Thân não và các thần kinh sọ

Thân não và các thần kinh sọ Bs Lê văn Nam Giải phẫu  Thân não gồm hành não, cầu não và cuống não  Thân não nối liền tủy sống với bán cầu đại não  Chức năng:  Thân não là nơi cĩ các nhân vận động và cảm giác của các dây thần kinh sọ  Thân não là nơi các đường dẫn truyền cảm giác từ tủy sống và các đường vận động từ vỏ não đi qua  Thân não là trung tâm các phản xạ thân não  Thân não cĩ chất lưới kích hoạt lên phụ trách chức năng thức tỉnh.  Cĩ các trung tâm hơ hấp và tuần hồn ở hành não Giải phẫu  Trong các thần kinh sọ thì từ dây thần kinh III tới dây thần kinh XII đều xuất phát từ thân não  Thần kinh I và thần kinh II thật sự là phần nối dài của hệ thần kinh trung ương  Cấu trúc thân não giống như của tủy sống, tuy nhiên các tế bào vận động và cảm giác trong quá trình phát triển đã di chuyển: các nhân vận động đi vào trong và nhân cảm giác đi ra ngồi  Một nhân vận động hay cảm giác cĩ thể của chung nhiều dây thần kinh  Các nhân vận động của thần kinh sọ nhận sợi từ cả hai bán cầu (trừ nhân thần kinh mặt) Thần kinh khứu giác (I) Giải phẫu  Cơ quan cảm thụ là các tế bào khứu giác nằm ở phần trên cùng của niêm mạc hốc mũi  Các tế bào này cĩ tiêm mao nằm trong lớp chất nhầy của niêm mạc mũi, các tiêm mao này tiếp nhận mùi khi các chất cĩ mùi hịa tan trong lớp chất nhầy này  Sợi trục trung ương họp thành từng bĩ sợi, khoảng 20 sợi mỗi bên, đi qua mảnh sàng xương cân và tận cùng tại hành khứu.  Từ hành khứu các thơng tin về não qua hai rễ khứu giác, phĩng chiếu ở hồi hải mã thùy thái dương Khám lâm sàng  Sử dụng chất cĩ mùi thơm nhưng khơng được cĩ tính chất kích thích thần kinh V: nước hoa, xà bơng, kem đánh răng, thuốc lá  Bệnh nhân khơng cĩ bệnh về mũi, khơng bị nghẹt mũi hay cảm cúm  Các triệu chứng ít giá trị  Hyperosmie: Tăng cảm giác mùi  Parosmie: Lẫn mùi  Mất mùi: Anosmie  Triệu chứng tổn thương thần kinh I Các nguyên nhân  Tổn thương do chèn ép:  U màng não, viêm màng não mãn tính, chấn thương sọ não  Hội chứng Foster Kennedy  Mất mùi và teo gai nguyên phát bên cĩ u  Phù gai bên đối diện  Tổn thương do độc chất  Kim loại nặng, ma túy  Nhiễm trùng: giang mai, cúm  Tổn thương niêm mạc mũi Thần kinh thị giác (II) Giải phẫu  Cơ quan tiếp nhận là các tế bào hình gậy và hình nĩn trong võng mạc  Tế bào hình nĩn tiếp nhận màu sắc và hình ảnh tinh vi, tế bào hình gậy tiếp nhận đen trắng và ánh sáng yếu  Tế bào lưỡng cực nằm trong võng mạc  Thơng tin thị giác được dẫn truyền về vỏ não theo đường thị giác  Thần kinh thị giác  Giao thoa thị giác  Dải thị giác  Tia thị giác  Thùy chẩm Giải phẫu A ùnh sáng V õng mạc L ớp tế bào hạch ( T B thứ 2 ) L ớp tế bào l ưỡng cực ( T B thứ 1 ) L ớp tế bào hình nón và gậy L ớp tế bào sắc tố M àng đáy T B nón T B gậy Giải phẫu Đường thị giác Đường thị giác Khám lâm sàng thần kinh II  Thị lực  Khả năng phân biệt hai điểm  Thị trường  Vùng khơng gian nhìn thấy được, cĩ hình nĩn, đỉnh ở mắt, vùng khơng gian này hơi hẹp ở phía trên và phía mũi  Soi đáy mắt Khám thị lực  Dùng bảng Snellen đứng cách 5 mét hay bảng Snellen dùng nhìn gần cách 35cm, hoặc dùng trang báo hằng ngày để cách mắt 35cm  Đếm ngĩn tay  Bĩng bàn tay  Nếu thị lực giảm:  Tổn thương thần kinh thị  Tật khúc xạ  Dùng kính lổ  Nếu đọc qua kính lổ rõ hơn là tật khúc xạ Bảng Snellen Khám thị trường  Khám so sánh  So sánh thị trường của người khám với thị trường của bệnh nhân  Bệnh nhân ngồi đối diện người khám, cách khoảng 40cm  Dùng mắt đối xứng, che mắt kia lại  Dùng hai ngĩn tay đưa từ phía ngồi vào, trong lúc di chuyển tay phải ở giữa bệnh nhân và người khám  Khi người khám nhìn thấy hai ngĩn tay thì bệnh nhân cũng phải thấy,  Lần lượt thực hiện ở 4 