Tăng huyết áp trên bệnh nhân được phẫu thuật trong phúc mạc theo chương trình

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 346 TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐƯỢC PHẪU THUẬT TRONG PHÚC MẠC THEO CHƯƠNG TRÌNH Nguyễn Phước Thanh Sang*, Hồ Huỳnh Quang Trí** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tăng huyết áp tiền phẫu không được kiểm soát tốt và tăng huyết áp chu phẫu làm tăng nguy cơ biến chứng trong phẫu thuật ngoài tim. Mục tiêu nghiên cứu là xác định tỉ lệ tăng huyết áp tiền phẫu, cơn tăng huyết áp chu phẫu và những yếu tố liên quan với cơn tăng huyết áp trong giai đoạn hồi tỉnh ở bệnh nhân được phẫu thuật trong phúc mạc theo chương trình. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu từ 01/03/2016 đến 30/06/2016. Đối tượng là những bệnh nhân tuổi từ 18 trở lên được phẫu thuật trong phúc mạc theo chương trình tại bệnh viện Bình Dân. Tăng huyết áp tiền phẫu được xác định dựa trên tiền căn tăng huyết áp và tăng huyết áp mới chẩn đoán. Cơn tăng huyết áp được chẩn đoán theo tiêu chuẩn JNC VI (≥180/110 mmHg). Những yếu tố liên quan với cơn tăng huyết áp trong giai đoạn hồi tỉnh được xác định bằng phép kiểm chi bình phương. Kết quả: 300 Bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. Tuổi trung bình 51,1±13,4 tuổi, nam giới chiếm tỉ lệ 38,7%. Tăng huyết áp tiền phẫu là 91 bệnh nhân (30,3%), trong đó tiền căn tăng huyết áp 84 người (28%) và tăng huyết áp mới chẩn đoán 7 người (2,3%). Cơn tăng huyết áp chu phẫu xảy ra ở 30 bệnh nhân (10%). Những yếu tố liên quan với cơn tăng huyết áp trong giai đoạn hồi tỉnh gồm tăng huyết áp tiền phẫu, tuổi, cơn tăng huyết áp lúc nhập viện, chất lượng giấc ngủ kém đêm trước phẫu thuật, điểm đau VAS ≥ 5, phản ứng nội khí quản nhiều, cầu bàng quang và khó chịu do ống thông niệu đạo. Kết luận: Tỉ lệ tăng huyết áp tiền phẫu là 30,3%. Cơn tăng huyết áp chu phẫu có tần suất 10% và xuất hiện nhiều nhất trong giai đoạn hồi tỉnh. Tăng huyết áp tiền phẫu, tuổi, cơn tăng huyết áp lúc nhập viện, chất lượng giấc ngủ kém đêm trước phẫu thuật, điểm đau VAS ≥ 5, phản ứng nội khí quản nhiều, cầu bàng quang và khó chịu do ống thông niệu đạo là những yếu tố liên quan với cơn tăng huyết áp giai đoạn hồi tỉnh. Từ khoá: Cơn tăng huyết áp chu phẫu, giai đoạn hồi tỉnh, phẫu thuật trong phúc mạc. ABSTRACT HYPERTENSION IN PATIENTS UNDERGOING ELECTIVE INTRAPERITONEAL SURGERY Nguyen Phuoc Thanh Sang, Ho Huynh Quang Tri * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 346 - 350 Background: Uncontrolled preoperative hypertension and perioperative hypertensive crises are associated with increased risk of complications in noncardiac surgery. The aim of this study was to identify the prevalence of preoperative hypertension, the rate of perioperative hypertensive crises, and factors related to hypertensive crises during the recovery period in patients undergoing elective intraperitoneal surgery. Patients and methods: Cross-sectional study in patients aged ≥ 18 years undergoing elective intraperitoneal surgery at Binh Dan hospital from 01/03/2016 to 30/06/2016. Preoperative hypertension included a history of hypertension and newly diagnosed hypertension. Hypertensive crisis was diagnosed