Tăng đường huyết sau phẫu thuật tim hở tim bẩm sinh ở trẻ 0-36 tháng tuổi tại Bệnh viện Nhi Đồng 1

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 321 TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT SAU PHẪU THUẬT TIM HỞ TIM BẨM SINH Ở TRẺ 0-36 THÁNG TUỔI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 Bùi Thị Thu An*, Vũ Minh Phúc** TÓM TẮT Mở đầu: Phẫu thuật tim bẩm sinh trẻ em ngày càng phát triển, do đó hồi sức sau mổ tim ngày càng quan trọng để giảm các biến chứng và tử vong sau phẫu thuật. Theo dõi đường huyết sau mổ là một trong những mục tiêu chăm sóc bệnh nhân hậu phẫu tim. Tăng đường huyết sau mổ tim làm tăng biến chứng và tử vong sau mổ. Mục tiêu: Xác định tỉ lệ và đặc điểm của tăng đường huyết sau phẫu thuật tim hở ở trẻ tim bẩm sinh. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thiết kế mô tả cắt ngang. Bệnh nhi 0-36 tháng tuổi, bị tim bẩm sinh nhập khoa hồi sức tim sau phẫu thuật tim hở tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01/2016 đến 01/2017.Xác định tỉ lệ tăng đường huyết sau phẫu thuật và so sánh các đặc điểm trước, trong và sau phẫu thuật giữa hai nhóm trẻ có và không có tăng đường huyết sau phẫu thuật tim hở. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS20. Kết quả: Nghiên cứu 175 bệnh nhi hậu phẫu tim hở tim bẩm sinh đã ghi nhận tỉ lệ tăng đường huyết sau phẫu thuậtở trẻ 0-36 tháng tuổi là 89,7%,tất cả trẻdưới 2 tháng tuổi đều có tăng đường huyết sau phẫu thuật tim hở. Trẻ bị tim bẩm sinh tím trước phẫu thuật có nguy cơ tăng đường huyết sau phẫu thuật cao gấp 1,2 lần (p<0,01) so với nhóm trẻ bị tim bẩm sinh không tím. So với trẻ không tăng đường huyết sau phẫu thuật, trẻ tăng đường huyết sau phẫu thuật có biến chứng nhiễm trùng hậu phẫu là 65%,cao gấp 3,5 lần (p=0,015), tỉ lệ truyền máu hậu phẫu là 32,5%, cao gấp 1,5 lần (p<0,01), thời gian thở máy kéo dài hơn, thời gian nằm hồi sức lâu hơn và chỉ số vận mạch cao hơn. Tử vong trong 30 ngày đầu sau mổ không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm có và không tăng đường huyết sau phẫu thuật. Kết luận: Tăng đường huyết rất thường gặp ở trẻ em sau phẫu thuật tim hở tim bẩm sinh. Trẻ mắc tim bẩm sinh tím có nguy cơ tăng đường huyết cao gấp 1,2 lần so với trẻ không mắc tim bẩm sinh tím. Tăng đường huyết sau phẫu thuật tim hở làm tăng biến chứng nhiễm trùng hậu phẫu, tăng tỉ lệ truyền máu hậu phẫu, tăng chỉ số vận mạch, tăng thời gian thở máy và thời gian nằm hồi sức. Từ khóa: tăng đường huyết sau phẫu thuật tim hở, tim bẩm sinh. ABSTRACT POST-OPERATIVE HYPERGLYCEMIA IN 0-36 MONTH-OLD CHILDREN WITH CONGENITAL HEART DISEASE Bui Thi Thu An, Vu Minh Phuc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 321 - 328 Background: Surgery in children with congenital heart disease (CHD) has developed greatly therefore cardiac postoperative care is more and more important to decrease the mortality and morbidity after operations. Monitoring glycemia after heart surgery is one of the targets of cardiac postoperative care. Cardiac postoperative hyperglycemia increases the mortality and morbidity after the surgery. Objectives: To determine the incidence and features of hyperglycemia after open heart surgery in congenital heart disease (CHD) children. Method: Using cross-sectional descriptive study in CHD children with the age from 0 to 36 months admitted to cardiac ICU after open heart surgery at Children Hospital 1 from January 2016 to January 2017 to * Khoa Hồi sức Ngoại – Bệnh viện Nhi Đồng 1, TPHCM, ** Bộ môn Nhi – Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS. Bùi Thị Thu An ĐT: 0948271383 Email: buian411@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 322 define the incidence of cardiac postoperative hyperglycemia and compare factors before, during and after the operations between two groups of CHD children