phía:thái dương, mũi, trên, dưới Khám thị trường Khám thị trường  Khám mơ phỏng máy đo thị trường  Đưa búa phản xạ hay ngĩn tay từ sau ra trước cho tới khi bệnh nhân nhìn thấy  Đánh giá theo bốn hướng  Phía thái dương 90o  Phía mũi 75o  Phía trên 75o  Phía dưới 90o Khám thị trường  Triệu chứng tổn thương:  Bán manh:  Bán manh hai thái dương  Bán manh đồng danh (cùng bên phải hay bên trái)  Gĩc manh (mất ¼ thị trường) trên hay dưới  Bán manh theo vĩ tuyến  Thu hẹp thị trường  Thu hẹp đồng tâm  Thu hẹp hình ống  Ám điểm  Điểm mù sinh lý 1:Tổn thương thần kinh thị phải 2: Tổn thương giao thị 3:Tổn thương dải thị 4:Tổn thương tia thị 5:Tổn thương thùy chẩm Các thần kinh vận nhãn III, IV, VI Các cơ vận nhãn  Bốn cơ thẳng: trên, dưới, trong, ngồi  Hai cơ chéo: lớn (trên) nhỏ (dưới)  Cơ mi (dãn đồng tử), cơ co đồng tử  Cơ nâng mi trên  Các thần kinh phụ trách vận nhãn  Thần kinh vận nhãn chung (III)  Thần kinh rịng rọc (IV)  Thần kinh vận nhãn ngồi (VI) Chi phối thần kinh  Thần kinh vận nhãn chung (III)  Cơ thẳng trên, thẳng dưới, thẳng trong  Cơ chéo nhỏ  Cơ nâng mi trên  Cơ co đồng tử  Thần kinh rịng rọc (IV)  Cơ chéo lớn  Thần kinh vận nhãn ngồi (VI)  Cơ thẳng ngồi Các cơ vận nhãn Các cơ vận nhãn Các cơ vận nhãn  Các cơ thẳng trong và ngồi cĩ chức năng đưa nhãn cầu nhìn vào trong và ra ngồi  Đối với vận động lên xuống của nhãn cầu thì tùy theo vị trí, nhãn cầu sẽ sử dụng các cơ khác nhau  Khi mắt nhìn ra ngồi (abduction) thì đưa mắt lên xuống là hai cơ thẳng  Cơ thẳng trên đưa mắt lên trên  Cơ thẳng dưới đưa mắt xuống dưới  Khi mắt nhìn trong (adduction) thì đưa mắt lên xuống là hai cơ chéo  Cơ chéo lớn đưa mắt nhìn xuống  Cơ chéo nhỏ đưa mắt nhìn lên Chức năng các cơ vận nhãn SO4 (LR6SO4)3 Các hướng khám vận nhãn Khám các cơ vận nhãn Cho bệnh nhân nhìn theo 6 hướng chính tương ứng với 6 cơ vận nhãn của mỗi mắt Thần kinh III (Vận nhãn chung) Sơ Đồ nhân thần kinh III Nhân TK III Nhân giao cảm hay Edinger Westphal Nhân đỏ Chất đen Sợi TK III Bó dọc giữa Bó vỏ nhân Thần kinh III  Thần kinh III cĩ nhân ở cuống não, gồm các nhân chẵn và nhân lẻ  Nhân chẵn phụ trách các cơ:  Cơ thẳng: trên, dưới, trong  Cơ chéo nhỏ (chéo dưới)  Cơ nâng mi trên  Cơ chéo nhỏ, cơ thẳng trong và cơ thẳng dưới nhận sợi chi phối từ nhân thần kinh III cùng bên.  Cơ thẳng trên chỉ nhận sợi chi phối từ nhân thần kinh III đối bên  Cơ nâng mi trên nhận sợi từ nhân thần kinh III cả hai bên  Nhân lẻ (Edinger-Westphal) phụ trách đối giao cảm: co đồng tử  Tổn thương dây thần kinh: sụp mi, dãn đồng tử, mắt lé ngồi  Tổn thương nhân: sụp mi hai bên và giới hạn chức năng nhìn lên hai mắt Đường trực giao cảm dãn đồng tử Khám phản xạ ánh sáng Phản xạ ánh sáng trực tiếp và đồng cảm Khám phản xạ ánh sáng Phản xạ ánh sáng trực tiếp và đồng cảm Tổn thương thần kinh II bên phải Hội chứng Horner Phản xạ ánh sáng trực tiếp và đồng cảm Hội chứng Horner bên phải: hẹp khe mi đồng tử co nhỏ Liệt thần kinh III bên phải Thần kinh IV (Rịng rọc) Sơ đồ nhân thần kinh IV Thần kinh IV Nhân củ trung não dưới Chất xám trung ương Chất đen Bắt chéo TK IV Sợi TK IV Nhân TK IV Bó dọc giữa Bó vỏ nhân Sợi cầu ngang Thần kinh IV (Rịng rọc)  Phụ trách cơ chéo lớn (chéo trên)  Thần kinh IV cĩ hai đặc tính khơng giống các thần kinh sọ khác  Xuất phát từ mặt sau thân não  Bắt chéo qua bên đối diện  Cơ chéo lớn đi qua một rịng rọc làm đổi chiều kéo của cơ  Chức năng làm nhãn cầu đưa xuống dưới khi mắt nhìn vào trong  Nerf pathétique  Tổn thương nhân làm liệt cơ chéo lớn đối bên, tổn thương dây thần kinh gây tổn thương cơ chéo lớn cùng bên.  