Tạo hình đường ra thất phải bằng ống ghép màng ngoài tim có van

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 133 TẠO HÌNH ĐƯỜNG RA THẤT PHẢI BẰNG ỐNG GHÉP MÀNG NGOÀI TIM CÓ VAN Lê Văn Nam*, Trần Quyết Tiến** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Ống ghép để tái tạo đường ra thất phải là một nhu cầu bắt buộc trong phẫu thuật bệnh thân chung động mạch, một bệnh rất nặng và cần mổ sớm ngay khi con rất nhỏ. Các nghiên cứu về ống ghép thường chỉ tiến hành trên một số lượng không lớn vì tính chất phức tạp của bệnh và chưa khẳng định được sự vượt trội của một loại ống ghép nào. Phương pháp nghiên cứu:Ống ghép màng ngoài tim tự thân có van 3 lá được tạo hình cho 15 bệnh nhân, 11 bệnh nhân bị thân chung động mạch và 4 bệnh nhân bị thiểu sản đọng mạch phổi kèm thông liên thất., tuổi trung bình khoảng 7 tháng, cân nặng trun gbinh 4,8kg. Đánh giá kết quả qua diễn tiến trong và sau mổ cũng như theo dõi bằng siêu âm tim nhằm khảo sát mức độ chênh áp qua ống ghép, qua van, mức độ hở van. Kết quả:Ống ghép đảm bảo tốt chức năng huyết động và giải phẫu. Sau mổ không có tử vong. Thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo trung bình 150 phút, thời gian kẹp động mạch chủ trung bình 95 phút. không hở van ĐM phổi, tất cả các trường hợp đều đảm bảo SpO2 >95%, không có trường hợp nào cao áp ĐM phổi. Theo dõi sau 6 tháng chênh áp qua ống ghép không đáng kể, chênh áp qua van ở mức trung bình. Kết luận:Ống ghép màng tim có van 3 lá vẫn là phương pháp kinh điển, đơn giản, dễ thực hiện, nhanh chóng. Mô ghép là mô tươi tự thân tránh hiện tượng thải loại và hy vọng có thể tồn tại lâu. Hiệu quả ống ghép rất tốt, it biến chứng, tử vong thấp, luôn có sẵn, đảm bảo tốt chức năng và giải phẫu sau 6 tháng theo dõi. Ống ghép màng tim hiện nay vẫn là một giải pháp chấp nhận được đặc biệt là trong điều kiện của Việt Nam. Từ khóa:Ống ghép, màng tim tự thân, thân chung động mạch, có van 3 lá. ABSTRACT THE PERICARDIAL VALVED CONDUITS FOR PATENT TRUNCUS ARTERIOSUS REPAIR Le Van Nam, Tran Quyet Tien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 133 - 137 Introduction: The conduit is very important for completely repair of patent truncus arteriosus, a severe disease need surgery as soon as after birth. Many researches with not really big number of patients because of the complex of disease haven’t yet determined which conduit is the best. Method: The autologous pericardial 3-leaflet valve conduits used to cure completely for 15 infants, 11 with truncus arteriousus, 4pulmonary atresia with VSD. Average age 7 months and weight 5kg. Clinical symptoms in surgery and echocardiograph used after surgery to evaluate the valve regurgitation, the gradient of conduit and valve. Result: The pericardial conduits have good function and anatomy. Mortality 0%, CPB time average 150’, aorta-clamp time 95’.Valve regurgitation 0%, all of the patient SpO2 > 95%. Pulmonary arterial hypertension 0%. Follow up 6 months the conduit gradient is insignificant, Valve gradient is medium. Conclusion: Surgical technique of 3 leaflet valve conduit is classic simple technique, easy and fast to do. The fresh autologous tissue of conduit have function for long time because of no rejection. The pericardial conduits * Bộ môn Phẫu thuật Lồng ngực –Tim mạch, ĐHYD TP.HCM ** Bệnh viện Chợ Rẫy; Bộ môn Phẫu thuật Lồng ngực –Tim mạch, ĐHYD TP.HCM Tác giả liên lạc: BS. Lê Văn Nam ĐT: 0918348009 Email: namlv.md@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 134 have good outcome, few complications, low mortality, availability, good dynamic and anatomy function after 6 month follow up. Up to now, the pericardial conduits have been