according to JNC VI (≥180/110 mmHg). Factors related to hypertensive crises during the recovery period were identified by the Chi- square test. * Bệnh viện Bình Dân ** Viện Tim TP.HCM Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Phước Thanh Sang ĐT: 01693624922 Email: nguyenphuocthanhsang@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 347 Results: The total number of patients was 300. Patient’s mean age was 51.1±13.4, 38.7% was male. Preoperative hypertension was diagnosed in 91 patients (30.3%), of which 84 patients (28%) had a history of hypertension and 7 patients (2.3%) had newly diagnosed hypertension. Perioperative hypertensive crises occured in 30 patients (10%). Factors related to hypertensive crises during the recovery period were preoperative hypertension, hypertensive crisis on admission, insomnia at before-surgery night, VAS ≥ 5 points, excessive response to intubation, and discomfort with urethral catheter or overdistended bladder. Conlusion: The prevalence of preoperative hypertension was 30.3%. Perioperative hypertensive crises occurred at a rate of 10%, most commonly during the recovery period. The factors related to hypertensive crises during the recovery period were preoperative hypertension, hypertensive crisis on admission, insomnia at before- surgery night, VAS ≥ 5 points, excessive response to intubation, discomfort with urethral catheter and overdistended bladder. Keywords: Perioperative hypertensive crisis, recovery period, intraperitoneal surgery. ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (HA) là một trong số các bệnh nội khoa thường gặp trên bệnh nhân phẫu thuật. Một số nghiên cứu ghi nhận tăng HA đã biết từ trước hoặc mới được chẩn đoán trước phẫu thuật (gọi chung là tăng HA tiền phẫu) có tỉ lệ 25% trong các phẫu thuật ngoài tim, 39% trong phẫu thuật ung thư và 15,2% trong phẫu thuật hở vùng bụng trên(6,7,3). Cơn tăng HA cấp trong giai đoạn ngay sau phẫu thuật có tần suất 4- 35%(7). Nghiên cứu của tác giả Ning Lou trên những bệnh nhân phẫu thuật ung thư cho thấy cơn tăng HA cấp chu phẫu chẩn đoán theo tiêu chuẩn JNC VI (≥ 180/110 mmHg) làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch hậu phẫu(2,7). Chúng tôi tiến hành nghiên cứu dưới đây nhằm xác định tỉ lệ tăng HA tiền phẫu, tỉ lệ cơn tăng HA chu phẫu theo tiêu chuẩn JNC VI và những yếu tố liên quan với cơn tăng HA trong giai đoạn hồi tỉnh ở bệnh nhân được phẫu thuật trong phúc mạc theo chương trình. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân phẫu thuật trong phúc mạc theo chương trình tuổi từ 18 trở lên ở khoa ngoại tiêu hóa và ngoại gan mật bệnh viện Bình Dân trong thời gian từ 01/03/2016 đến 30/06/2016. Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh nhân có sốc mất máu hay sốc nhiễm trùng. Cỡ mẫu Cỡ mẫu được tính theo công thức N = = = 288,12 ≈ 289, trong đó p là tỉ lệ tăng huyết áp tiền phẫu trên bệnh nhân phẫu thuật ngoài tim, bằng 0,25 theo Joseph Varon và Paul E Marik(7) và d là sai số cho phép bằng 0,05. Thu thập số liệu Giai đoạn tiền phẫu: Tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể, tiền căn tăng HA và chế độ điều trị, tiền căn đái tháo đường, HA đo lúc nhập viện, HA nền, HA sáng ngày phẫu thuật