Tổn thương thần kinh IV làm bệnh nhân bị song thị khi nhìn xuống dưới và qua bên đối diện. Liệt thần kinh IV bên phải Mắt hơi lé ngồi nhẹ Từ thế bù trừ: Đầu xoay qua phía bên lành và cằm hơi xoay qua phía bên tổn thương Triệu chứng của liệt thần kinh IV Thần kinh VI Thần kinh VI  Thần kinh vận nhãn ngồi  Phụ trách cơ thẳng ngồi  Chức năng đưa mắt nhìn ngang ra phía ngồi  Tổn thương làm mắt lé trong Liệt thần kinh VI bên phải Thần kinh VI Tư thế bù trừ khi tổn thương thần kinh VI Chức năng nhìn  Do đặc tính hai nhãn cầu phải hoạt động đồng bộ nên được điều khiển do chức năng chứ khơng theo từng cơ.  Chức năng vận nhãn điều khiển đồng bộ các cơ của hai mắt do thùy trán và thùy chẩm phụ trách và đường vận nhãn đi theo bĩ vỏ nhân  Bán cầu bên này phụ trách chức năng đưa mắt nhìn về phía đối diện  Thùy trán phụ trách chức năng vận nhãn nhanh (saccade): quan sát bao quát mơi trường chung quanh  Thùy chẩm phụ trách chức năng vận nhãn theo dõi (poursuivre) theo đuổi vật di động Chức năng nhìn theo dõi  Vận động mắt xảy ra khi quan sát vật đang di chuyển để làm vật được quan sát lúc nào cũng ở điểm vàng  Là vận động tự động  Vận động mắt theo dõi gây ra hiện tượng nystagmus optocinétique khi nhìn vật di chuyển: đây là hiện tượng bình thường và chỉ cĩ khi chức năng thùy chẩm bình thường, cĩ thể phát hiện nystagmus optocinétique bằng trống Baley Chức năng nhìn nhanh Vận động mắt để đưa vùng mọi khơng gian về điểm vàng với tần số 3 lần mỗi giây, khởi phát khi cĩ kích thích thị giác, thính giác Là vận động tự động Tổn thương trên nhân  Các tổn thương trên nhân gây liệt chức năng nhìn và bệnh nhân khơng bị song thị  Bệnh nhân khơng nhìn về một hướng được:  Hội chứng Foville: mất chức năng nhìn ngang về phía đối bên tổn thương  Gặp trong tổn thương thùy trán, bao trong ( tai biến mạch máu não: gây triệu chứng bệnh nhân nhìn về phía tổn thương của mình)  Tổn thương thùy chẩm: mất nystagmus optocinétique về phía đối diện  Hội chứng Parinaud  Tổn thương ở cuống não, mất chức năng nhìn dọc Phân biệt hội chứng Foville  Tổn thương thùy trán Mất chức năng nhìn ngang về phía đối bên tổn thương  Tổn thương thân não Mất chức năng nhìn ngang về phía đối bên tổn thương nếu ở cuống não và mất chức năng nhìn ngang về phía tổn thương nếu ở cầu não  Trong tổn thương cầu não cao thì bệnh nhân khơng nhìn về phía tổn thương được nhưng cịn phản xạ mắt poupée, trong tổn thương cầu não thấp mất phản xạ mắt poupée Tổn thương các thần kinh vận nhãn Tổn thương tại nhân:  Trẻ em:bẩm sinh, mạch máu, u não nguyên phát hay di căn  Người trẻ: bệnh lý mất myeline, mạch máu, u  Người già: mạch máu, u não Tổn thương dây thần kinh III  Chèn ép: thường gặp nhất là chèn ép do phình động mạch thơng sau, bệnh nhân liệt thần kinh III và nhức đầu xảy ra đột ngột Chèn ép do thốt vị thùy thái dương: liệt thần kinh III và rối loạn tri giác. Chèn ép thần kinh III trong xoang tĩnh mạch hang thường kèm theo liệt thần kinh IV và VI, đồng tử trung gian và mất phản xạ ánh sáng  Thiếu máu: thường gặp do tiểu đường, liệt tồn bộ vận nhãn do thần kinh III chi phối nhưng cịn phản xạ ánh sáng.  Mất myeline: gặp trong Xơ cứng rải rác, hội chứng Guillain Barré Tổn thương thần kinh III  U não: u màng não cánh xương bướm, ngồi liệt thần kinh III bệnh nhân cịn bị lồi mắt và teo gai thị  Viêm nhiễm: viêm màng não nền sọ, sarcoidosis  Migraine ophthalmoplégique: rất hiếm, xảy ra trên bệnh nhân cĩ tiền căn migraine.  