Tập bài giảng Bệnh học chấn thương chỉnh hình

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ MÔN NGOẠI TẬP BÀI GIẢNG BỆNH HỌC CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH (LƯU HÀNH NỘI BỘ) THÁI NGUYÊN - 2008 1 CHỦ BIÊN Ts. Trần Đức Quý THAM GIA BIÊN SOẠN 1. Ths. Vũ Hồng Anh 2. BSCKII. Nguyễn Công Bằng 3. Ths. Nguyễn Công Bình 4. Ths. Trần Chiến 5. Ths. Vũ Văn Hiệu 6. Ths. Lô Quang Nhật 7. Ths. Nguyễn Hồng Ninh 8. Ths. Nguyễn Vũ Phương 9. Ts. Trần Đ ức Q uý 10 Ths. Nguyễn Văn Sửu 11. Bs. Ma Thị Thắm THƯ KÝ BIÊN SOẠN Th s. Nguyễn Văn Sửu Bs. Mai Đức Dũng 2 Lời nói đầu Nhằm đáp ứng nhu cầu của sinh viên về tài liệu học tập, bộ môn Ngoại trường Đại học Y khoa Thái Nguyên đã biên soạn tập bài giảng Bệnh học ngoại khoa. Sách được in thành 2 tập: Tập I: Bệnh học ngoại khoa Tập II: Bệnh học chấn thương chỉnh hình Tác giả tham gia biên soạn là cán bộ giảng dạy của bộ môn Ngoại trường Đại học Y khoa Thái Nguyên. Trong quá trình biên soạn, chúng tôi đã cố gắng cập nhật những kiên thức cơ bản nhất về ngoại khoa, đáp ứng với nhu cầu đào tạo bác sỹ đa khoa. Đây là một công trình của nhiều tác giả tham gia biên soạn nên khó tránh khỏi những thiếu sót, chúng tôi mong nhận được những ý kiến đóng góp của các độc giả. Ý kiến đóng góp xin gửi về bộ môn Ngoại trường Đại hóc Y khoa Thái Nguyên. TM/ TẬP THỂ TÁC GIẢ Ts. Trần Đức Quý 3 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỎNG Mục tiêu. 1. Phân tích dược triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng theo độ sâu của bỏng. 2. Trình bày được cách sơ cứu và đều trị bỏng và di chứng. Nội dung. Bỏng là một tổn thương tại chỗ của da chủ yếu hay gặp là do nhiệt, nhưng biểu hiện bệnh lý lại là toàn thân (do đó người ta còn gọi là bệnh bỏng). Những trường hợp bỏng rộng, sâu thường đe dọa đến tính mạng, nhất là ở trẻ em dễ có nguy cơ tử vong do rối loạn nước, điện giải cấp tỉnh và nhiễm độc, hoặc nếu qua được thì cong để lại di chứng. 1. Đặc điểm giải phẫu và tổ chức học của da: - Da là cơ quan lớn nhất trong cơ thể, chiếm 15% trọng lượng thể trạng và bao phủ toàn cơ thể. Bình thường diện ích da người lớn, người Việt Nam khoảng 1,5 m2 da. - Da có nhiều chức năng: Làm ấm cơ thể, tạo cảm giác và bảo vệ cơ thể. Hình 1. Cấu tạo lớp da Trong cấu tạo lớp da hình 1 chỉ có lớp biểu bì là có khả năng tái sinh thực sự. Khi da bị tổn thương thì hàng rào bảo vệ bên ngoài bị hư hại và môi trường bên trong cong bị biến đổi theo. Có thể sự biến đổi này rất nặng nề, phức tạp. 2. Dịch tễ học - Bỏng nhiệt xuất hiện từ khi con người biết tạo ra lửa, sử dụng lửa. - Khoảng 5665 trước công nguyên khi con người biết làm ra đồ gốm và 1. Tuyến bã nhờn 2. Gốc lông 3. Mạch máu 4. Thần kinh 5. Tuyến mồ hôi 6. Ổ mờ dưới da 4 dùng nồi, ấm bằng sành, sứ để đun nấu, bỏng do nhiệt ướt bắt đầu xuất hiện... - Tai nạn, hỏa hoạn, thiên tai (núi lửa)... gây ra bỏng là thường xuyên, khi mà nền công nghiệp quay càng phát triển thì nguy cơ bỏng càng xuất hiện nhiều hơn. Bỏng do tai nạn sinh hoạt thường chiếm 60 - 65%, đứng thứ hai là bỗng do tai nạn lao động. Tác nhân gây bỏng chủ yếu là do nhiệt: Theo Lê Thế Trung bỏng do nhiệt ướt chiếm 39 - 61%, nhiệt khô 27 - 49%. - Việc điều trị bỏng thì đầu tiên chỉ chú ý đến việc dùng loại thuốc gì đó để bôi, đắp lên vết bỏng, chứ chưa có quan tâm đến hồi sức phòng chống sốc bỏng. Đến khi có sự phát hiện của vi khuẩn và sử dụng kháng sinh thì chủ yếu là dùng kháng sinh đắp, bôi lên vết bỏng. - Vấn đề hồi sức bỏng được quan tâm nhiều nhất từ trong chiến tranh thế giới thứ 2 (1939 - 1945): Đặc biệt là bù lại khối lượng định truyền ngay trong những ngày đầu. - Việc phẫu thuật bỏng cũng đã đặt ra khi vết bỗng sâu, khó liền sẹo hoặc di chứng của bỏng cũng là những đều được nghiên cứu, thực hành và ngày càng có nhiều đến bộ trong lĩnh vực này. 3. Đánh giá mức độ tổn thương bỏng. Bỏng là một loại tổn thương đặc biệt do các yếu tố lý hóa gây nên, tổn thương da là chủ yếu và những rối loạn tổn thương phức tạp toàn thân. Đánh giá mức độ tổn thương bỏng là xác định tình trạng nặng nhẹ của bệnh, dựa vào 5 định luật sau: 3.1. Tác nhân gây bỏng. - Có rất nhiều tác nhân gây bỏng: Mức độ huỷ hoại của tác nhân càng mạnh, thời gian tiếp xúc với tác nhân càng lâu thì bỏng càng nặng. - Nhiệt độ cao đến 450C đã đe dọa tổn thương da, khoảng 550C thương tổn bỏng còn có thể hồi phục, trên 650C da đã bị hoại tử. 3.1.1. Bỏng nhiệt: - Bỏng nước sôi. - Bỏng do lửa cháy. - Bỏng do kim loại nóng chảy, nung đỏ... 5 Điện thế cao, ra lửa điện gây tổn thương bỏng tại chỗ và gây ra những rối loạn về thể dịch. - Một số yếu tố vật lý như nắng hè, tia hồ quang, tia x, ra phóng xạ tác dụng mạnh kéo dài xẽ gây bỏng và rối loạn cấu tạo của da. 3.1.2. Bỏng hóa chất: - Axit mạnh pH dưới 4, kiềm mạnh pH trên 10, phospho trắng làm bỏng tại chỗ và gây nhiễm độc toàn thân. 3.1.3. Bỏng do vôi tôi nóng: Vừa do nhiệt vừa do hóa chất (kiềm). 3.2. Vị trí bị bỏng. Cùng một tác nhân chung gây bỗng, ở những vị trí khác nhau trên cơ thể lại có mức độ nặng nhẹ khác nhau, bỏng nặng là ở những chỗ da mỏng những vùng dễ nhiễm trùng, những nơi có chức năng quan trọng. Vi dụ như đầu mặt cổ, nách, bàn ngón... 3.3. Thể tạng bệnh nhân. Cùng một hoàn cảnh bị bỏng như nhau như bệnh nhân là trẻ em, người già yếu, người có bệnh mãn tính như tim mạch, tiết niệu... sẽ nặng bơn. 3.4. Diện tích vết bỗng. - Diện tích vết bỏng được tính bằng tỷ lệ phần trăm giữa bề mặt của nó với bề mặt da toàn thân. Như vậy, bỗng càng rộng thi càng nặng. - Người lớn bỏng trên 20% là nặng, bỏng trên 30% là rất nặng. - Trẻ em bỏng trên 10% là nặng, trên 20% là bỏng rất nặng. Có nhiều cách tính diện tích vết bỏng, thường dùng 3 công thức sau: 3.4.1. Công thức con số 9: Người ta chia diện tích da trên cơ thể bệnh nhân thành những phần tương đối bằng nhau, mỗi phần đó chiếm khoảng 9% diện tích da toàn thân, những phần da nhỏ hơn thì dùng các số 1, 3, 6%. Hình 2. Sơ đồ cách tính diện tích bóng theo " Công thức con số 9" 6 - Đầu (3) mặt (3) cổ (3).............9% - Chi trên (3 + 3 + 3) x 2..........9 + 9 - Thân trước...............................9 + 9 - Thân sau..................................9 + 9 - Da vùng sinh dục.....................1% - Chi dưới (9 + 9) x 2..................9 + 9 +9 +9 Công thức này áp dụng cho bệnh nhân là người lớn và trẻ lớn > 5 tuổi, diện bỏng rộng, bỏng đồng đều. - Ở trẻ em dưới 5 tuổi, giữa các vị trí thường cân đối, trừ ở đầu mặt cổ (ĐMC) và chi dưới có sự không tương xứng, tùy theo tuổi. Qua bảng sau: Tuổi Diện tích da ở ĐMC Diện tích da ở chi dưới - Trẻ sơ sinh 15 % 12 % - Trẻ < 6 tháng 14 % 13 % - 6 - 12 tháng 13 % 14 % - 12 - 24 tháng 12 % 15 % - 2 - 3 tuổi 11 % 16% - 3 - 4 tuổi 10 % 17 % - > 5 tuổi 9 % 18 % 3.4.2. Công thức con số 3: Được áp dụng theo cách tính cơ bản của công thức số 9 nhưng được chia nhỏ ra cho phù hợp và cách tính được nhanh chóng - cách xác định như sau: 1 %: Da bộ sinh dục ngoài, da mu tay, mu chân... 3 %: Da một bàn tay, 1 bàn chân, da đầu phần có tóc, da mặt, da cổ, 1 cẳng tay, 1 cánh tay... 6 %: 1 cẳng chân, da ở 2 mông. 9 %: 1 chi trên, 1 đùi, đầu mặt cổ, 1 nửa thân có thể là nửa trên, đó thể là nửa dưới, có thể nửa trái, phải, phía trước hoặc sau... 18 %: 1 chi dưới, 1 thân trước, 1 thân sau. * Công thức lòng bàn tay: Người ta quy ước lòng bàn tay là 1% diện tích da 7 toàn thân.Cách tính này áp dụng theo diện bỏng nhỏ ra rác nhiều vị trí (hiện nay ít áp dụng). * Công thức ô vuông: Hiện nay ít áp dụng vì phải đo được diện bỏng chính xác bao nhiêu cm2 sau đó phải tính được diện tích da của cơ thể và từ đó tính được % diện bỏng. 3.5. Độ sâu tổn thương bỏng: Độ sâu của bỏng là tổn thương giải phẫu trên bề dày của da do bỏng gây nên. Như vậy tổn thương càng sâu thì bỏng càng nặng. Có nhiều cách chia độ sâu của bỏng, thường dùng cách chia làm 5 độ. - Độ I: Chỉ tổn thương phần ngoài lớp thượng bì. Vết bỏng nóng rát đỏ và khô, sau vài ngày thâm lại độ một tuần lễ xe bong ra, da có màu trắng, cuối cùng khỏi hẳn không có sẹo. - Độ II: Tổn thương hết lớp thượng bì, chớm vào lớp trung bì. Vết bỏng có các phổng nước, khi có phổng nước vỡ hay trượt da thi nền vết bổng nhẵn đỏ luôn luôn ướt. Khi khỏi có sẹo màu hồng, mềm mại, lông van còn. Bỏng độ II với diện tích rộng toàn thân có sốc bỏng. - Độ III: Tổn thương đến lớp trung bì, ngoài các nang lông là độ 3 nông, trong các nang lông là độ 3 sáu. Tình trạng toàn thân như bỏng độ II. Tại chỗ vết bỏng hoại tử không hoàn toàn, hoại tử khô thì như miếng thịt bị nướng dở, hoại tử ướt trông như miếng thịt luộc dở, nền vết bỏng loang lổ như mặt bàn đá hoa, khi khỏi để lại sẹo trắng, cứng, lông không còn, màu sắc da thay đổi - Độ IV: tổn thương bỏng vào đến lớp Hạ bì. Toàn thân như bỏng độ II. Tại chỗ là tình trạng hoại tử hoàn toàn hoại tử khô hay ướt. Khi khỏi sẹo bỏng độ 4 co cứng, răn rúm. - Độ V: Tổn thương hết bề dày của da và đến cơ xương ở bên trong, quan hệ giữa diện tích và độ sâu của bỏng được frank nêu lên thành số liệu, gọi là chỉ số frank, mỗi đơn vị của chỉ số này bằng 1% bỏng nông (độ 2, 3 nông) và 0,33% bỏng sâu (độ 3, sâu 4). 4. Diễn biến. Bỏng là một bệnh vì tổn thương tại chỗ gây ra nhiều rối loạn toàn thân nặng nề và diễn biến rất phức tạp. Một trường hợp bỏng với mức độ trung bình diễn biến thường trải qua 4 giai đoạn. 4.1. Sốc bỏng: 8 Sốc bỏng xảy ra trên một bệnh nhân bỏng nặng, điển hình sau giờ thứ sáu, kéo dài đến 48 hay 72 giờ sau do các nguyên nhân lãm giãn mạch. - Đau rát tại chỗ gây kích thích rồi ức chế thần kinh trung ương. - Mất huyết tương vì thoát dịch qua vết bỏng. - Tái hấp thu các chất độc nội sinh của vết bỏng. Dấu hiệu lâm sàng điển hình bao gồm: - Nạn nhân có tình trạng kích thích vật vã, khát nước. - Mạch nhanh huyết áp giảm, nhịp thở nhanh nông. - Số lượng nước tiểu ít hay vô niệu, tỷ trọng nước tiểu tăng. - Xét nghiệm: - Điện giải đồ: Na+, Cl- giảm; K+ tăng. - Ure máu và Créatinin tăng. - Albumin niệu tăng. 4.2. Nhiễm độc cấp và nhiễm khuẩn: Nhiễm độc cấp xảy ra ở ngày thứ 3 thứ 4 sau bỏng, tiếp theo là tình trạng nhiễm khuẩn kéo dài khoảng 2 tuần lễ, do các nguyên nhân sau: - Các chất độc có từ vết bỏng thâm nhập vào máu. - Bội nhiễm tại chỗ vết bỏng trước và trong quá trình điều trị. - Giảm sút chức năng chống, thải độc và chống nhiễm khuẩn. Biểu hiện lâm sàng: - Da xanh tái, toàn thân có dấu hiệu mất nước, sốt cao. - Suy thận cấp. - Thiểu niệu rồi vô niệu. - Urê máu tăng, bạch cầu tăng, tốc độ lắng máu cao. - Tại chỗ các vết bỏng có mủ. 4.3. Suy mòn và biến chứng: Tình trạng suy mòn bắt đầu từ tuần lễ thứ hai vì các lý do sau: - Mất nhiều protein qua các vết bỏng. - Bệnh nhân ăn ít, ngủ kém, chuyển hóa dị hóa chiếm ưu thế. 9 - Rối loạn thứ phát các cơ quan và toàn thân. Xuất hiện nhiều biến chứng: - Viêm thận cấp rồi chuyển thành viêm thận mãn tính. - Viêm nhiễm đường hô hấp, viêm phế quản, viêm phổi. - Chảy máu đường tiêu hóa. - Làm tái phát các bệnh sẵn có trước khi bị bỏng như lao, bệnh tim. 4.4. Hồi phục: Qua giai đoạn suy mòn, toàn thân hồi phục dần, vết bỏng thành sẹo. 5. Điều trị bỏng 5.1. Tại cơ sở (sơ cứu) - Loại trừ ngay tác nhân gây bỏng - Dùng các loại dịch, thuốc để rửa, trung hoà tại vết bỏng như: Dùng nước muối sinh lý, hoặc dung dịch Natribicarbonat để rửa bỏng axit... - Cho uống nước, tốt nhất là oresol. - Dùng thuốc là dịu mát da, tốt nhất là ngàm, đắp nước lạnh lên chi thể bị bỏng. - Dùng thuốc giảm đau, gửi lên tuyến trên. 5.2. Tại tuyến huyện - Dùng thuốc giảm đau - Cắt lọc sơ bộ nốt phỏng, băng bỏng - Truyền dịch hoặc cho uống Oresol, dùng kháng sinh phòng nhiễm khuẩn. Trường hợp nặng: Chuyển tuyến trên. 5.3. Tại cơ sở tuyến tính (hoặc cơ sở điều trị bỏng): Điều trị bỏng nặng 5.3.1. Phòng chống sốc bỏng 5.3.1.1. Giảm đau và an thần: * Tại chỗ: - Chọn để dùng thuốc nào đó có tác dụng mát, dịu da, không kích ứng, không nhiễm trùng. 