with and without postoperative hyperglycemia. Analyzing data with SPSS 20. Results: Survey of 175 CHD patients from 0 to 36 months old suffering open heart surgery obtained the following results: (1) the incidence of postoperative hyperglycemia was 89.7% and was 100% in infants less than 2 months old. (2) The cyanotic CHD patients had the risk of postoperative hyperglycemia 1.2times higher than acyanotic CHD children (p<0.01). (3) Children with postoperative hyperglycemia had postoperative infection (65%, 3.5 times higher than patients without hyperglycemia), postoperative blood transfusion (32.5%, 1.5 times higher than patients without hyperglycemia), longer time on ventilation, longer time staying in ICU and higher inotrope score. (4) There are no significant differences in the mortality between two groups during first 30 days after surgery. Conclusions: Hyperglycemia is very common after open heart surgery in CHD children. Cyanotic CHD children have more risk of postoperative hyperglycemia, 1.2 times higher than acyanotic CHD children. Postoperative hyperglycemia increases the rate of postoperative complications, blood transfusion, inotrope score, prolongs the time of ventilation and of staying in ICU. Keywords: postoperative hyperglycemia, open heart surgery, congenital heart disease (CHD). ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng đường huyết thường gặp ở những bệnh nhân bệnh nặng không mắc tiểu đường trước đó tại các đơn vị săn sóc đặc biệt (ĐVSSĐB) của người lớn(15) và trẻ em(5,19,21). Các nghiên cứu kiểm soát đường huyết trên trẻ emsau phẫu thuật tim cho thấy làm giảm tử vong và biến chứng hậu phẫu, bảo vệ tế bào cơ tim(17). Ngày nay, việc ổn định huyết động học và thông khí hỗ trợ, ổn định mức đường huyết càng về gần mức sinh lý là một trong những mục tiêu chăm sóc bệnh nhân hậu phẫu tim. Tuy nhiên việc lựa chọn phác đồ kiểm soát đường huyết chặt hay thông thường và mức đường huyết mục tiêu đạt được là bao nhiêu thì vẫn còn tranh cãi và tùy thuộc vào từng trung tâm mà chưa có sự thống nhất. Tại Việt Nam, trong khi các trung tâm tim mạch ngày càng mở ra nhiều hơn và điều trị bệnh nhân với các bệnh lý phức tạp hơn thì vấn đề hồi sức cũng phải được nâng cao và chuẩn hóa, trong đó có kiểm soát về đường huyết. Tại bệnh viện Nhi Đồng 1, phẫu thuật tim bắt đầu từ năm 2004 và càng ngày có nhiều trường hợp phức tạp hơn nhưng chưa có thống kê đánh giá về tình trạng tăng đường huyết sau mổ tim và những ảnh hưởng của nó. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này với mong muốn xác định tỉ lệ và đặc điểm của tăng đường huyết sau phẫu thuật tim ở trẻ em từ 0 đến 36 tháng tuổi, từ đó nâng cao công tác chăm sóc hậu phẫu tim, phòng ngừa những biến chứng nguy hiểm cho bệnh nhi. Mục tiêu nghiên cứu - Xác định tỉ lệ và đặc điểm của tăng đường huyết sau phẫu thuật tim hở ở trẻ tim bẩm sinh. - So sánh tỉ lệ các đặc điểm trước, trong và sau phẫu thuật, tỉ lệ các biến chứng và tử vong giữa hai nhóm có và không có tăng đường huyết sau phẫu thuật tim hở tim bẩm sinh ở trẻ em. - Xác định các yếu tố liên quan đến tăng đường huyết sau phẫu thuật tim hở tim bẩm sinh ở trẻ em. - Mô tả kết quả (tỉ lệ tử vong và tỉ lệ các biến chứng) của nhóm trẻ em tăng đường huyết sau phẫu thuật tim hở tim bẩm sinh được điều trị với Insulin. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang. Dân số nghiên cứu Bệnh nhi từ 0 đến 36 tháng tuổi được phẫu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 323 thuật tim bẩm sinh tại Bệnh Viện Nhi Đồng 1 trong thời gian từ tháng 1/2016 đến tháng 1/2017. Cở mẫu N ≥ (Z1-α/2: m)2 x p x (1-p) Với α = 0,05; Z0,975 = 1,96; m = 0,05; p = 0,9. Kết quả tính được: n = 139 trường hợp cần khảo sát. Tiêu chuẩn chọn vào Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu là những trẻ từ 0 đến 36 tháng tuổi, bao gồm cả sơ sinh và nhũ nhi, được chẩn đoán tim bẩm sinh và được phẫu thuật tim hở. Tiêu chuẩn loại ra - Bệnh nhi bị đái tháo đường type 1 hoặc 2 trước đó. - Bệnh nhi có tăng đường huyết trước phẫu thuật. - Bệnh nhi có hạ đường huyết ngay sau khi từ phòng mổ chuyển ra hồi sức tim với mẫu thử đường huyết đầu tiên. - Bệnh nhi có bệnh sử viêm ruột hoại tử, suy thận trước phẫu thuật, suy gan trước phẫu thuật, nhiễm trùng vẫn còn diễn tiến ngay trước phẫu thuật. - Bệnh nhi có dùng Corticoid trước phẫu thuật 1 tuần. - Bệnh nhi có bệnh tim bẩm sinh được phẫu thuật lại lần 2,3... Phân tích dữ liệu Nhập số liệu bằng phần mềm Microsoft Excel 2013. Sử dụng phần mềm SPSS 20 để xử lý và phân tích số liệu. Dùng Fisher Exact test hoặc Chi Square test để tìm mối liên quan giữa các biến định tính. Dùng t test hay Wilcoxom ranksum test để so sánh sự khác biêt giữa các yếu tố định lượng trước, trong và sau phẫu thuật giũa hai nhóm có và không có tăng đường huyết. Dùng hồi quy logistic để phân tích liên quan giữa biến phụ thuộc là biến nhị phân và biến độc lập là biến định lượng. KẾT QUẢ Từ 1/2016 đến 1/2017 có 175 bệnh nhi tim bẩm sinh thỏa tiêu chuẩn nhận vào và không có tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào nghiên cứu. Tỉ lệ tăng đường huyết sau phẫu thuật tim hở Bảng 1: Tình trạng đường huyết bệnh nhi sau phẫu thuật tim hở Tình trạng đường huyết Tần số Tỉ lệ % Tăng trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật 157 89,7% Hạ trong thời gian nằm hồi sức * Nhẹ Trung bình Nặng 25 12 10 3 14,3% 48% 40% 12% Dùng insulin 57 32,6% Hạ đường huyết do dùng insulin 0 0% Đường huyết bình thường trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật 18 10,3% Tỉ lệ tăng đường huyết sau phẫu thuật là 89,7% đối với trẻ em 0-36 tháng tuổi, trong đó nhóm trẻ dưới 60 ngày tuổi có tỉ lệ này là 100%. Đường huyết trung bình trong vòng 24 giờ đầu sau phẫu thuật có trung vị là 160 (130,7-208) mg%. Đường huyết đỉnh và đường huyết đáy sau phẫu thuật có trung vị lần lượt là 251 và 86 mg%. Thời gian tăng đường huyết sau phẫu thuật có trung vị là 12 giờ, tối thiểu là 2,5 giờ và tối đa là 48 giờ sau phẫu thuật. Có 57 bệnh nhi chiếm tỉ lệ 36,3% được sử dụng insulin truyền tĩnh mạch để kiểm soát đường huyết. Thời gian dùng insulin có trung vị là 8 giờ, tối thiểu là 3 giờ và tối đa là 23 giờ. Liều insulin trung vị là 0,05 UI/kg/phút và tối đa là 0,2 UI/kh/phút. So sánh các đặc điểm trước, trong và sau phẫu thuật ở hai nhóm bệnh nhi có và không có tăng đường huyết sau phẫu thuật So sánh các yếu tố trước phẫu thuật (tuổi, giới tính, suy dinh dưỡng, mắc tim bẩm sinh tím, chỉ số RACHS-1, loại phẫu thuật), trong phẫu thuật (thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian kẹp động mạch chủ, mức độ hạ thân nhiệt), sau phẫu thuật(nhiễm trùng, truyền máu, suy thận, lọc màng bụng, chỉ số vận mạch, thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện, tử vong trong vòng 30 ngày đầu sau phẫu thuật) ghi nhận: nhóm trẻ có tăng đường huyết sau Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 324 phẫu thuật có lứa tuổi nhỏ hơn (p=0,001), tỉ lệ mắc tim bẩm sinh tím trước phẫu thuật cao hơn (p<0,001), thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể dài hơn (p=0,006), thời gian kẹp động mạch chủ lâu hơn (p=0,026), mức độ hạ thân nhiệt thấp hơn (p=0,034), tỉ lệ nhiễm trùng cao hơn (p=0,015), tỉ lệ truyền máu cao hơn (p=0,004), thời gian nằm hồi sức lâu hơn (p<0,001), thời gian thở máy kéo dài (p<0,001), chỉ số vận mạch cao hơn (p<0,001) so với nhóm trẻ không có tăng đường huyết sau phẫu thuật. Các yếu tố khác không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở mức 0,05. Các yếu tố liên quan đến tăng đường huyết sau phẫu thuật tim hở tim bẩm sinh ở trẻ em Bảng 2: Các yếu tố liên quan đến tăng đường huyết sau phẫu thuật tim hở tim bẩm sinh Yếu tố liên quan