Hội chứng Tolosa Hunt: liệt thần kinh III xảy ra sau khi đau đầu và vùng hốc mắt, cĩ thể tái phát cùng bên hay đối bên  Chấn thương sọ não gây chèn ép thần kinh vào các xương hốc mắt Tổn thương thần kinh IV  Vơ căn  Chấn thương sọ não: là thần kinh sọ thường bị tổn thương sau chấn thương sọ não và cĩ thể bị cả hai bên  Phình động mạch trong xoang hang  Tổn thương màng não nền sọ  Tổn thương xoang tĩnh mạch hang  Bệnh lý mất myeline Tổn thương thần kinh VI  Dây thần kinh cĩ đường đi trong khoang dưới nhện dài nhất nên dễ bị tổn thương và do đĩ chẩn đốn nguyên nhân rất khĩ  Tăng áp lực nội sọ  Tổn thương xoang tĩnh mạch hang  Viêm màng não nền sọ (lao, nấm)  U vịm họng  Chấn thương, u,  Bệnh mất myeline: bệnh xơ cứng rải rác gây tổn thương thần kinh VI ở đoạn trong thân não và là một căn nguyên thường gặp nhất sau các trường hợp tổn thương do tăng áp lực nội sọ  Thiếu máu: gặp ở bệnh nhân lớn tuổi Tổn thương liên nhân  Do tổn thương bĩ dọc giữa, bĩ này cĩ chức năng liên kết nhân thần kinh VI một bên với thần kinh III đối bên để điều khiển đồng bộ cơ thẳng trong và cơ thẳng ngồi khi mắt nhìn sang một bên.  Nguyên nhân thường gặp: Xơ cứng rải rác, nhồi máu não  Được xem là triệu chứng đặc hiệu của xơ cứng rải rác  Cĩ triệu chứng lay trịng mắt phân ly (dysconjugate nystagmus) Tổn thương giữa nhân  Liệt giữa nhân Thần kinh V Thần kinh tam thoa Thần kinh tam thoa (V)  Thần kinh sọ cĩ kích thước lớn nhất  Gồm 3 nhánh:  Thần kinh mắt (VI)  Thần kinh hàm trên (V2)  Thần kinh hàm dưới (V3)  Thần kinh V cĩ chức năng hỗn hợp:  Vận động: cơ nhai, cơ thái dương hàm, cơ cánh trong và ngồi  Cảm giác: tồn bộ cảm giác vùng mặt, miệng, xoang mũi, hốc mũi  Giao cảm: phụ trách phân tiết tuyến nhầy niêm mạc mũi Thần kinh tam thoa (V) Phần vận động TK V  Nhân vận động nằm ở cầu não  Chi phối các cơ  Cơ nhai  Cơ thái dương-hàm  Cơ cánh trong và cánh ngồi  Cơ nhai và cơ thái dương hàm làm hai hàm cắn chặt lại  Cơ cánh trong và ngồi làm hàm dưới đưa xuống dưới và ra trước Phần cảm giác TK V  Cĩ 3 nhân cảm giác  Nhân cảm giác chính ở cầu não  Nhân cảm giác trung não  Nhân cảm giác tủy sống  Chi phối cảm giác vùng mặt, hốc mắt, niêm mạc miệng, hốc mũi, các xoang  Cảm giác dẫn truyền về đồi thị theo bĩ liềm (cảm giác sâu) và bĩ gai-thị (cảm giác đau nĩng nhiệt) Phần cảm giác sâu TK V Phần cảm giác nhiệt đau TK V Vùng chi phối cảm giác TK V Khám lâm sàng  Phần vận động  Quan sát và sờ khối cơ nhai và cơ thái dương, cho bệnh nhân cắn vào cây đè lưỡi để đánh giá sức cơ  Bệnh nhân há miệng, nếu liệt cơ nhai hàm dưới sẽ đưa về phía bên liệt  Tổn thương mãn tính cĩ thể làm teo cơ nhai và cơ thái dương  Phần cảm giác  Khám cảm giác vùng mặt: cảm giác xúc giác nơng, nhiệt, đau, rung âm thoa Các phản xạ  Phản xạ giác mạc  Dùng bơng gịn chạm vào giác mạc mắt, hai mắt sẽ nhắm lại, quan sát phản xạ trực tiếp và đồng cảm  Phản xạ cằm  Bệnh nhân hơi há miệng, dùng ngĩn trỏ đè vào cằm bệnh nhân và dùng búa phản xạ gõ vào, miệng bệnh nhân sẽ ngậm lại do co cơ nhai.  Ở người bình thường phản xạ này rất kín đáo, phản xạ gia tăng khi tổn thương bĩ tháp hai bên ở phía trên cầu não Các tổn thương  Tổn thương trên nhân Gây liệt nhẹ cơ nhai và thường hồi phục nhanh do nhân vận động của thần kinh V nhận sự chi phối từ bĩ tháp cả hai bên, nguyên nhân gây tổn thương trên nhân thường gặp là tai biến mạch máu não  Tổn thương tại nhân Mất tồn bộ chức năng vận động của cơ nhai, cơ thái duong, cơ cánh trong và ngồi, mất cảm giác nửa mặt, mất phản xạ giác mạc và phản xạ cằm Nguyên nhân tổn thương tại nhân: viêm, thối hĩa, tai biến mạch máu não, chèn ép du u nền sọ. Thần kinh VII Thần kinh mặt Thần kinh mặt (VII)  Là thần kinh hỗn hợp xuất phát từ cầu não và ra khỏi hộp sọ theo lổ trâm nhủ  Chức năng  Vận động: điều khiển tất cà các cơ vùng mặt cĩ chức năng biểu hiện cảm xúc.  