10 - Tốt nhất hiện nay nên dùng dung dịch Cooktailytiques. - Tốt nhất là dùng khăn tẩm nước lạnh đắp lên vết bỏng. - Hiện nay thường dùng mỡ, bọt Panthenol, Silliverin, Pochisan... để bôi lên vết bỏng * Toàn thân: Dùng thuốc giảm đau toàn thân: Có thể dùng đường uống, thụt hậu môn, bơm qua sonde dạ dày, hoặc dùng đường tĩnh mạch. Dung dịch Đông miên - Aminazin 25 mg 1 ống. - Dolacgan 100 mg 1 ống. - Pipolphen 50 mg 1 ống. - Nước cất vừa đủ 20 ml. Tiêm tĩnh mạch giờ đầu 4 ml sau đó cứ cách 1 giờ tiêm tĩnh mạch một lần 2 ml. Phải dùng cho bệnh nhân giảm đau liên tục. Đối với trẻ em nên thận trọng không dùng Dolaogan, liều lượng pha loãng gấp 2 lần người lớn, nếu có suy hô hấp, tăng vết đờm rãi, cho thêm 1 ống Atropin 0,25mg. 5.3.1.2. Bồi phụ lại khối lượng tuần hoàn: - Số lượng và thành phần dịch truyền: Người lớn: Có thể áp dụng cách tính như sau: * Áp dụng theo công thức Evans: Theo công thức này thì số lượng dịch truyền tổng thể trong một ngày là: Điện giải = 1 ml x Pkg x S%. M = Dung dịch keo = 1 ml x Pkg x S %. Dung dịch Glucoza 5 % = 2000 ml. Trong đó: - P là cân nặng bệnh nhân, S là số % diện tích bị bỏng. - Điện giải: Là dung dịch Natriclorua 0,9%. - Dung dịch keo: Máu, Plasma hay dịch thay thế... Qua cách tính này ta thấy số lượng trên dung dịch keo bằng với điện giải, 11 trên thực tế của quá trình điều trị những nạn nhân bỏng trong những năm chiến tranh Thế giới thứ hai cho thấy dịch mất đi qua vết bóng chủ yếu là dung dịch nước và điện giải. Do đó tác giả Brooke đề nghị như sau: * Công thức Brooke: Điện giải = 1,5 ml x Pkg x S % M = Keo = 0,5 x P kg x S % Dung dịch Glucoza 5 % = 2000 ml. * Công thức Baxter (Mỹ): M = 4 ml dung dịch Ringer lactac x Pkg x S%. Trẻ em: * Số lượng dịch truyền: - Thường áp dụng truyền 120 - 150 ml/kq/24h. Tuổi sốc nhẹ sốc vừa sốc nặng < 12 tháng 1 - 2 tuổi 3 - 6 tuổi 7 - 14 tuổi > 1 5 tuổi 750 1500 2000 2500 3000 1000 ml 2000 2500 3000 5000 1250 - 1500 ml 2500 - 3000 ml 3000 - 4000 ml 4000 - 5000 ml 6 - 10000 ml * Thành phần dịch trên: - 1/3 là dung dịch NaCl 0,9 %. - 1/3 là dung dịch glucoza 5 %. - 1/6 là dung dịch kiềm NaHCO3 1,4%. - 1/6 là dung dịch keo (máu, Plasma...) * Cách truyền dịch: - Phải chọn ngay 1 hoặc 2 tĩnh mạch, tốt nhất là bộc lộ tĩnh mạch, để đảm bảo truyền dịch trong 8 giờ đầu truyền hết 1/2 số lượng dịch. Số còn lại chia đều huyện trong những giờ sau: Đây là số lượng dịch truyền ngày đầu sau bỏng. Ngày hôm sau tùy theo anh trạng mà có thể tăng hay giảm. + Ưu tiên truyền điện giải trước. + Nếu bệnh nhân còn tỉnh táo, có thể giảm bớt dịch truyền bằng cách cho người bệnh uống nước hoa quả tốt nhất là cho uống Oresol. + Phải đặt sonde bàng quang để theo dõi số lượng nước tiểu trong từng giờ 12 để điều chỉnh dịch truyền cho phù hợp. + Nếu số lượng nước tiểu ít, urê máu tăng... (có dấu hiệu suy thận) thì không nên truyền máu, plasma. Thay vào đó cho quyền dung dịch glucoza ưu trương hoặc maniton, thuốc lợi tiểu... + Nếu Kali máu tăng, dùng dung dịch ngọt ưu trương + Insulin, đồng thời cho lợi tiểu, kiềm... + Nếu vô niệu thì chuyển chạy thận nhân tạo. 5.4. Xử trí vết bỏng: Là việc làm rất cần thiết để điều trị vết bỏng. Có những phương pháp xử trí theo các bước sau: 5.4.1. Cắt lọc vết bỏng: - Phải coi như một cuộc mổ thật sự. Vì vậy phải đảm bảo vô trùng và trừ đau tốt. - Chỉ cắt lọc vết bỏng khi đã qua khỏi tình trạng sốc. - Cắt lọc loại bỏ hết các nốt phỏng nước, các lớp da bị bong ra còn dính vào nền vết bỏng. - Rửa sạch bằng nước muối sinh lý. 5.4.2. Bôi, đắp thuốc, dán thuốc lên vết bỏng: - Các loại thuốc này cần đảm bảo điều kiện sau: + Có tính sát trùng. + Không độc, không gây kích ứng da. + Có tính thấm hút. + Che phủ ngăn cách vết bỏng và môi trường bên ngoài. + Kích thích phát triển vết thương, tổ chức da mới. - Các loại thuốc hiện đang sử dụng: + Theo cổ truyền: Dùng cao nhừ, cao sim, dầu cá, mỡ kháng sinh, mỡ trăn, B76... đến nay vẫn áp dụng có hiệu quả nhưng không chắc chắn. Tùy theo từng bệnh nhâăn, từng giai đoạn, thể trạng, điều kiện... + Hiện nay người ta dùng một số loại màng sinh học để dán đắp vào vết bỏng với mục đích: Che kín vết bỏng là thay đổi môi trường vết bỏng giúp cho liền da nhanh hoặc kích thích tổ chức da mới: Da ếch, màng rau thai đã được áp 13 dụng từ những năm 1980 trở về trước và về sau đến nay vẫn được áp dụng với điều kiện phải được bào chế, bảo quản tuyệt đối vô trùng, vật liệu này có thể được bào chế rộng rãi ở các cơ sở điều trị. - Mỡ, màng Pochisan của khoa, bộ môn Dược lý Trường đại học Y khoa Hà Nội và Viễn hóa Trung ương. - Màng sinh học vinachitin của Viện trang thiết bị các công trình Bộ Y tế... đã có nhiều kết quả tốt đẹp trong việc rút ngắn thời gian điều trị, nhanh liền, sẹo mềm mại, nhiều trường hợp không phải vá da. + Ở Trung Quốc đang áp dụng trung bì da lợn, có kết quả tốt. Nhiều nước đang học hỏi kinh nghiệm và sử dụng. Trung quốc đã xuất khẩu nhiều sản phẩm của da lợn trong điều trị bỏng. Hiện nay ở Việt Nam đã và đang sử dụng loại da này theo cách làm của Trung Quốc. 5.5. Việc băng bỏng: - Tốt nhất là trong hai, ba ngày đầu nên băng kín, băng ép để hạn chế thoát dịch, huyết tương và che kín vết bỏng. - Những ngày sau nên để hở, nhưng phải đảm bảo vô khuẩn không bị nhiễm khuẩn chéo. - Nếu dùng màng sinh học Vinachitin, Pochisan thì không phải băng. 5.6. Phải đặt tư thế của chi khớp, các nếp gấp trong tư thế chống co dính: - Ở cổ phải để cổ ngửa. - Ở nách phải để dạng ra. - Ở khuỷu để khuỷu duỗi. - Ở gối để gối duỗi thẳng. - Ở cổ chân, các bàn ngón phải để duỗi và tách riêng từng ngón... 5.7. Vá da: - Vá da sớm: áp dụng cho những bỏng sâu khó liền da, nếu để liền sẹo thì cũng lâu và khó khăn hơn trong việc chăm sóc và điều tra nhất là bỏng rộng và sâu. Thường từ tuần lễ thứ 3 trở đi để lâu thì thường vết bỏng sơ hóa, vá da kém hiệu quả. - Vá da muộn: áp dụng cho những di chứng của bỏng như sẹo co dính, dính ngón, sẹo lồi, sẹo xấu... 6. Điều trị toàn thân phối hợp. 14 6.1. Dinh dưỡng: Đây là vấn đề quan trọng. Cần phải chú ý ngay từ đầu nhất là bệnh nhân bỗng nặng. - Đảm bảo ăn uống tốt; nếu không ăn được, phải bơm thức ăn qua sonde dạ dày. - Có thể phải truyền máu, đạm tùy theo thể trạng bệnh nhân. 6.2. Kháng sinh: * Giai đoạn đầu dùng kháng sinh có phổ rộng, chú ý kể cả SÁT. * Giai đoạn sau: Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ. 6.3. Điều trị các biến chứng: - Viêm phổi do nằm lâu. - Dùng thuốc điều hòa tìm mạch. - Phòng viêm loét đường tiêu hóa: cho uống Bismuth, Cimetidine... - Phòng chống co giật... bằng thuốc an thần. 7. Dự phòng 7.1. Tuyên truyền phòng tránh tai nạn do bỏng: + Trong sinh hoạt gia đình: Từ việc xắp xếp nội thất, bếp điện, ga, phích nước, đồ dùng nấu ăn... + Trong lao động: đề phòng các vụ cháy do xăng dầu, do điện, hóa chất... 7.2. Xử lý và kịp thời chuyển tuyến điều trị cho phù hợp. 15 Hình 2: Các ký hiệu dụng trong ghi chép Bỏng Hình 3: Các tổn thương tiến triển 16 CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO KÍN Mục tiêu 1. Trình bày được cực hình thái lâm sàng của chấn thương sọ não kín. 2. Phân tích các triệu chứng để chẩn đoán được màu tụ nội sọ thể điển hình. 3. Trình bày được các phương pháp điều trị chấn thương sọ não kín. 1. Đại cương Chấn thương sọ não (CTSN) là một cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp. Đã được nghiên cứu từ lâu. Hypocrate (460 - 377 TCN) đã nghiên cứu về chảy máu nội sọ do chấn thương. Năm 1773 Petit lần đầu lên đã chia CTSN thành 3 thể cơ bản: Chấn động não, đụng dập não và đè ép não. Cho đến nay có nhiều cách phân loại mới, song về cơ bản vẫn phải dựa theo phân loại của Petit. Ngày nay CTSN không ngừng gia tăng, nguyên nhân chính do tại nạn giao thông. Tai nạn giao thông mang tính toàn cầu. Theo hiệp hội chữ thập đỏ và lưỡi liềm đỏ quốc tế, năm 1998 có ít nhất 500.000 người chết và 15.000 bị thương do tai nạn giao thông. Trong 6 tháng đầu năm 1998: Việt Nam có 11.488 vụ tai nạn giao thông tăng 10,68% so với 6 tháng đầu năm 1997. Tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt - Đức trong mười năm từ năm 1975 - 1996 đã có 3394 trường hợp vào viện điều trị trong đó có 261 trường hợp phải mổ. Tại bệnh viên Chợ Rẫy, số lượng bệnh nhân bị tai nạn giao thông ngày càng lăng cao trong đó chủ yếu bị chấn thương sọ não: 1995 có 23.737 trường hợp bị tai nạn giao thông với 21.700 trường hợp bị chấn thương sọ não, 1996 có 24.537 trường hợp tai nạn giao thông với 22.261 phương hợp bị chấn thương sọ não. 1997 có 14.209 trưởng hợp bị tai nạn giao thông vận 12.568 trường hợp bị chấn thương sọ não. 1998 có 14.530 trường hợp chấn thương sọ não được điều trị tại viện trong đó tai nạn giao thông chiếm tỉ lệ 62,9 %, chủ yếu gặp ở nam giới. Tại bênh viện Đồng Nai từ năm 1994-1996, phẫu thuật 55 trường hợp vết thương sọ não chiếm tuệ 15,5% trong tổng số phẫu thuật về sọ não. Nguy cơ chính của chấn thương sọ não kín là khô máu tụ gây chèn ép não. Nguy cơ chính của vết thương sọ não là nhiễm khuẩn não, màng não thường để lại nhiều di chứng nặng nề cho gia đình và xã hội. Vấn đề đặt ra khi đứng trước 17 một trường hợp CTSN là có phải mổ hay không? chỉ định phẫu thuật trong trường hợp nào. 2. Hình thái lâm sàng. 2.1. Chấn động não Được xem là thể nhẹ nhất của CTSNK, là hình thái CTSNK phổ biến nhất. Dựa vào những tiêu chuẩn sau đây: * Rối loạn ý thức từ trạng thái choáng váng đến bán hôn mê, hôn mê. Kéo dài từ vài giây đến vài phút sau đó tỉnh dần. * Đau đầu, nôn hoặc buồn nôn. Nôn xảy ra khi thay đổi tư thế bệnh nhân. đặc biệt thường gặp ở trẻ em. * Quên ngược chiều: Người bệnh quên các sự kiện trực tiếp xảy ra trước lúc bị tai nạn, dấu hiệu này thường mất đi sau vài giờ. Có trường hợp kéo dài vài ngày sau chấn thương. * Các thay đổi về hô hấp và tim mạch không nhiều, Mạch có thể nhanh do kích thích đau. * Nhiệt độ thường không thay đổi. Riêng với trẻ em thường sốt cao do rối loạn trung tâm điều hòa thăn nhiệt. * Phản xạ giác mạc, cơ vòng ml (+). * Áp lực dịch não tủy ở giới hạn bình thường. Các biểu hiện trên mất đi sau điều trị một đến hai tuần. Không để lại di chứng gì. 2.2. Dập năo Dập não về giải phẫu bệnh lý được coi là vùng não bị bầm dập, chảy máu. Vùng bầm dập có thể ở nông ngay bề mặt vỏ não, có thể ở sâu xuống chất trắng của não và có thể dập thân não. Dập thân não là tình trạng nặng, tử vong cao. Lâm sàng biểu hiện 2.2.1. Rối loạn ý thức: Mất ý thức xảy ra sau chấn thương kéo dài từ 5 đến 10 phút, thậm trí vài ngày. Trường hợp nặng như dập não lớn, dập thân não... Bệnh nhân thường hôn mê ngay sau chấn thương, hôn mê kéo dài dẫn đến tử vong. Tùy theo mức độ dập não mà thời gian phục hồi ý thức khác nhau, có thể từ 5 đến 10 ngày sau chấn thương hoặc 2 đến 3 tuần sau chấn thương. 2.2.2. Rối loạn tâm thần: Gặp trong một số trường hợp biểu hiện kích thích tâm thần: Kêu la, vật vã, giãy dụa, đứng dậy hoặc ngồi dậy khỏi giường. 18 Trong dập não trạng thái kích thích tâm thần xu hướng giảm dần do phù não giảm, bệnh nhân tỉnh táo dần, tiếp xúc được. 2.2.3. Các rối loạn thần kinh thực vật: Trong trường hợp nặng: Rối loạn nghiêm trọng về hô hấp và tim mạch. Bệnh nhân có thể ngừng thở ngay sau chấn thương hoặc rối loạn hô hấp về cả tần số và biên độ, rối loạn nhịp thở kiểu Cheyne - stocker. Thở nhanh tần số 25 đến 30 lần trên trên 1 phút, trường hợp nặng bao giờ trung tâm hô hấp cũng ngừng hoạt động trước. + Rối loạn tim mạch: Mạch nhanh, yếu huyết áp thấp đôi khi tăng do phù não. Trong dập não mức độ nhẹ và trung bình: Hô hấp và tim mạch không nghiêm trọng và có xu hướng tốt dần lên. 2.2.4. Các biểu hiện của thần kinh khu trú - Thường xuất hiện ngay sau chấn thương. - Giãn đồng từ cùng bên với ổ dập não. Liệt nửa ngư đối bên văn ổ dập não. - Liệt VII trung ương hoặc ngoại biên. - Rối loạn ngón ngữ - Soi đáy mắt: thấy ứ phù gai thị. 2.2.5. Hội chứng tăng áp lực nội sọ - Do não bị dập, tăng tính thẩm thấu thành mạch, làm cho phù não có xu hướng tăng lên. - Đau đầu dữ dội, nôn, buồn nôn, ứ phù gai thị. 2.3. Vỡ xương sọ 2.3.1. Vỡ xương ở vòm sọ - Nhiều khi không có triệu chứng thần kinh chỉ điểm. - Đặc biệt đường vỡ ở vùng chăm, thái dương đỉnh dễ gây tụ máu ngoài màng cứng. - Chụp sọ qui ước thấy đường sáng bất thường. 