acceptable, especially in Vietnam. Keywords: Conduit. Autologous pericardial, truncus arteriosus, 3 leaflet valve. ĐẶT VẤN ĐỀ Ống ghép trong các phẫu thuật có sửa chữa đường ra thất phải là một nhu cầu rất lớn trong điều trị bệnh tim bẩm sinh, liên quan đến việc không có hoặc hẹp rất nặng thân và van động mạch phổi mà nếu không được phẫu thuật kịp thời thì thường dẫn đến tử vong, đặc biệt là bệnh thân chung động mạch. Có rất nhiều loại ống ghép có van cũng như không có van đã được áp dụng trên thế giới. Tuy nhiên ống ghép bằng màng ngoài tim tự thân vẫn là một giải pháp được áp dụng rất nhiều. Chúng tôi báo cáo 15 trường hợp sử dụng ống ghép bằng màng ngoài tim có van để tái tạo đường ra thất phải với mục tiêu: Đánh giá thuận lợi và khó khăn khi áp dụng kỹ thuật tái tạo ống ghép bằng màng ngoài tim có van. Đánh giá kết quả ban đầu trong việc sử dụng ống ghép này. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Báo cáo hang loạt ca (series cases report). Chọn bệnh nhân Thời gian tiến hành: từ tháng 9 năm 2009 đến tháng 10 năm 2013. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhi được chẩn đoán bệnh thân chung động mạch hoặc thiểu sản ĐM phổi kèm thông liên thất. Không có các bất thường lớn khác trong tim như gián đoạn ĐM chủ, bất thường mạch vành. Tiêu chuẩn loại trừ Đối với bệnh thân chung ĐM, trẻ >1 tuổi không đưa vào lô nghiên cứu này vì vấn đề tăng áp ĐM phổi, quá chỉ định phẫu thuật. Đối với bệnh thiểu sản ĐM phổi loại trừ type IV vì việc phẫu thuật phải qua nhiều giai đoạn, sẽ tiến hành một nghiên cứu riêng. Kỹ thuật tạo hình ống ghép Tiêu chuẩn Đường kính d (mm) phải đảm bảo Z ≥ 0. Trong đó Z được khảo sát theo biểu đồ của Micheal Petersen (3). Chu vi c≥ πd. Chiều rộng của tấm màng tim chính là chu vi của ống ghép: Hình 1: Màng tim tươi cho ống ghép và van 3 lá. Màng tim tươi được khâu treo các góc (Hình 2). Tạo hình van 3 lá: gấp một phần màng tim. Hình 2: Khâu tạo hình ống ghép. Phễu thất phải được mở tại vùng có ít nhánh động mạch vành nhất. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 135 Lổ thông liên thất được vá bằng màng ngoài tim có xử lý Glutaraldehyde. Miệng nối xa của ống ghép. Khâu miệng nối gần của ống ghép. Hình 3: Khâu mặt sau miêng nối ống ghép-thất phải Mảnh vá dưới ống ghép (Hình 4). Hình 4: Khâu mảnh vá màng tim Glutaraldehyde nối ống ghép-thất phải. Phương pháp đánh giá hiệu quả ống ghép Trong và ngay sau mổ Thời gian phẫu thuật: Thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo và kẹp ĐM chủ. Tỷ lệ tử vong và biến chứng. Áp lực ĐM phổi sau mổ. Theo dõi các thông số của ống ghép bằng siêu âm Chênh áp qua van, qua ông ghép. Tỷ lệ hở van ĐM phổi. KẾT QUẢ N= 15 ca. Tuổi trung binh: 7 tháng. Nhỏ nhất: 2 tháng, Lớn nhất 12 tháng. Cân nặng trung bình: 5 Kg. Nặng nhất 6 Kg, nhẹ nhất 3Kg. Bảng 1: Phân loại. Phân loại type Thân chung ĐM Thiểu sản ĐM phổi N 11 4 Bảng 2: Thời gian phẫu thuật. Thời gian (phút) Trung bình Ngắn nhất Dài nhất Thời gian cháy tim phổi máy 150 110 210 Thời gian kẹp ĐM chủ 95 69 120 Bảng 3: Tương quan đường kính ống ghép và cân nặng Cân nặng (Kg) D (mm) Z score Ghi chú 3 - 4,5 12 1,5 - 2,5 Z > 0 4,5 – 6 14 1,5 - 2,5 Z > 0 Tất cả đếu là trẻ rất nhỏ, và luôn bảo đảm Z > 0. Bảng 4: Kết quả phẫu thuật N=15 Số lượng % Tỷ lệ tử vong 0 0 Chảy máu sau mổ 1 9% Mổ lại 0 0 Thất bại về kỹ thuật phải dùng ống ghép khác 0 0 Kết quả tốt. Bảng 5: Đánh giá các thông số của ống ghép: Chức năng ống ghép và van Tỷ lệ Ghi chú Van ĐM phổi hở 2,/4 30% Van ĐM phổi hở >2,/4 0% Sp02 >95% 100% Cao áp ĐM phổi (>30mmHg) 0% Đạt được các thông số yêu cầu. Bảng 6: Theo dõi chênh áp sau 5 tháng Chênh áp Sau mổ Sau 5 tháng Chênh áp qua van trung bình 30 mmHg 35 mmHg Chênh áp qua ống ghép 5mmHg 5 mmHg Không có sự thay đổi đáng kể. BÀN LUẬN Các bệnh cần tạo hình đường ra thất phải Có rất nhiều bệnh cần tạo hình đường ra thất phải. Thiểu sản ĐM phổi có kèm thông liên thất, bệnh thân chung động mạch, teo van ĐM phổi với vách liên thất kín. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 136 Đối với bệnh thân chung ĐM, việc phẫu thuật đòi hỏi bắt buộc phải tạo hình ĐM phổi bằng ống ghép, tốt nhất là có van. Đối với các bệnh khác như thiểu sản ĐM phổi kèm thông liên thất, việc phẫu thuật có thể có nhiều phương án, tạm thời hoặc lâu dài. Tuy nhiên việc tạo hình ĐM phổi bằng ống ghép có van là một phương án triệt để nhất. Các bệnh tim trên là những bệnh tim bẩm sinh rất phức tạp, nhiều thương tổn. Việc phẫu thuật đòi hỏi phải tiến hành từ khi còn rất nhỏ. Chính vì lẽ đó, tạo hình đường ra thất phải là một trong những kỹ thuật tinh tế và rất cần thiết trong điều trị các bệnh trên. Ống ghép màng ngoài tim Ống ghép màng ngoài tim được sử dụng trên 15 bệnh nhân đem lại một kết quả tốt. Huyết động của dòng máu và giải phẫu được trả về như quả tim bình thường với 2 vòng tuần hoàn riêng biệt. không có tử vong, rất ít biến chứng. Kỹ thuật thực hiện không quá khó, van ĐM phổi hoạt động tốt tránh được vấn đề suy thất phải sau mổ.Mô ghép là mô tươi tự thân sống được, tránh được sự thải loại cũng như it thoái hóa. Một nghiên cứu khá lớn do Richard A. Jonas và Andress J Chlichter(4)tiến hành trên 82 bệnh nhân, trong đó có 54 bệnh nhân được đặt ống ghép thất phải-động mạch phổi bằng màng ngoài tim. Các bệnh nhân còn lại sử dụng ống ghép cùng loài, ống ghép khác loài và ống ghép không có van. Kết quả ngoạn mục với 95% các ống ghép màng ngoài tim có van 2 lá đã gia tăng kich thước. Sau 5 năm chỉ có dưới 6% phải can thiệp lại khi bệnh nhân lớn lên. Tuy nhiên, đối với van ĐM phổi chỉ có 2 lá, đảm bảo chức năng lâu dài vẫn còn nhiều bàn luận(4). heo dõi từ 6 – 18 tháng, hầu hết đều bị hở 3/4. Kỹ thuật tạo hình van ĐM phổi có 3 lá bước đầu cho thất kết quả có vẻ tốt hơn. Kỹ thuật tạo hình ống ghép bằng màng ngoài tim Ống ghép màng ngoài tim được thực hiện với một đường khâu liên tục, van được tạo hình với một nếp gấp màng tim, cùng 2 đường khâu rất ngắn, thực sự là một kỹ thuật không quá khó, có thể tiến hành nhanh chóng. Việc thực hiện tạo hình ống ghép chúng tôi thường thực hiện trước khi tiến hành thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể.Chính vì vậy trong lô nghiên cứu của chúng tôi, thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian chạy máy rất thấp, góp phần giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong. Vấn đề khó khăn của kỹ thuật này là tính mềm, rất lùng nhừng của màng tim tươi, khiến cho việc thao tác khó hơn, đòi hỏi mức độ khéo léo nhất định. Để dễ dàng thao tác. Một số tác giả xử lý màng ngoài tim bằng cách ngâm trong hóa chất, tạo thành một tấm phẳng phiu và có độ cứng nhất định. Chúng tôi sử dụng màng tim tươi tuy có khó hơn, nhưng ống ghép tạo ra sẽ là mô sống, hy vọng có thể tồn tại lâu dài và lớn lên theo tuổi của bệnh nhân. Về cách tạo hình van, một số tác giả tạo hình van 1 cánh, 2 cách van, về mặt kỹ thuật không phải dễ làm so với kỹ thuật tạo 3 lá van của chúng tôi. Theo một số nghiên cứu, tỷ lệ hở và thoái hóa van 1 lá (monocups) là rất cao. Có ý tưởng cho rằng một ống ghép có van bằng màng tim có cuống sẽ có khả năng đảm bảo cho mô thành ống ghép sống được, tránh sự thoái hóa thành ống và của van tim, tạo được một ống ghép có van hoạt động dài lâu. Trên cơ sở đó Junzo Iemura đã tạo hình ống ghép van bằng màng ngoài tim có cuống trên 3 bệnh nhân phẫu thuật Rastelli(1). Trong một số ca, chúng tôi tiến