Cảm giác: cảm giác bản thể và cảm giác vị giác  Giao cảm: phân tiết tuyến nước bọt và tuyến lệ  Phần cảm giác và giao cảm cịn được gọi là thần kinh trung gian Wrisberg Thần kinh mặt (VII)  Vận động các cơ vùng mặt: nhân vận động ở cầu não  Chức năng biểu lộ cảm xúc  Cơ nhai phụ  Cơ phát âm  Cảm giác bản thể: hạch gối tiếp nhận cảm giác da vùng Ramsay- Hunt ở vành tai  Cảm giác vị giác: nhân bĩ đơn độc  Phụ trách vị giác 2/3 trước lưỡi  Phân tiết: do nhân nước bọt trên phụ trách  Tuyến lệ  Tuyến dưới hàm  Tuyến dưới lưỡi Thần kinh mặt (VII)  Nhân vận động thần kinh VII gồm hai nhân  Nhân mặt trên chi phối từ cơ vịng mi trở lên, nhân này nhận sự chi phối từ bĩ tháp cả hai bán cầu, do đĩ khi tổn thương trung ương nhân này khơng bị ảnh hưỡng do sự bù trừ của bĩ tháp đối bên.  Nhân mặt dưới chi phối từ cơ vịng mi trở xuống, nhân mặt dưới chỉ nhận sự chi phối từ bĩ tháp đối bên và do đĩ bị ảnh hưởng khi tổn thương trung ương  Đường cảm giác vị giác của thần kinh VII đi qua dây nhĩ và mượn nhánh thần kinh hàm dưới (V3) Khám lâm sàng  Vận động  Quan sát vẻ mặt của bệnh nhân: ghi nhận sự bất đối xứng, nếp má-mũi, lơng mày  Vận động các cơ mặt: nhe răng, nhăn trán, cười, huýt giĩ  Cảm giác:  Cảm giác bản thể: vùng Ramsay Hunt  Vị giác 2/3 trước lưởi: khám với nước muối, đường  Phân tiết  Tuyến dưới hàm và lưỡi: quan sát sự phân tiết  Tuyến lệ: khám bằng giấy thấm Tổn thương  Liệt VII trung ương  Do tổn thương bĩ tháp trước khi vào nhân dây VII, phần bị ảnh hưởng là nhân mặt dưới, bệnh nhân bị liệt mặt đối bên tổn thương từ cơ vịng mi trở xuống, bệnh nhân vẫn cịn nhăn trán được, thường kèm liệt nửa người cùng bên liệt mặt  Liệt VII ngoại biên  Do tổn thương nhân thần kinh VII nên cả hai nhân đều bị ảnh hưởng, bệnh nhân khơng nhắm được mắt (Dấu Charles Bell), nếu tổn thương trong trục thì cĩ thêm liệt nửa người đối bên (Hội chứng Millard Gübler) do tổn thương bĩ tháp Khám lâm sàng A: Liệt VII trung ương B: Liệt VII ngoại biên Nguyên nhân  Liệt VII trung ương  Tai biến mạch máu não, u não  Liệt VII ngoại biên  Liệt VII ngoại biên do lạnh (Bell’s palsy)  Do viêm thần kinh VII tại hạch gối (Zona): Hội chứng Ramsay-Hunt  Chấn thương sọ não vỡ xương đá  Viêm tai xương chũm  Sarcoidosis  Hội chứng Guillain Barré Thần kinh VIII Thần kinh ốc tai và tiền đình Giải phẫu  Thần kinh VIII là thần kinh cảm giác gồm hai phần với hai chức năng giác quan riêng biệt  Thần kinh ốc tai: chức năng cảm giác thính giác  Thần kinh tiền đình: chức năng cảm giác thăng bằng  Thần kinh VIII xuất phát từ cầu não, đi vào xương đá qua lổ ống tai trong Giải phẫu Thần kinh ốc tai  Cơ quan cảm thụ thính giác nằm trong ốc tai (Cơ quan Corti) của tai trong.  Tại đây cĩ các tế bào cĩ tiêm mao tiếp nhận tín hiệu âm thanh qua trung gian sự rung động của nội bạch dịch trong ốc tai khi bị kích thích bởi âm thanh.  Tín hiệu tiếp nhận bởi các tế bào lưỡng cực trong hạch xoắn và truyền về trung ương, tận cùng tại hai nhân: nhân ốc lưng và nhân ốc bụng  Từ nhân ốc lưng và bụng đường thần kinh đi theo bĩ liềm bên lên vỏ não và tận cùng tại thùy thái dương Thần kinh tiền đình  Cơ quan cảm thụ của thần kinh tiền đình là ba vịng bán khuyên nằm theo ba chiều trong khơng gian,  Vịng bán khuyên ngồi  Vịng bán khuyên trên  Vịng bán khuyên sau  Các tế bào thần kinh tiếp nhận kích thích qua trung gian sự di chuyển của nội bạch dịch theo quán tính trong các vịng bán khuyên khi đầu di chuyển  Tế bào lưỡng cực nằm ở hạch Scarpa ở ống tai trong, cĩ đường dẩn truyền trung ương về 4 nhân tiền đình ở cầu não  Các nhân tiền đình  Nhân tiền đình ngồi (Deiter)  Nhân tiền đình lưng (Schwalbe)  Nhân tiền đình trên (Bechterew)  Nhân tiền đình sống Thần kinh tiền đình  Các nhân thần kinh tiền đình cĩ liên hệ với các nhân thần kinh III, IV, VI, XI qua bĩ dọc giữa để điều khiển vận động phản xạ của mắt và đầu  Nhân tiền đình cĩ liên hệ với tủy sống qua bĩ tiền đình-sống  Kích thích thần kinh tiền đình gây phản xạ giữ thăng bằng của đầu, cổ và tư thế của thân mình  Các nhân tiền đình cĩ liên hệ với cả bốn thùy não, nên một số tổn thương trung ương (thùy thái dương) cĩ thể gây triệu chứng chĩng mặt và mất thăng bằng Khám lâm sàng thần kinh ốc tai  Khám thính lực: khả năng nghe của bệnh nhân, cĩ thể sử dụng âm thoa, đồng hồ, tiếng nĩi thầm.  