Tần suất và các yếu tố nguy cơ của polyp đại trực tràng ở bệnh nhân hội chứng ruột kích thích

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 84 TẦN SUẤT VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH Nguyễn Anh Thư*, Quách Trọng Đức** TÓM TẮT Mở đầu: Hội chứng ruột kích thích (HCRKT) là một rối loạn chức năng đường tiêu hóa phổ biến, với tiêu chuẩn chẩn đoán chủ yếu dựa trên lâm sàng. Tuy nhiên, bệnh nhân bị HCRKT có thể đồng thời bị polyp đại trực tràng, vốn là một tổn thương tiền ung thư quan trọng, có khả năng tiến triển thành ung thư. Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành nhằm xác định tần suất và các yếu tố nguy cơ của polyp đại trực tràng ở bệnh nhân HCRKT. Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích được thực hiện trên bệnh nhân ngoại trú đến khám tại Bệnh viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh được chẩn đoán HCRKT theo tiêu chuẩn ROME III và được nội soi đại tràng. Kết quả: Có 404 bệnh nhân trong nghiên cứu với tuổi trung bình là 48,8 ± 11,2. Thời gian trung vị bị HCRKT là 2 năm. Thể HCRKT tiêu chảy và hỗn hợp thường gặp nhất với tỉ lệ lần lượt là 50% và 42,6%. Tỉ lệ polyp, polyp tân sinh, polyp tân sinh nguy cơ cao, và ung thư đại trực tràng ở BN HCRKT lần lượt là 13,6%, 6,7%, 4,7% và 2,2%. Tuổi trên 50, triệu chứng mới khởi phát dưới 1 năm ở người trên 40 tuổi và thiếu máu là những yếu tố nguy cơ độc lập của polyp đại trực tràng. Kết luận: Polyp đại trực tràng không hiếm gặp ở bệnh nhân HCRKT. Nghiên cứu này cho thấy có một số yếu tố nguy cơ trên lâm sàng có thể giúp xác định những đối tượng nên được ưu tiên nội soi đại trực tràng để chẩn đoán và xử trí. Từ khóa: polyp đại trực tràng, ung thư đại trực tràng, hội chứng ruột kích thích, nội soi đại tràng, triệu chứng báo động ABSTRACT PREVALENCE AND RISK FACTORS OF COLORECTAL POLYPS IN PATIENTS WITH IRRITABLE BOWEL SYNDROME Nguyen Anh Thu, Quach Trong Duc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 21 - No 3 - 2017: 84 - 89 Background: Irritable Bowel Syndrome (IBS) is a common functional gastrointestinal disorder, which is mostly diagnosed based on clinical grounds. However, a patient with IBS may also have colorectal polyps, the important precancerous lesions which may progress to colorectal cancer. Objectives: To evaluate the prevalence and to determine the risk factors of colorectal polyps in IBS patients. Methods: A cross-sectional study was conducted on out-patients at the University Medical Center Ho Chi Minh City, who were diagnosed with IBS based on the ROME III diagnosis criteria and undergone colonoscopy. Results: The mean age of patients was 48.8 years (SD ± 11.2 years). The median of time with IBS symptoms was 2 years (interquartile range, 2–5 years). Diarrhea-predominant and mixed IBS were the most common subtypes which accounted for 50.0% and 42.6% of the rate, respectively. The prevalence of colorectal polyps, * * Khoa Tiêu hóa, BV Trưng Vương ** Bộ môn Nội tống quát - Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh TTác giả liên lạc: TS Quách Trọng Đức ĐT: 0918080225 Email: drquachtd@ump.edu.