Tăng huyết áp sau đột quỵ tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Tim Mạch 147 TĂNG HUYẾT ÁP SAU ĐỘT QUỴ TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Phạm Trương Mỹ Dung*, Châu Ngọc Hoa** TÓM TẮT Mục tiêu: Tăng huyết áp (THA) là yếu tố nguy cơ đột quỵ tiên phát, và việc kiểm soát huyết áp là một trong những mục tiêu điều trị chính ở bệnh nhân sau đột quỵ. Tuy nhiên, tỷ lệ kiểm soát được huyết áp mục tiêu trong dân số vẫn còn thấp, đặc biệt trên những đối tượng nguy cơ cao như sau đột quỵ. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu khảo sát tỷ lệ kiểm soát được huyết áp mục tiêu sau đột quỵ và đặc điểm điều trị THA sau đột quỵ. Phương Pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả ở bệnh nhân có tiền căn đột quỵ ≥ 3 tháng tại phòng khám bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 10/2014 – 8/2015. Kết quả: 102 bệnh nhân (BN) thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu. Tỷ lệ kiểm soát huyết áp mục tiêu sau đột quỵ 57,4%, tỷ lệ kiểm soát huyết áp tâm thu đạt 60,6%, tâm trương đạt 81,9%. Trong chế độ đơn trị liệu, 3 nhóm thuốc được sử dụng là ức chế men chuyển, ức chế thụ thể và ức chế can xi với tỷ lệ lần lượt 58,5%, 26,4% và 15,1%. Phối hợp thuốc hạ áp được lựa chọn nhiều nhất trong chế độ 2 thuốc là ức chế thụ thể kết hợp với ức chế can xi chiếm 42,4%, trong chế độ 3 thuốc là ức chế men chuyển phối hợp với ức chế can xi và lợi tiểu chiếm 33,3%. Không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về đặc điểm dân số và điều trị giữa 2 nhóm kiểm soát và không kiểm soát được huyết áp mục tiêu. Kết luận: Tỷ lệ kiểm soát THA sau đột quỵ theo Hiệp hội đột quỵ Hoa Kỳ trong nghiên cứu 57,4%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa về đặc điểm dân số và điều trị giữa nhóm kiểm soát và không kiểm soát huyết áp. Từ khoá: tăng huyết áp, đột quỵ ABSTRACT HYPERTENSION IN PATIENT AFTER STROKE AT NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL Pham Truong My Dung, Chau Ngoc Hoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 1 - 2017: 147 - 151 Background – objectives: Hypertension is a risk factor for primary stroke, especially in post-stroke patients, and the control of blood pressure is one of the main goals of treatment. However, the control rate in population is still low, particularly among high risk groups such as patients after stroke. Therefore, we conduct this research to determine the control rate of blood pressure and to describe characteristics of hypertension management in post – stroke population. Methods: This is a cross-sectional study conducted in patients with previous stroke at least 3 months ago in Nhan Dan Gia Dinh hospital from 10/2014 to 8/2015. Results: 102 patients participated in this research. The blood pressure control rate in post-stroke patients was approximately 57.4%, systolic and diastolic BP control was about 60.6%, and 81.9% respectively. For those who was under single therapy, three types of drugs was used, including: ACEI, ARB, CCB in 58.5%, 26.4%, 15.1% respectively. The combination was predominantly ARB and CCB (42.4%) in 2 drug