P OR (khoảng tin cậy 95%) Tuổi < 0,01 1,08 (1,04-1,14) Tim bẩm sinh tím < 0,01 1,2 (1,1-1,4) Thời gian THNCT < 0,01 0,97 (0,94-1) Thời gian kẹp ĐMC 0,026 1 (1-1) Mức độ hạ thân nhiệt 0,034 1,5 (1,03-2) Nhiễm trùng hậu phẫu 0,015 3,5 (1,2-9,9) Truyền máu sau phẫu thuật < 0,01 1,5 (1,3-1,6) Thời gian nằm hồi sức < 0,01 Thời gian thở máy < 0,01 Chỉ số vận mạch < 0,01 Phân tích mối liên quan cho thấy chỉ có các yếu tố: có mắc tim bẩm sinh tím trước phẫu thuật, nhiễm trùng hậu phẫu, truyền máu sau phẫu thuật, thời gian nằm hồi sức và chỉ số vận mạch sau phẫu thuật là có liên quan chặt với tăng đường huyết sau phẫu thuật. Kết quả sau phẫu thuật của nhóm tăng đường huyết sau phẫu thuật có sử dụng insulin Bảng 3: Kết quả sau phẫu thuật ở hai nhóm trẻ có và không có tăng đường huyết sau phẫu thuật Yếu tố Điều trị insulin (n= 57) Không điều trị insulin (n= 100) Nhiễm trùng 41 (71,9%) 62 (62%) Suy thận 16 (28,1%) 9 (9%) Lọc màng bụng 14 (24,6%) 10 (10%) Tử vong 5 (8,8%) 3 (3%) Thời gian thở máy (giờ) 95 (51-169) 26 (7-73) Yếu tố Điều trị insulin (n= 57) Không điều trị insulin (n= 100) Thời gian nằm hồi sức (ngày) 7 (4-9) 3 (2-5) Thời gian nằm viện (ngày) 12 (9-19) 11 (7-16) BÀN LUẬN Tỉ lệ tăng đường huyết sau phẫu thuật tim hở tim bẩm sinh trẻ em Tỉ lệ bệnh nhân có tăng đường huyết sau phẫu thuật tim hở ở trẻ 0-36 tháng tuổi trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 89,7%, tương tự với nghiên cứu của Michael SDA(1) trên cùng nhóm tuổi 0-36 tháng là 90%. Trong nghiên cứu của Huỳnh Khiêm Huy(9) và Catherine(13) đều thực hiện trên nhóm bệnh nhân 1 tháng – 14 tuổi, tỉ lệ tăng đường huyết sau phẫu thuật tim lần lượt là 82,3% và 84%. Điều này cho thấy tình trạng tăng đường huyết rất phổ biến trong hậu phẫu tim bẩm sinh trẻ em, và tỉ lệ này thay đổi tùy theo lựa chọn định nghĩa tăng đường huyết trong từng nghiên cứu, số lần đo đường huyết, khoảng cách thời gian giữa các lần đo và đặc điểm bệnh nhân trong từng nghiên cứu. Các yếu tố liên quan đến tăng đường huyết sau phẫu thuật Tim bẩm sinh tím Nghiên cứu của chúng tôi có 79 trường hợp tim bẩm sinh tím chiếm tỉ lệ 45,1% và 96 trường hợp tim bẩm sinh không tím chiếm tỉ lệ 54,9%. Còn trong nghiên cứu của các tác giả Huỳnh Khiêm Huy(9), Michael-Alice Moga(11) và Jenifer J(16) tỉ lệ trẻ mắc tim bẩm sinh tím lần lượt là 33,6%, 30% và 22%, thấp hơn tỉ lệ trong nghiên cứu của chúng tôi. Điều này là do mẫu nghiên cứu của chúng tôi là trẻ em từ 0-36 tháng tuổi thường gặp những bệnh tim bẩm sinh phức tạp hơn trong khi các nghiên cứu khác là 1 tháng- 14 tuổi đối với tác giả Huỳnh Khiêm Huy, 0-14 tuổi đối với tác giả Michael-Alice Moga và 2 tháng-18 tuổi đối với Jenifer J. Tật tim bẩm sinh tím trong nhóm bệnh nhân có tăng đường huyết sau mổ chiếm tỉ lệ cao hơn (100%) so với nhóm bệnh nhân không có tăng đường huyết Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 325 sau mổ (82,2%) và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,0008). Phân tích về mối liên quan cho thấy tật tim bẩm sinh có tím là yếu tố nguy cơ của tăng đường huyết sau phẫu thuật (OR: 1,2; KTC 95%: 1,1-1,3). Bệnh nhân có tim bẩm sinh tím có nguy cơ bị tăng đường huyết sau mổ gấp 1,2 lần so với bệnh nhân mắc tim bẩm sinh không tím. Điều này cũng giống với kết quả trong nghiên cứu của Huỳnh Khiêm Huy tại viện tim Tâm Đức. Nhiễm trùng hậu phẫu Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật trong nhóm bệnh nhân có tăng đường huyết sau phẫu thuật là 65% so với nhóm bệnh nhân không có tăng đường huyết sau phẫu thuật là 33,3%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê ở mức 0,05. Khi phân tích mối liên quan cho thấy nhóm bệnh nhân có tăng đường huyết sau phẫu thuật có nguy cơ nhiễm trùng hậu phẫu cao gấp 3,5 lần nhóm bệnh nhân không có tăng đường huyết sau phẫu thuật. Trong nghiên cứu của Huỳnh Khiêm Huy(9) cũng ghi nhận