Thay đổi của protein phản ứng C (CRP) trong bệnh viêm não Nhật Bản ở trẻ em

Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 THAY ÑOÅI CUÛA PROTEIN PHAÛN ÖÙNG C (CRP) TRONG BEÄNH VIEÂM NAÕO NHAÄT BAÛN ÔÛ TREÛ EM Ñoaøn Thòï Ngoïc Dieäp* TOÙM TAÉT Ñeà taøi khaûo saùt söï thay ñoåi noàng ñoä CRP huyeát thanh treân 150 beänh nhi vieâm naõo Nhaät Baûn ñöôïc chaån ñoaùn xaùc ñònh baèng söï hieän dieän cuûa IgM khaùng viruùt naøy trong dòch naõo tuûy. Keát quaû cho thaáy, luùc nhaäp vieän coù 64% beänh nhi coù noàng ñoä CRP ≥ 10mg/l, vôùi noàng ñoä trung bình laø 30mg/l. CRP tieáp tuïc taêng keùo daøi 2 tuaàn sau ñoù ôû nhöõng tröôøng hôïp dieãn tieán phöùc taïp. Noàng ñoä CRP luùc nhaäp vieän khoâng giuùp tieân löôïng dieãn tieán beänh nhöng coù söï lieân quan cuûa CRP tieáp tuïc taêng trong quaù trình ñieàu trò vôùi boäi nhieãm, töû vong vaø di chöùng ôû beänh nhi vieâm naõo Nhaät baûn. CRP laø moät thoâng soá höõu ích giuùp theo doõi vaø tieân löôïng trong ñieàu trò beänh vieâm naõo Nhaät Baûn. SUMMARY THE ALTERATION OF SERUM CRP CONCENTRATION IN THE CHILDREN WITH JAPANESE ENCEPHALITIS Doan Thi Ngoc Diep * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 114 - 117 There were 150 children having a japanese encephalitis admitted at Nhi Dong I Hospital from 9/1997 to 11/2002 enrolled in the study. At admission, 96 patients (64%) had the CRP level at least 10 mg/l, the mean was 30mg/l. CRP level were still high in the cases with severe evolution. There was the statistic relation between the increasing of CRP during the hospitalization with the nocosomial infection, the neurological sequela and the mortality (p <0,05). Conclusion: CRP is an usefull parameter to follow up the evolution, especially the nosocomial infection, of the children patients with japanese encephalitis. ÑAËT VAÁN ÑEÀ Vieâm naõo caáp do viruùt laø nguyeân nhaân haøng ñaàu trong beänh lyù nhieãm truøng heä thaàn kinh trung öông ôû treû em. Taïi Vieät nam, viruùt vieâm naõo Nhaät Baûn (VNNB) laø taùc nhaân quan troïng nhaát, chieám tæ leä töø 20 – 60% caùc tröôøng hôïp vieâm naõo do viruùt ôû treû em. Beänh nhi VNNB coù theå töû vong do tình traïng toån thöông nhu moâ naõo do vieâm, thieáu oxy, roái loaïn ñieän giaûi, phuø naõo vaø ñaëc bieät laø boäi nhieãm treân beänh nhi hoân meâ saâu. CRP laø moät xeùt nghieäm giuùp ñaùnh giaù phaûn öùng vieâm trong giai ñoaïn caáp. Muïc ñích cuûa ñeà taøi naøy nhaèm khaûo saùt söï thay ñoåi cuûa CRP treân beänh nhi VNNB vaø tìm söï lieân quan cuûa CRP vôùi bieán chöùng vaø dieãn tieán beänh. Muïc tieâu chuyeân bieät 1. Khaûo saùt söï thay ñoåi cuûa noàng ñoä CRP ôû nhöõng beänh nhi VNNB ñieàu trò taïi Khoa Nhieãm – Thaàn Kinh BV Nhi ñoàng I. 2. Phaân tích tìm söï lieân quan giöõa söï thay cuûa CRP vôùi caùc bieán chöùng vaø dieãn tieán beänh VNNB. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Ñoái töôïng Caùc beänh nhi VNNB ñieàu trò taïi Khoa Nhieãm – Thaàn kinh BV Nhi ñoàng I töø 9/97 ñeán 11/02. Tieâu chí chaån ñoaùn VNNB Laâm saøng Beänh caûnh vieâm naõo caáp vôùi soát vaø trieäu chöùng thaàn kinh xaûy ra trong voøng 7 ngaøy sau khôûi beänh vôùi ít nhaát 2 trong 3 trieäu chöùng: co giaät khu truù hoaëc lan toûa, roái loaïn tri giaùc, roái loaïn haønh vi. * Bộ môn Nhi - Đại học Y Dược TPHCM Chuyeân ñeà Nhi Khoa 113 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Nghieân cöùu Y hoïc Dòch naõo tuûy Coù söï hieän dieän cuûa khaùng theå IgM khaùng viruùt VNNB Tieâu chí loaïi tröø Beänh lyù heä thaàn kinh trung öông coù saün hoaëc coù beänh lyù khaùc ñi keøm. Phöông phaùp nghieân cöùu Tieàn cöùu, moâ taû caét ngang coù phaân tích. Choïn maãu theo kieåu thuaän tieän. Taát caû beänh nhi coù soát vaø hoäi chöùng naõo caáp ñöôïc hoûi beänh söû vaø khaùm laâm saøng theo beänh aùn maãu Thöïc hieän caùc xeùt nghieäm chaån ñoaùn nguyeân nhaân (IgM VNNB trong maùu vaø DNT), chaån ñoaùn phaân bieät (caáy DNT, caùc xeùt nghieäm sinh hoaù teá baøo, nhuoäm gram, tìm khaùng nguyeân hoaø tan trong DNT, caáy maùu), ñaùnh giaù phaûn öùng vieâm khoâng ñaëc hieäu (CRP, soá löôïng baïch caàu, toác ñoä laéng maùu), chöùc naêng gan, ion ñoà maùu vaø nöôùc tieåu, X quang phoåi. Khi keát quaû IgM khaùng VNNB döông tính trong DNT vaø khoâng coù tieâu chí loaïi tröø, beänh nhi ñöôïc ñöa vaøo loâ nghieân cöùu. CRP ñöôïc thöùc hieän luùc nhaäp vieän vaø laëp laïi luùc beänh dieãn tieán naëng hôn vaø moãi tuaàn ñeán khi trò soá trôû veà bình thöôøng hoaëc ñeán khi xuaát vieän. Beänh nhi ñöôïc ñieàu trò theo phaùc ñoà höôøng daãn cuûa BV Nhi ñoàng I. Phaân tích keát quaû baèng phaàn meàm SPSS 10.0 KEÁT QUAÛ Toång soá beänh nhi ñöôïc ñöa vaøo loâ nghieân cöùu laø 150 tröôøng hôïp. Ñaëc ñieåm daân soá nghieân cöùu Tuoåi trung bình trong nhoùm nghieân cöùu laø 7 tuoåi. Beänh nhi nhoû nhaát 5 thaùng tuoåi, lôùn nhaát 15 tuoåi. Coù 62,7% (94 beänh nhi) laø nam. Tuyeät ñaïi ña soá (136 beänh nhi, chieám tæ leä 90,7%) ñöôïc chuyeån ñeán töø caùc tænh, nhieàu nhaát laø Tieàn giang, Ñoàng nai, Taây ninh, Long an vaø Bình thuaän. Chæ coù 14 beänh nhi (9,3%) cö nguï taïi TP Hoà Chí Minh, chuû yeáu ôû caùc huyeän ngoaïi thaønh. 