therapy group, and ACEI, CCB, diuretics (33.3%) in 3 drug one. There was no significantly difference in the characteristics and treatment Khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Nhân Dân Gia định Bộ môn Nội, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: ThS BS. Phạm Trương Mỹ Dung ĐT: 0942298695 Email: ptmydungdr@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nội Khoa 148 in teams of blood pressure control rate. Conclusion: The rate of blood pressure control in post - stroke patients according to the American Stroke Association in the study was 57.4%. There was no significantly difference in the treatment and patients characteristics in term of blood pressure control rate. Key words: hypertension, stroke ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ là vấn đề sức khỏe cộng đồng trên toàn thế giới. Ước tính cứ mỗi 40 giây có 1 bệnh nhân đột quỵ và mỗi 4 phút có 1 bệnh nhân tử vong do đột quỵ. Tử vong do đột quỵ khoảng 140.000 người mỗi năm, đứng hàng thứ 3 sau bệnh tim mạch và ung thư. Nhưng hơn hết đột quỵ để lại di chứng rất nặng nề(1). Tại Châu Á, Nhật Bản có tỉ lệ đột quỵ thấp nhất nhưng tử vong do đột quỵ đứng hàng thứ 2(4). Theo Lê Văn Thành, tại Việt Nam, mỗi năm có khoảng 200.000 bệnh nhân đột quỵ mới, di chứng đến 90%(5). Tái phát chiếm đến 25% bệnh nhân bị đột quỵ tại Hoa Kỳ(2). Tại Việt Nam, Lê Văn Nhị ghi nhận tái phát khoảng 10,4%, có thể tăng 3-4% mỗi năm, tái phát làm tăng cả tỷ lệ tử vong và độ nặng của di chứng(9). Phòng ngừa tái phát vì vậy là cần thiết trong điều trị và chăm sóc bệnh nhân sau đột quỵ, mà hầu như các hướng dẫn điều trị đột quỵ đều đề cập đến vấn đề này. Bên cạnh việc kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ đột quỵ bao gồm hút thuốc lá, đái tháo đường, uống rượu, rung nhĩ, béo phìtăng huyết áp (THA) được xem là một trong những mục tiêu điều trị chính. Tuy nhiên, các nghiên cứu ở Mỹ, Trung Quốc cho thấy tỷ lệ không đạt được huyết áp mong muốn ở bệnh nhân sau đột quỵ đến 50%. Tại Việt Nam, theo Trần Lệ Diễm Thúy(8) tỉ lệ không đạt được huyết áp mong muốn sau đột quỵ là 37,9%. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát tình hình điều trị tăng huyết áp sau đột quỵ tại phòng khám bệnh viện Nhân Dân Gia Định” nhằm khảo sát đặc điểm điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân đột quỵ của bệnh viện, và xem xét tỷ lệ kiểm soát tốt huyết áp khi điều trị cho những bệnh nhân này. Với mong muốn góp phần cung cấp những thông tin hữu ích giúp việc điều trị, dự phòng tái phát cho bệnh nhân sau đột quỵ hiệu quả hơn. PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả. Mục tiêu tổng quát Khảo sát tình hình điều trị tăng huyết áp sau đột quỵ tại phòng khám Bệnh viện Nhân dân Gia Định TPHCM. Tiêu chí chọn bệnh Tất cả bệnh nhân đột quỵ đến tái khám tại phòng khám Khoa Nội Thần kinh hay khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Nhân dân Gia Định TPHCM, từ tháng 10/2014 - 8/2015 thỏa: - Đột quỵ ≥ 3 tháng. - BN đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chí loại trừ - Bệnh nhân đột quỵ có THA thứ phát. - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. - Bệnh