Tiếng nĩi thầm: cĩ thể nghe thấy ở khoảng cách 3 mét trong phịng kín, khi nĩi nên đứng ở một bên của bệnh nhân.  Khám bằng âm thoa: so sánh khả năng nghe của hai tai bằng âm thoa cĩ tần số 256 Hz.  Thực hiện hai nghiệm pháp Weber và Rinne, khi bệnh nhân cĩ triệu chứng giảm thính lực thì hai nghiệm pháp này giúp chẩn đốn tổn thương do căn nguyên thần kinh hay do tổn thương của tai giữa. Nghiệm pháp Rinne  Nghiệm pháp cĩ mục đích so sánh thời gian dẫn truyền âm thanh trong xương với thời gian dẫn truyền trong khơng khí  Bình thường nhờ sự khuếch đại của màng nhĩ và các xương con trong tai giữa nên thời gian dẫn truyền trong khơng khí tốt hơn trong xương  Rung âm thoa và để chân âm thoa vào xương đá, khi bệnh nhân hết nghe thì để âm thoa vào trước ống tai ngồi, bình thường bệnh nhân vẫn cịn nghe thấy, khi đĩ thời gian dẫn truyền trong khơng khí tốt hơn trong xương (CA>CO)  Nếu bệnh nhân khơng cịn nghe thì thời gian dẫn truyền trong khơng khí kém hơn trong xương (CA<CO)  Nếu CA<CO thì giảm thính lực do tổn thương ở tai giữa,  Nếu CA>CO thì tai giữa bình thường, nếu cĩ giảm thính lực thì phải do tổn thương thần kinh ốc tai. Nghiệm pháp Weber  Nghiệm pháp này so sánh thời gian dẫn truyền trong xương của hai tai  Rung âm thoa và để chân âm thoa vào giữa đỉnh đầu hay gốc mũi  Bình thường bệnh nhân sẽ nghe âm thanh ở giữa đầu  Nếu nghe ở một bên thì dẫn truyền xương tai đối diện kém hơn  Dẫn truyền xương tăng khi tổn thương tai giữa  Dẫn truyền xương giảm khi tổn thương thần kinh Các triệu chứng tổn thương  Giảm hay mất thính lực: tổn thương thần kinh VIII, tổn thương tai giữa  Hyperacousie: bệnh nhân nghe âm thanh rất lớn và khĩ chịu, do tổn thương thần kinh VII gây liệt cơ căng màng nhĩ.  Ù tai (tinnitus): cĩ thể do tổn thương thần kinh VIII, hoặc bệnh lý tai giữa  External tinnitus: do căn nguyên bên ngồi và âm thanh là cĩ thực do căn nguyên động hay tĩnh mạch  Trong các trường hợp khĩ chẩn đốn phải đo thính lực đồ (audiométrie) Khám lâm sàng thần kinh tiền đình  Triệu chứng chủ quan: chĩng mặt  Bệnh nhân cĩ ảo giác mơi trường chung quanh quay trịn, thường kèm theo triệu chứng buồn nơn hay ĩi  Mất thăng bằng khi đi đứng, nếu nhẹ thì bệnh nhân đi nghiêng người sang một bên, nếu nặng thì té về một phía khi đứng và khơng đi được  Triệu chứng khách quan: Đánh trịng mắt (Nystagmus)  Bệnh nhân cĩ triệu chứng đánh trịng mắt, cĩ thể đánh ngang, dọc, xoay hay phối hợp, xuất hiện tự phát hay khi nhìn sang hai bên, nystagmus cĩ chiều nhanh và chiều chậm, theo quy ước, để dễ quan sát, chiều nystagmus là chiều đánh nhanh Nystagmus Khám lâm sàng thần kinh tiền đình  Nghiệm pháp Romberg tiền đình  Đứng chụm hai chân, bệnh nhân sẽ té về một bên khi nhắm mắt  Past pointing: bệnh nhân giữ hai ngĩn trỏ trước mặt, khi nhắm mắt lại sẽ lệch các ngĩn tay về một phía  Nghiệm pháp đi hình sao: bệnh nhân nhắm mắt đi tới và lui liên tục trong 5 lần, bệnh nhân đi sẽ lệch theo hình ngơi sao  Trong trường hợp nhẹ thì hướng đi đầu tiên với hướng đi sau cùng hợp thành 1 gĩc trên 30 độ.  