và lúc tiền mê, cận lâm sàng tiền phẫu (đường huyết lúc đói, HbA1C, creatinin và độ lọc cầu thận ước tính). Giai đoạn phẫu thuật: Phân loại phẫu thuật theo Bộ Y Tế, đường mổ, thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, phương pháp vô cảm, lượng dịch truyền và tốc độ truyền. Giai đoạn hồi tỉnh và hậu phẫu: HA lúc ra phòng hồi tỉnh và mỗi 15-30 phút sau đó, khó chịu nội khí quản, lạnh run, điểm đau VAS (Visual Analogue Scale), cầu bàng quang và khó chịu do ống thông niệu đạo, HA hậu phẫu ngày thứ 1. Sử lý số liệu Dùng phần mềm SPSS 20.2. Kiểm định mối liên quan bằng phép kiểm Chi-bình phương. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 348 KẾT QUẢ Chúng tôi thu thập số liệu trong thời gian 3 tháng (từ 01/03/2016 đến 30/06/2016) được tổng số bệnh nhân là 300. Bệnh nhân có tuổi trung bình 51,1 ± 13,4. Giới nữ chiếm 61,3% và nam là 38,7%. Tăng HA tiền phẫu có 91 bệnh nhân (30,3%). Trong số này 84 người (28%) có tiền căn tăng HA và 7 người (2,3%) có tăng HA mới được chẩn đoán. Chế độ điều trị tăng HA ở 84 người có tiền căn tăng HA được nêu trên bảng 1. Bảng 1. Chế độ điều trị tăng HA ở 84 người có tiền căn tăng HA Tình hình điều trị trước khi nhập viện Không điều trị Điều trị không liên tục Điều trị liên tục 20 (23,8%) 20 (23,8%) 44 (52,4%) Số thuốc đang dùng ở 44 người điều trị liên tục Một thuốc Hai thuốc Ba thuốc 34 (77,3%) 7 (15,9%) 3 (6,8%) Thuốc điều trị tăng HA sáng ngày phẫu thuật Amlodipine Bisoprolol Nifedipine 15 (17,8%) 1 (1,2%) 2 (2,4%) Cơn tăng HA chu phẫu xảy ra ở 30 bệnh nhân (10%). 5 bệnh nhân có cơn lúc nhập viện, 11 bệnh nhân có cơn khi tiền mê, 19 bệnh nhân có cơn trong giai đoạn hồi tỉnh và 6 bệnh nhân có cơn trong ngày hậu phẫu 1. Tỉ lệ có cơn tăng HA chu phẫu là 25% ở nhóm tăng HA tiền phẫu và 3,3% ở nhóm HA bình thường trước phẫu thuật (p < 0,05). Trong số 19 bệnh nhân có cơn tăng HA trong giai đoạn hồi tỉnh, 3 người có cơn trong 15 phút đầu, 7 người có cơn trong khoảng phút 16-30, 6 người có cơn trong khoảng phút 31-60, 2 người có cơn trong khoảng phút 61-90 và 1 người có cơn trong khoảng phút 91-120. Những yếu tố liên quan với cơn tăng HA trong giai đoạn hồi tỉnh được chia thành 3 nhóm. Trong nhóm các yếu tố tiền phẫu, tuổi cao, có tăng HA tiền phẫu, có cơn tăng HA lúc nhập viện và chất lượng giấc ngủ kém đêm trước phẫu thuật có liên quan với cơn tăng HA trong giai đoạn hồi tỉnh (bảng 2). Trong nhóm các yếu tố phẫu thuật và gây mê, không yếu tố nào có liên quan với cơn tăng HA trong giai đoạn hồi tỉnh (bảng 3). Trong nhóm các yếu tố thuộc giai đoạn hồi tỉnh, điểm đau VAS ≥ 5, phản ứng nội khí quản nhiều, cầu bàng quang và khó chịu do ống thông niệu đạo có liên quan với cơn tăng HA trong giai đoạn hồi tỉnh (bảng 4). Bảng 2. Liên quan giữa các yếu tố tiền phẫu với cơn tăng HA giai đoạn hồi tỉnh Yếu tố Tỉ lệ cơn tăng HA (%) p Giới tính Nữ 5,4 0,42 Nam 7,8 Tuổi < 40 0,0 0,01 40-59 3,4 60-79 11,1 ≥ 80 12,5 Tăng HA tiền phẫu Không 2,9 0,00 Có 14,3 Tuân thủ điều trị Không 17,5 0,25 Có 9,1 Thuốc sáng ngày phẫu thuật Không 16,4 0,24 Có 5,6 Cơn tăng HA lúc nhập viện Không 5,4 0,00 Có 60,0 Cơn tăng HA lúc tiền mê Không 5,9 0,10 Có 18,2 Đái tháo đường Không 6,1 0,53 Có 9,5 Chỉ số khối cơ thể Suy dinh dưỡng 5,7 0,92 