nhân không khảo sát được đầy đủ thông tin cần cho nghiên cứu. Phương pháp tiến hành Tất cả Bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được thu thập thông tin theo phiếu thu thập dữ liệu thống nhất. Tất cả các biến sẽ được nhập và xử lý trên phần mềm SPSS 20. Các bước thực hiện Bệnh nhân khám tại phòng khám khoa Nội Thần Kinh hoặc khoa Nội Tim Mạch BV Nhân Dân Gia Định, được thăm khám lâm sàng và áp dụng các phương pháp điều trị theo phác đồ của bệnh viện. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Tim Mạch 149 Bệnh nhân được bác sĩ điều trị cho thực hiện xét nghiệm (nếu cần thiết) đánh giá các yếu tố nguy cơ đột quỵ và tăng huyết áp. Nghiên cứu viên xác định huyết áp 2 lần bằng máy đo huyết áp cơ học đã được hiệu chỉnh, phỏng vấn bệnh nhân và thu thập những thông tin cần thiết cho nghiên cứu. Tất cả số liệu được thu thập vào phiếu thu thập số liệu thống nhất và được xử lý bằng phần mềm SPSS 20. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 102 trường hợp đột quỵ thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh được thu nhận vào nghiên cứu trong thời gian từ 10/2014 – 8/2015, trong đó có 94 trường hợp (92,2%) có THA sau đột quỵ, 88 trường hợp có tiền sử THA vô căn trước đột quỵ và 6 trường hợp THA xuất hiện sau đột quỵ. Đặc điểm dân số Chúng tôi ghi nhận tuổi trung bình trong nghiên cứu là 61 ± 10 tuổi. Bệnh nhân trẻ nhất là 40 tuổi và bệnh nhân lớn tuổi nhất là 86 tuổi. Hầu hết bệnh nhân trên 50 tuổi, trong đó từ 51- 65 là 55,9%, không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa tỷ lệ nam nữ (nam:nữ = 1,36:1). 76,5% bệnh nhân trong nghiên cứu có mức liệt vận động nhẹ được đánh giá theo thang điểm MRS. Bảng 1. Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ đột quỵ khác ngoài THA Yếu tố nguy cơ Tần suất (n) Tỷ lệ (%) Rối loạn lipid máu 68 66,7 Đái tháo đường 27 26,5 Hút thuốc lá 15 14,7 Thói quen ăn mặn 6 5,9 Thói quen ăn mỡ động vật 5 4,9 Nghiện rượu 0 0 Tỷ lệ THA Bảng 2. Tỷ lệ THA trước và sau đột quỵ THA trước đột quỵ THA sau đột quỵ Có THA n (%) 88 (82,3) 94 (92,2) Không THA n (%) 14 (12,7) 8 (7,8) Tổng 102 102 Có 6 trường hợp THA sau đột quỵ, 2 đang dùng thuốc và 4 mới được chẩn đoán. Tỷ lệ kiểm soát huyết áp sau đột quỵ Trong 94 trường hợp THA sau đột quỵ, có 54 trường hợp (57,4%) huyết áp kiểm soát được sau đột quỵ; 40 trường hợp (42,6%) không kiểm soát được huyết áp sau đột quỵ. Biểu đồ 1. Tỷ lệ kiểm soát huyết áp sau đột quỵ Đặc điểm điều trị THA sau đột quỵ Biểu đồ 2. Tỷ lệ số loại thuốc ở nhóm kiểm soát HA và không kiểm soát HA Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nội Khoa 150 Bảng 3. Tỷ lệ các thuốc hạ áp được dùng Thuốc Số trường hợp (n) Tỷ lệ (%) Ức chế men chuyển 50 53,2 Ức chế can- xi 37 39,4 Ức chế thụ thể 32 34,0 Lợi tiểu 9 9,6 Ức chế beta 8 8,5 Bảng 4. Số loại thuốc dùng và mức HA Thuốc 1 loại N (%) 2 loạI N (%) 3 loại N (%) HATT < 120 3 (3,3) 5 (5,6) 1 (1,1) 120 ≤ HATT ≤ 139 30 (33,3) 15 (16,7) 2 (2,2) 140 ≤ HATT ≤ 159 17 (18,9) 12 (13,3) 1 (1,1) HATT ≥ 160 1 (1,1) 1 (1,1) 2 (2,2) Tổng (n) 51 33 6 *HATT: huyết áp tâm thu - tính bằng