bệnh nhân tăng đường huyết sau phẫu thuật có tỉ lệ nhiễm trùng cao gấp 2,5 lần so với bệnh nhân không có tăng đường huyết sau phẫu thuật nhưng không có ý nghĩa thống kê. Phân tích sâu hơn, tác giả Huỳnh Khiêm Huy ghi nhận mức đường huyết 24 giờ đầu, mức đường huyết đỉnh và độ dao động đường huyết trong thời gian nằm hồi sức có liên quan có ý nghĩa với tỉ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật, trong đó đáng chú ý là bệnh nhân có đỉnh đường huyết cao trong thời gian nằm hồi sức thì tỉ lệ nhiễm trùng cao gấp 1,3 lần so với bệnh nhân có đỉnh đường huyết thấp hơn. Trong lĩnh vực phẫu thuật tim, có nhiều nghiên cứu trên thế giới đều ghi nhận tăng đường huyết sau phẫu thuật có liên quan đến tăng tỉ lệ nhiễm trùng. Nghiên cứu của tác giả Ghafoori AF(7) ghi nhận bệnh nhân sau phẫu thuật tim có tăng đường huyết trong 24 giờ đầu trên 7,2 mmol/l thì tăng tỉ lệ viêm xương ức. Nghiên cứu của tác giả Preissig(13) cũng đã chứng minh trẻ có mức đường huyết sau phẫu thuật trên 7,7 mmol/l có liên quan đến tăng tỉ lệ nhiễm trùng huyết. Nghiên cứu của tác giả Yates(20) cho rằng, thời gian tăng đường huyết cũng là yếu tố có liên quan với tăng tỉ lệ nhiễm trùng. Tuy nhiên, theo nghiên cứu của tác giả Rossano(14) thì tình trạng tăng đường huyết không thay đổi tỉ lệ nhiễm trùng ở trẻ phẫu thuật chuyển vị đại động mạch. Nhiều thử nghiệm kiểm soát đường huyết cho thấy giảm tỉ lệ nhiễm trùng có ý nghĩa trong nhóm bệnh nhân được kiểm soát đường huyết chặt chẽ, như nghiên cứu của tác giả Vlasselaers(18) và Leuven. Nghiên cứu của Agus(2) cho thấy giảm tỉ lệ nhiễm trùng ở trẻ trên 60 ngày tuổi được kiểm soát đường huyết chặt nhưng không làm thay đổi tình trạng nhiễm trùng ở trẻ ≥ 60 ngày tuổi. Truyền máu sau phẫu thuật Có 32,5% bệnh nhân tăng đường huyết sau phẫu thuật được truyền các chế phẩm máu trong khi không có trường hợp nào truyền máu trong nhóm bệnh nhân không có tăng đường huyết sau phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi, khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng ghi nhận tăng đường huyết sau phẫu thuật làm tăng tỉ lệ truyền các chế phẩm máu sau phẫu thuật. Thử nghiệm lâm sàng của tác giả Agus MS(2) trên trẻ 0-36 tháng tuổi cho thấy trẻ từ 60 ngày tuổi trở xuống trong nhóm được kiểm soát đường huyết chặt có tỉ lệ truyền máu cao hơn nhóm được kiểm soát đường huyết thông thường. Lý giải điều này là do ở trẻ kiểm soát đường huyết chặt có số lần lấy máu và lượng máu để thứ xét nghiệm nhiều hơn nhóm trẻ kia. Chỉ số vận mạch sau phẫu thuật Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân có tăng đường huyết sau phẫu thuật có chỉ số vận mạch giờ thứ 0, 12, 24 và 48 sau phẫu thuật đều cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân không có tăng đường huyết sau phẫu thuật. Điếu này cũng được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu về tăng đường huyết Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 326 sau phẫu thuật tim trẻ em như trong các nghiên cứu của các tác giả Preissig CM(13), Falcao G(4) và Yates AR(20). Thời gian nằm hồi sức: Bệnh nhân có tăng đường huyết sau phẫu thuật thì có thời gian nằm hồi sức lâu hơn so với nhóm bệnh nhân không có tăng đường huyết sau phẫu thuật, khác biệt có ý nghĩa thống kê. Điều này tương tự như trong các nghiên cứu của các tác giả Huỳnh Khiêm Huy(9), Preissig CM(13), Agus MS(1). Ngược lại, tác giả Rossano(14) chứng minh nhóm bệnh nhân phẫu thuật chuyển vị đại động mạch có tăng đường huyết trên 11 mmol/l không liên quan đến việc sử dụng thuốc vận mạch, thời gian thở máy và thời gian nằm hồi sức. Thậm chí nhóm bệnh nhân được kiểm soát đường huyết chặt chẽ ở mức dao động trong khoảng 4,4 đến 6,1 mmol/l còn gặp nhiều biến chứng hơn so với nhóm kiểm soát đường huyết thông thường. Nhiều kết quả nghiên cứu đều cho rằng tăng đường huyết có liên quan với tăng thời gian nằm hồi sức. Tuy nhiên, mối liên quan này chưa thể kết luận là liên quan nhân quả. Thời gian thở máy Bệnh nhân có tăng đường huyết thì thời gian thở máy kéo dài hơn so với nhóm bệnh nhân không có tăng đường huyết sau phẫu thuật và khác biệt có ý nghĩa thống kê. Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu của tác giả Huỳnh Khiêm Huy(9), Preissig CM(13) và Agus MS(1). Tuy nhiên, vài nghiên cứu khác lại cho rằng tăng đường huyết không làm tăng thời gian thở máy như nghiên cứu của tác giả Rossano. Nhìn chung các chứng cứ cho thấy tăng đường huyết có liên quan với tăng thời gian thở máy, tuy nhiên mối liên quan này không đồng nhất trong các nghiên cứu. Hiện chưa có chứng cứ cho thấy mối liên quan giữa thời gian thở máy và tình trạng tăng đường huyết là liên quan nhân quả. Tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày đầu sau phẫu thuật Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 173 trẻ mắc tim bẩm sinh từ 0 đến 36 tháng tuổi sau phẫu thuật tim hở, có 8 bệnh nhân tử vong trong vòng 30 ngày đầu sau phẫu thuật chiếm tỉ lệ 4,6%. Cả 8 bệnh nhân tử vong này đều thuộc nhóm bệnh nhân có tăng đường huyết sau phẫu thuật, trong khi không có bệnh nhân nào tử vong trong nhóm không có tăng đường huyết sau phẫu thuật. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê ở mức 0,05. Nghiên cứu của tác giả Huỳnh Khiêm Huy cũng tương tự như chúng tôi, với tỉ lệ tử vong trong nhóm bệnh nhân có tăng đường huyết sau phẫu thuật là 2,8% so với 0% trong nhóm bệnh nhân không có tăng đường huyết sau phẫu thuật, và sự khác biệt cũng không có ý nghĩa về mặt thống kê. Những nghiên cứu khác của các tác giả Falcao G(4), Preissig CM(13), Polito A(12) trên dân số hậu phẫu tim trẻ em đều ghi nhận có tăng tỉ lệ tử vong trong hồi sức nếu có tăng đường huyết sau phẫu thuật. Ngược lại, nghiên cứu của tác giả De Campli WM(3) phân tích trên 144 trẻ em tăng đường huyết sau phẫu thuật tim có chạy tuần hoàn ngoài cơ thể cho thấy không làm tăng biến chứng và tỉ lệ tử vong có ý nghĩa. Kết quả sau phẫu thuật của nhóm tăng đường huyết sau phẫu thuật có sử dụng insulin và vấn đề sử dụng insulin Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân có sử dụng Insulin có mức đường huyết trung bình cộng trong 24 giờ đầu sau phẫu thuât và đường huyết đỉnh cao hơn so với nhóm bệnh nhân không được sử dụng insulin. Mức đường huyết trung bình của nhóm bệnh nhi được sử dụng insulin trong nghiên cứu của chúng tôi là 239,5 mg/dl (13 mmol/l) cao hơn so với mức đường huyết được kiểm soát trong các thử nghiệm lâm sàng. Chúng tôi bắt đầu sử dụng insulin truyền tĩnh mạch cho những bệnh nhi có mức đường huyết từ 250 mg/dl (13,9 mmol/l) trở Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 327 lên, và mục tiêu là đưa mức đường huyết về dưới 180 mg/dl (10 mmol/l), đây không phải là phác đồ kiểm soát đường huyết chặt chẽ. Tỉ lệ bệnh nhi được dùng insulin truyền tĩnh mạch để kiểm soát đường huyết trong nghiên cứu của chúng tôi là 36%, cao hơn trong nghiên cứu của Huỳnh Khiêm Huy (10%) là do phác đồ kiểm soát đường huyết của chúng tôi bắt đầu insulin sớm hơn với đường huyết là 250 mg% so với 360 mg/dl trong nghiên cứu của Huỳnh Khiêm Huy. Các thử nghiệm lâm sàng khác có tỉ lệ bệnh nhi sử dụng insulin cao hơn, như nghiên cứu của tác giả Agus(1) với tỉ lệ 91%, là do mức đường huyết bắt đầu chỉ định dùng insulin thấp hơn và ngưỡng kiểm soát đường huyết chặt chẽ hơn trong nghiên cứu của chúng tôi. Thời gian sử dụng insulin trung vị trong nghiên cứu của chúng tôi là 8 giờ, thấp hơn trong nghiên cứu của tác giả Agus (2 ngày) do phác đồ kiểm soát đường huyết của chúng tôi chỉ là kiểm soát thông thường chứ không kiểm soát chặt đường huyết. Về kết quả sau phẫu thuật, nhóm bệnh nhi được sử dụng insulin trong nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ suy thận cấp hậu phẫu và