Bình thường 7,3 Thừa cân 5,5 Béo phì 4,9 Độ lọc cầu thận ước tính > 60 ml/min/1,73m 2 4,8 0,22 30-60 ml/min/1,73m 2 9,2 < 30 ml/min/1,73m 2 16,7 Chất lượng giấc ngủ Ngủ kém 16,7 0,00 Ngủ tốt 4,4 Bảng 3: Liên quan giữa các yếu tố phẫu thuật và gây mê với cơn tăng HA giai đoạn hồi tỉnh Yếu tố Tỉ lệ cơn tăng HA (%) p Đường mổ Nội soi và mổ hở 5,9 0,80 Mổ hở 7,8 Nội soi 5,7 Loại phẫu thuật Đặc biệt 7,0 0,20 Loại I 5,1 Loại II 11,8 Loại III 20,0 Thời gian phẫu thuật (phút) < 120 5,4 0,50 120 -179 9,8 >180 7,1 Lượng máu mất (ml) ≤ 100 6,0 0,56 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 349 Yếu tố Tỉ lệ cơn tăng HA (%) p > 100 8,6 Lượng dịch tinh thể (ml) ≤ 500 3,8 0,37 501-1000 7,6 > 1000 9,6 Tốc độ truyền (ml/giờ) < 1000 5,8 0,48 ≥ 1000 8,3 Bảng 4. Liên quan giữa các yếu tố giai đoạn hồi tỉnh và cơn tăng HA giai đoạn hồi tỉnh Yếu tố Tỉ lệ cơn tăng HA (%) p Phản ứng nội khí quản Nhẹ 4,4 0,00 Nhiều 25,9 Phản ứng lạnh run Không 6,0 0,10 Có 15,8 Điểm đau VAS ≥ 5 11,5 0,00 < 5 1,9 Cảm giác đường tiểu Bình thường 5,3 0,00 Khó chịu thông niệu đạo 7,1 Cầu bàng quang 75,0 BÀN LUẬN Trong nghiên cứu này, tỉ lệ tăng huyết áp tiền phẫu là 30,3% gồm 28% có tiền căn tăng HA và 2,3% có tăng HA mới chẩn đoán. Theo nhiều nghiên cứu trên các nhóm bệnh phẫu thuật khác nhau, tỉ lệ này dao động từ 10,2% đến 39%(4,5,6,7). Trong số những bệnh nhân có tiền căn tăng HA, 52,4% tuân thủ điều trị, 23,8% có điều trị nhưng không liên tục và 23,8% không điều trị. Những bệnh tuân thủ điều trị thì phác đồ dùng một thuốc chiếm nhiều nhất (77,3%), kế đến là hai thuốc (15,9%) và ba thuốc (6,8%). Tần suất cơn tăng HA chu phẫu là 10% theo tiêu chuẩn JNC VI. Tần suất cơn ở nhóm tăng HA tiền phẫu cao hơn gấp 8 lần so với nhóm có HA bình thường trước phẫu thuật (25% so với 3,3%). Cơn tăng HA xuất hiện ở 4 thời điểm là lúc nhập viện (1,7%), lúc tiền mê (3,6%), lúc hồi tỉnh (6,3%) và sáng ngày hậu phẫu 1 (2%). Khi khảo sát bệnh nhân phẫu thuật ung thư, tác giả Ning Lou ghi nhận tỉ lệ HA tâm thu ≥ 180 mmHg là 6,7%(3), tương tự nghiên cứu của chúng tôi. Nhiều nghiên cứu khác cho tỉ lệ tăng HA cấp hậu phẫu từ 4 đến 35% tùy theo tiêu chuẩn chẩn đoán(7). Theo ghi nhận của chúng tôi, cơn tăng HA chỉ khởi phát trong vòng 120 phút sau phẫu thuật với 84,2% khởi phát trong vòng 60 phút đầu. Theo Gal và Cooperman, tăng HA cấp hậu phẫu khởi phát bắt đầu từ 10-20 phút sau khi phẫu thuật kết thúc và có đến 85% khởi phát trong vòng 30 phút đầu(1). Phân tích mối liên quan của những yếu tố tiền phẫu với cơn tăng HA giai đoạn hồi tỉnh cho thấy có 4 yếu tố có mối liên quan có ý nghĩa thống kê là tuổi cao, tăng HA tiền phẫu, cơn tăng HA lúc nhập viện, chất lượng giấc ngủ đêm trước phẫu thuật. Các yếu tố phẫu thuật và gây mê không có liên quan cơn tăng HA giai đoạn hồi tỉnh. Các yếu tố trong giai đoạn hồi tỉnh gồm phản ứng nội khí quản nhiều, đau nhiều (VAS ≥ 5 điểm), khó chịu do ống thông niệu đạo và cầu bàng quang có liên quan có ý nghĩa thống kê với cơn tăng HA giai đoạn hồi tỉnh. Từ những ghi nhận này, chúng tôi đề xuất chuẩn bị bệnh nhân bằng thuốc an thần đêm trước phẫu thuật, điều trị giảm đau tích cực và giải quyết sớm cầu bàng quang sau phẫu thuật để ngăn ngừa cơn tăng HA, nhất là ở những bệnh nhân