100,0 Bảng 4. Kết quả khoét chóp Kết quả Tần số Tỉ lệ(%) CIN I 18 17,1 CIN II 32 30,5 CIN III 54 51,4 CIS 1 1,0 Tổng cộng 105 100,0 Bảng 5. Mẫu khoét chóp có mô tả bờ sang thương xa bờ phẫu thuật Bờ sang thương Tần số Tỉ lệ(%) Có mô tả 78 74,3 Không mô tả 27 25,7 Tổng cộng 105 100,0 Bảng 6. Kết quả tái khám Bất thường Tháng Bìnhthường N (%) N (%) Cộng dồn 6 tháng 105(100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 12 tháng 103 (98,1) 2 (1,9) 2 (1,9) 18 tháng 103 (98,1) 2 (1,9) 4 (3,8) 24 tháng 102 (97,1) 3 (2,9) 7 (6,7) 30 tháng 105 (100,0) 0 (0,0) 7 (6,7) 36 tháng 104 (99,0) 1 (1,0) 8 (8,7) 42 tháng 104 (99,0) 1 (1,0) 9 (9,7) Bảng 7. Mối liên quan giữa bờ sang thương và sự tái phát Tái phát Không tái phát Tổng cộng Bờ sang thương rõ 3 75 78 Bờ sang thương không mô tả 6 21 27 Tổng cộng 9 96 105 Sự tái phát xảy ra nhiều hơn ở nhóm không được mô tả bờ sang thương có xa bờ phẫu thuật hay không. BÀN LUẬN Khoét chóp được xem như là một chỉ định điều trị chủ yếu đối với sang thương tân sinh trong biểu mô CTC mức độ II và III. Qua nghiên cứu 105 bệnh nhân CIN II và III sau khoét chóp 42 tháng, chúng tôi có tỉ lệ tái phát CIN là 9,7% và tập trung nhiều trong khoảng thời gian từ 12 đến 24 tháng. Tỉ lệ tái phát tương đương với các tác giả Trương Thị Xinh(1), Trang Trung Trực(2), Phạm Việt Thanh(5),Oyesanva et al(6), Whiteley and Ohla(7),Prendivilleet al(8), Luesley et al(9). Tuy nhiên, các nghiên cứu này không thuần nhất về thời gian theo dõi cũng như chỉ định khoét chóp. Có những nghiên cứu chọn tất cả những bệnh nhân chỉ theo dõi 6 tháng và cũng có những nghiên cứu chọn bệnh nhân khoét chóp vì CIN I hoặc pap’s bất thường. Mặt khác, cũng có những nghiên cứu chỉ sử dụng pap’s trong lúc tái khám và chỉ soi CTC khi có nghi ngờ hoặc pap’s bất thường. Nhưng kết quả của chúng tôi lại cao hơn hẳn so với các tác giả Gold et al(11), Wright et al(12), Lund et al(13), Gonzalez et al(14). Sở dĩ kết quả tái phát đó cao hơn hẳn vì tỉ lệ bờ phẫu thuật vẫn còn sang thương khá cao: 22%(11), 28%(12,14), 45%(13). Các trường hợp tái phát đều ở mức CIN I, với 2 trường hợp được xử trí đốt điện và đốt lạnh. Các trường hợp này được theo dõi mỗi 6 tháng với kết quả bình thường sau 6 tháng đến 1 năm. Thời gian tái phát thường tập trung vào khoảng 12 đến 24 tháng. Vấn đề bờ phẫu thuật không được mô tả có còn sang thương hay không đã có rất nhiều tranh luận từ trước đến nay. Nhiều dữ liệu cho thấy bờ phẫu thuật vẫn còn sang thương sẽ cho tỉ lệ tái phát cao đáng kể 29%11,31%14, 47%13. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 74,3% mẫu khoét chóp được mô tả bờ sang thương xa bờ phẫu thuật, còn lại không được mô tả bờ sang thương. Thiết nghĩ nhóm không được mô tả bờ sang thương trong nghiên cứu của chúng tôi cũng có thể còn sót lại sang thương nơi bờ phẫu thuật. Và kết quả nghiên cứu cho thấy một tỉ lệ tái phát cao ở nhóm không được mô tả bờ phẫu thuật (22% tái phát ở nhóm không được mô tả bờ phẫu thuật, 3.8% tái phát ở nhóm có mô tả bờ sang thương xa bờ phẫu thuật) . 