lọc màng bụng cao hơn so với nhóm bệnh nhi không có sử dụng insulin. Ngoài ra, thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện của nhóm bệnh nhi có sử dụng insulin cũng cao hơn so với nhóm bệnh nhi không được sử dụng insulin sau phẫu thuật. Nghiên cứu của tác giả Huỳnh Khiêm Huy cũng ghi nhận bệnh nhân có sử dụng insulin có thời gian nằm hồi sức dài hơn có ý nghĩa so với bệnh nhân không sử dụng insulin. Trong khi đó, rất nhiều các thử nghiệm lâm sàng trên thế giới đều ghi nhận sử dụng insulin làm giảm tỉ lệ tử vong và biến chứng ở nhóm bệnh nhi có sử dụng insulin để kiểm soát đường huyết so với nhóm bệnh nhi không có sử dụng insulin, như nghiên cứu của tác giả Vlasselaers, Macrae và Agus. Sự khác biệt về kết quả sau phẫu thuật ở hai nhóm trẻ có và không có sử dụng insulin trong nghiên cứu của chúng tôi và Huỳnh Khiêm Huy so với các tác giả này là do nghiên cứu của chúng tôi chỉ là mô tả cắt ngang chứ không phải là thử nghiệm kiểm soát ngẫu nhiên có đối chứng, do đó nhóm bệnh nhi đủ tiêu chuẩn sử dụng insulin có mức đường huyết từ 250 mg% trở lên trong khi nhóm bệnh nhi không đủ tiêu chuẩn sử dụng insulin có mức đường huyết dưới 250 mg% và đường huyết sau phẫu thuật càng cao thì tỉ lệ tử vong và biến chứng càng cao. Điều này lý giải nguyên nhân vì sao nhóm có sử dụng insulin trong nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ biến chứng và tử vong cao hơn nhóm không dùng insulin. Về vấn đề hạ đường huyết do sử dụng insulin, trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận có trường hợp nào hạ đường huyết do sử dụng insulin truyền tĩnh mạch để kiểm soát đường huyết. Nghiên cứu của tác giả Agus trên trẻ từ 0 đến 36 tháng tuổi sau phẫu thuật tim với mức đường huyết mục tiêu cần kiểm soát là 80- 110 mg/dl ghi nhận có 3% bệnh nhân trong nhóm kiểm soát đường huyết chặt bị hạ đường huyết nặng trong khi nhóm kiểm soát đường huyết thông thường với mức đường huyết muc tiêu dưới 180 mg/dl là 1%. Các thử nghiệm lâm sàng khác, dùng insulin kiểm soát mức đường huyết mục tiêu càng thấp thì tỉ lệ bệnh nhân bị hạ đường huyết càng cao. Đối với trẻ sơ sinh, hạ đường huyết do sử dụng insulin gây lo sợ hơn nữa. Tuy vậy, insulin cũng có tác động tích cực trong thời gian bệnh nhân nằm hồi sức như cải thiện tình trạng viêm, cải thiện quá trình chuyển hóa và đáp ứng miễn dịch, bảo vệ tế bào cơ tim. Nghiên cứu của Hebson CL(8) cho thấy phác đồ sử dụng insulin an toàn và có hiệu quả cho trẻ sơ sinh hậu phẫu tim bẩm sinh với mức đường huyết mục tiêu kiểm soát là 80-100 mg/dl. Để kiểm soát đường huyết tốt và giảm thiểu tỉ lệ hạ đường huyết do insulin đòi hỏi phải theo dõi đường huyết chặt chẽ với máy thử đường huyết tại giường đúng tiêu chuẩn với đầu dò dưới da. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 328 KẾT LUẬN Tỉ lệ tăng đường huyết sau phẫu thuật tim hở ở trẻ em tim bẩm sinhlà 89,7%, riêng trẻ dưới 2 tháng tuổi tỉ lệ này là 100%. Giá trị đường huyết đỉnh và đáy dao động nhiềutrong thời gian nằm hồi sức của nhóm trẻ ≤ 60 ngày so với nhóm trẻ trên 60 ngày tuổi. Trẻ tim bẩm sinh tímcó nguy cơ tăng đường huyết sau phẫu thuật cao gấp 1,2 lần so với trẻ tim bẩm sinh không tím. Lứa tuổi nhỏ có tỉ lệ tăng đường huyết sau phẫu thuật cao hơn, tuy nhiên liên quan giữa tuổi và tăng đường huyết sau phẫu thuật thì không chặt (OR: 1,08(1,04- 1,14)). Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài, thời gian kẹp động mạch chủ kéo dài và mức độ hạ thân nhiệt càng thấp thì có tỉ lệ tăng đường huyết sau phẫu thuật cao hơn, tuy nhiên qua phân tích thì thấy không phải là yếu tố liên quan. Nhóm trẻ có tăng đường huyết sau phẫu thuật tim hở có tỉ lệ nhiễm trùng, truyền máu sau phẫu thuật cao hơn, thời gian thở máy kéo dài hơn, thời gian nằm ICU lâu hơn và chỉ số vận mạch cao hơn nhóm bệnh nhi không có tăng đường huyết sau phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Agus MS, et al (2012). "Tight glycemic control versus standard care after pediatric cardiac surgery". New England Journal of Medicine, 367(13):pp.1208-1219. 