2.3.2. Lún xương sọ - Nếu lún nhiều sẽ gây chèn ép não. - Khám: Qua vết thương thấy xương sọ bị vỡ, lún hoặc khám vùng đầu thấy 1 vùng xương sọ mất sự liên tục. 19 - Chụp sọ qui ước thấy xương sọ lún vỡ 2.3.3. Vỡ nền sọ - Vỡ tầng trước: Có máu và dịch não tùy chảy qua mũi. Có dấu hiệu đeo kính râm (bầm tím quanh hai mắt). - Vỡ tầng giữa: Chảy máu và dịch não tủy qua tai. Đặc biệt bệnh nhân nôn ra máu nhiều do máu chảy từ nền sọ, bệnh nhân nuốt, sau đó có phản xạ nôn. - Đa số thường phối hợp với tổn thương trong sọ như máu tụ, xuất huyết dưới nhện. Có những cơn kích thích la hét. 2.4. Máu tụ nội sọ 2.4.1. Máu tụ ngoài màng cứng: Là khối máu tụ giữa xương sọ và màng cứng chiếm từ 0,6 - 0,8%. Thể ích khối máu tụ trung bình từ 70 - 120 ml. * Nguồn chảy máu: + Do tổn thương động mạch màng não giữa, động mạch này có nhiều nhánh dính sát vào mặt trong xương sọ khi xương sọ vỡ hoặc lún, màng cứng bong ra gây tổn thương động mạch và tạo thành khó máu tụ. + Do tổn thương lớp xương xốp của xương sọ. + Do tổn thương các xoang tĩnh mạch. * Chẩn đoán: Trường hợp điển hình dựa vào: + Có khoảng tỉnh điển hình: Sau khi bị thương vào đầu bệnh nhân ngã ngay ra và mất chi giác. Sau từ 5 - 10 phút tỉnh dần và có thể nói chuyện bình thường, đi về nhà được. Sau 2 - 3 giờ thậm trí là một ngày nạn nhân kêu nhức đầu, nôn hoặc buồn nôn có kinh động kinh rồi mê dần đi. Lúc đầu còn trả lời chậm về sau gọi hỏi không trả lời. + Dấu hiệu định khu: Giãn đồng tử cùng bên về máu tụ, đồng tử ở bẽn có máu tụ giãn rộng hơn so và bên còn lại, lúc đầu cỏn có thể phản xạ với ánh sáng, nhưng về sau do khối máu tụ càng tăng về thể tích, đồng tử sẽ giãn to hơn và lúc đó không còn phản xạ với ánh sáng. Hội chứng bó tháp: Liệt nửa người đối bên về bên máu tụ. Có thể thấy các dấu hiệu bó tháp điển hình như tăng phản xạ gân xương, dấu hiệu Babinsky (+). Tổn thương dây VII trung ương 20 * Tóm lại: Để chuẩn đoán máu tụ ngoài màng cứng, Jacobson đã đưa ra 3 triệu chứng: - Khoảng tỉnh - Giãn đồng từ cùng bên bị chấn thương - Liệt nửa người đối bên với bên bị chấn thương - Rối loạn thần kinh thực vật. - Mạch chậm dần 52 - 60 lần/1phút. - Huyết áp tăng 150/90mmHg, có khi 250/150mmHg. Ngoài giá trị chắn đoán còn có giá từ tiên lượng 2.4.2. Máu tụ dưới màng cứng: Là khối máu tụ nằm giữa màng cứng và bề mặt của não. Gặp nhiều hơn máu tụ ngoài màng cứng. Theo nghiên cứu của L.B lixtemlan chiếm khoảng 43,2% trong các loại máu tụ. * Nguồn chảy máu: - Do tổn thương tĩnh mạch của vỏ não. - Tổn thương các tĩnh mạch từ vỏ não đổ vào xoang các tĩnh mạch. * Hình thái lâm sàng: + Cấp ánh: Biểu hiện một khu vực ngã bị dập nặng. - Nạn nhân mê sâu và rất nhanh sau chấn thương mạnh, khoảng tỉnh rất ngắn nhiều khi khó xác định. - Dấu hiệu định khu: Liệt nửa người đối bên và giãn đồng tử cùng bên với bên máu tụ. - Có những cơn co cứng mất não. - Rối loạn nhịp thở: Tăng tiết đờm rãi, khò khè đờm rãi ở cổ. - Sốt tăng dần. Đây là hình thái lâm sàng thường gặp, tỷ lệ tử vong 80% + Bán cấp: - Xuất hiện sau chấn thương từ 2 - 3 tuần. Thường là chấn thương nhẹ vào đầu, nhiều bệnh nhân không để ý đến. Sau xuất hiện đau đầu, hoặc buồn nôn. 21 - Trầm cảm, chậm chạp, hay quên. - Yếu nửa người. - Mắt nhìn mờ. Soi đáy mắt thấy ứ phù gai thị. + Mạn tính: - Xuất hiện sau chấn thương trên 1 tháng. - Thường đến viện vì hội chứng tăng áp nội sọ: đau đầu, nôn, buồn nôn, mắt nhìn mờ, song thị. Do vậy dễ nhầm với một số bệnh lí về tâm thần kinh đặc biệt ở bệnh nhân.không rõ tiền sử chấn thương. - Thay đổi tính tình, tư duy kém, trầm cảm. - Soi đáy mắt thấy có phù nề gai thị. - Tiền sử chấn thương: Có khi không phát hiện được. Loại này tiên lượng tốt 2.4.3. Máu tụ trong não: Là khối máu tụ nằm trong chất trắng của não - Khó chẩn đoán bằng lâm sàng - Chụp động mạch não có bơm thuốc cản quang, có giá trị chẩn đoán xác định. 3. Các phương pháp cận lâm sàng 3.1. Chụm sọ quy ước Chụp tư thế thẳng, nghiêng hoặc tiếp tuyến vợ vùng tổn thương. - Cho biết vị trí đường vỡ xương. Mức độ lún vỡ xương sọ - Một số công trình nghiên cứu cho thấy rằng 65-70% trường hợp máu tụ ngoài màng cứng có đường vỡ xương sọ. 3.2. Chụp động mạch não (Angk)graphie): Năm 1927 do Moniz áp dụng, bằng cách bơm thuốc cản quang vào động mạch cảnh gốc bên cần chụp (bên giãn đồng tử). - Khi có máu tụ thấy hình ảnh động mạch não được bị đẩy lệch sang bên đối diện. Trước đây hay áp dụng trong cấp cứu. Hiện nay ít được sử dụng. 3.3. Chụp não đó bơm khí. (Pneumo Encephalogia Phie PEG). Chọc qua đốt sống lưng ở 22 tư thế bệnh nhân nằm. Bơm 30 – 40 ml ôxy, nâng bàn dốc 20 - 250 để chụp film. - Thấy hình ảnh não thất bị đẩy lệch: - Không thấy khí ở khoảng dưới nhện ở vị trí khối máu tụ. 3.4. Chụp cắt lớp: (C.T.Scanner). Đày là một phương pháp rất có giá trị chẩn đoán trong chấn thương sọ não kín. Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán máu tụ nội sọ lại Vệt Nam, chụp cắt lớp vi tính lần đầu tiên được sử dụng năm 1991, tại bệnh viện Hữu Nghị (Hà Nội). Hiện nay đã được trang bị cho nhiều bệnh viện trấn toàn quốc. Cho biết chính xác vị trí khối máu tụ, kích thước, khô lượng, tỷ trọng. + Độ di lệch đường giữa + Các ổ dập não, máu tụ trong não + Dị vật trong não - Máu tụ ngoài màng cứng biểu hiện khối tăng đậm độ, nằm ngoài trực có hình thấu kinh hai mặt lồi. - Máu tụ dưới màng cứng biểu hiện khối tăng đậm độ, nằm ngoài trục có hình thấu kính hai mặt lồi. Có độ đậm không đều. - Máu tụ trong não: Hình ảnh tăng đậm độ trên là vùng giảm độ biểu hiện của phù não hoặc phần rìa của cục máu đông đang thoái hóa. Cho biết chính xác vị trí khối máu tụ, kích thước, khối lượng, tỷ trọng. Hình 5. Hình ảnh khối máu tụ ngoài màng cứng vùng trán và đỉnh trên Phim chụp CT Scanner 4. Điều trị chấn thương sọ não kín. 4.1. Điều trị hồi sức nội khoa 4.1.1. Chỉ định: + Chấn động não, phù não, dập não, lún sọ di lệch ít, lún sọ ở trẻ em, vỡ 23 nền sọ + Những trường hợp hôn mê sâu Glasgow < 5 điểm + Điều trị hồi sức sau mổ sọ não 4.1.2. Điều trị cụ thể: Cần làm những công việc sau: * Cần theo dõi: + Toàn trạng: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, chất thải tiết... + Tri giác: Điểm Glasgow + Dấu hiệu thần kinh thực vật + Dấu hiệu định khu 15 đến 30 phút một lần trong 6 giờ. Nếu tình trạng bệnh nhân ổn định, thời gian theo dõi thưa hơn, nếu tri giác giảm dần, mạch chậm, huyết áp tăng dần phải nghĩ đến chèn ép não do khối máu tụ. * Chống rối loạn hô hấp. Rất quan trọng trong chống phù não. - Cho thở ôxy, hút đờm dãi. - Nếu hút đờm dãi không có kết quả phải mở khí quản cấp cứu hoặc cho thở máy. * Chống phù não: Trước đây thường dùng: - Dung dịch Glucose 20%, 30%: 500ml/24 giờ - Dung dịch mê 30% - Dung dịch Magiesulfat 15%: 20 - 40ml/24 giờ - Lợi tiểu: Lasix, Furosemit Hiện nay: Tốt nhất là dung dịch Manitol 20% 1g/1kg/24h truyền tốc độ nhanh chia nhiều giai đoạn. Khi truyền kéo dài dễ gây teo não, rối loạn điện giải do vây phải thử điện giải đồ. Một số tác giả cho rằng Manitol là hòn đá tảng trong điều trị chấn thương sọ não. * Thuốc tác dụng đông miên: Dùng đối với bệnh nhân kích thích, vật vã, dẫy giụa nhiều. Để bệnh nhân nằm yên tĩnh cũng là biện pháp chống phù não. 24 Dùng an thần, ức chế thần kinh: Diazepam, phenobacbital. * Hoặc dùng hỗn hợp M của Laborit: - Lacgactin 0,05g x 2 ml - Phenecgan 0,05 g x 2 ml - Dolosan 0,1g x 2 ml. Tiêm bắp mỗi lần 2 ml. Có thể pha văn huyết thanh ngọt 10% truyền tĩnh mạch. * Thuốc chống rối loạn chuyển hóa, thân nhiệt... - Dùng thuốc hạ nhiệt khi nhiệt độ trên 380 kết hợp văn chườm lạnh. Efferalgan codein, Algostropin, dung dịch Cocktaillytique. - Đối văn trường hợp hôn mê kéo dài thường có tình trạng toan máu. Dùng dung dịch kiềm Natribicacbonat 14 ‰ Truyền tĩnh mạch. * Đối với bệnh nhân hôn mê: - Cần đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân. cho ăn qua sonde dạ dày 1,5 đến 2 lít/24h. Đảm bảo dinh dưỡng và vệ sinh. Xoa bóp trở mình chống loét. - Nếu có điều kiện cho nằm đệm hơi, đệm nước. - Đặt sonde bàng quang và lưu sonde. * Điều hoà tuần hoàn não, tăng khả năng tư duy: - Pyracetam, Lucidril, Duxil, Lilonton, Nootropin - Cebrex, Cerebrolysin, Phol. * Dùng kháng sinh chống bội nhiễm nhất là những trường hợp có đường vỡ xương, vỡ nền sọ vì dễ bị viêm màng não. * Thuốc cầm máu: - Transamin 250mg x 2-4 ống/24 giờ - Adona 4.1. Điều trị ngoại khoa 4.1.1. Chỉ định - Máu tụ nội sọ. - Lún xương sọ quá 1/2 chiều dầy của bản xương. - Vỡ nền sọ: Máu và dịch não tủy chảy liên tục sau 24 giờ không cấm. 25 4.1.2. Phương pháp phẫu thuật * Đối với trường hợp lún sọ. - Đối với trẻ < 2 tuổi: Nâng xương lún qua da. - Trẻ lớn, người lớn lấy bỏ xương vỡ lún. Khâu treo màng cứng vào cân Galéa. - Đối với trường hợp máu tụ nội sọ: Có hai phương pháp phẫu thuật: - Khoan sọ sau đó gặm rộng (Mở rộng lỗ khoan sọ). - Mở sọ bản lề (mở Volet hộp sọ): sau khi lấy bỏ máu tụ, Cầm máu. Nắp sọ được đặt vào vị trí cũ. Trong trường hợp phù não nhiều, nắp sọ được cấy ở dưới da bụng hoặc gửi ngân hàng mô bảo quản. Sau 3 - 6 tháng, phẫu thuật tạo hình hộp sọ. * Tùy loại màu tụ mà kỹ thuật mổ khác nhau: + Máu tụ ngoài màng cứng hoặc dư màng cứng cấp tính: Mở sọ bản lề. Khoan sọ từ 4 đến 5 lỗ. + Máu tụ dưới màng cứng: Khoan sọ một hoặc hai lỗ. Rạch màng cứng dẫn lưu máu tụ Kỹ thuật: Quan trọng nhất là cầm máu: - Cầm máu xương sọ - Cầm máu màng cứng - Cầm máu não. Có thể dùng sáp ong, huyết thanh ấm, dao điện, Spongens... với nguyên tắc chung cầm máu, dẫn lưu, lấy bỏ khối máu tụ. Giải tỏa sự chèn ép não. 4.1.3. Điều trị sau mổ - Chống phù não: Dùng dung dịch manitol 20%. - Chống viêm màng não: Kháng sinh liều cao. - Đảm bảo lưu thông đường hô hấp trên. - Theo dõi sát để phát hiện máu tụ thứ phát hay viêm màng não kịp thời. 26 27 HỘI CHỨNG TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ Mục tiêu. 1. Trình bày được cơ chế bệnh sinh, nguyên nhân của hội chứng tăng áp lực nội sọ. 2. Mô tả và phân tích được triệu chứng để chẩn đoán tăng áp lực nội sọ. Nội dung. Bất cứ một tổ chức tân tạo nào choán chỗ trong hộp sọ đều có thể gây nên tình trạng tăng áp lực nội sọ. Hội chứng này có những tính chất chung không phụ thuộc vào giải phẫu bệnh lý của tổn thương gây ra nó. Đứng trước một bệnh nhân có hội chứng tăng áp lực nội sọ đòi hỏi người thầy thuốc khám xác định được các triệu chứng lâm sàng và đề xuất các thăm dò bổ trợ. 1. Đại cương: Hội chứng tăng áp lực nội sọ biểu hiện sự chèn ép não. Hội chứng này do rất nhiều nguyên nhân gây nên, chứng tỏ có tổn thương choán chỗ trong não. Không nên quan niệm khi có tổ chức mới choán chỗ là bắt buộc có hội chứng tăng áp lực nội sọ. Ngược lại, không phải thiếu hội chứng này có thể kết luận không có tổn thương choán chỗ trong sọ. Một trong những hậu quả nguy hiểm nhất của chấn thương sọ não là tăng áp lực nội sọ. Nguy cơ trực tiếp gây tử vong nếu không phát hiện sớm, điều trị kịp thời và đúng phương pháp. Khoảng 50% bệnh nhân tử vong sau chấn thương sọ não là do tăng áp lực nội sọ. 1.1. Cơ chế bệnh sinh Năm 1783, Monro A và Kellie đã nêu lên mối quan hệ giữa thể tích trong sọ và tăng áp lực nội sọ, được gọi là thuyết Monro- Kellie. Lúc đó hai tác giả cho rằng trong sọ cho có hai thành phần thể tích chính là não và máu. Năm 1846, Burrows đã bổ sung thêm thành phần thể tích thứ ba: Dịch não tủy. Do hộp sọ không giãn nở nên khi có sự thay đổi một trong ba thành phần thể ích hoặc có thêm một thành phần thể tích mở xuất hiện thì các thành phần còn lại sẽ thay đổi để sao cho thể tích chung trong sọ ổn định, nhằm giữ cho áp lực trong sọ không đổi. Ở người trưởng thành, thể tích trung bình trong sọ vào khoảng từ 1350 đến 1500ml. Thể tích não chiếm 80%, máu 10% và dịch não tủy 10%, áp lực trong sọ đo trong não thất dao động 10 - 15 mmHg (136 - 240mm H2O). Để tham gia 28 vào quá trình bù trừ thể tích, dịch não tủy có thể giảm đi bằng cách dịch chuyển vào khoang dưới màng nhên của tủy sống. Máu cơ thể nhanh chóng dịch chuyển vào xoang tĩnh mạch để đi ra ngoài sọ về tim. Như vậy một khi có tăng thể tích trong sọ, nhờ những thay đổi trên mà áp lực nội sọ còn giữ được ổn định trong một thời gian. Khi khả năng bù trừ không còn nữa, áp lực trong sọ sẽ tăng lên. Như vậy có năm yếu tố chính giải thích cơ chế của hội chứng tăng áp lực trong sọ. - Thể tích của hộp sọ bị thu hẹp do tổn thương choán chỗ - Tuần hoàn tĩnh mạch trở về bị ngừng trệ - Dịch não tủy tiết ra nhiều hơn bình thường - Cơ chế hấp thụ và bài hết nước não tủy bị rối loạn - Một bộ phận của hệ thống não thất bị tắc một phần hay hoàn toàn 1.2. Biến chứng của tăng áp lực trong sọ. Tăng áp lực trong sọ gây ra hai biến chứng chính: Làm thiếu máu nuôi tổ chức não và thoát vị não đe dọa trực tiếp