87,5% caùc tröôøng hôïp soáng ôû vuøng noâng thoân. Ñaëc ñieåm laâm saøng beänh VNNB: Caùc beänh nhi trong loâ nghieân cöùu nhaäp vieän trung bình vaøo ngaøy thöù naêm cuûa beänh, sôùm nhaát laø ngaøy thöù nhaát vaø treã nhaát laø ngaøy thöù 25. Coù 111 ca (74%) ñaõ ñöôïc ñieàu trò ôû tuyeán tröôùc hôn 24 giôø. Caùc trieäu chöùng laâm saøng goàm coù: co giaät 109 ca (72,7%), goàng chi 80 ca (56,6%), lieät nöûa ngöôøi 69 ca (46%), lieät VII 18 ca (12%), lieät 2 chi döôùi 6 ca (4%), roái loaïn cô voøng 10 ca (6,7%), roái loaïn hoâ haáp 41 ca (27,3%) vaø phuø gai thò 36 ca (24%). Trong quaù trình ñieàu trò, 34 beänh nhi (22,7%) coù bieán chöùng suy hoâ haáp, 21 beänh nhi (14%) coù bieán chöùng soác, 11 beänh nhi (7,3%) coù xuaát huyeát tieâu hoùa, vaø 52 beänh nhi (34,7%) coù baèng chöùng nhieãm truøng beänh vieän (vieâm phoåi hoaëc nhieãm truøng huyeát). Tình traïng luùc xuaát vieän Luùc xuaát vieän, coù 72 beänh nhi (48%) phuïc hoài hoaøn toaøn, khoâng coù baát kyø trieäu chöùng thaàn kinh naøo. Caùc tröôøng hôïp coøn laïi, 16 beänh nhi (10,7%) coù di chöùng nheï, 17 beänh nhi (11,3%) di chöùng trung bình. Ñaëc bieät, coù ñeán 15 beänh nhi (10%) coù di chöùng naëng, vaø 4 beänh nhi (2,7%) phaûi soáng ôû traïng thaùi thöïc vaät. Töû vong trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi laø 17,3% (26/150 ca). Söï thay ñoåi cuûa CRP Noàng ñoä CRP trung bình cuûa beänh nhi VNNB Luùc nhaäp vieän, coù 96 beänh nhi (64%) coù noàng ñoä CRP ≥ 10mg/l. Noàng ñoä CRP trung bình vaøo thôøi ñieåm naøy laø 30 mg/l. 66 beänh nhi ñöôïc laøm xeùt nghieäm sau 1 tuaàn vaø 16 beänh nhi laøm laïi sau 2 tuaàn cho thaáy noàng ñoä CRP trung bình vaãn coøn cao. Baûng 1: Noàng ñoä CRP trung bình cuûa beänh nhi VNNB Noàng ñoä CRP (mg/l) Thôøi ñieåm Soá ca Trung bình Thaáp nhaát Cao nhaát Luùc nhaäp vieän 150 30,06 +/- 34,53 0,2 172,5 Laàn thöù hai (ngaøy trung bình:11) 66 11,90 +/- 19,46 0,8 88,0 Laàn thöù ba (ngaøy trung bình18) 16 20,37 +/- 29,44 1,0 92,0 Chuyeân ñeà Nhi Khoa 114 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Söï lieân quan giöõa CRP vôùi caùc bieán chöùng CRP luùc nhaäp vieän ≥ 20 mg/l coù lieân quan ñeán bieán chöùng boäi nhieãm (Fischer test, p<0,05, OR: 1,1 – 4,4). CRP luùc nhaäp vieän ≥ 40 mg/l coù lieân quan ñeán bieán chöùng soác (χ2, p<0.01, OR: 1,9 – 30,3) vaø suy hoâ haáp (χ2, p< 0,05, OR: 1,07 –5,25). CRP tieáp tuïc taêng trong quaù trình naèm vieän coù lieân quan ñeán bieán chöùng boäi nhieãm (Fischer test, p<0,05, OR: 1,66 – 30,42), soác (Fischer test, p<0,05, OR:1,43 – 69,98) vaø suy hoâ haáp (Fischer test, p<0,05, OR: 