154 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 KẾT LUẬN 5 Phạm Việt Thanh. Hiệu quả điều trị tân sinh trong biểu mô cổ tử cung bằng vòng cắt đốt. Luận văn chuyên khoa cấp II. Khoét chóp là một phương pháp điều trị hiệu quả đối với sang thương CIN II và III. Tuy nhiên, sự tái phát cũng có thể xảy ra, nhất là khi tổn thương còn sót lại nơi bờ phẫu thuật. Do đó, bệnh nhân nên được tham vấn sau khi khoét chóp về sự tái phát ngay cả khi đã lấy hết sang thương, và cũng nên nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tái khám sau khoét chóp. 6 Oyesanya OA, Amerasinghe C, Manning EA. A comparision between loop diathermy conization and cold-knife conization for management of cervical dysplasia associated with unsatisfactory colposcopy. Gynecol Oncol 1993;50:84-8. 7 Whiteley PF, Olah KS. Treatment of cervical intraepithelial neoplasia: experience with low voltage diathermy loop. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:1272-7. 8 Prendiville W, Cullimore J, Norman S. Large loop excision of the transformation zone (LLETZ): a new method of management for women with cervical intraepithelial neoplasia. BGOG 1989;96: 1054-60. Thời gian xảy ra tái phát tập trung vào năm thứ 2 và thưa dần sau 36 tháng. Nên chăng việc tái khám sẽ định kỳ mỗi 6 tháng trong 2 năm đầu và mỗi năm sau đó nếu không tái phát. 9 Luesley DM, Cullimore J, Redman CW, Lawton FG, et al. Loop diathemy excision of the cervical transformation zone in patients with abnormal cervical smears. BJOG 1990;300: 1690-3. Một việc cần nhấn mạnh đối với nhà giải phẫu bệnh là cần phải mô tả mô học nơi bờ phẫu thuật của mẫu khoét chóp. Điều này sẽ giúp cho người lâm sàng theo dõi kỹ hơn hoặc có hướng điều trị triệt để hơn. 10 Murdoch JB, Morgan PR, Lopes A, Monaghan JM. Histological incomplete excision of CIN after large loop excision of the transformation zone (LLETZ) merits careful follow up, not retreatment. BJOG 1992;99: 990-3. 11 Gold M, Dunton CJ, Murray J, Macones J, et al. Loop electrocautery excisional procedure: therapeutic effectiveness as an ablation and a conization equivalent. Gynecol Oncol 1996;61: 241-4. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Trương Thị Xinh, Nguyễn Thị Phương Thảo. Đánh giá kết quả điều trị các tổn thương dị sản cổ tử cung bằng Laser CO2 thực hiện tại bệnh viện Hùng Vương. Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa I, 1996; 38 – 39. 12 Wright TC Jr, Gagnon S, Richart RM, Ferenczy A. treatment of cervical intraepithelial neoplasia using the loop electrosurgycal excision procedure. Obstet gynecol 1992;79: 173-8. 2 Trang Trung Trực, Nguyễn Thị Loan Anh, Nguyễn Thị Kim Hoa và cộng sự. Độ chính xác của phết tế bào cổ tử cung tại bệnh viện phụ sản Từ Dũ năm 2003. Hội nghị Việt - Pháp về sản phụ khoa vùng Châu Á Thái Bình Dương lần IV. 2004; 298 – 299. 13 Lund ED, Robinson WR, Adams J, O’Quinn AJ. The predictive value of LEEP specimen margin status for residual/ recurrent cervical intraepithelial neoplasia. Gynecol Oncol 1997;64: 307. 3 Nguyễn Ngọc Thoa, Nguyễn Thị Thu Ba. Đánh giá các trường hợp khoét chóp tại bệnh viện Hùng Vương. Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa I. 1993; 28. 14 Capt D, Gonzalez I., Zahn CM., Retzloff MMG., et al. Recurrence of dysplasia after loop electrosurgical excision procedures with long-term follow-up. Am J Obstet Gynecol 2001; 184 (3): 315-320. 4 Runge HM., Ross A. Bộ môn phụ sản ĐHYD Tp HCM. Đánh giá phiến đồ cổ tử cung bất thường. Điều trị các tổn thương tiền xâm lấn CTC. Module 2. 59 – 70. 155