tính mạng bệnh nhân. + Thiếu máu nuôi tổ chức não: Trong điều kiện sinh lý, cung lượng máu não có trị số trung bình từ 55 - 60ml /100g mô não/ phút; chất xám là 75 ml và chất trắng là 45ml/100g mổ não/ phút. Có ba yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng máu não: huyết áp động mạch, nồng độ các bon - điôxit, H+ và ô xy trong máu động mạch, do tác động lên sự thay đổi đường kính của các động mạch trong não nên còn gọi là cơ chế tự điều chỉnh. Để giữ cho cung lượng mạch não ổn định, khi áp lực trong sọ tăng lên thì huyết áp động mạch cũng tăng lên (phản xạ Cushing) trên cơ sở tăng kết cathecolamin. Khi áp lực trong sọ tiếp tục tăng cao gây thiếu máu não và liệt vân mạch não. Khi cung lượng mạch não ở mức 20ml 1100g mô não/ phút, sẽ có các dấu hiệu thiếu máu nuôi dưỡng tổ chức não trên lâm sàng. Các tế bào thần kinh sẽ chết khi cung lượng này ở mức 10 - 15ml/ 100g mô não/ phút, biểu hiện lâm sàng các rối loạn thần kinh không hồi phục. + Thoát vị não: Hộp sọ được chia ra thành những khoang nhờ các bốc vách màng cứng: lều tiểu não tạo thành hố đại não và hộ sau, liềm não tạo nên khoang bán cầu đại não phải và trái. Thoát vị não là sự dịch chuyển cơ học của não, dịch não tủy và mạch máu lớn của não từ khoang này sang khoang khác trong hộp sọ. - Thoát vị dưới liềm tiểu não - Thoát vị qua lều tiểu não - Thoát vị trung tâm qua lều tiểu não 29 - Thoát vị hạnh nhân tiểu não. 2. Nguyên nhân 2.1. Do chấn thương sọ não. Đây là nguyên nhân chính, rất thường gặp chủ yếu do tai nạn giao thông - Máu tụ ngoài màng cứng chiếm tỷ lệ 42,6%, máu tụ dưới màng cứng chiếm 38,6% và máu tụ trong não chiếm tỷ lệ 4% cá trường hợp máu tụ trong sọ. - Phù, dập não 2.2. Bệnh lý. 2.2.1. Khối choán chỗ: Diễn biến tăng áp lực nội sọ tùy thuộc vào u có làm tắc đường lưu thông của dịch não tủy (u hố sau), Linh chất của khối u đặc biệt là u di căn - Khối choán chỗ dưới lều: gây tăng áp lực nội sọ một cách nhanh chóng như u thân não, tiểu não. - Gây tăng áp lực nội sọ chậm như u góc cầu tiểu não - Khối choán chỗ trên lều: gây phù não nhiều như glioblastoma, u di căn, áp xe não. Gây phù não ít như meningioma, astrocytoma. 2.2.2. Mạch máu - Cao huyết áp ác tính do viêm cầu thận cấp có thể gây động kinh, phù não. - Xuất huyết màng não thường kèm theo phù não, đôi khi gây giãn não thất thứ phát. - Nhồi máu não: gây phù não cục bộ, đôi khi gây gián não thất thứ phát. - Viêm tắc tĩnh mạch não: ở các bệnh nhiễm trùng ác tính. 2.2.3. Viêm và nhiễm trùng - Viêm màng não vi rút - Các loại viêm não 2.2.4. Não úng thuỷ - Loại không thông do teo hẹp kênh Sylvius, đôi khi xảy ra sau chấn thương. - Loại thông xảy ra sau một xuất huyết não, viêm màng não - Do dị tật bẩm sinh: gai sống chẻ đôi có sa màng tủy 30 3. Triệu chứng lâm sàng: gồm bốn triệu chứng chính 3.1. Đau đầu: Đau đầu là triệu chứng hay gặp và xuất hiện sớm nhất của hội chứng tăng áp lực nội sọ. Giai đoạn đầu thường đau đầu vào buổi sáng, một thời gian ngắn rồi hết. Giai đoạn sau xuất hiện đau đầu tăng lên, từng cơn. Cơn đau đầu lên xuất hiện khi thay đổi lư thế, sau mỗi lần ho, rặn ỉa thì áp lực trong sọ tăng lên và đau đầu cũng tăng. Đau đầu có khi khu trú nhưng không có giá tự chẩn đoán vị trí thương tổn. Khi có hiện tượng teo gai thị sau ứ phù, bệnh nhân lại hết đau đầu. 3.2. Nôn Nôn là dấu hiệu rất hay gặp. Đặc điểm của nôn: - Thường xảy ra vào buổi sáng - Kèm nhức đầu - Xảy ra khi thay đổi tư thế - Sau khi nôn xong bệnh nhân đỡ đau đầu Trước đây nhiều tác giả cho rằng nôn thành tia mà không buồn nôn mới là tính chất nôn của hội chứng tăng áp lực nội sọ. Trên thực tế, bệnh nhân thường buồn nôn rồi mới nôn. Trong trường hợp u của não thất IV, bệnh nhân thường hay nôn vọt thành tia không phải do tăng áp lực trong sọ mà do sàn não thất IV bị kích thích. Trong trường hợp này tính chất của nôn có giá trị chẩn đoán vị trí khối u. Nôn ở trẻ em là do u hố sau. 3.3. Rối loạn tinh thần Những khối u não, khối áp xe trong não, khối máu tụ mãn tính... thường có rối loạn tâm thần nặng hay nhẹ, đi đôi với triệu chứng thần kinh. Đặc điểm rối loạn tâm thần ở đây là cứ nặng dần lên và biểu hiện liên tục, không thành cơn. Những rối loạn tâm thần được chia làm hai loại: một loại do tình trạng chèn ép não toàn bộ và một loại do tổn thương một thuỳ nào đó gây ra, nghĩa là có giá trị định khu. Loại rối loạn thần kinh do chèn ép toàn bộ não gây ra có những triệu chứng như sau: Suy giảm trì trệ ở mức độ nhẹ, các phản ứng đối về ngoại cảnh chậm chạp, kém linh hoạt. Khi hội chứng tăng áp lực nội sọ tăng lên thì xuất hiện tình trạng bàng quan, mất khả nắng tổng hợp các nhận thức đối với ngoại cảnh. Về 31 sau xuất hiện tình trạng lơ mơ u ám cũng có khi bệnh nhân bị kích động, nếu không điều trị sẽ chuyển sang hôn mê. 3.4. Mạch chậm, huyết áp tăng Trong các nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ như u não, áp xe não, các nang do ký sinh trùng trong não, ít khi gặp dấu hiệu mạch chậm, huyết áp tăng nếu có xuất hiện thì ở giai đoạn muộn. Trái lại trong tăng áp lực nội sọ do chấn thương sọ não như máu tụ, mạch chậm, huyết áp tăng là dấu hiệu thường có. Có lẽ do tăng áp lực nội sọ quá nhanh nên não không có đủ thời gian để thích nghi với các thay đổi quà lớn và quá nhanh về thần kinh thực vật. Những nghiên cứu gần đây cho thấy khi áp lực trong sọ tăng tả 75 mmHg thì mạch và huyết áp vẫn chưa thay đổi. Mạch chậm, huyết áp tăng xảy ra khi thân não bị di lệch và thiếu máu. 3.5. Đồng tử hình bầu dục là triệu chứng quan trọng, là giai đoạn tạm thời giữa đồng tử bình thường và đồng tử không còn phản xạ. Điều này có ý nghĩa áp lực trong sọ tăng từ 20 - 30 mmHg. 3.6. Những rối loạn chức năng khác: - Cảm giác chóng mặt với dáng đi của người say rượu - Ù tai - Cơn động kinh - Rối loạn nội tiết: Rối loạn kinh nguyệt, béo phì 4. Biểu hiện ở mắt Khám đáy mắt là một việc rất quan trọng trong phẫu thuật thần kinh. Trong hội chứng tăng áp lực nội sọ, có những tổn thương chủ yếu: 4.1. Phù nề và phù gai thị giác: Khi soi đáy mắt không thấy gai thị giác lõm như bình thường mà lồi lên. Độ lồi đo bằng dioptri, thường lồi 1mm sẽ đo dược gián tiếp là 3 dioptri. Bờ gai trông không rõ, bị mờ đi. Các mạch máu của võng mạc đi qua bờ gai thị cũng bị tràn ngập trong phù nề. Tim mạch giãn to và ngoằn nghèo. Bình thường tỉ lệ đường kính động mạch võng mạc trên đường kính tĩnh mạch võng mạc là 1/2, thì bây giờ là 1/3. Đó là hiện tượng phù nề gai thị. Nếu có thêm hiện tượng chảy máu xung quanh gai thị thì đó là ứ phù gai thị giác. Lúc đầu, phù nề và ứ phù gai thị không làm giảm thị lực, vì đấy là những tổn thương có thể hồi phục. Nếu viêm gai thị giác mà hình ảnh khi soi đáy mắt rất giống phù nề và ứ 32 phù gai thị giác, thì thị lực của mắt giảm đi rõ rệt vì trong viêm gai thị giác các sợi thần kinh cũng bị tổn thương, còn trong phù nề, các sợi thần kinh còn nguyên vẹn. Đây là một yếu tố giúp cho chẩn đoán phân biệt. 4.2. Teo gai thị thứ phát. Đây là hậu quả tất nhiên của phù nề gai thị giác nếu không được điều trị có kết quả. Gai thị giáo trở lên nhạt màu, rồi trắng bệch, bờ gai nham nhở và mở. Thị lực giảm một cách nghiêm trọng, có thể đi đến mù hoàn toàn. Teo gai thị giác thứ phát là một tổn thương không hồi phục. 4.3. Teo gai thị tiên phát: Lúc đầu gai thị giác bị nhạt màu, theo thời gian nó nhạt dần đến nỗi trắng bệch ra hoặc khi màu hơi xám. Bờ gai van còn trông thấy rõ rệt. Không có sự biến đổi về mạch máu ở võng mạc. Thị lực giảm rất sớm và cứ giảm dần. Đây là tổn thương không hồi phục. Teo gai thị lên phát thường do dây thần kinh thị giác bị chè ép trực tiếp. Chủ yếu do tổn thương tuyến yên và vùng xung quanh tuyến yên. 5. Cân lâm sàng 5.1. Chụp sọ qui ước. - Thấy hình ảnh vết ngón tay, mỏm của hố yên mất chất vôi, khớp sọ bị giãn nhất là đối với trẻ em. - Ngoài ra còn thấy hình ảnh xương sọ bị dầy lên, bị khuyết mòn, có đám vôi hóa bất thường. 5.2. Đo và ghi áp lực trong sọ - Quinche, Queckenstedt và Ayala là những người đầu tiên đo áp lực trong sọ qua một catherte đặt vào não thất. Để đo áp lực trong sọ, có thể đặt catherte vào trong não thất rồi nối với áp lực kế và hệ thống dẫn lưu dịch não tủy - Khảo sát bằng sóng siêu âm Doppler cũng cho biết áp lực trong sọ trên cơ sở đo vận tốc dòng máu trong các động mạch lớn của não. Phương pháp này được áp dụng khi không đặt được catherte vào trong sọ. 5.3. Chụp cắt lớp vi tính (Computer Tomogaphy Scanner: CT Scanner) Đây là phương pháp rất có giá trị chẩn đoán nguyên nhân của hội chứng tăng áp lực nội sọ. - CT Scanner cho biết vị trí kích thước ổ máu tụ, khối áp xe, khối u não giúp cho việc định vị được đường mổ chính xác 33 - Trong hội chứng tăng áp lực nội sọ, hình ảnh CT cho thấy: Đường giữa lệch, não thất giãn, các rãnh não bị xoá, các cục máu nhỏ trong não do chấn thương. Khi đường đi của dịch não tủy bị tắc, não thất sẽ bắt đầu giãn ở sừng thái dương. 5.4. Cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic Resonance Imaging: M.R.I ) Bổ sung và hoàn thiện những hình ảnh của C.T não trong hội chứng tăng áp lực nội sọ. M.R.I còn dùng để đo thể tích dịch não tủy trong hệ thần kinh. 5.5. Điện não đồ (E.E.G) Đôi khi thấy vài sóng chậm hoặc nhưng sóng bệnh lý ỡ vị trí liên hệ với ổ bệnh lý. 6. Điều trị. + Tư thế: đầu cao 30 - 400 + Đặt nôi khí quản khi điểm Glasgow <=7 + Tăng thông khí cho đến khi PCO2 = 25 - 30 mmHg + Nếu áp lực trong sọ > 16 mmHg, cho: - Mannitol 1gam/kg truyền nhanh; Sau đó cho 0,25gam/kg cân nặng trong 6 giờ. - Có thể thay bằng Furosemide 10 - 20mg (1mg/kg/T.M/6 giờ) + Kiểm soát đường máu, huyết áp, khí trong động mạch + Cho thuốc an thần nếu cần + Dẫn lưu não thất + Dùng Barbiturate liều cao nếu áp lực trong sọ > 25 mmHg + Gặm sọ giải áp 7. Dự phòng trong cộng đồng. - Khi thấy dấu hiệu tăng áp lực nội sọ cần đến cơ sở y tế khám bệnh. - Trong chấn thương sọ não kín khi cho bệnh nhân ra viện hoặc bệnh nhân điều trị ngoại chú cần căn dặn bệnh nhân đến khám lại khi có dấu hiệu của hội cũng tăng áp lực nội sọ. 34 MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG Mục tiêu: 1. Trình bày được sinh bệnh học máu tụ ngoài màng cứng. 2. Phân tích các triệu chứng để chẩn đoán được máu tụ ngoài màng cứng. 3. Trình bày được nguyên tắc và các trước điều trị màu tụ ngoài màng cứng. Nội dung. Định nghĩa: Máu tụ ngoài màng cứng là khối máu tụ nằm ở giữa mặt trong xương sọ và mặt ngoài màng cứng. 1. Đại cương. Máu tụ ngoài màng cứng là một cấp cứu chấn thương, chiếm khoảng 0,6 - 0,8% các trương hợp chấn thương sọ não, từ 2 - 8% trong các loại máu tụ nội sọ. Máu tụ ngoài màng cứng gặp chủ yếu ở nam giới trên 70%, lứa tuổi thường gặp từ 10 đến 40 tuổi, do nhiều nguyên nhân gây ra: tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, do hỏa khí, trong đó tai nạn giao thông là nguyên nhân chính, chiếm trên 80%. Thể tích khối máu tụ khoảng từ 30 - 250ml trung bình từ 70 - 120ml. Nguyên nhân tử vong chính của bệnh nhân máu tụ ngoài màng cứng là khối máu tụ choán chỗ, làm tăng áp lực nội sọ chèn ép tổ chức não. Theo Dương Chạm Uyên vô khối máu tụ thể tích trên 25ml, bắt đầu có dấu hiệu chèn ép não biểu hiện trên lâm sàng. 2. Sinh bệnh học. 2.1. Nguồn chảy máu. Máu từ động mạch màng não giữa (nhánh của động mạch cảnh ngoài). Động mạch màng não giữa từ ngoài vào hộp sọ qua lỗ tròn bé ở nền sọ, đi sát xương và hằn thành rãnh trên mặt trong xương sọ. Đây là nguồn chảy máu quan trọng nhất, do tổn thương động mạch nên khối máu tụ thường hình thành rất nhanh và đóng bánh, gây chèn ép não cấp tính. Máu chảy ra từ đường vỡ xương hộp sọ. Máu từ tĩnh mạch, các xoang độnh mạch của màng não cứng. 2.2. Vị trí khối máu tụ. 35 Khối máu tụ hay gặp ở vùng thái dương (60%) do: + Động mạch màng não giữa hằn sâu vào mặt trong xương thái dương. Vì vậy khi có đường vỡ ở xương thái dương dễ gây dằng xé động mạch dẫn đến tổn thương mạch. + Vùng thái dương màng cứng dễ bị bóc tách khỏi xương hộp sọ sau chấn thương. + Hố thái dương là vùng thấp nhất của nền sọ, do đổ máu hay bị đọng ở hố thái dương. + Xương thái dương mỏng nên do vỡ. Ngoài ra có thể gặp khối máu tụ ở bất kỳ vị trí nào của hộp sọ. 3. Chẩn đoán. 3.1. Lâm sàng. Đánh giá và theo dõi tri giác dựa vào bảng điểm Glasgow, nếu điểm Glasgow thay đổi từ 2 điểm trở lên là có sự thay đổi tri giác rõ rệt. 3.1.1 Khoảng tỉnh: Là thế gian tỉnh giữa các lần mê (chính là thời gian hình thành khối máu tụ gây chèn ép não). Khoảng tỉnh càng ngắn tiên lượng càng nặng, khoảng tỉnh dài tiên lượng nhẹ hơn. Khoảng tỉnh là dấu hiệu lâm sàng có giá trị chẩn đoán máu tụ ngoài màng cứng, 70% các trường hợp máu tụ ngoài màng cứng có khoảng tỉnh điển hình. 3.1.2. Dấu hiệu định khu: Có giá trị.chẩn đoán vị trí khối máu tụ. Liệt nửa người đối bên với bên có máu tụ (dấu hiệu chèn ép bó tháp). Liệt mặt cùng bên với bên có máu tụ (chèn ép dây thân kinh số VII). Giãn đồng tử cùng bên với bên máu tụ (khối máu tụ chèn ép vào dây thần kinh số III). Các dấu hiệu này thường xuất hiện muộn so với sự suy giảm tri giác. 3.1.3. Rối loạn thần kinh thực vật: Khối máu tụ đã chèn ép tới thân não, khi xuất hiện các triệu chứng này tiên lượng bệnh nhân rất nặng, nguy cơ tử vong cao. Mạch chậm dần, huyết áp tăng, rối loạn nhịp thở, sốt cao 39 - 400. 