Nghiệm pháp Fukuda: bệnh nhân đứng giữ hai tay trước mặt, bước tại chổ 50 bước, các ngĩn tay sẽ lệch về một phía như nghiệm pháp đi hình sao. Nghiệm pháp Romberg tiền đình Các bệnh lý gây tổn thương thần kinh VIII  Độc chất: kháng sinh aminoglycosides, furosemide  Chèn ép: u dây thần kinh VIII, u gĩc cầu tiểu não, u nền sọ  Ứ nội bạch dịch trong hệ thống tiền đình: bệnh Ménière  Mạch máu: tai biến mạch máu não hố sau, huyết khối động mạch ống tai trong, thiểu năng động mạch cột sống-thân nền Thần kinh IX Thần kinh thiệt hầu Giải phẫu  Thần kinh hỗn hợp: vận động, cảm giác và giao cảm  Nhân vận động: nhân vận động của thần kinh IX là nhân mơ hồ nằm ở chất lưới bên ở hành não (đây cũng là nhân vận động của thần kinh X)  Thần kinh IX chi phối cơ trâm hầu, đây là cơ nuốt phụ  Hạch cảm giác: hạch đá và hạch trên, phụ trách cảm giác phần sau màng nhĩ, ống tai ngồi, thành sau họng, cảm giác vị giác 1/3 sau của lưỡi Các sợi cảm giác vị giác tận cùng tại nhân bĩ đơn độc (chung phần vị giác của thần kinh VII). Một số ít sợi cảm giác bản thể theo nhân rễ xuống của thần kinh V  Sợi đối giao cảm xuất phát từ nhân nước bọt dưới chi phối tuyến mang tai Khám lâm sàng  Thần kinh IX rất khĩ khám vì cĩ các vùng chi phối chung với các thần kinh khác  Cĩ thể khám cảm giác vùng amygdale và thành sau họng, cảm giác vị giác 1/3 sau lưỡi khám bằng quinine  Cảm giác màng nhĩ và ống tai ngồi thường khơng khám được  Phản xạ nơn: khám chung với thần kinh X  Phản xạ xoang động mạch cảnh: Kích thích xoang động mạch cảnh làm chậm nhịp tim (đường vào thần kinh IX, đường ra thần kinh X), tuy nhiên phản xạ này nguy hiểm vì cĩ thể gây cơn ngất hay tai biến mạch máu não. Tổn thương  Thần kinh IX ít khi tổn thương riêng rẽ, thường hay bị tổn thương phối hợp với thần kinh X và XI  Tổn thương thần kinh IX làm bệnh nhân khĩ nuốt nhẹ, triệu chứng mất cảm giác vùng chi phối của thần kinh IX và vị giác 1/3 sau của lưỡi rất khĩ phát hiện và ít cĩ ảnh hưởng tới bệnh nhân  Tổn thương tại nhân: bệnh rỗng hành tủy, tai biến mạch máu não vùng hành tủy.  Tổn thương dưới nhân: chấn thương, u nền sọ Thần kinh X Thần kinh mơ hồ Giải phẫu  Thần kinh hỗn hợp  Vận động: nhân vận động là phần dưới của nhân mơ hồ, chi phối các cơ  Nâng màng khẩu : Nâng và kéo màng khẩu mềm ra sau để đĩng kín đường thơng lên mũi.  Cơ khẩu thiệt : Nâng và kéo phần sau lưỡi ra phía sau khi nuốt.  Cơ thắt hầu trên, giữa, dưới : Co thắt vùng hầu họng khi nuốt và đẩy thức ăn xuống thực quản, đây là các cơ phụ trách chức năng nuốt. Các cơ trên cịn gĩp phần vào việc phát âm.  Cơ nhẫn giáp : Các cơ nhẫn giáp sau và nhẫn giáp bên làm khép và mở dây thanh âm. Giải phẫu  Chức năng giao cảm: là thần kinh giao cảm lớn nhất cơ thể, nhân tâm phế vị, phụ trách phần lớn các nội tạng trong lồng ngực và trong ổ bụng  Chức năng:  Điều hịa nhịp tim  Co thắt mạch vành  Co thắt cơ thanh quản, co thắt cơ phế quản, tăng tiết phế nang  Tiết dịch vị, tiết dịch tụy, co thắt cơ ống tiêu hĩa  Kích thích túi mật, lách, thận, tuyến thượng thận. Giải phẫu  Chức năng cảm giác: hai hạch cảm giác là hạch hầu và hạch nút, tiếp nhận cảm giác ống tai ngồi (cảm giác bản thể), cảm giác vùng màng não hố sau, cảm giác xoang tĩnh mạch ngang, cảm giác vùng yết hầu và các nội tạng  Cảm giác bản thể tận cùng tại nhân rễ xuống thần kinh V và đi cùng thần kinh V lên đồi thị  Cảm giác nội tạng tận cùng tại nhân bĩ đơn độc Khám lâm sàng  Tuy chức năng thần kinh X rất rộng vì chi phối rất nhiều cơ quan nhưng phần thăm khám được tại rất ít  Khám chức năng vận động  Khám vịm khẩu mềm: kích thích vịm khẩu mềm thì vịm khẩu sẽ co lên, tổn thương thần kinh X gây mất phản xạ vịm khẩu  Dấu vén màng Vernet: kích thích thành sau họng cho bệnh nhân nơn, thành sau họng bên liệt sẽ bị kéo lệch sang bên lành  Các phản xạ nơn, phản xạ nuốt, phản xạ ho. Các tổn thương  Trên nhân: Hội chứng giả hành do tổn thương bĩ tháp hai bên, thường do tai biến mạch máu não.  