cao tuổi và bệnh nhân được xác định có tăng HA tiền phẫu hoặc cơn tăng HA lúc nhập viện. KẾT LUẬN Tăng HA tiền phẫu và cơn tăng HA chu phẫu thường gặp ở những bệnh nhân được phẫu thuật trong phúc mạc theo chương trình. Bệnh nhân có tăng HA tiền phẫu dễ bị cơn tăng HA chu phẫu hơn so với bệnh nhân có HA bình thường trước phẫu thuật. Cơn tăng HA chu phẫu xuất hiện thường nhất trong giai đoạn hồi tỉnh. Cơn tăng HA trong giai đoạn hồi tỉnh có liên quan với các yếu tố: tuổi, tăng HA tiền phẫu, cơn tăng HA lúc nhập viện, ngủ kém đêm trước phẫu thuật, phản ứng nội khí quản nhiều, đau nhiều, cầu bàng quang và khó chịu do ống thông niệu đạo. Nhằm kiểm soát tốt huyết áp chu phẫu và dự phòng cơn tăng huyết áp hậu phẫu chúng tôi kiến nghị: 1) Khám tiền phẫu để xác định đối tượng nguy cơ bao gồm: Khai thác tiền căn huyết áp và tiền sử dễ mất ngủ, cơn tăng huyết áp lúc nhập viện và huyết áp nền ≥ 140/90 mmHg. 2) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 350 Dự phòng cơn tăng huyết áp từ giai đoạn tiền phẫu: Tiếp tục duy trì thuốc huyết áp nếu không có chống chỉ định, khởi đầu thuốc huyết áp cho những bệnh mới chẩn đoán tăng huyết áp, dùng thuốc ngủ đêm trước phẫu thuật cho những bệnh nhân tăng huyết áp tiền phẫu kèm tiền căn dễ mất ngủ. 3) Dự phòng cơn tăng huyết áp từ giai đoạn hồi tỉnh: Rút nội khí quản sớm cho những bệnh nhân ít nguy cơ suy hô hấp và khi hết tác dụng của thuốc giãn cơ, kiểm soát đau hậu phẫu tốt, theo dõi nước tiểu và phát hiện sớm cầu bàng quang, hạn chế đặt ống thông niệu đạo khi không thật cần thiết. 4) Xử trí khi có cơn tăng huyết áp giai đoạn hồi tỉnh: Tìm và xử trí yếu tố thúc đẩy thường gặp là đau nhiều, khó chịu ống thông niệu đạo và cầu bàng quang. Sử dụng thuốc hạ áp nếu huyết áp không cải thiện khi yếu tố thúc đẩy đã được xử trí. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Gal TJ, Cooperman LH (1975). Hypertension in the immediate postoperative period. Br J Anesth; 47:70-71. 2. JNC 6 (1997). National High Blood Pressure Education Program. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med; 157:2413-2446. 3. Lou N et al (2016). Management of acute postoperative hypertension for reducing cardiovascular complications in cancer patients: when and how agressively?. Turkish Journal of Medical Sciences;46:1-7. 4. Sapkota S, Sherpa M, Bhattarai B (2011). Incidence of hypertension in patients undergoing surgery at Dhulikhel Hospital – Kathmandu University Hospital. Kathmandu University Medical Journal;9:40-43. 5. Solomon A, Boisvert D, Lapp W (2002). Isolated systolic hypertension is associated with adverse outcomes from coronary artery bypass grafting surgery. Anesth Analg; 95:1079-1084. 6. Trần Đỗ Anh Vũ và cộng sự (2016). Đánh giá hiệu quả giảm đau của gây tê ngoài màng cứng đoạn ngực bằng bupivacaine phối hợp fentanyl trong và sau phẫu thuật mở vùng bụng trên. Tạp chí Y học TP HCM, Tập 20; Phụ bản số 2, Hội nghị khoa học kỹ thuật bệnh viện Bình Dân 2016:354-369. 7. Varon J, Marik PE (2008). Perioperative hypertension management. Vascular Health and Risk Management; 4:615- 627. Ngày nhận bài báo: 25/04/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 14/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018