3.2. Cận lâm sàng 36 Chụp X.quang hộp sọ quy ước: Tìm hình ảnh đường vỡ, lún xương. Nhất là đường vỡ ở xương thái dương (70% trường hợp vỡ xương hộp sọ có máu tụ ngoài màng cứng). Chụp động mạch não: Đánh giá hình ảnh gián tiếp, bằng sự thay đổi đường đi của động mạch não trước và động mạch não giữa. Chụp cất lớp vi tính (CT Scanner): Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán máu tụ ngoài màng cứng. Nó cho biết chính xác vị trí, kích thước khối máu tụ. Hình ảnh khối máu tụ ngoài màng cứng: Hình thấu kính kính hai mặt lồi, tăng tỷ trọng. Ngoài ra còn cho biết các tổn thương phối hợp khác như dập não, máu tụ dư màng cứng, trong não. 3.3. Chẩn đoán xác định. * Tại các cơ sở chưa có chụp cắt lớp vi tính: Một bệnh nhân chấn thương sọ não có: + Khoảng tỉnh. + Có dấu hiệu định khu. + X.quang có đường vỡ xương. Tại các cơ sở có chụp cắt lớp vi tính: Chụp cắt lớp vi tính có giá trị chẩn đoán xác định. 4. Điều trị. 4.1. Chỉ định điều trị. 4.1.1 Điều ta bảo tồn: Trên phim chụp cắt lớp khối máu tụ nhỏ, không đẩy lệch đường giữa. Không có triệu chứng biểu hiện trên lâm sàng. 4.1.2 Điều tử ngoại khoa: - Trên lâm sàng có biểu hiện chèn ép não. - Trên phim cất lớp vi tính khối máu tụ lớn đẩy lệch đường giữa trên 5mm. - Số lát cắt có máu tụ > 3 4.2. Điều trị ngoại khoa. * Mục đích điều trị: 37 - Lấy máu tụ giải phóng chèn ép não. - Cầm máu * Kỹ thuật: Đường rạch da có thể là một đường thẳng hay đường cong tùy: theo khối máu tụ được xác định trên phim cắt lớp. Mở nắp hộp sọ hay gặm rộng xương sọ tùy theo thể ích và vị trí máu tụ. Xác định nguồn chảy máu để cầm máu. Đây là khâu quan trọng nhất. Dùng dụng cụ lấy bỏ khối máu tụ. Sau khi lấy khối máu tụ cần quan sát kỹ màu sắc của màng cứng, nếu màng cứng có màu xanh đậm chứng tỏ có máu tụ dưới màng cứng phối hợp, phải mở màng cứng lấy máu tụ. Khâu treo màng cứng vào cân Galea tránh máu tụ tái phát. 4.3. Điều trị nội khoa. - Đảm bảo tốt lưu thông đường hô hấp, thở máy khi có rối loạn hô hấp. - Chống phù não bằng dung dịch Mannitoi 20%, liều 1g/1kg cân nặng/24 giờ hoặc dùng các thuốc lợi tiểu. - Dùng các thuốc tăng tuần hoàn, tăng chuyển hóa não: Duxil, Lucidril, Cerebrolysin... - Dùng kháng sinh chống nhiễm trùng. * Điều trị sau mổ - Chống phù não: Dùng dung dịch mannitol 20%, chống viêm màng não: Kháng sinh liều cao, đảm bảo lưu thông đường hô hấp trên, theo dõi sát để phát hiện máu tụ, viêm màng não kịp thời. 38 VẾT THƯƠNG SỌ NÃO Mục tiêu. 1. Trình bày và phân ích được triệu chứng để chẩn đoán vết thương sọ não hở. 2. Mô tả được nguyên tắc cơ bản trong cách xử lý vết thương sọ não hở. 1. Đại cương Vết thương sọ não là một loại thương tổn chủ yếu xảy ra trong chiến tranh. Nhưng thực tế trong cấp cứu hàng ngày, vết thương sọ não là một thương tích nặng, để lại những di chứng nặng nề cho gia đình và xã hội. Vết thương sọ não biểu hiện dưới nhiều hình thái lâm sàng khác nhau, từ đơn giản đến phức tạp. Vấn đề cơ bản là chẩn đoán sớm để có thái độ xử lý phù hợp. Khác với chấn thương sọ não kín, nguy cơ chính là sự chèn ép não, còn vết thương sọ não hở nguy cơ chính là nhiễm khuẩn não, màng não. Vết thương sọ não là vết thương làm tổn thương tính toàn vẹn của da đầu, xương sọ gây thủng hoặc rách màng cứng, làm tổ chức não và nước não tủy thông bên ngoài. 2. Giải phẫu bệnh Lấy ví dụ một vết thương ở bàn cáu đại não do hỏa khi để mô tả, thấy những thương tổn sau đây. 2.1. Da đầu Bị rách gọn sạch hay dập nát có máu và nước não tủy chảy qua vết thương hoặc tổ chức não phòi ra ngoài dính vào tóc trông như chất bã đậu, có khi nhiều tổ chức não sùi lên, đùn thành hình nấm ở ngay giữa vết thương. 2. 2. Xương sọ Vỡ xương sọ thường rộng hơn da đầu bị rách. Thường kèm theo lún vỡ xương sọ hoặc rạn nứt đường chân chim. Điểm cần chú ý là có nhiều mảng xương vỡ vụn cắn sâu vào tổ chức não bị dập nát. 39 2.3. Màng não Nhất là màng não cứng bị thủng hoặc bị rách vịn kích thước khác nhau. Nói chung nhỏ hơn xương sọ bị vã và cũng nhỏ hơn chỗ não bị dập ở phía dưới. 2.4. Tổ chức não Tổ chức não dập nát, càng vào sâu tổ chức não bị dập nát càng thu hẹp lại. Những vết thương do hỏa khi có thể tạo đường hầm suốt dọc đường đi của mảng đạn. 3. Triệu chứng Tùy theo bệnh nhân đến sớm hay muộn mà các triệu chứng toàn thân tại chỗ và các triệu chứng thần kinh có thể khác nhau. Thông thường trên đầu nạn nhân có một hay nhiều vết thương. Điển hình nhất là nước não tủy trong hay hỏng khi lẫn máu hoặc có tổ chức não đùn ra ngoài. Cần xác định ngay: - Vết thương sọ não giời thứ mấy? - Vết thương gọn sạch hay nhanh nhở. Có nước não tủy hay tổ chức não bị lòi qua vết thương không? - Vị trí thương tích: Vùng trán hay vùng thái dương, vùng đỉnh hay vùng chẩm. - Tỉnh hay mê. Do vậy một vết thương ở đầu phải được thăm khám kỹ, cạo sạch tóc xung quanh vết thương. Đặc biệt vết thương ở đầu do bom bi, mảnh hỏa khí vì lỗ vào nhỏ tóc che lấp do vậy phải cạo trọc đầu để tránh bỏ sót thương tổn. 3.1. Lâm sàng 3.1.1. Nạn nhân đến sớm Thường tỉnh táo. Có những triệu chứng thần kinh tùy theo vị trí của vết thương. * Toàn thân: Có sốc nếu mất máu nhiều hoặc tổn thương não rộng. * Tại chỗ: Tại vết thương có máu đen hoặc dịch hồng chảy ra hay có tổ chức não bị đùn ra ngoài qua vết thương có màu đen hoặc dịch hồng chảy ra hay có tổ chức não bị đùn ra ngoài qua vết thương, dính vào tóc như chất bà hậu. 3.1.2. Nạn nhân đến muộn Triệu chứng nhiễm khuẩn là chính (viêm não hoặc viêm màng nào đang tiến triển) 40 Toàn thân: Tình trạng nhiễm khuẩn rõ: Vẻ mặt hốc hác, sốt cao, môi khô. Các triệu chứng viêm màng não rõ: Cổ cứng có dấu hiệu Kemig. Tại chỗ: Vết thương bẩn mùi hôi, có mủ hoặc nước não tùy chảy ra hoặc tổ chức não phòi. Một số trường hợp não phòi ra nhiều coa giả mạc bao bọc trông giống hình nấm gọi là nấm não. Thần kinh: Tùy vị trí vết thương mà có dấu hiệu bó tháp. Liệt nửa người đối bên với bên tổn thương. Rối loạn tâm thần, rối loạn ngón ngữ (tổn thương vùng Broca) nói khó, nói ngọng. 3.2. Cận lâm sàng 3.2.1. Chụp sọ quy ước Chụp thẳng, nghiêng phải, nghiêng trái, chụp tiếp tuyến với vị trí tổn thương. X.quang là phương tiện chẩn đoán chính xác giúp cho mổ xẻ: xác định độ lớn, độ vỡ, các dị vật ở trong não. 3.2.2. Xét nghiệm dịch não tùy Trong trường hợp đến muộn vừa giúp cho chẩn đoán vừa giúp cho điều trị. - Bình thường dịch não tủy trong suốt áp lực 16 cmH2O, các thành phần như: Đường, protein, tế bào hằng định. - Nếu màu sắc thay đổi: Màu đục, áp lực dịch não tủy tăng thay đổi thành phần sinh hóa của dịch não tủy. Phải lấy ngay dịch não tủy làm kháng sinh đồ để điều trị. 3.2.3. Chụp cắt lớp: Xác định được vị trí tổn thương xương, ranh giới giữa não lành và não dập. 4. Điều trị 4.1. Nguyên tắc. - Mổ càng sớm càng tốt. - Lấy hết dị vật, mảng xương vỡ cắm vào tổ chức não. Chú ý mảng đạn nhỏ cắm sâu không nhất thiết phải lấy bỏ. Hút tổ chức não dập và phải cầm máu kỹ. - Không khâu kín màng não vá màng não trong cấp cứu vì có nguy cơ phủ não hoặc chèn ép não do chảy máu tái phát sau mổ. Chỉ vá màng cứng ngay khi vết thương sạch có đầy đủ phương tiện phẫu thuật. - Da đầu nhất thiết phải đóng kín, nếu thiếu da phải quay vạt da che phủ. 41 - Thời gian sau mổ phải đối phó với hai vấn đề chính là phù não và viêm màng não. 4.2. Sơ cứu 4.2.1. Những việc không nên làm - Không bôi các loại thuốc sát trùng như cồn, ête, iốt vào vết thương vì những thuốc đó gây huỷ hoại tổ chức não lành. Không bôi thuốc kháng sinh vào vết thương vì kháng sinh kích thích não gây những cơn động kinh. - Không thăm dò vết thương bằng những dụng cụ dù là vô khuẩn vì có nguy cơ đưa vi trùng vào trong sâu và sẽ gây chảy máu. - Không nên băng ép chặt vết thương nhất là khi não phòi ra nhiều vì sẽ gây chèn ép não rất nguy hiểm. 4.2.2. Những việc cần làm - Cạo sạch tóc xung quanh vết thương rửa vết thương bằng huyết thanh mặn đẳng trương và băng nhẹ vết thương. - Cho nạn nhân dùng kháng sinh ngay: Uống hoặc tiêm. - Phải theo dõi bệnh nhân xem chi giác có xấu đi không? nếu qua theo dõi mà chi giác xấu dần đi chứng tỏ có sự chèn ép não do khối máu tụ phối hợp. Phải chuyển ngay đến cơ sở điều tự hoặc mời tuyến trên tới mổ. 4.3. Điều trị thực thụ 4.3.2. Kỹ thuật mổ Tôn trọng những nguyên tắc đã nên trên. Song thực tế còn phụ thuộc vào những phương tiện mổ xẻ mà kỹ thuật có thể thay đổi ít nhiều, ván đề cơ bản nhất là cầm máu trong khi mổ. Muốn vậy phải có máy hút và dao điện. * Trường hợp có phương tiện mổ xẻ: - Cắt bỏ da đầu sau khi đã lấy bỏ tổ chức não phải (chú ý cắt lọc da đấu phải hết sức tiết kiệm). - Mở rộng xương sọ, lấy các mảng xương vỡ. Chú ý mở rộng xương sọ rộng hơn lỗ thủng màng cứng 1 - 2 cm. - Mở rộng màng não. - Hút hết não dập nát, đặc biệt chú ý các mảnh xương vụn, cầm máu kỹ bằng dao điện. - Đóng kín da đầu sau khi đã đặt ống dẫn lưu. Muốn đóng kín da đầu nhiều 42 khi phải phẫu thuật chỉnh hình. Đường rạch hình chữ S, rạch song song với vết mổ. * Trường hợp không đủ phương tiện mổ xẻ: - Việc điều trị sẽ khó khăn hơn và có nhiều biến chứng sau mổ do vậy hạn chế thủ thuật. Không hút não dập một cách triệt để vì dễ gây chảy máu. - Cầm máu bằng đắp huyết thanh ấm. 4.3.3. Điều trị sau mổ 4.3.3.1. Chống phù não: - Truyền dịch Glucoza ưu trương 29%, 35%, 30%, 500 – 1000 ml/24h (hiện nay ít dùng Glucoza ưu trương). - Truyền dung dịch Manitol 10 - 20%, 1g/kg/24h. - Dùng lợi tiểu: Lasix 40 mg X 2 ống tiêm tĩnh mạch. - Chọc dò dịch não tủy để giảm áp lực nội sọ. - Đảm bảo lưu thông đường hô hấp trên. Thể hưng cảm: Gặp nhiều hơn: Nóng tính, tính hay thay đổi hay cáu gắt vô có, đập phá... Động kinh: Có thể gặp cơn cục bộ hoặc cơn toàn thể. Lâm sàng: Có cơn co giật, sùi bọt mép, sau cơn 10 - 15 phút lại tỉnh táo hoàn toàn. 4.3.3.2. Chống viêm màng não - Dùng kháng sinh liều cao phối hợp - Dùng kháng sinh bằng nhiều đường khác nhau: Uống, tiêm bắp, tiêm hoặc truyền nhỏ giọt tĩnh mạch. Thường dùng Cefotaxime, Metronizazol phối hợp với Gentamyxin hoặc Bisepton. 