1,86 –37,39) Baûng 2: Söï lieân quan giöõa CRP vôùi caùc bieán chöùng trong quaù trình naèm vieän Noàng ñoä CRP Boäi nhieãm Soác XHTH Suy hoâ haáp Luùc nhaäp vieän ≥ 20 P < 0.05 (F) OR: 1,13 – 4,44 LNV ≥ 40 P <0.05 OR: 1,07 – 4,55 P<0,01 OR: 1,92 – 30,33 P<0,05 OR: 1,07 – 5,25 Taêng luùc naèm vieän P<0,05 (F) OR:1,66 – 30,42 P <0,05 (F) OR:1,43 – 69,98 P<0.01 (F) OR:1,86 – 37,39 Lieân quan giöõa CRP vôùi töû vong vaø di chöùng Luùc nhaäp vieän, noàng ñoä CRP khoâng giuùp tieân löôïng ñöôïc dieãn tieán beänh. Ngöôïc laïi, CRP tieáp tuïc taêng trong quaù trình ñieàu trò coù lieân quan ñeán töû vong vaø di chöùng naëng cuûa beänh nhi VNNB (Fischer test, p <0,05, OR: 1,4 – 68,8). Baûng 3: Söï lieân quan giöõa CRP vaø baïch caàu vôøi dieãn tieán beänh: Xeùt nghieäm Töû vong Di chöùng naëng CRP tieáp tuïc taêng P <0,05 (F) OR: 1,43 – 68,79 P <0,05 OR; 1,74 – 28,24 Baïch caàu tieáp tuïc taêng P <0,05 OR: 1,16 – 11,04 BCÑNTT tieáp tuïc taêng P <0,001 OR: 2,82 – 34,77 Söï lieân quan giöõa CRP vôùi toác ñoä maùu laéng (VS) vaø baïch caàu maùu, BC ña nhaân trung tính maùu Luùc nhaäp vieän, coù söï lieân quan giöõa CRP ≥ 40mg/l vôùi VS ≥ 50mm giôø ñaàu (F, p<0,05; OR: 1,62 –34,12). Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi khoâng thaáy söï lieân quan giöõa CRP taêng vôùi baïch caàu maùu taêng hay baïch caàu ña nhaân trung tính taêng. BAØN LUAÄN Daân soá nghieân cöùu Khoâng coù söï khaùc bieät veà tuoåi trung bình, giôùi tính vaø nôi cö nguï cuûa beänh nhi trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi vôùi caùc nghieân cöùu khaùc ôû caû hai mieàn nam baéc nöôùc ta. Do ñaëc ñieåm sinh thaùi cuûa vectô truyeàn beänh cuõng nhö cuûa caùc ñoäng vaät mang viruùt VNNB trong thieân nhieân, beänh VNNB thöôøng xaûy ra ôû vuøng noâng thoân, nôi coù ñoàng ruoäng, chim choùc vaø heo. Vì vaäy beänh nhi cuûa chuùng toâi tuyeät ñaïi ña soá soáng ôû noâng thoân. Tuoåi trung bình trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi laø 7 tuoåi. Treû em ôû löùa tuoåi naøy thöôøng coù nhöõng hoaït ñoäng vui chôi ngoaøi trôøi, nhaát laø vaøo luùc chaïng vaïng toái, thôøi ñieåm maø muoãi Culex tritaeniorhynchus hoaït ñoäng maïnh nhaát ñeå huùt maùu ngöôøi. Söï thay ñoåi cuûa CRP CRP laø moät loaïi protein phaûn öùng vieâm do gan toång hôïp trong giai ñoaïn caáp döôùi taùc ñoäng cuûa caùc lymphokin, chuû yeáu laø IL-1β, IL-6 vaø TNF. Sau khi hieän töôïng vieâm baét ñaàu, CRP taêng trong voøng 4 ñeán 6 giôø ñaàu vaø ñaït ñænh cao nhaát vaøo giôø thöù 36 –50. CRP tieáp tuïc taêng neáu phaûn öùng vieâm hoaëc quaù trình phaù huûy