Tại nhân:  PAA thể hành tủy (Poliomyélite pédonculaire)  U não  Tai biến mạch máu não  Xơ cứng rải rác  Xơ cứng cột bên teo cơ  Dưới nhân  Viêm màng não nền  U nền sọ Thần kinh XI Thần kinh phụ Giải phẫu  Thần kinh XI gồm hai phần:  Rễ trong: xuất phát từ phần dưới nhân mơ hồ, cung cấp các sợi vận động cho thần kinh X và được coi như phần phụ của thần kinh X  Rễ ngồi: xuất phát từ các tế bào vận động ở sừng trước tủy sống từ hành tủy tới C5, các rễ này họp thành một thân đi vào trong não và ra ngồi theo lổ rách sau.  Đây là thần kinh duy nhất đi vào trong sọ theo lổ chẩm rồi sau đĩ lại đi ra ngồi sọ theo lổ rách sau.  Chức năng: rễ ngồi vận động cơ thang và cơ ức địn chũm, rễ trong phụ thuộc thần kinh X chi phối các cơ vùng hầu họng Khám lâm sàng  Khám chức năng vận động  Quan sát: teo cơ ức địn chũm, cơ thang bên liệt  Cơ thang: cĩ chức năng nâng vai, yêu cầu bệnh nhân nâng hai vai lên, đánh giá sức cơ hai bên, nếu liệt thần kinh XI thì một bên vai xệ xuống hoặc khơng nâng lên được.  Cơ ức địn chũm: chức năng xoay đầu và đưa cằm sang bên đối diện, cĩ thể khám hai bên cùng lúc bằng cách cho bệnh nhân cúi đầu xuống và người khám chống lại động tác này. Các tổn thương  Tổn thương trên nhân: tổn thương trên nhân của thần kinh XI thường chỉ liệt nhẹ vì nhân thần kinh XI nhận sợi từ bĩ tháp hai bên.  Tổn thương tại nhân: teo cơ ức địn chũm và cơ thang, thường kèm theo hiện tượng rung giật bĩ cơ, nguyên nhân thường do tai biến mạch máu não, u hành tủy  Tổn thương dưới nhân: thường bị tổn thương chung với thần kinh IX, X và XII do các nguyên nhân viêm hạch cổ, ung thư, chấn thương sọ não, phẫu thuật vùng cổ Thần kinh XII Thần kinh hạ thiệt Giải phẫu  Thần kinh vận động đơn thuần phụ trách vận động các cơ riêng của lưỡi  Nhân vận động của thần kinh XII là phần nối dài của sừng trước tủy sống cổ, thần kinh XII gồm nhiều sợi nhỏ xuất phát từ các tế bào vận động ở hành não họp thành hai thân đi ra khỏi hộp sọ theo lổ ống chùy sau, sau đĩ hợp thành một thân chi phối các cơ riêng của lưỡi Khám lâm sàng  Quan sát lưỡi: teo cơ lưỡi, rung giật bĩ cơ lưỡi  Lưỡi lệch về bên liệt khi le lưỡi (do liệt cơ quai lưỡi) nhưng nếu khơng vận động thì lệch về bên lành (do liệt cơ trâm lưỡi)  Teo cơ lưỡi: lưỡi cĩ các rãnh và nhăn nheo  Macroglossie: bệnh Parkinson, hội chứng Down  Teo gai lưỡi trong các bệnh nội khoa: thiếu Vitamin B12, B1  Tổn thương trung ương: liệt nhẹ một bên lưỡi  Tổn thương ngoại biên: liệt một bên lưỡi kèm teo cơ và rung giật bĩ sợi cơ, thường gặp do xơ cứng cột bên teo cơ, ung thư vịm họng Tổn thương thân não  Tổn thương thân não biểu hiện bởi các hội chứng chéo: tổn thương thần kinh sọ một bên và liệt nửa người đối bên.  Tổn thương bĩ tháp ở trên thân não thường khơng liệt thần kinh sọ vì các thần kinh vận động nhận sợi từ bĩ tháp hai bên (trừ nhân mặt dưới thần kinh VII)  Hội chứng Weber: liệt thần kinh III bên tổn thương và liệt nửa người đối bên  Hội chứng Millard Gübler: liệt VII ngoại biên bên tổn thương và liệt nửa người đối bên  Các hội chứng hành não: liệt IX, X, XI, XII bên tổn thương và nửa người đối bên Tổn thương thân não  Tổn thương thân não thường gây các triệu chứng về vận nhãn do tổn thương các đường vận nhãn ở thân não  Lệch mắt chéo (Skew deviation)  Ping-pong gaze  Bobbing gaze  Tổn thương thân não cĩ thể gây hội chứng tiểu não do tổn thương các cuống tiểu não  Hội chứng khĩa trong: do tổn thương cầu não hai bên, bệnh nhân cịn tỉnh nhưng tất cả các thần kinh sọ và tứ chi đều liệt, bệnh nhân chỉ cịn cĩ chức năng vận động nhãn cầu theo chiều dọc  Tổn thương phần trên thân não gây rối loạn trị giác vì nơi đây cĩ chất lưới kích hoạt lên