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học 85 neoplastic polyp, advanced neoplastic polyp, and colorectal cancer in IBS patients were 13.6%, 6.7%, 4.7% and 2.2%, respectively. There were significant associations between the presence of colorectal polyps and patient’s age > 50, anemia, and recent-onset (i.e. < 1 year) symptoms in patients < 40 years of age. Conclusions: Colorectal polyps are not uncommon among IBS patients. This study shows some clinical risk factors which could help to identify high-risk patients for colonoscopy priority. Keywords: colorectal polyp, colorectal cancer, irritable bowel syndrome, colonoscopy, ‘alarm’ symptoms ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng ruột kích thích (HCRKT) là một rối loạn chức năng đường tiêu hóa mạn tính, xuất hiện từng đợt với biểu hiện đau bụng hoặc khó chịu vùng bụng kèm theo thay đổi thói quen đi tiêu và tính chất phân(Error! Reference source not found.). Tần suất HCRKT trên thế giới nhìn chung khá cao, thay đổi tùy theo mỗi quốc gia và đang có xu hướng gia tăng(Error! Reference source not found.). Chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa trên các triệu chứng lâm sàng(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Tuy nhiên, một người bị HCRKT có thể đồng thời mắc một bệnh khác như ung thư đại trực tràng (UTĐTT), polyp đại trực tràngmà không có một triệu chứng nào nổi trội để gợi ý. Thêm vào đó, đây lại là một rối loạn ở người trẻ, hầu hết các trường hợp mới mắc đều dưới 45 tuổi(Error! Reference source not found.,17) nên nhiều khi bệnh nhân không được làm các xét nghiệm hay thăm dò chuyên sâu để tầm soát bệnh thực thể đi kèm. Đặc biệt, polyp đại trực tràng là một tổn thương tiền ung thư quan trọng thường gặp, có khả năng thoái hóa UTĐTT. Càng nhiều polyp thì càng dễ ung thư hóa(3,Error! Reference source not found.). Các nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy trên 95% UTĐTT bắt nguồn từ các polyp. Ở Mỹ, trong năm 2008 có 148.810 bệnh nhân mới mắc và 49.960 BN tử vong vì UTĐTT(Error! Reference source not found.). Đến năm 2014 số BN này lần lượt là 136.830 và 50.310, cho thấy đang có khuynh hướng giảm dần ở cả nam và nữ trong thời gian gần đây nhờ việc phát hiện và cắt bỏ các tổn thương tiền ung thư sớm qua tầm soát UTĐTT(Error! Reference source not found.). Các nghiên cứu ở nước ngoài cho thấy các yếu tố dịch tễ học như tuổi, giới, tiền căn gia đình có người UTĐTT và việc hút thuốc lá, uống rượu bia thường xuyên có liên quan đến polyp đại trực tràng nói riêng và các khối u đại trực tràng nói chung(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,21). Vậy có mối liên quan nào giữa các yếu tố nguy cơ này với polyp đại trực tràng ở người Việt Nam không? Dựa vào yếu tố nguy cơ nào để tầm soát nguy cơ polyp và ung thư đại trực tràng trên bệnh nhân HCRKT khi nội soi không phải là chỉ định cần thiết ở tất cả BN HCRKT? Nghiên cứu này được tiến hành nhằm xác định tần suất và các yếu tố nguy cơ của polyp đại trực tràng ở BN HCRKT. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh BN ngoại trú đến khám tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM từ tháng 01/2015 đến tháng 06/2015 được chẩn đoán HCRKT theo tiêu chuẩn ROME III và được nội soi đại tràng, đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn ROME III: Đau bụng hoặc khó chịu vùng bụng, tái phát ít nhất 3 ngày trong 1 tháng, trong 3 tháng gần đây với ít nhất 2 triệu chứng sau đây: Giảm triệu chứng đau sau khi đi tiêu Thay đổi số lần đi tiêu khi khởi phát bệnh Thay đổi hình dạng phân khi khởi phát bệnh Tiêu chuẩn này được thỏa mãn trong 3 tháng gần đây, với triệu chứng khởi phát ít nhất 6 tháng trước khi chẩn đoán. Tiêu chuẩn loại trừ BN có chống chỉ định nội soi đại tràng. Có tiền sử phẫu thuật đại tràng/ cắt polyp đại trực tràng. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 86 BN có bệnh tâm thần hoặc không có khả năng trả lời câu hỏi. Đại tràng bẩn, có khả năng sót tổn thương. Không soi được tới manh tràng. Làm mất mẫu mô bệnh học. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mô tả. Phương pháp tiến hành Bệnh nhân ngoại trú đến khám tại Bệnh viện Đại Học Y Dược được nội soi đại tràng được phỏng vấn theo bộ câu hỏi soạn sẵn để chẩn đoán HCRKT theo tiêu chuẩn ROME III. Chọn BN thỏa mãn tiêu chuẩn ROME III Phỏng vấn các BN này theo bảng câu hỏi về yếu tố nguy cơ của polyp đại trực tràng BN được nội soi đại tràng để đánh giá tổn thương. Khi nội soi, nếu thấy có polyp đại trực tràng, nhận xét các đặc điểm về vị trí, số lượng, bề mặt của polyp theo tiêu chí được quy ước. Tiến hành sinh thiết hay cắt polyp qua nội soi. Về kết quả giải phẫu bệnh, các mẫu sinh thiết được cố định bằng dung dịch formalin 10%, nhuộm HE, PAS và đọc kết quả tại khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM. Ghi nhận kết quả. Trong trường hợp nhiều polyp được sinh thiết sẽ ghi nhận kết quả giải phẫu bệnh của polyp có nguy cơ ung thư cao nhất. Tổng hợp và phân tích số liệu. Trong nghiên cứu này, chúng tôi định nghĩa polyp tân sinh nguy cơ cao bao gồm các trường hợp thỏa mãn 1 trong 3 tiêu chí gồm (1) polyp u tuyến ≥ 10mm; (2) polyp có thành phần tuyến nhánh; (3) polyp u tuyến loạn sản độ vừa-nặng trên giải phẫu bệnh; và u tân sinh nguy cơ cao bao gồm polyp tân sinh nguy cơ cao hoặc ung thư. Xử lí và phân tích số liệu Các số liệu được mã hóa, lưu trữ và phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0. Sử dụng tỉ lệ phần trăm để mô tả các biến số định tính hoặc giá trị trung bình, giá trị cao nhất và thấp nhất để mô tả biến số định lượng. Sử dụng phép kiểm 2 hoặc phép kiểm Fisher để phân tích thống kê. Tính tỉ số chênh OR và khoảng tin cậy 95% để đánh giá độ mạnh của mối liên quan giữa các biến số. KẾT QUẢ Từ tháng 01/2015 đến tháng 06/2015, chúng tôi đã phỏng vấn 1212 trường hợp được nội soi đại tràng và có 436 BN được chẩn đoán HCRKT theo tiêu chuẩn ROME III. Trong đó có 11 trường hợp đại tràng bẩn và 21 trường hợp soi ko tới manh tràng. Như vậy, còn lại 404 trường hợp được chuẩn bị đại tràng sạch và soi tới manh tràng (chiếm > 90%) được đưa vào phân tích. Bảng 1: Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu. Đặc điểm n (%) Nhóm tuổi < 50 ≥ 50 227 (56,2) 177 (43,8) Giới tính Nam Nữ 211 (52,2) 193 (47,8) BMI < 25 ≥ 25 343 (84,9) 61 (15,1) Dạng HCRKT Tiêu chảy Táo bón Hỗn hợp Không xác định 202 (50,0) 26 (6,4) 172(42,6) 4 (1,0) Gia đình có người thân UTĐTT Có Không 14 (3,5) 390 (96,5) Triệu chứng báo động Có Không 119 (29,5) 285 (70,5) Bảng 2: Tỉ lệ polyp và ung thư đại trực tràng Phân loại n (%) Polyp 55 (13,6) Polyp tân sinh 27 (6,7) Polyp tân sinh nguy cơ cao 19 (4,7) U tân sinh nguy cơ cao 28 (6,9) Ung thư đại trực tràng 9 (2,2) Bảng 3: Liên quan giữa polyp và nhóm tuổi. Tuổi Polyp < 50 ≥ 50 OR p Polyp 18 (7,9) 37 (20,9) 