moâ tieáp tuïc dieãn tieán. Ngöôïc laïi, neáu ñieàu trò coù ñaùp öùng thì CRP seõ giaûm nhanh vì CRP coù thôøi gian baùn huûy raát ngaén, chæ töø 4 ñeán 7 giôø. CRP taêng sôùm nhaát trong giai ñoaïn caáp cuûa phaûn öùng vieâm. Ñænh cao cuûa VS ñaït tôùi muoän hôn, khoaûng 7 ngaøy sau khi phaûn öùng vieâm xuaát hieän vaø trôû veà bình thöôøng cuõng chaäm hôn. Vì vaäy, treân laâm saøng, CRP giuùp theo doõi ñaùp öùng ñieàu trò trong caùc beänh lyù nhieãm truøng caáp tính toát hôn VS. Chuyeân ñeà Nhi Khoa 115 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Nghieân cöùu Y hoïc Caùc nghieân cöùu cho thaáy CRP taêng cao trong beänh lyù nhieãm vi truøng hôn laø nhieãm viruùt. Tuy nhieân, Hasson (1993), nhaän thaáy coù 10% beänh nhaân vieâm maøng naõo do viruùt coù noàng ñoä CRP huyeát thanh taêng cao töø 50 – 150 mg%, ñaëc bieät trong ng hôïp coù hoaïi töû moâ keøm theo. Wallach (1992) cuõng nhaän thaáy CRP taêng cao trong beänh lyù nhieãm vi truøng nhöng cuõng coù theå taêng raát cao trong nhieãm viruùt. Luùc nhaäp vieän, coù 96 beänh nhi (64%) coù noàng ñoä CRP ≥ 10mg/l, vôùi noàng ñoä trung bình laø 30 mg/l. Caùc tröôøng hôïp ñöôïc tieáp tuïc theo doõi CRP ñoù laø nhöõng beänh nhi coù dieãn tieán phöùc taïp, neân noàng ñoä CRP trung bình vaãn coøn cao. CRP taêng trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi coù theå lieân quan ñeán boäi nhieãm. Tuy nhieân, coù moät soá tröôøng hôïp CRP taêng luùc nhaäp vieän nhöng beänh nhi khoâng coù naèm vieän tuyeán tröôùc vaø sau ñoù cuõng khoâng coù baèng chöùng boäi nhieãm. Söï lieân quan giöõa CRP vôùi dieãn tieán beänh Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi CRP luùc nhaäp vieän taêng ≥ 10mg/l khoâng lieân quan ñeán boäi nhieãm. Nhöng neáu noàng ñoä CRP ≥ 20mg/l thì coù lieân quan ñeán boäi nhieãm (p<0,05). Coù 111 beänh nhi ñaõ ñöôïc ñieàu trò ôû beänh vieän tuyeán tröôùc treân 24 giôø tröôùc khi chuyeån ñeán Beänh vieän Nhi ñoàng I. Tuy nhieân, khoâng coù lieân quan giöõa ñieàu trò tuyeán tröôùc vôùi bieán chöùng boäi nhieãm trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi. Ñieàu ñoù cho thaáy CRP cao luùc nhaäp vieän khoâng haün laø do nhieãm truøng töø tuyeán tröôùc. Khi theo doõi söï thay ñoåi cuûa CRP vaøo nhöõng ngaøy sau ñoù, chuùng toâi nhaän thaáy CRP tieáp tuïc taêng trong quaù trình ñieàu trò laø moät yeáu toá tieân löôïng naëng, coù lieân quan chaët cheõ vôùi töû vong vaø di chöùng beänh VNNB. Ñieàu naøy coù theå do boäi nhieãm vi truøng trong beänh vieän hoaëc do toån thöông hoaïi töû moâ tieáp tuïc dieãn tieán trong quaù trình ñieàu trò. Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, soá löôïng baïch caàu maùu, baïch caàu ña nhaân trung tính maùu vaø VS taêng luùc nhaäp vieän hoaëc tieáp tuïc taêng trong quaù trình ñieàu trò hoaëc coù söï hieän dieän cuûa baïch caàu ñuõa trong maùu ngoaïi bieân khoâng lieân quan ñeán töû vong, ngay caû vôùi bieán chöùng boäi nhieãm vi truøng trong beänh vieän. KEÁT LUAÄN CRP laø moät xeùt nghieäm höõu ích giuùp theo doõi ñieàu trò beänh VNNB. CRP tieáp tuïc taêng trong quaù trình ñieàu trò caàn phaûi ñöôïc taàm soaùt caùc nguyeân nhaân nhieãm truøng beänh vieän. Khi CRP tieáp tuïc taêng coù nghóa laø beänh ñang dieãn tieán naëng, coù lieân quan ñeán töû vong vaø di chöùng beänh VNNB. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Vuõ Trieäu An, Homberg J.C. (1998), Mieãn dòch hoïc, Nhaø xuaát baûn Y hoïc, Haø noäi. 2. Huyønh Ñình Chieán (1998), Mieãn Dòch Hoïc Laâm Saøng, Nhaø xuaát baûn Giaùo duïc, Haø noäi. 3. Traàn Thò Chính (1997), “Mieãn dòch choáng nhieãm vi sinh vaät”, Mieãn dòch hoïc, Tröôøng Ñaïi hoïc Y Haø noäi, Nhaø xuaát baûn Y hoïc, tr. 173 –194. 4. Nguyeãn Chöông (2000), Vieâm naõo Nhaät baûn ôû treû em, Nhaø xuaát baûn Y hoïc Haø noäi. 5. Ñoã Quang Haø (1999) “ Hoäi chöùng naõo caáp vaø beänh vieâm naõo Nhaät baûn ôû caùc tænh phía nam töø 1976 – 1998”, Thôøi söï Y döôïc hoïc, Hoäi Y döôïc hoïc Thaønh phoá Hoà Chí Minh, thaùng 8/1999, soá 4, tr. 208- 212. 6. Ñoã Ñaïi Haûi (1999), “Vieâm”, Mieãn dòch - Sinh lyù beänh, Ñaïi hoïc Y döôïc Thaønh phoá Hoà Chí Minh, Nhaø xuaát baûn TP Hoà Chí Minh, tr. 120 – 133. 7. Taï Thò AÙnh Hoa (1998), “C- Reactive Protein”, Mieãn dòch laâm saøng treû em, Ñaïi hoïc Y döôïc Thaønh phoá Hoà Chí Minh, Nhaø xuaát baûn Ñaø naüng, tr. 71-77. 8. Phan Thò Ngaø, Leâ Kim Phöôïng, Huyønh Phöông Lieân (1992), “Aùp duïng nghieäm phaùp mieãn dòch enzim phaùt hieän IgM khaùng viruùt vieâm naõo Nhaät baûn trong chaån ñoaùn huyeát thanh hoïc”, Taïp chí Veä sinh phoøng dòch, taäp II, soá 2, tr. 26 – 30. 9. Pepys M.B. (1981), “C- reactive protein fifty years on”, The Lancet (21), pp. 653 – 656. 10. Sigal L.H., Ron Y. (1994), “The acute phase response to inflammation”, Immunology and Inflammation – Basic mechanisms and clinical consequences, Mc Graw Hill international editions, pp. 287 –301. 11. Wallach J. (1992), Interpretation of Diagnostic Test, 5th ed, Little Brown, pp. 76. 12. Yaye D.L., Waites K.B. (1997), “ Clinical applications of C- reactive protein in pediatrics”, Pediatric Infectious Diseases Journal, Vol.16, (8), pp. 735 – 747. Chuyeân ñeà Nhi Khoa 116