2. Agus MS, et al (2014). "Tight glycemic control after pediatric cardiac surgery in high-risk patient populations: a secondary analysis of the safe pediatric euglycemia after cardiac surgery trial". Circulation, 129(22):pp.2297-304. 3. DeCampli WM, et al. (2010). "Perioperative hyperglycemia: effect on outcome after infant congenital heart surgery". The Annals of Thoracic Surgery, 89(1):pp.181-185. 4. Falcao G, et al (2008). "Impact of postoperative hyperglycemia following surgical repair of congenital cardiac defects". Pediatric cardiology, 29(3):pp.628-636. 5. Faustino EV, Bogue CW (2010). "Relationship between hypoglycemia and mortality in critically ill children". Pediatr Crit Care Med, 11(6):pp.690-8. 6. Gaies MG, Langer M, Alexander J, et al (2013). "Design and rationale of safe pediatric euglycemia after cardiac surgery: a randomized controlled trial of tight glycemic control after pediatric cardiac surgery". Pediatr Crit Care Med, 14(2):pp.148- 56. 7. Ghafoori AF, Twite MD, Friesen RH (2008). "Postoperative hyperglycemia is associated with mediastinitis following pediatric cardiac surgery". Pediatric Anesthesia, 18(12):pp.1202- 1207. 8. Hebson CL, et al (2013). "Safe and effective use of a glycemic control protocol for neonates in a cardiac ICU". Pediatr Crit Care Med, 14(3):pp.284-9. 9. Huỳnh Khiêm Huy (2013). "Ảnh hưởng của tăng đường huyết sau mổ trên kết quả phẫu thuật tim trẻ em". Luận Văn Thạc Sĩ Y Học, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh. 10. Moga MA, et al (2011). "Hyperglycemia after pediatric cardiac surgery: impact of age and residual lesions". Critical care medicine, 39(2):pp.266-272. 11. Moghissi ES, et al (2009). "American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control". Endocr Pract, 15(4):pp.353-69. 12. Polito A, et al (2008). "Association between intraoperative and early postoperative glucose levels and adverse outcomes after complex congenital heart surgery". Circulation, 118(22):pp.2235- 2242. 13. Preissig CM, Rigby MR, Maher KO (2009). "Glycemic control for postoperative pediatric cardiac patients". Pediatric cardiology, 30(8):pp.1098. 14. Rossano JW, et al (2008). "Glycemic profile in infants who have undergone the arterial switch operation: hyperglycemia is not associated with adverse events". The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 135(4):pp.739-745. 15. Van den Berghe G, et al. (2006), "Intensive insulin therapy in the medical ICU", N Engl J Med, 354 (5), pp. 449-61. 16. Verhoeven JJ, et al. (2009). "Management of hyperglycemia in the pediatric intensive care unit; implementation of a glucose control protocol". Pediatric Critical Care Medicine, 10(6):pp.648- 652. 17. Vlasselaers D, Mesotten D., Langouche L., et al (2010). "Tight glycemic control protects the myocardium and reduces inflammation in neonatal heart surgery". Ann Thorac Surg, 90(1):pp.22-9. 18. Vlasselaers D, Milants I, Desmet L, et al (2009). "Intensive insulin therapy for patients in paediatric intensive care: a prospective, randomised controlled study". The Lancet, 373(9663):pp.547-556. 19. Wiener RS, Wiener DC, Larson RJ (2008). "Benefits and risks of tight glucose control in critically ill adults: a meta-analysis". Jama, 300(8):pp.933-44. 20. Yates AR, et al (2006). "Hyperglycemia is a marker for poor outcome in the postoperative pediatric cardiac patient". Pediatr Crit Care Med, 7(4):pp.351-5. 21. Yung M, et al. (2008), "Glucose control, organ failure, and mortality in pediatric intensive care", Pediatr Crit Care Med, 9 (2), pp. 147-52. Ngày nhận bài báo: 05/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018