4.3.3.3. Dùng một số thuốc tăng tuần hoàn não, tăng khả năng tư duy 4.3.3.4. Nâng cao thể trạng - Truyền đạm, sinh tố. - Trường hợp hôn mê đặt sonde dạ dày cho ăn đảm bảo đinh dưỡng và năng lượng. * Kết luận. Vết thương sọ não là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, chẩn đoán dễ do 43 có những thương tổn mà người thầy thuốc có thể nhìn thấy được. Do vậy cần chẩắn đoán sớm và có thái độ điều trị thích hợp để giảm bớt tỷ lệ thương vong. biến chứng và di chứng sau mổ. 44 GẪY XƯƠNG HỞ Mục tiêu 1. Trình bày được nguyên nhân và phân loại gẫy xương hở 2. Phân tích được các triệu chứng để chẩn đoán gẫy xương hở 3. Mô tả các nguyên tắc chung, chỉ định điều trị gẫy xương hở Nội dung 1. Dịch tễ học Vấn sự gia tăng của các phương tiện tham gia giao thông không đồng bộ với sự cũng cố hệ thống đường giao thông và thực hiện nghiêm túc luật lệ giao thông của người tham gia giao thông là một trong những yếu tố dẫn đến những tai nạn nhiêu và nghiêm trọng trong đô có gẫy xương hở. Gẫy xương hở chủ yếu gặp ở cẳng chân: chiếm 80% trong tổng số các loại gẫy xương hở. Hậu quả của gẫy xương hở có thể dẫn đến: - Cắt cụt chi. - Viêm xương, chậm liên xương Đã có nhiều công trình nghiên cứu về gẫy xương hở, gẫy xương hở thời chiến thường rất phức tạp hơn nhiều so với thời bình. 1970 Gustilo đưa ra chỉ định điều trị gẫy xương hở dựa vào bảng phân độ gẫy theo tính chất của tổn thương phần mềm, đã được áp dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới, trong đó có Việt Nam. 2. Nguyên nhân và phân loại: Có 2 loại: 2.1. Gẫy hở từ trong ra Tức là gẫy xương trước do cơ chế chấn thương đầu gẫy "chọc" từ trong ra làm tổn thương cơ, thủng qua da ra ngoài. Đặc điểm loại này là: - Thủng do gẫy xương do chấn thương gián tiếp. - Gẫy làm hai đoạn. - Đường gẫy, đầu gẫy thường chéo, nhọn... - Tổn thương phần mềm thường phức tạp do đó nguy cơ nhiễm trùng ít hơn. 45 2.2. Gẫy hở từ ngoài vào Tức là tổn thương do tác nhân chấn thương từ da qua cơ đến xương, đặc điểm loại gẫy này: - Do chấn thương trực tiếp là tai nạn giao thông hay tai nạn lao động. - Tổn thương gẫy xương thường phức tạp: Gẫy nát, gẫy nhiều đoạn hay gẫy có nhiều mảnh rời. - Tổn thương phần mềm thường rất phức tạp. Các cơ dập nát nhiều, bẩn, máu tụ, máu đọng... do đó nguy cơ nhiễm khuẩn là rất lớn. Điều trị thường rất phức tạp. 3. Chẩn đoán gẫy xương hở 3.1. Chẩn đoán gãy xương 3.1.1. Lâm sàng: Có biểu hiện các triệu chứng sau: a. Các triệu chứng chung của gẫy xương: * Đau - Đau chói, đau tại chỗ đau tăng lên khi cử động, đau sẽ giảm đi khi đã được cố định. - Cường độ đau tùy theo từng người, từng trạng thái và thể trạng, sức chịu đựng hay tình trạng tâm lý. * Giảm hoặc mất cơ năng: - Giảm trong trường hợp gẫy xương không hoàn toàn như gẫy rạn, nứt... - Mất: Trong trường hợp gáy xương hoàn toàn. - Có khi không gẫy xương nhưng cũng bị giảm hoặc mất cơ năng như trong bong gân, trật khớp, hoặc trạng thái tâm lý sau chấn thương. * Sưng nề và bầm tím: - Thường rõ nhất sau gẫy ở đầu xương, gẫy ở xương lớn, xương xốp từ ngày thứ 2, 3 trở đi. - Sưng nề sẽ giảm dán từ ngày thứ 5, 6 và đa số đến ngày thứ 10 là hết. - Nhưng có những bệnh nhân không gẫy xương cũng có sưng nề như bong gân, trật khớp... - Bầm tím nếu xuất hiện muộn lại có giá trị chẩn đoán gẫy xương. b. Các triệu chứng của gãy xương: 46 + Điểm đau chói: Trong trường hợp gẫy xương không hoàn toàn, ấn dọc theo trục của chi thấy điểm đau. + Dấu hiệu lạo xạo xương: chứng tỏ xương gẫy, phát hiện bằng cách nắn đẩy ngược chiều giữa hai đầu xương, cảm giác tay hay tai nghe có tiếng lạo xạo. + Khi di động thấy cử động bất thường ở một khúc chi. + Khám thấy có biến dạng đặc hiệu. - Lệch trục. - Ngắn chi. - Gập góc. - Cong, xoay... 3.1.2. X.quang: Chụp ở 2 tư thế cho biết: - Có gẫy xương không. - Vị trí của gẫy xương: Gẫy ở đầu hay ở thân xương? - Tính chất của gẫy xương: gẫy ngang, chéo, nát... - Mức độ di lệch. 3.2. Chẩn đoán gẫy hở * Trường hợp điển hình: Thấy tại vết thương có đầu gẫy hoặc mảnh vã lồi, lộ ra vết thương mà mắt thường thấy được. * Trường hợp không điển hình: a. Nếu đến sớm: Tại vết thương thấy có máu chảy ra lẫn với váng mỡ nổi lên trên. b. Nếu đến muộn hoặc đã được băng kín hay đã khâu kín vết thương ở tuyến trước... không còn thấy máu chảy ra nữa thì việc chẩn đoán gẫy hở cần dựa vào vị trí của vết thương so với vị trí của gẫy xương đã được xác định bằng lâm sàng hoặc X.quang. 3.3. Chẩn đoán biến chứng 3.3.1.Gẫy hở dập nát chi: Nguy cơ sốc nặng, nhất là chi dưới, dễ có nguy cơ phải cắt cụt chi. 3.3.2. Nhiễm trùng: + Cấp tính: 47 - Yếm khí: Hoại thư sinh hơi, uốn ván. - Nhiễm khuẩn máu. + Nhiễm khuẩn tại chỗ: Viêm xương tủy. Cấp hoặc lâu dán là mãn tính + Chậm liên xương: Do vết thương nhiễm trùng, do cố tình định không vững. + Khớp giả: Thường do gẫy hở dập nát, mất đoạn xương. 3.4. Chẩn đoán độ gẫy theo Gustilo - Độ I: Là gẫy xương mà có vết thương đường kính nhỏ hơn 1 cm trừ gẫy hở do hỏa khí: thường do gẫy hở từ trong ra. - Độ II: Là gẫy xương có vết thương phần mềm đường kính lớn hơn 1 cm, tổn thương phần mềm khu trú, thường do gẫy hở từ trong ra. - Độ III: Có 3 mức + IIIa: Là gẫy xương có vết thương phần mềm lớn hơn 1 cm, dập nát lan rộng, không lộ xương. + IIIb: Là gẫy xương dập nát phần mềm lan rộng, kèm theo lộ xương (đầu xương chọc ra, lộ ra). + IIIc: Là gẫy xương hở độ III có kèm theo tổn thương mạch máu hoặc thần kinh quan trọng. Tức là có thể đe dọa tới tính mạng bệnh nhân hoặc đe dọa tới sự sống còn của chi hoặc ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng của chi khớp đó. 4. Điều trị gầy xương hở 4.1. Nguyên tắác chung + Phải bằng mọi cách biến gẫy hở thành gẫy kín. + Quan trọng nhất là cắt lọc tốt vết thương phần mềm là yếu tố quyết định cho sự thành công của điều trị. + Phải xử trí tốt ổ gẫy và mảnh vỡ theo nguyên tắc. + Phải chọn phương pháp cố định ổ gẫy, mảnh vỡ tốt và phù hợp nhất. + Phải dùng hàng sinh hợp lý đối với gẫy xương hở tùy theo từng giai đoạn. 4.2. Chỉ định cắt cụt chi trong gẫy xương hở + Gẫy hở dập nát nặng, không thể bảo tồn được. 48 + Gẫy hở được garo quá 6 giờ. + Gẫy hở có biến chứng hoại thư sinh hơi. + Gẫy hở có kèm theo tổn thương mạch máu lớn mà không có khả năng khâu, nối, ghép mạch hoặc nếu thắt buộc cũng có nguy cơ hoại tử. + Gẫy hở nhiễm khuẩn nặng khó bảo tồn. 4.3. Điều trị gẫy xương hở đến sớm 4.3.1. Chỉ định chung: + Gẫy hở độ I: Chỉ định điều trị như gẫy xương kín tùy theo từng lứa tuổi, vị trí gẫy, tính chất gẫy và thể trạng bệnh nhân, điều kiện trang thiết bị... + Gẫy độ II: - Rạch rộng vết thương. - Cắt lọc phần mềm. - Xử trí ổ gẫy mảnh vỡ cho phù hợp - Cố tình ổ gẫy: Có thể kết hợp xương hắc không thì tùy theo từng trường hợp, từng điều nện, hoàn cảnh... + Gẫy độ III a và b: - Rạch rộng vết thương. - Cắt lọc tốt vết thương phần mềm. - Xử lý ổ gẫy, mảnh vỡ. - Cố định ổ gẫy: - Chống chỉ định kết hợp xương. - Tốt nhất là đặt lại xương rồi bó bột từng giai đoạn hoặc kéo liên tục, hoặc cố định ngoại vi... + Gẫy hở độ IIIc - Rạch rộng vết thương. - Cắt lọc tốt vết thương phần mềm. - Xử lý ổ gẫy, mảnh vỡ. - Kết hợp xương vững chắc: Dùng đinh nội tùy hoặc nẹp vít... - Khâu, nối hoặc ghép... mạch hoặc thần kinh. 4.3.2. Tiến hành xử trí: 49 + Trừ đau: Phải chọn phương pháp gây mê sâu, vừa hồi sức vừa mổ, nhất là trường hợp có sốc nặng. + Rạch rộng vết thương theo trục của chi; phải rạch đủ rộng để bộc lộ rõ những tổn thương phần mềm. + Cắt lọc tốt vết thương phần mềm: Cắt đến cơ lành, lấy hết dị vật ở tại vết thương và xung quanh, tốt nhất là phải kết hợp với tưới rửa bằng dung dịch kháng sinh hoặc nước ôxy già trong suốt quá trình mổ. + Xử trí ổ gẫy và mảnh vỡ. - Đối với đầu gẫy: Phải rửa hoặc dùng kim gặm xương làm sạch, không lạm dụng cắt nhiều xương quá. Lấy hết dị vật ở 2 diện gẫy, không được dùng dũa để dũa đấu xương. - Đối với mảnh vỡ: Lấy bỏ hết mảnh vỡ nhỏ đã rời khỏi màng xương hoặc còn dính với cơ và màng xương. Đối với mảnh vỡ lớn nếu đã rời khỏi màng xương cũng phải rửa sạch rồi đặt lại để đề phòng khuyết thiếu xương. + Cố định ổ gẫy: - Có thể kết hợp xương ngay tùy theo từng chỉ định cụ thể cho từng trường hợp... - Hoặc đặt lại xương rồi bó bột từng giai đoạn. Thông thường là phải theo dõi sau bó để thay bột cho phù hợp. - Hoặc là kéo liên tục (thường áp dụng cho gẫy hở cẳng chân, xương đùi). - Hoặc cố định ngoại vi theo phương pháp của Nguyễn Văn Nhân hoặc Lê Cường. + Dẫn lưu là tốt nhất đối với gẫy xương hở ở chi dưới. Có thể dẫn lưu đơn thuần hoặc kết hợp dẫn lưu với truyền hay bơm rửa tại chỗ, nhất là những trường hợp gẫy hở dập nát nặng. + Che kín ổ gẫy: - Bằng mọi cách phải che kín ổ gẫy để đảm bảo nguyên tắc biến gẫy hở thành gẫy kín, tránh nhiễm khuẩn trực tiếp. - Có thể dùng vạt cơ. - Có thể dùng vạt, da bằng cách rạch những đường đối diện để kéo, chuyển vạt da che kín được ổ gẫy. Đặc biệt đối với cẳng chân. - Việc vá da trong cấp cứu không đặt ra. 50 4.4. Điều trị gẫy xương hở đến muộn 4.4.1. Nếu còn ở giai đoạn viêm tấy: Thường trước 48 - 72 giờ. - Dùng kháng sinh liều cao kết hợp. - Cắt lọc hoại tử. Nên hạn chế việc rạch rộng hoặc cắt lọc rộng rãi. - Không nên xử lý ổ gẫy. Có thể lấy bỏ mảnh vỡ rời. - Không được kết hợp xương: Tốt nhất là bó bột cố định tạm thời. Chờ vết thương ổn định sẽ xử trí xương gẫy ở giai đoạn sau. Hoặc có thể cố định ngoại vi tùy theo từng trường hợp. - Để hở vết thương không được khâu kín. 4.4.2. Giai đoạn làm mủ: Thường sau 72 giờ. - Rạch rộng để tháo mủ. - Thiết lập hệ thống truyền, tưới rửa kháng sinh tại chỗ. - Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, tốt nhất là dùng đường tĩnh mạch. - Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân bằng ăn, uống tốt hoặc truyền máu, đạm cho bệnh nhân. - Điều trị triệu chứng. - Theo dõi: + Nếu không tốt: Phải cắt cụt chi. + Nếu tốt: Khi vết thương liền sẹo, sẽ xử trí ổ gẫy có thể là can lệch, khớp giả... ở giai đoạn sau. 5. Dự phòng - Truyền thông giáo dục cộng đồng đề phòng tai nạn giao thông, lao động an toàn. - Tổ chức tập huấn tại tuyến cơ sở về cách sơ cứu gẫy xương hở. - Nâng cao nhận thức của cộng đồng về những nguy hiểm của gẫy xương hở 51 GẪY TRÊN LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY Mục tiêu 1. Mô tả được nguyên nhân, cơ chế gẫy trên lồi cầu. 2. Phân tích được các triệu chứng lâm sàng và X.quang điển hình. 4. Trình bày được các chỉ định, phương pháp điều trị. Nội dung 1. Sơ lược giải phẫu vùng khuỷu Đầu dưới xương cánh tay: - Hai bên là mỏm trên lồi cầu và mỏm trên ròng rọc. - Lồi cầu xương cánh tay ở bên ngoài khớp với chỏm (đài) quay. - Ròng rọc ở bên trong để cho hõm xích ma lớn của mỏm khuỷu ôm vào. - Hố khuỷu ở phía sau - Động mạch cánh tay ở máng nhị đầu trong cùng thần kinh giữa. 2. Dịch tễ học Gẫy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em là một loại gẫy phổ biến nhất, dễ kèm theo biến chứng mạch, thần kinh. 1 - 4 tuổi: 15% 5 - 8 tuổi: 35% 9 -15 tuổi: 50% Giới: Nam nhiều hơn nữ: 65 - 76% Gẫy bên trái nhiều hơn bên phải: 60 - 71% do sức chống đỡ vụng về hơn so với bên phải. 3. Giải phẫu bệnh - Đường gẫy: + Phía mặt đường gẫy đi qua giữa hai hố, hố khuỷu và hố vẹt, và trên 2 mỏm (mỏm trên lồi cầu và mỏm trên ròng rọc) là đường gẫy ngang hơi lõm xuống dần. 52 + Phía nghiêng: đường gẫy đi từ sau ra trước, từ trên xuống dưới (chiếm 99%). Gẫy gấp ngược lại, ở người lớn thường gẫy giữa lồi cầu và ròng rọc hoặc gẫy thấu khớp chữ T thay Y. - Di lệch + Ra sau và lên trên trường hợp ngã chống tay (gẫy duỗi) + Ra trước (trong ngã chống khuỷu) 4. Triệu chứng Triệu chứng lâm sàng gãy trên lồi cầu xương cánh tay phụ thuộc vào gay di lệch hay không đi lệch. 4.1. Gẫy không di lệch Trên lâm sàng chẩn đoán thường khó, nếu không chụp X.quang dễ bỏ sót. Ngoài sưng nề giảm cơ năng ra có hai triệu chứng có giá trị: - Đau ngang trên nếp khuỷu (đau tự nhiên). - Vết bầm tím ngay ngang khắp hoặc lan rộng lên trên nếp khuỷu (chỉ có giá trị khi xuất hiện muộn sau 2 - 3 ngày). 4.2. Gẫy có di lệch 4.2.1. Gẫy duỗi * Cơ năng: - Đau ngay trên nếp khuỷu, đau nhiều, đau tự nhiên - Đau chói khi ấn vào vùng gẫy. - Mất cơ năng của khuỷu tay lành đơ khuỷu tay bệnh * Thực thể: - Nhìn: + Nhìn thẳng: vùng khuỷu sưng to. Ngay trên nếp khuỷu có vết bầm tím. + Nhìn nghiêng: có thể thấy dấu hiệu nhát rìu ở phía sau cánh tay. Đến muộn thấy ngoài vết bầm tím còn thấy những nốt phỏng nước. - Sờ nắn: + Phía trước có thể sờ thấy đoạn xương gẫy nhô ra, nắn thấy nham nhở và đau chói. Trường hợp sưng to, sờ nắn không rõ. + Liên quan 3 mỏm bình thường (chẩn đoán phân biệt với trật khớp khuỷu) 53 + Sờ nắn có thể thấy di động bất thường và tiếng lạo xạo ở khớp khuỷu. 4.2.2. Trường hợp gẫy gấp (ngã chống khuỷu): chiếm 1%, có biến dạng ngược lại. Ngoài và cần phải khám động mạch quay và các vùng cảm giác của thần kinh quay, trụ, giữa chi phối. 4.3. Cận lâm sàng * X.quang: Yêu cầu chụp lấy được đầu dư xương cành tay và khớp khuỷu. Chụp 2 film: film thẳng và film nghiêng để xác định thương tổn (đường gẫy - di lệch của kiểu gẫy). Độ I: Không di lệch; Độ II: Di lệch một phần; Độ III: Hai Đoạn rời nhau Độ IV: Hai đoạn cách xa nhau Hình 10. Độ di lệch dựa vào X.quang 5. Biến chứng 5.1. Biến chứng sớm: Có thể gặp những biến chứng sau: 5.1.1. Thương tổn bó mạch cánh tay 5.1.2. Gẫy hở: Đầu của đoạn gẫy trên chọc thủng da (gẫy hở từ trong ra). 