mmHg. Bảng 5. Đặc điểm liên quan đến điều trị Đặc điểm Kiểm soát THA (N = 54) Không kiểm soát THA (N = 40) P * Thuốc kháng kết tập tiểu cầu (n; (%)) 39 (97,5) 54 (100) 0,46 Thuốc giảm lipid máu (n; (%)) 38 (95) 100 (100) 1 Thuốc điều trị THA (n; (%)) Ức chế men chuyển 24 (60) 26 (48,1) 0,3 Ức chế can-xi 18 (45) 19 (32,5) 0,4 Ức chế thụ thể 9 (22,5) 23 (42,6) 0,05 Lợi tiểu 3 (7,5) 6 (11,1) 0,7 Ức chế beta 3 (7,5) 5 (9,3) 1 Có phối hợp thuốc 22(40,7) 17(42,5) 0,7 So sánh tỷ lệ: Fisher Exact test khi có 1 nhóm có mẫu < 5, Chi bình phương test. So sánh trung bình: T test BÀN LUẬN Đặc điểm dân số nghiên cứu Tuổi Chúng tôi ghi nhận tuổi trung bình trong nghiên cứu là 61 ± 10 tuổi. Bệnh nhân trẻ nhất là 40 tuổi và bệnh nhân lớn tuổi nhất là 86 tuổi. Hầu hết bệnh nhân trên 50 tuổi, trong đó từ 51- 65 là 55,9%. Nghiên cứu trên 1105 bệnh nhân đột quỵ tại bệnh viện 103, Nguyễn Văn Chương cho thấy tuổi trung bình của đột quỵ là 53,68 ± 12,03 tuổi. Trong nghiên cứu này tác giả ghi nhận tuổi trên 60 chiếm 55,86%(6). Chúng tôi ghi nhận 43,1% bệnh nhân trên 60 tuổi. Nghiên cứu của Trần Lệ Diễm Thúy tại BV Nhân Dân 115(8), trên 224 bệnh nhân được điều trị nội trú tại khoa Bệnh Lý Mạch Máu Não cũng ghi nhận tuổi trung bình là 62 ± 11 tuổi, tuổi trên 65 chiếm 37,06%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận tỷ lệ tương tự. Điều này cho thấy có thể tuổi đột quỵ ở các bệnh viện tại TP. Hồ Chí Minh gần giống nhau. Giới tính Tỷ lệ nam trong nghiên cứu chúng tôi là 57,8%, nữ là 42,2%. Nghiên cứu của Trần Lệ Diễm Thúy(8) trên 224 bệnh nhân tại BV Nhân Dân 115 cũng có kết quả tỷ lệ nam là 55,8%. Nguyễn Văn Chương(6) cũng ghi nhận, tại BV 103, tỷ lệ nam: nữ là 1,61: 1; bệnh nhân dưới 80 tuổi nam nhiều hơn nữ và trên 80 tuổi tỷ lệ nam: nữ là 0,7:1. Các nghiên cứu của nước ngoài cũng ghi nhận nam khoảng 51-61%. Nguyên Nhân đột quỵ Tất cả đột quỵ của chúng tôi là thể thiếu máu, không có trường hợp nào là thể xuất huyết. Chúng tôi dựa trên kết quả CT và hoặc MRI, và các thông số cận lâm sàng khác để phân loại nguyên nhân. Có nhiều nguyên nhân gây nên đột quỵ, trong đó tỷ lệ cao nhất là bệnh mạch máu nhỏ (47,1%), kế đến là bệnh mạch máu nhỏ và bệnh xơ vữa mạch máu (17,6%), xơ vữa mạch máu (11,8%), chỉ có 1 trường hợp do rung nhĩ, các trường hợp khác do nguyên nhân khác hay không rõ nguyên nhân. Tỉ lệ kiểm soát huyết áp sau đột quỵ Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân đột quỵ có THA là 92,2%, trong đó tỉ lệ kiểm soát huyết áp sau đột quỵ ≥ 3 tháng là 57,4%. Kết quả trên không có sự khác biệt nhiều so với các nghiên cứu khác. Tại Mỹ, nghiên cứu của tác giả Janice G. Douglas và cs có tỉ lệ kiểm soát huyết áp sau đột quỵ là 55%(3). Tương tự, Ratanaporn Bandasak(7) ở Thái Lan và Trần Lệ Diễm Thúy(8) ghi nhận con số này lần lượt là 54,5% và 62,1%. Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận các nhóm thuốc hạ áp chính (ức chế beta, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin, ức chế Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Tim Mạch 151 canxi và lợi tiểu) đều được chọn lựa sử dụng, mặc dù tỉ lệ có sự khác biệt: cao nhất là ức chế men chuyển (53,2%), kế đến là ức chế canxi (39,4%) và ức chế thụ thể angiotensin (34%), sau cùng là lợi tiểu và ức chế beta với tỉ lệ lần lượt 9,6% và 8,5%, trong đó ức chế beta không sử dụng đơn trị liệu. Bảng 4. Tỉ lệ kiểm soát HA sau đột quỵ ở một số nghiên cứu Tác giả Tỉ lệ kiểm soát huyết áp mục tiêu (%) Janice G. Douglas 55 RatanapornBandasak 54,5 Trần Lệ Diễm Thúy 62,1 Chúng tôi 57,4 Kết quả trên không có sự khác biệt nhiều so với tác giả Trần Lệ Diễm Thúy, 3 nhóm thuốc được sử dụng nhiều nhất ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin và ức chế canxi, với tỉ lệ lần lượt là 56,8%, 28,9% và 9,5%(8). Tuy nhiên, theo tác giả Yuriko Makino(10) và cộng sự tần suất sử dụng nhiều nhất là ức chế canxi (61,1%), kế đến là ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin với tỉ lệ 25,4% và 24,6%, tỉ lệ sử dụng thấp nhất là lợi tiểu, ức chế beta và các nhóm thuốc khác với tỉ lệ lần lượt 15,9%, 3,2% và 3,4%(10). Bảng 5. Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc hạ áp trong một số nghiên cứu Ức chế men chuyển Ức chế canxi Ức chế thụ thể Lợi tiểu Ức chế beta Nhóm khác Yukiro Makino (10) 25,4% 61,1% 24,6% 15,9% 3,2% 3,4% Trần Lệ Diễm Thúy (8) 56,8% 28,9% 9,5% 5% 9,5% 0% Chúng tôi 53,2% 39,4% 34% 9,6% 8,5% 0% KẾT LUẬN Tỷ lệ kiểm soát kiểm soát THA trong nghiên cứu 57,4%, tỷ lệ này không có sự khác biệt nhiều so với các nghiên cứu khác. Mặt khác, không có sự khác biệt có ý nghĩa trong đặc điểm dân số và điều trị giữa nhóm kiểm soát và không kiểm soát huyết áp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Go SA (2013). Heart Disease and Stroke Statistics - 2013 Update A Report From the American Heart Association. AHA journals, 127(1), pp. 7-9. 2. Hankey J G (2014). Secondary stroke prevention. Lancet Neurol, 13(2), pp. 178-194. 3. Janice DG, George LB, Murray E, et al. (2003). The Hypertension in African Americans Working Group. Arch Intern Med, 163(5), pp. 525-541. 4. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR (2014). Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic. Stroke, 45(2): 2160-2236. 5. Lê Văn Thành (2008). Cơ sở giải phẫu - sinh lý tuần hoàn não. Nhà xuất bản Y Học, tr. 29-47. 6. Nguyễn Văn Chương (2007). Nghiên cứu lâm sàng và điều trị đột quỵ não: những số liệu tại khoa Nội Thần Kinh, bệnh viện 103. www.thankinhhoc.net, pp. 1-3. 7. Ratanaporn B (2011). Ratanaporn Bandasak AssociAtion between Hypertension And stroke Among young Thai Adults. Southeast Asian J Trop Med Public Health, 42(5): 1281- 1288. 8. Trần Lệ Diễm Thúy (2013). Khảo Sát Tình Hình Điều Trị Huyết Áp Ở Bệnh Nhân Sau Đột Quỵ. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp 2, Đại học Y Dược TP HCM. 9. Vũ Anh Nhị (2012). Chẩn đoán và điều trị Tai biến mạch máu não. Bộ môn Thần kinh, Đại học Y Dược TPHCM, tr 1-90. 10. Yuriko M, Yuhei K, Junichi M, et al. (2000). Risk of Stroke in Relation to Level of Blood Pressure and Other Risk Factors in Treated Hypertensive Patients. Stroke, (31): 48-52. Ngày nhận bài báo: 01/12/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 16/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017