3,07 0,000 Polyp tân sinh 5 (2,2) 22 (12,4) 6,30 0,000 Polyp tân sinh nguy cơ cao 5 (2,2) 14 (7,9) 3,81 0,007 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học 87 U tân sinh nguy cơ cao 8 (3,5) 20 (11,3) 3,49 0,002 Bảng 4: Liên quan giữa polyp và từng triệu chứng báo động. TC báo động Polyp Polyp tân sinh Polyp tân sinh nguy cơ cao U tân sinh nguy cơ cao % p % p % p % p Tiêu ra máu Có 8,9 0,327 4,4 0,754 4,4 1,000 8,9 0,536 Không 14,2 7,0 4,7 6,7 Sụt cân Có 12,5 1,000 4,2 1,000 0 0,617 12,5 0,226 Không 13,7 6,8 5,0 6,6 Thiếu máu Có 20 0,521 0 1,000 0 1,000 40 0,041 Không 13,5 6,8 4,8 6,5 Khởi phát <1năm ở người >40 tuổi Có 21,7 0,049 10,0 0,264 6,7 0,504 10,0 0,281 Không 12,2 6,1 4,4 6,4 <10 tuổi so với người thân mắc bệnh Có 25,0 0,444 0 1,000 0 1,000 25,0 0,251 Không 13,5 6,8 4,8 6,8 BÀN LUẬN Tần suất của polyp đại trực tràng (bảng 2) Trong 404 BN được đưa vào mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ polyp đại trực tràng là 13,6% (55/404 trường hợp). Trong 55 trường hợp polyp đại trực tràng có 42 trường hợp được làm giải phẫu bệnh. Tỉ lệ polyp tân sinh là 64,3% (27/42 trường hợp). Đại đa số các trường hợp polyp tân sinh là polyp u tuyến (26/27 trường hợp) và có 1 trường hợp là polyp ung thư hóa (2,4%). Như vậy, nhìn chung polyp tân sinh nói chung và polyp u tuyến nói riêng là dạng thường gặp nhất theo các nghiên cứu tại miền Nam nước ta. Trong khi kết quả của vài tác giả miền Bắc (Tống Văn Lược(Error! Reference source not found.), Lê Minh Tuấn(Error! Reference source not found.)) thì polyp tân sinh lại chiếm tỉ lệ thấp. Như vậy, tỉ lệ polyp tân sinh rất khác nhau giữa các nghiên cứu, có thể do phân bố giải phẫu bệnh polyp khác nhau giữa các vùng miền hoặc có thể do tiêu chuẩn đọc khác nhau ở mỗi nơi. Tỉ lệ polyp tân sinh nguy cơ cao trong tổng số 42 polyp được làm sinh thiết là 45,2% (19/42 trường hợp) hay chiếm 4,7% trong tổng số trường hợp nghiên cứu. Số lượng u tân sinh nguy cơ cao hay còn gọi là u đại trực tràng tiến triển xa là 28/51 trường hợp, chiếm 54,9% các u và polyp được làm giải phẫu bệnh và chiếm 6,9% trên 404 mẫu nghiên cứu. Trong nước có nghiên cứu của Quách Trọng Đức (2013)(Error! Reference source not found.) thì u đại trực tràng tiến triển xa chiếm 12,2%. Đây là một điểm mới quan trọng đối với y văn trong nước do các nghiên cứu trước đây chỉ đề cập về tỉ lệ ung thư đại trực tràng hoặc polyp đại trực tràng nói chung. Các yếu tố nguy cơ của polyp đại trực tràng trên bệnh nhân HCRKT Đã có nhiều nghiên cứu về polyp đại trực tràng nói chung và nguy cơ ung thư từ các polyp này. Tuy nhiên không phải mọi polyp đại trực tràng đều có nguy cơ như nhau. Nguy cơ hóa ung thư đặc biệt cao khi polyp u tuyến có ít nhất một trong các đặc điểm là: kích thước ≥ 10mm, có kèm thành phần tuyến nhánh hoặc loạn sản độ cao. Nhưng ở nước ta chưa có nghiên cứu nào về các yếu tố liên quan với từng nhóm polyp. Do đó, trong nghiên cứu này, chúng tôi khảo sát các yếu tố liên quan với polyp đại trực tràng, cụ thể là thông qua sự liên quan với 4 nhóm là polyp, polyp tân sinh, polyp tân sinh nguy cơ cao và u tân sinh nguy cơ cao. Chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt đáng kể về tần suất polyp đại trực tràng giữa nhóm tuổi < 50 và ≥ 50. Sở dĩ chọn mốc 50 tuổi vì có nhiều khuyến cáo nên tầm soát UTĐTT từ tuổi 50(Error! Reference source not found.). Tỉ lệ polyp trong nhóm < 50 tuổi là 7,9% so với nhóm ≥ 50 tuổi là 20,9%. Nhóm ≥ 50 tuổi có nguy cơ mắc polyp ĐTT cao hơn khoảng 3 lần so với nhóm < 50 tuổi (OR = Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 88 3,069, KTC 95% = 1,68 – 5,60). Tương tự, đối với polyp tân sinh, polyp tân sinh nguy cơ cao, u tân sinh nguy cơ cao, nguy cơ mắc polyp ĐTT ở nhóm ≥ 50 tuổi cũng cao hơn nhóm < 50 tuổi lần lượt là 6,3 lần, 3,8 lần và 3,5 lần. Tất cả sự khác biệt về tỉ lệ polyp giữa hai nhóm tuổi này đều có ý nghĩa thống kê (bảng 3). Có thể thấy rằng ở nhóm tuổi cao thì nguy cơ mắc polyp đại trực tràng các loại đều cao hơn nhóm tuổi nhỏ. Hơn nữa, ở người lớn tuổi, các polyp đại trực tràng có thể bao gồm những polyp phát triển một thời gian dài, có đủ thời gian biến đổi ác tính nên tỉ lệ ác tính cũng cao hơn. Do đó, tuổi ≥ 50 là một yếu tố nguy cơ quan trọng trong vấn đề tầm soát UTĐTT. Bên cạnh đó, các yếu tố khác như giới tính, hút thuốc lá, BMI, dạng HCRKT, tiền sử gia đình UTĐTT, triệu chứng báo động, chúng tôi chưa ghi nhận mối liên quan với polyp, polyp tân sinh, polyp tân sinh nguy cơ cao cũng như u tân sinh nguy cơ cao. Theo kết quả của chúng tôi, nhóm có ít nhất một triệu chứng báo động (tiêu ra máu, sụt cân, thiếu máu, khởi phát 40 tuổi, hiện tại < 10 tuổi so với tuổi của người thân lúc bị UTĐTT) đều có tỉ lệ polyp, polyp tân sinh, polyp tân sinh nguy cơ cao và u tân sinh nguy cơ cao cao hơn nhóm không có triệu chứng báo động, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Nhưng nếu xét riêng từng triệu chứng báo động, chúng tôi nhận thấy có yếu tố mới khởi phát 40 tuổi là có liên quan với polyp đại trực tràng (p = 0,049). Nhóm có triệu chứng báo động này có nguy cơ có polyp chung cao hơn khoảng 2 lần so với nhóm không có (OR = 1,989, KTC 95% = 0,99 – 3,98). Ngoài ra, thiếu máu cũng làm tăng nguy cơ u tân sinh nguy cơ cao hơn nhóm không thiếu máu 9,6 lần với p=0,041, dù số BN thiếu máu chỉ là 5 trường hợp chưa đủ thuyết phục để kết luận chính xác (bảng 4). Hạn chế của chúng tôi là chỉ ghi nhận thiếu máu lâm sàng chứ chưa có điều kiện dựa trên xét nghiệm của BN để xác định và phân loại thiếu máu. Chúng tôi ghi nhận nghiên cứu gộp của Adelstein và cs (2011)(Error! Reference source not found.) về bằng chứng của mối liên quan giữa các triệu chứng đường ruột (gồm tiêu ra máu, sụt cân, thay đổi thói quen đi cầu, táo bón, tiêu chảy, đau bụng) với nguy cơ ung thư hoặc polyp ĐTT. Kết quả dựa trên nhiều nghiên cứu trước đây cho thấy nguy cơ UTĐTT liên quan có ý nghĩa với tiêu ra máu (OR=2,6) và sụt cân (OR=2,9). Tuy nhiên, mặc dù có liên hệ chặt chẽ với UTĐTT, người ta vẫn chưa tìm thấy mối liên quan giữa 2 triệu chứng báo động này với polyp ĐTT. Nghiên cứu của Yousef Bafandeh (2008)(Error! Reference source not found.2) thấy rằng chỉ có thiếu máu không rõ nguyên nhân và tuổi là yếu tố nguy cơ độc lập của UTĐTT, còn lại những yếu tố khác như tiêu chảy, táo bón, tiêu ra máu, tiền căn gia đình UTĐTT...lại không thể dự đoán cho polyp hay UTĐTT. Mặc dù nghiên cứu của chúng tôi chưa tìm thấy mối liên hệ giữa yếu tố tuổi của đối tượng nghiên cứu nhỏ hơn 10 tuổi so với tuổi của người thân lúc mắc bệnh nhưng đó cũng là một trong những triệu chứng báo động cần quan tâm. Trong khuyến cáo của