5.1.3. Trật khớp khuỷu phối hợp 5.1.4. Thương tổn thần kinh: ở Việt Nam 1%, ít gặp hơn so và Châu Âu. Thường tổn thương TK giữa. 5.1.5. Rối loạn dinh dưỡng: Thường từ ngày thứ 3, 4 xuất hiện những nốt phỏng nước ở mặt trước. Nốt phỏng nước có dịch màu vàng hay hồng, giống Hình 11. Tổn thương mạch máu kèm 54 như vết bỏng. 5.2. Biến chứng muộn 5.2.1. Hội chứng Volkmann Hội chứng này có nhiều cách gọi khác nhau, biểu hiện. - Co cứng cơ gấp và cơ sấp cẳng tay. - Liệt do thiếu máu nuôi dưỡng cơ hoặc co cứng do thiếu máu, các cơ gấp và cơ gấp cẳng tay. * Lâm sàng - Đau nhiều cơ cẳng tay, đau như bị ép vào, đau cha khi cử động hoặc bóp vào vùng cẳng tay. - Cẳng tay và bàn tay sưng nề nhiều, các ngón tay tím lạnh. - Biến dạng: đốt 1 ngón tay duỗi, đốt 2, 3 co gấp lại. - Khi gấp cổ tay thì các ngón tay có thể duỗi ra được. Chú ý đề phòng: Khi có triệu chứng chèn ép động mạch cần phải mổ ngay. 5.2.2. Biến chứng xương và khớp - Can xấu, can lệch làm hạn chế các động tác của khớp khuỷu: - Cứng khuỷu lư thế xấu (duỗi) Ở Việt Nam: sử dụng thuốc xoa bóp bừa bãi làm dây chằng, bao khớp xơ dính dẫn đến hạn chế vận động của khớp. 6. Điều trị 5.1. Nắn chỉnh hình bó bột 6.1.1. Gẫy không di lệch. Gẫy độ I, II. Chỉ cần làm nẹp bột cánh - cẳng - bàn tay để bột 1 - 2 tuần. 6.1.2. Gẫy có di lệch * Nắn chỉnh hình rồi bó bột Kỹ thuật tiến hành - Trừ đau: Gây tê tại chỗ bằng dung dịch Novicain 1 - 2% x 20ml, hoặc đám rối thần kinh cánh tay. Tốt nhất là gân mê ngắn, trước đây thường gây mê Mát - hở. Hiện nay thường dùng Ketamin. - Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, khuỷu gấp 900, vai hơi dạng. 55 - Người phụ: cầm cẳng tay bệnh nhân kéo thẳng theo trục cẳng tay, sức kéo lại bằng xây da cuốn vòng ở giữa cánh tay, kéo trong 10'. - Người nắn: đứng sau khuỷu, hai bàn tay ôm vòng với khuỷu, 3 ngón giữa để ở mặt trước đẩy đầu xương gẫy trên ra sau. Hai ngón cái đặt ở phía sau đẩy đoạn dưới xuống dưới và ra trước. Kiểm tra thấy hết di lệch thi bó bột cánh - cổng - bàn tay, khuỷu gấp 900, để bột 3 - 4 tuần. Bó bột rạch dọc sau 7 - 10 ngày thay bột tròn kín. * Kéo liên tục: Hiện nay ít áp dụng. 6.2. Kết hợp xương 6.2.1. Chỉ định: áp dụng khi kéo nắn chỉnh hình không kết quả, đến muộn sau gẫy 1 - 2 tuần, can lệch, cứng khuỷu. 6.2.2. Kỹ thuật Rạch da sau cơ tam đầu vào ổ gẫy. Đặt lại hai đoạn gẫy, cố định bằng hai đinh Kirschner hoặc đinh Rush hoặc vít xốp. Có thể bó bột lăng cường 1 - 2 tuần. Sau 3 đến 6 tháng sau đó tập vận động. 6.3. Điều trị di chứng - Cứng khuỷu tư thế xấu: Mổ đặt lại tư thế cơ năng. - Hội chứng Wolkmann: + Sớm: Tập vận động, điều trị vật lý phục hồi chức năng. + Muộn: Phẫu thuật chỉnh hình: chuyển gân – cơ, thường phức tạp. 7. Dự phòng Truyền thông giáo dục học sinh phổ thông về sự thường gặp của ngã chống tay thường dễ gẫy vùng khuỷu trong đó hay gặp là gẫy trên lồi cầu. - Cần tập vận động sớm - phục hồi chức năng sau nắn bó. 56 GẪY HAI XƯƠNG CẲNG TAY Mục tiêu: 1. Mô tả được tổn thương giải phẫu bệnh của các vị trí gẫy xương cẳng tay. 2. Phân tích được các triệu chứng lâm sàng, X.quang để chẩn đoán gẫy xương cẳng tay. 3. Trình bày được các chỉ định, phương pháp điều trị gẫy xương cẳng tay Nội dung: 1. Sơ lược giải phẫu của cẳng tay. 1.1. Đặc điểm của xương: - Xương quay và trụ được khớp với nhau bởi khớp quay trụ trên và khớp quay trụ dưới. - Giữa hai xương có màng liên cốt và động mạch màng liên cốt. - Chức năng của cẳng tay là sấp và ngửa cẳng tay đạt lới 1800: Rất quan trọng cho các động tác chính xác và nhiều động tác trong nghề nghiệp. Quan trọng nhất là chức năng sấp. 1.2. Đặc điểm của gân, cơ. - Ở 1/3 trên: Gân cơ to chắc có 2 hệ cơ đối lập nhau: + Cơ sấp tròn bám từ phía trên mỏm trên ròng rọc xuống bám ở 1/3 trên xương quay, tác dụng sấp cẳng tay. + Cơ nhị đầu từ cánh tay xuống bám vào mỏm nhị đầu xương quay có tác dụng ngửa cánh tay. Ở 1/3 dưới: Gồm cơ ngửa dài từ cánh tay xuống bám vào mỏm trên quay. Còn cơ sấp vuông bám vào mặt trên 2 xương: Tác dụng sấp cổ tay. - Ở 1/3 dưới, đa số các cơ biến thành gân xuống cổ tay. Do đặc điểm giải phau như vậy nên khi gẫy ở 1/3 trên thì di lệch rất phức tạp, khó kéo nắn và cố định vững chắc hơn so với ở 1/3 dưới. 2. Dịch tễ học. - Là một gẫy xương thường gặp trên lâm sàng do chấn thương trực tiếp hoặc gián tiếp. - Gẫy 2 xương cẳng tay ở trẻ em thường gẫy cành tươi. 57 - Gẫy ở người lớn thường gẫy hoàn toàn. - Là loại gẫy có nhiều biến chứng như: Di lệch thứ phát, không liền, can lệch, có dính màng liên cốt làm mất động tác sấp, ngửa. 3. Giải phẫu bệnh 3.1. Đường gẫy Thường là đường gẫy ngang, hình răng cưa, nham nhở không đều, có khi hơi chéo. Thường hai xương gẫy ở cùng một chỗ hoặc gần nhau. Gặp nhiều nhất là gẫy đoạn giữa, có khi đoạn dưới và ít gặp ở đoạn trên. 3.2. Di lệch Rất phức tạp do nhiều cơ từ cánh tay, cẳng tay, ngón tay (sấp, ngửa, duỗi, gấp) kéo làm di lệch nhiều. 3.2.1. Hai đoạn chồng lên nhau: Phía xương quay chồng nhiều hơn. 3.2.2. Hai đoạn di lệch sang bên: Vào trong hoặc ra ngoài 3.2.3. Gấp góc mở ra nước và vào trong: Có thể ở một xương hoặc hai xương. 3.2.4. Di lệch xoắn theo trục xương Làm hạn thế động tác sấp ngửa, nhất là di lệch xoắn của xương quay. Di lệch này nhiều hay tùy thuộc chỗ bám của các cơ, nhất là cơ sấp tròn. Có 3 loại sau: + Đường gẫy cao, trên chỗ bán của cơ sấp tròn. Đoạn trên do có cơ nhị đầu và cơ ngửa ngắn bám vào kéo đoạn trên ở tư thế ngửa tối đa. Đoạn dưới có cơ sấp tròn và cơ sấp vuông kéo làm đoạn do sấp tối đa. (Cổ tay và cẳng tay không ở tư thế ngửa được). + Nếu đường gãy ở đoạn giữa hoặc ở đoạn dưới, dưới chỗ bám của cơ sấp tròn đoạn trên có cả cơ ngửa và cơ sấp ăn bám co kéo hơn, ít đi lệch hơn. Đoạn dưới chỉ có cơ sấp vuông kéo nên cũng ít lệch hơn. Vì vậy gẫy cẳng tay 1/3 trên (trên chỗ bám cơ sấp tròn) thường đi lệch nhiều, khó nắn chỉnh hình. 58 Hình 12: Mức độ di lệch tây vị trí ổ gãy 1. Gãy trên chỗ bám của cơ sấp tròn (1/3 trên) 2. Gãy dưới chỗ bám của cơ sốp tròn (1/3 giữa) 3. Gãy 1/3 dưới ít di 1ệch Ở đoạn dưới xương trụ được cơ sấp vuông kéo nên khi gẫy làm đoạn dưới sấp và nhất là kéo hẹp màng liên cốt lại làm hẹp khoảng cách giữa xương trụ và xương quay. Do vậy di lệch xoắn theo trục xương, gập góc, di lệch sang bên, chồng lên nhau làm cho hai xương có thể tạo nên hình chữ K, chữ X nhất rà gẫy trên chỗ bám của cơ sáp tròn. 4. Triệu chứng 4.1. Lâm sàng 4.1.1. Trong tường hợp gẫy không di lệch ta chỉ thấy có điểm đau chói, sau đó sưng nề khu trú rồi lan rộng ra cẳnggtay, sau 2 - 3 ngày có bầm tím xuất hiện. Cơ năng giảm không hoàn toàn. Trong trường hợp này còn chụp X.quang để chẩn đoán chính xác. 4.1.2. Gẫy hoàn toàn có di lệch: Gẫy 2 xương cẳng tay triệu chứng lâm sàng rất điển hình - Mất cơ năng hoàn toàn. - Sưng to làm cho cẳng tay tròn như một cái ống, mất các nếp tự nhiên. - Biến dạng rõ rệt, nhất là gập góc (làm cho cẳng tay cong) và di lệch sang bên (làm cẳng tay gồ lên). 59 Nhìn thấy: Cổ tay quay vào phía trong (sấp) vì các cơ sấp kéo đoạn dưới. Đoạn trên cẳng tay ngửa ra ngoài. - Nắn thấy điểm đau chói, tiếng lạo xạo hoặc di động bất thường. - Sau hết cần kiểm tra mạch và thần kinh, nhất là hội chứng Volkmann có thể xuất hiện sau này. 4.2. X.quang Sau khi đã khám kỹ lâm sàng mới cho chụp X.quang ở hai tư thế để xác định: đường gẫy và di lệch (lấy từ khớp khuỷu đến khớp cổ tay). 5. Điều trị 5.1. Phương pháp chỉnh hình 5.1.1. Gây tê: Gây tê tại chỗ hoặc gây tê đám rối thần kinh cánh tay. Ở trẻ em có thể gây mê mát hở. 5.1.2. Nắn: Bệnh nhân nằm, khuỷu gấp 900 có sức kéo lại bằng băng vải vòng qua phần dưới cánh tay trên khuỷu và buộc cố định vào tháng. Sức kéo là người ngồi, kéo đều liên tục vào các ngón tay, một tay kéo vào ngón cái (lực kéo vào xương quay) một tay kéo 3 ngón giữa. Đầu tiên kéo thẳng theo trục (hết di lệch chồng và gập góc). Sau đó chữa di lệch xoắn trục bằng cách kéo ngửa bàn tay ra (nếu gẫy phần trên) hoặc nửa sấp (nếu gẫy đoạn giữa và dưới). Người nắn nắn trực tiếp bằng 2 ngón trỏ và 2 ngón cái vào khoảng liên cốt (mặt trước và mặt sau) để cho rộng ra chữa di lệch sang bên. Sau đó đặt bột. 5.1.3. Bó bột: Một nẹp bột đặt phía sau từ phân trên xuống cánh tay tới khớp bàn ngón. Một nẹp đặt ở mặt trước từ khuỷu đến khớp cổ tay. Trên mỗi nẹp, ở mặt trước và mặt sau đặt một đoạn tre hay gỗ tròn dài 15cm, đường kính 0,3 - 0,5 cm có tác dụng bóp rộng màng liên cốt ra để tránh di lệch thứ phát. Sau đó quấn bột tròn. Nếu cho về, phải rạch dọc, sau 5 ngày cần kiểm tra xem có di lệch thứ phát không bằng chụp X.quang. - Sau khi bột khô tập cử động các ngón tay - Để bột 6 - 8 tuần. 5.2. Phương pháp phẫu thuật Chỉ định: với kéo nắn không kết quả, di lệch thứ phát, những trường hợp 60 gẫy hai xương cẳng tay ở người lớn di lệch nhiều nên mổ ngay. Có hai phương pháp thường được áp dụng là: 5.2.1. Đóng đinh nội tủy hai xương cẳng tay Xương trụ đóng ngược dòng qua mỏm khuỷu. Xương quay đóng trực tiếp từ phần dư lên. Dùng đinh Rush hoặc Kirschner. Phải chọn đinh khít ống tùy. 5.2.2. Kết hợp xương bằng nẹp vít Danis hoặc nẹp A.O Ưu điểm: Cố định rất chặt, ép được hai đầu xương gẫy chặt vào nhau. Sau mổ chỉ bất động bằng nẹp bột 7 - 8 ngày. Nhược điểm: Sau khi xương liền lấy bản ép và vít ra cầu kỳ Hiện nay thường dùng nẹp Composite Carbon 6. Dự phòng - Cần tuyên truyền dự phòng tai nạn trong cộng đồng đặc biệt tai nạn giao thông. - Tổ chức tập huấn tại tuyến cơ sở kỹ thuật sơ cứu gẫy xương. - Dùng thuốc phỏng loãng xương. - Cần tập luyện sau khi cố định. Tránh cứng khớp cổ tay và hạn chế động tác sấp ngửa. 61 GẪY POUTEAU - COUES Mục tiêu 1. Trình bày được dịch tễ học của gẫy pouteau - colles 2. Phân tích được các triệu chứng điển hình của gẫy đầu dưới xương quay kiểu Pouteau-colles 3. Trình bày được phương pháp điều trị gẫy Pouteau - Colles. Nội dung 1. Dịch tễ học - Là loại gẫy thường gặp ở người cao tuổi chiếm 75 - 80% do ngã chống tay. - Là loại gẫy phổ biến nhất chiếm 50% trong tổng số các loại gẫy xương chi trên. - Tuổi hay gặp là: > 50 tuổi - Giới nam ít hơn nữ 2/1 - Nguyên nhân sâu xa thường gặp do loãng xương, đặc biệt là ở nữ, cao tuổi. - Nguy cơ của loạt gãy này chủ yếu là dể để lại di chứng: cứng cổ tay, rối loạn dinh dưỡng. - Đây là loại gẫy xương hay gặp nhất ở vùng cổ tay do Pouteau mô tả năm 1783 và Colles mô tả năm 1814. 2. Nguyên nhân, cơ chế. Gẫy Pouteau - Colles thường do chấn thương gián tiếp, ngã chống bàn tay, bàn tay duỗi hết sức. Chấn thương trực tiếp đánh vào mặt trước hoặc mặt sau đầu dưới xương quay rất ít gặp. Trong trường hợp ngã chống tay, bàn tay duỗi hết sức, vì đó là tư thế chống đỡ, thông thường cả cơ thể khi ngã. Cả đầu dưới xương quay bị ép giữa mặt đất và sức nặng của người gây ra gẫy xương. Khi bị chấn thương trực tiếp vào mặt trước hoặc phía sau đầu dưới xương quay, lấy trường hợp quay maniven làm ví dụ: Là cơ chế điển hình gẫy Pouteau- Colles. Cơ chế có thể như sau: Hoặc tay đã bỏ maniven ra, maniven bật trở lại đánh mạnh vào cẳng tay hoặc đầu dư 62 xương quay làm gẫy xương (Chấn thương trực tiếp). Hoặc maniven bật trở lại làm tay quay sấp và đột ngột, dây chằng quay cổ tay, trước đẩy mạnh vào đầu dư xương làm gẫy xương (gẫy xương gián tiếp) 3. Giải phẫu bệnh. 3.1. Gẫy Pouteau Cones điển hình: a. Đường gẫy: Vị trí gẫy bao giờ cũng ở trên khớp quay trụ dưới, đường gẫy thường là đường gẫy ngang. Các vị trí và tính chất đường gẫy có thể thay đổi, ngày nay mô tả hai loại gẫy cao và gẫy thấp. - Gẫy cao: Loại này hay gặp. Đường gẫy ở vào khoảng 2 - 2,5cm trên khớp quay trụ dưới vì đó là điểm yếu của xương quay, nơi kiến trúc của xương thay đổi. - Gẫy thấp. Loại này ít gặp hơn. Đường gây ở vào khoảng 1cm trên khớp quay trụ dưới. b. Di lệch: Theo Kauffmann 90% trường hợp là gẫy có di lệch hoàn toàn và di lệch bao giờ cũng điển hình. Đầu dưới di lệch theo ba hướng. * Ra sau: Đầu dưới chi lệch ra sau vì thường khi ngã chống tay, bàn tay duỗi hết sức gây gẫy đầu dưới xương quay, trong tư thế đo các cơ vùng cẳng tay trước xé kéo bật đoạn trên xương quay ra trước. * Ra ngoài: Các nhóm cơ sấp và ngửa đối lập nhau nên kéo đoạn trên, xương quay vào trong và làm đầu dưới quay di lệch ra ngoài. Có khi làm toác khớp quay trụ dưới. * Lên trên: Làm cho mỏm trâm bị kéo lên trên cao hơn so với bình thường. - Tư thế thẳng: Di lệch lên trên và ra ngoài. - Tư thế nghiêng: Di lệch lên trên và ra sau. 3.2. Các loại gẫy khác ở đầu dưới xương quay a. Gẫy kiểu Goyrand: Loại này ít gặp, càn gọi là gây Pouteau - Colles