hành tạo hình ống ghép màng ngoài tim có cuống. Số còn lại không có cuống(1). Chưa có đủ dữ kiện để khẳng định màng tim có cuống sẽ tồn tại lâu hơn và lớn lên theo thời gian, trái lại việc tạo ống ghép có cuống sẽ khó khăn hơn rất nhiều về mặt kỹ thuật. Chọn loại ống ghép nào Ngoài ống ghép màng ngoài tim, có rất nhiều loại ống ghép có van cũng như không có Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 137 van đã được nghiên cứu chế tạo sẵn và ứng dụng đa dạng trên thế giới: Ống ghép sinh học cùng loài hay khác loài, thường có van, ống ghép bằng vật liệu tổng hợp PTFE hay Dacron thường không có van. Ống ghép sinh học rất đắt, gần như không có sẵn ở Việt Nam, công tác bảo quản cũng rất khó khăn và nhanh hết hạn. Homograft: Thường được áp dụng tại các nước phương tây, cho kết quả tốt. Tuy nhiên sau một thời gian bị thoái hóa và cần mổ thay thế. 85,4± 5,6% bị hẹp sau 5 năm(5), 91,7±4% bị hở van từ vừa đến nặng. Thời gian tồn tại là 45± 20 tháng(2). Xenograft: (Contegra, Labcor). Ống Contegra có van khá phổ biến trên thế giới.Tuy nhiên, có khá nhiều biến chứng.như viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, huyết khối, thải loại mảnh ghép, và nhiều trường hợp phải mổ lại. 75% bị hẹp và 74% bị hở van sau 5 năm. Ống ghép tổng hợp: Với ưu điểm là rẻ hơn, song không có khả năng lớn lên theo thời gian, mau bị tăng sinh xơ, gây hẹp. Ống ghép tổng hợp đòi hỏi phải mổ thay thế nhiều lần.Có nhiều bệnh nhân phải mổ 3-4 lần cho đến lúc trưởng thành. Vitanova K. sử dụng ống ghép Hancook thấy có 69,1 ± 7,9% % bị hẹp và 86,9 ± 7,4% bị hở van sau 5 năm. Tóm lại, các loại ống ghép rất đa dạng trên thế giới và việc nghiên cứu vẫn đang tiếp tục tiến hành. Tuy nhiên, nhiều tác giả cho rằng ống ghép màng tim tự thân vẫn có hiệu quả tốt nếu so với các loại ống ghép trên(4,1). KẾT LUẬN Kỹ thuật tạo hình ống ghép màng ngoài tim tự thân có van 3 lá tương đối đơn giản, thời gian phẫu thuật nhanh chóng, không bị thải loại, ít bị thoái hóa và có hiệu quả trong việc tái tạo đường ra thất phải một cách sinh lý nhất với một van ĐM phổi hoạt động tốt. Tạo hình đường ra thất phải trong phẫu thuật triệt để một số bệnh tim phức tạp có áp dụng ống ghép màng ngoài tim có van mang lại kết quả tốt, đưa quả tim trở về với sinh lý và giải phẫu thông thường, tỷ lệ tử vong thấp, ít bị hở van, chênh áp không quá cao, đủ lưu lượng máu lên phổi đảm bảo cung cấp oxy tốt. Hiện nay, ống ghép màng ngoài tim vẫn là một giải pháp kinh điển, đặc biệt là ở Việt Nam, luôn có sẵn, tiện lợi, rẻ tiền, cho hiệu quả cao. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Junzo I, Hidetaka O, Mashaki O (1997). Reconstruction of Right Ventricular Outflow Tract by Pedicled Pericardial Valved Conduit. The Annals of Thoracic Surgery, Volume 64, Issue 6, 64: 1849-1851. 2. Lenzi AW, OlandoskiM (2011), Dysfunction of the pulmonary homograft used in the reconstruction of the right ventricle exit tract. Arq Bras Cardiol; 96: 2-7 3. Pettersen MD, Du W, Skeens ME, Humes RA (2008), Regression Equationsfor calculation of Z scores of Cardiac Structures in a large cohort of healthy infants, children and dolescents: An Echocardiography Study. Journalof American Societyof Echocardiography. Volume 21 number 8: 922-934 4. Schlichter AJ, Kreutzer C, de C.Mayorquim R (2000). Long- Term Follow-up of Autologous Pericardial Valved Conduits. J Thorac Cardiovasc Surg;119:869-879 5. Vitanova K, Cleuziou J, Horer J (2014),Which type of conduit to choose for right ventricular outflow tract reconstruction in patient below 1 year of age? Eur J Cardiothorac Surg. Dec, 46: 961-966. Ngày nhận bài báo: 15/02/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017