ngược. Đoạn dư cong di lệch ra ngoài, lên trên nhưng lại ra trước. b. Gẫy lún: Trường hợp này đầu trên cắn gài vào đầu dưới, làm cho mỏm trâm quay rời chỗ lên cao. 63 c. Gẫy thấu khớp phức tạp: Đường gầy xiên vào tới diện khớp ở mặt dư xương quay. 4. Lâm sàng Mô tả một trường hợp gây Pouteau - Colles điển hình. Bệnh nhân, thường là nữ, trên 50 tuổi do ngã chống tay, bị gẫy đầu dưới xương quay. 4.1. Triệu chứng cơ năng và thực thể. - Đau ở vùng đầu dưới xương quay, nhưng giảm cơ năng ít. - Sưng ở mặt trước cổ tay, có khi thấy vết bầm máu nhỏ. - Nhìn thẳng: Trục cẳng tay không thẳng xuống trục ngón 3 bàn tay mà đi theo trục ngón 4 hoặc ngón 5 làm cho bàn tay dạng ra ngoài giống hình lưỡi lê của khẩu súng dài. - Nhìn nghiêng: Khi cổ tay quay sấp thấy đâu dưới xương quay và bàn tay di lệch ra sau gồ lên giống hình mu thìa hay lưng đĩa. Đặc biệt mỏm trâm trụ lồi ra ở bờ trong cổ tay. - Sờ mỏm trâm quay và mỏm trâm trụ: Bình thường mỏm trâm quay nằm thấp hơn mỏm trâm trụ từ 1 - 1,5cm. Sau gẫy di lệch, mỏm trâm quay nằm cao hơn hoặc ngang mỏm trâm trụ. Do đầu dư xương quay di lệch lên trên. 4.2. Triệu chứng X.quang - Gây Pouteau - Cotles điển hình thì thấy rõ: Gẫy ngang đầu dưới xương quay, di lệch lên trên ra ngoài và ra sau, trên phim chụp ở 2 tư thế. - Đặc biệt trên phim chụp nghiêng: - Bình thường diện khớp đầu dưới xương quay nhìn xuống dưới và ra trước. Nếu gẫy ở Pouteau - Colles di lệch diện khớp này nhìn xuống dưới và ra sau. 5. Biến chứng 64 5.1. Di lệch thứ Phát và can lệch Là biến chứng chính, không phải do khó nắn mà do khó giữ, cố định không tốt. 5.2. Rối loạn dinh dưỡng nặng, hội chứng tuần dưỡng Sudex Biến chứng này có các biểu hiện theo giai đoạn như sau: - Giai đoạn cấp tính: đau nhiều ở các ngón tay, da ấm và nề, ra mồ hôi nhiều, móng mọc nhanh. - Giai đoạn mạn tính: Da lạnh, rồi tím, bóng nề. Da khô mồ hôi. Trên X.quang thấy các bè xương mất vôi. Lớp vô xương xuất hiện rõ, sắc nét. Các khe khớp hẹp lại. - Giai đoạn teo: Da nhợt ấm, cơ tèo lan tỏa các ngón cứng khi, hơi gấp, hoặc cử động thụ động rất đau. 5.3. Biến chứng thần kinh Thường ít gặp, có khoảng 5% trường hợp thần kinh giữa bị can gấp góc chèn vào vòng xơ của ống cổ tay, gây ra tê bì mất cảm giác vùng do thần kinh giữa chi phối, bị teo cơ mô cái. 6. Điều trị 6.1. Gẫy đầu dưới xương quay đến sớm * Đối với những trường hợp gẫy không hoàn toàn, không di lệch thì bó bột ngay, bột cẳng bàn tay để bột 4 tuần. * Gẫy có di lệch: Điển hình là gây Pauteau - Colles cần nắn chỉnh hình tốt sửa cho hết di lệch nhất là di lệch ra sau. Cách nắn: Gây tê ổ gãy bằng novocain 2%. Có điều kiện có thể gây mê. Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dạng khuỷu để vuông góc, buộc đai kéo ngược lại ở phần dưới cánh tay. Người phụ cầm một tay nắm lấy ngón cái, kéo thẳng theo trục cẳng tay, tay kia nắm lấy các ngón 2, 3, 4 kéo nghiêng về phía xương trụ, căng tay để sấp. Người nắn để hai ngón tay cái vào đoạn dưới xương quay ở mặt sau cẳng tay, sát ngay trên khớp cổ tay và các ngón giữa đặt vào đoạn trên xương quay ở mặt trước. Trong khi người phụ kéo, người nắn chỉnh lực của hai ngón cái ấn từ trên xuống, lên đầu dưới xương quay, ép mạnh mảnh gẫy đầu dưới xương quay vào phía trong, phía xương trụ, lúc này kéo ngón tay cho cổ tay gấp về phía gan 65 tay và nghiêng nhiêu về phía xương trụ. Sau khi kiểm tra thấy hết di lệch thi bó bột cẳng bàn tay có rạch dọc, để cổ tay ở tư thế Hennequin, đó là tư thế cổ tay gấp khoảng 500 và nghiêng về phía trụ khoảng 300. Đây là tư thế ngăn ngừa di lệch thứ phát. Tư thế này để trong 3 tuần ; sau đó bó bột tròn kín để lại tư thế cơ năng, bất động thêm 3 tuần nữa. 6.2. Gẫy đầu dưới xương quay đến muộn Đối với những trường hợp gẫy đầu dưới xương quay không điều trị, tới muộn hoặc điều trị thiếu sót, còn di lệch, xương gồ nhiều ra sau, cổ tay đau, gấp duỗi kém, ngay cả gấp duỗi ngón tay cũng bị hạn chế: Phải đặt vấn đề phẫu thuật. Nếu mới gẫy được khoảng 3 đến 4 tuần: Mổ phá can và đặt lại vị trí giải phẫu cũ. Sau đó bó bột cẳng bàn tay trong 6 tuần hoặc cố định bằng đinh Rush nội tủy. Nếu tới muộn, sau 2 đến 3 tháng, đã có can xương chắc chắn thường phải mổ đục bỏ khối can theo hình vòng cung để chữa biến dạng gồ ra sau. Nếu bàn tay vẹo ra ngoài nhiều phải cắt bỏ đầu dưới xương trụ để chữa di lệch ra ngoài, sửa lại trục của cẳng bàn tay. Sau đó bó bột cẳng bàn tay trong 6 tuần. 7. Dự phòng Cần truyền thông giáo dục sức khỏe cho người cao tuổi đề phòng những tai nạn ngay cả trong sinh hoạt gia đình: nền nhà, bậc thang, sân giếng trơn, đồ vật cản, vướng khi đi lại. - Tập luyện phục hồi chức năng, dự phòng chống loãng xương. - Dùng thuốc hỗ trợ. 66 GẪY HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN Mục tiêu 1. Liệt kê được các tổn thương giải phẫu bệnh của gẫy 2 xương cẳng chân. 2. Trình bày được các triệu chứng lâm sàng điển hình gẫy 2 xương cẳng chân. 3. Mô tả được các phương pháp điều trị gẫy 2 xương cẳng chân. Nội dụng 1. Nhắc lại giải phẫu - Xương: Gồm xương chầy là xương trục đỡ chính, đầu dư xương mác cùng với mắt cá trong ôm lấy xương sên tạo thành gọng kìm (gọng mộng chầy - mác). Phía trước trong xương chầy chỉ có da nên rất dễ gẫy xương hở. - Cơ: Không đều, phía trước trong không có cơ dinh dưỡng kém, phía sau khối cơ tam đầu ở 1/3 giữa rất to chắc khỏe. Dễ di lệch thứ phát. - Mạch máu nuôi dưỡng tốt, có một khoảng trống (khoang) ở phía sau bắp chân. Khi có một gẫy xương nhất là gẫy ở 1/3 trên dễ tụ máu chèn ép, mạch - thần kinh (hội chứng chèn ép khoang). 2. Dịch tễ học - Là loại gẫy phổ biến nhất, chiếm 18% trong tổng số các loại gẫy xương. Hay gặp gẫy xương hở. - Nhiều biến chứng: can lệch, khớp giả, chèn ép khoang. - Thường do tai nạn giao thông và tai nạn lao động. - Nam nhiều hơn nữ, gặp ở mọi nơi - Vị trí gẫy: Hay gặp gẫy ở 1/3 dưới - Tuổi: Hay thấy ở người trẻ < 30 tuổi 3. Nguyên nhân Là một loại gẫy hay gặp ở người trẻ thường do tai nạn giao thông, cẳng chân dễ bị va chạm, đặc biệt là mặt trong xương sát ngay với da, xương không được cơ che phủ. Chấn thương trực tiếp: do đè, ép, thường gẫy ở chỗ bị chấn thương, gẫy ngang hoặc có nhiêu mảnh vỡ ra thường có thương tổn da dễ thông với ổ gẫy 67 (gây hở). Chấn thương gián tiếp hoặc cẳng chân bị đê gấp xuống rồi gẫy, hoặc cẳng chân bị vặn xoắn trong tư thế đang bước, chạy. 4. Giải phẫu bệnh 4.1. Đường gẫy Chấn thương trực tiếp thường thấy đường gẫy ngang. Đường gầy có thể ở mọi vị trí, chỗ trực tiếp bị chấn thương, có thể thấy đường gẫy nát, nhiều mảnh rời hoặc chỉ một mảnh rời. Chấn thương gián tiếp, thường gây gẫy chéo và gẫy xoắn, đường gẫy thường ở chỗ nối 1/3 giữa và 1/3 dư thân xương (chỗ yếu nhất) vì là chỗ xương chày thay đổi hình thể (2/3 trên lăng trụ tam giác; 1/3 dư hình trụ). Xương mác thường gẫy cùng vị trí hoặc cao hơn. 4.2. Di lệch - Di lệch ra sau: đoạn dưới thường bị các cơ phía sau kéo ra sau. - Chồng lên nhau nhiều, hai đoạn gẫy rời hẳn ra. - Di lệch sang bên: vào trong hoặc ra ngoài. 5. Triệu chứng 5.1. Gẫy kín có di lệch 5.1.1. Đến sớm chẩn đoán lâm sàng dễ - Mất cơ năng, bệnh nhân đau chói không đứng được - Biến dạng rõ rệt: + Chi ngắn + Bàn chân xoay hẳn ra ngoài + Đầu xương gẫy sắc nhọn có thể gồ ra ở mặt trong cẳng chân hay dưới da. Sờ nắn nhẹ nhàng từ trên xuống dưới theo bờ xương chày: thấy chỗ gián đoạn, đau chói. 68 + Không nhất thiết phải tìm sự cử động bất thường và tiếng lạo xạo xương. 5.1.2. Tới muộn chỉ vài giờ sau: Nhìn thấy - Sưng to toàn bộ không thấy rõ các biến dạng kể trên. - Vết bầm tím ở vùng gầy. - Thấy nốt phỏng nước ở cẳng chân, nhất là ở mặt trong. Phải chú ý tới tình trạng da, nhất là mặt trong cẳng chân (rách nhỏ cong là gây hở, có thể gây nhiễm khuẩn). Sau đó xác định biến chứng mạch, thần kinh (sờ mạch chầy trước và sau), màu sắc, nhiệt độ bàn chân, cử động ngón chân. Xem có tràn dịch máu khớp gối, khớp cổ chân không. 5.2. Gẫy không di lệch hoặc di lệch ít Phải dựa vào X.quang hoặc thăm khám kỹ lâm sàng mới phát hiện được. Xác định điểm đau chói khi sờ nắn dọc theo trục của xương. 5.3. X.quang Chụp lấy toàn bộ cẳng chân (từ khớp gối đến khớp cổ chân) hai tư thế: thẳng và nghiêng. Trên film sẽ thấy vị trí, tính chất của đường gẫy và di lệch. 6. Điều trị 6.1. Gãy không di lệch hoặc ít di lệch Bó bột ngay: bột đùi cẳng chân có rạch dọc, sau 7 - 10 ngày hết sưng nề thay bằng bột tròn kín. Để bột 8 - 10 tuần. Nếu gẫy ngang, sau 1 - 2 tuần cho tập đứng, đi. Nếu gãy chéo, sau 3 tuần cho tập đứng, đi. 5.2. Gẫy có di lệch 6.2.1. Kéo nắn chỉnh hình * Gây tê Novocain vào ổ gẫy. Tốt nhất là gây mê * Nắn: nên nắn ngay, càng sớm càng tốt vì chở đợi sẽ bị sưng nề sẽ khó nắn hơn. Tại chi cần nắn tốt xương chày. Nếu tới muộn sưng nề nhiều và có nốt phỏng nên chờ 5 - 7 ngày sau mới 69 nắn (nên xuyên kim Kirschner qua xương gót rồi kéo liên tục trên khung Braune trong khi chờ nắn). Nắn bằng tay rất khó khăn, nhất là để cẳng chân duỗi cơ tam đầu cẳng chân kéo căng không nắn được. Tốt nhất là kéo nắn trên khung Boehler. Bệnh nhân nằm, háng và cẳng chân gấp 900, khoeo dựa trên khung, di lệch nhiều vẫn có thể nắn được. * Cố định: Sau khi nắn, bó bột ngay trên khung kéo. Bột từ phần trên cẳng chân tới ngón chân, để 8 - 10 tuần. - Nếu gẫy xoắn hoặc chéo: sau khi bột khô phải giữ kim Kirschner ở xương gót để kéo liên tục trên khung Braune trong 3 tuần, trọng lượng keo 2 - 2,5 kg (tránh di lệch thứ phát). - Nếu gẫy ngang: sau khi nắn bó bột rạch dọc, sau 7 - 10 ngày thay bằng bột tròn kín (bột đùi- cẳng- bàn chân) và tập đi. Giữ bột 8 - 10 tuần. 6.2.2. Phương pháp phẫu thuật Nói chung ít khi phải áp dụng phẫu thuật ngay. Chỉ trường hợp gẫy xoắn nhiều nắn bó chỉnh hình không kết quả mới phẫu thuật cố định bằng Plaquevis. * Trường hợp gẫy làm 3 đoạn mà đoạn giữa dài chiếm một phần lớn thân xương, phẫu thuật đóng đinh nội tủy, đinh Kuntscher. Nếu xương chậm liền phải bất động thêm một tháng. Sau khi tháo bột nên băng hồ bột cồn kẽm ngay để chi khỏi nề. 7. Dự phòng - Tuyên truyền giáo dục để phòng tránh những tai nạn, đặc biệt là tai nạn giao thông, tai nạn lao động. - Theo dõi phát hiện sớm hội chứng chèn ép khoang - Đặc biệt chú ý trong trường hợp gẫy hai xương cẳng chân dễ có biến chứng hội chứng bắp chân cẳng. 70 GẪY CỔ VÀ THÂN XƯƠNG ĐÙI Mục tiêu 1. Mô tả được các nguyên nhân, cơ chế gẫy cổ và thân xương đùi 2. Trình được các triệu chứng lâm sàng, X.quang của gẫy cổ và thân xương đùi. 3. Mô tả được những nguyên tắc điều trị gẫy cổ và xương đùi. Nội dung 1. Đặc điểm giải phẫu 1.1. Cổ xương đùi - Nằm trong bao khớp. - Nuôi dưỡng cổ xương đùi chủ yếu có động mạch bao khớp nhưng nghèo nàn. Động mạch dây chằng tròn teo dần ở từ 15 tuổi. Do có dễ hoại tử vô trùng cổ xương đùi hoặc khi gẫy thì nguy cơ khó liền và khớp giả là rất lớn. 2. Thân xương đùi - Là xương to chắc khỏe Chỉ bị gẫy do va đập mạnh - Cơ đùi to - khỏe và dễ di lệch thứ phát - Ống tủy ở 1/3 dưới thì rộng, 1/3 trên + giữa thì hẹp 2. Dịch tễ học 2.1. Gẫy cổ xương đùi - Hay gặp ở người cao tuổi trên cơ địa mắc chứng loãng xương - Nữ nhiều hơn nam: tỷ lệ 4/1 - Ở Mỹ hàng năm có khoảng 20 vạn người gẫy cổ xương đùi do loãng xương, 15 - 20% tử vong. - Ở Việt Nam đã và đang nghiên cứu gay cổ xương đùi do bệnh lý, ngày càng nhiều, đặc biệt là do loãng xương ở phụ nữ và người cao tuổi. 2.2. Gẫy thân xương đùi - Thường gặp sau những chấn thương va đập mạnh. - Gẫy chéo, thường do chấn thương gián tiếp. 71 - Gẫy ngang, có mảnh vỡ rời hoặc dập nát thường do chấn thương trực tiếp. - Gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới và mọi vị trị gẫy. 3. Gẫy cổ xương đùi 3.1. Nguyên nhân Thường hay gặp ở người già (> 60 tuổi) do chấn thương gián tiếp. + Hoặc ngã ngồi đập mông xuống. Thường là ngã nghiêng dập vùng mấu chuyển lớn xuống. + Hoặc ngã chân dạng, đập đầu gối xuống (ít gặp). 3.2. Giải phẫu bệnh Đường gẫy trong loại gay này rất quan trọng, nhất là vị trí của đường gẫy. Trong đó cần chú ý tới 3 điểm: vị trí, đường hưởng gẫy và sự di lệch. 3.2.1. Vị trí đường gẫy Có hai loại gẫy cổ chính danh tùy theo vị trí của chỗ gẫy. * Gẫy dưới chỏm: Đường gầy dọc theo bờ ngoài chỏm, giữa chậm và cổ. Loại gẫy này rất nặng, điều trị khó khăn vì đoạn trong chỉ còn có chỏm xương đùi nhỏ rất khó nắn, dễ bị hoại tử. Hơn