Hội Ung Thư Hoa Kỳ (American Cancer Society), đối với những trường hợp có (1) tiền căn gia đình liên hệ cấp một có ≥ 2 người UTĐTT hay polyp u tuyến hoặc (2) khởi bệnh trước 60 tuổi cần được nội soi đại trực tràng ở tuổi 40 hoặc < 10 tuổi so với tuổi của người thân lúc mắc bệnh và lặp lại mỗi 5 năm. Nguy cơ thấp hơn đối với những người có (1) tiền căn gia đình liên hệ cấp 1 khởi bệnh sau 60 tuổi hoặc (2) ít nhất 2 người trong gia đình có liên hệ cấp 2 mắc UTĐTT hoặc polyp u tuyến, cũng cần nội soi đại trực tràng ở tuổi 40 nhưng lặp lại mỗi 10 năm(2). Ngoài ra, Cha và cs (2015)(Error! Reference source not found.) so sánh nhóm có triệu chứng được nội soi chẩn đoán từ 18-49 tuổi và nhóm không triệu chứng được nội soi tầm soát từ 50-54 tuổi thấy rằng mặc dù nhóm tuổi khác nhau nhưng ở nhóm có triệu chứng tiêu ra máu thì tần suất u tân sinh nguy cơ cao không khác biệt so với nhóm không triệu chứng (5,9% và 6,9%, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học 89 p=0,459). Hơn nữa, trong những lí do chính khiến BN đi khám bệnh có sụt cân cũng có rất ít nguy cơ gây các u tân sinh. KẾT LUẬN Tỉ lệ polyp đại trực tràng, polyp tân sinh, polyp tân sinh nguy cơ cao, u tân sinh nguy cơ cao và ung thư đại trực tràng ở bệnh nhân HCRKT lần lượt là 13,6%, 6,7%, 4,7%, 6,9% và 2,2%. Xem xét chỉ định nội soi đại tràng ở những đối tượng bệnh nhân HCRKT (1) từ 50 tuổi trở lên; (2) trên 40 tuổi có triệu chứng mới khởi phát < 1 năm; (3) thiếu máu không rõ nguyên nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Adelstein BA, Macaskill P, Chan SF, et al (2011), “Most bowel cancer symptoms do not indicate colorectal cancer and polyps: a systematic review”. BMC Gastroenterol, 11, pp. 65-74. 2. American Cancer Society recommendations for colorectal cancer early detection information/colonandrectumcancerearlydetection/colorecta l-cancer-early-detection-acs-recommendations 3. Bùi Nhuận Quý (2012), "Khảo sát mối liên quan giữa lâm sàng, nội soi và giải phẫu bệnh của polyp đại trực tràng", Luận văn thạc sĩ, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. 4. Burnett-Hartman AN, Passarelli MN, Adams SV et al (2013), “Differences in Epidemiologic Risk Factors for Colorectal Adenomas and Serrated Polyps by Lesion Severity and Anatomical Site”. Am. J. Epidemiol, 177 (7), pp. 625-637. 5. Cha JM, Kozarek RA, La Selva D (2015), “Findings of diagnostic colonoscopy in young adults versus findings of screening colonoscopy in patients aged 50 to 54 years: a comparative study stratified by symptom category”. Gastrointest Endosc, 82 (1), pp. 138-145. 6. Chang H-C, Yen A M-F, Fann JC-Y et al (2015), “Irritable bowel syndrome and the incidence of colorectal neoplasia: a prospective cohort study with community-based screened population in Taiwan”. Br J Cancer, 112, pp. 171- 176. 7. Khder SA, Trifan A, Danciu M et al (2008), “Colorectal polyps: clinical, endoscopic, and histopathologic features”. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi, 112 (1), pp. 59-65. 8. Lê Minh Tuấn (2009), "Nhận xét hình ảnh nội soi, mô bệnh học của polyp đại trực tràng và kết quả cắt polyp bằng máy Endoplasma", Luận văn thạc sĩ, Trường Đại học Y Hà Nội. 9. Lee OY (2010), “Prevalence and Risk Factors of Irritable Bowel Syndrome in Asia”. Neurogastroenterol Motil, 16 (1), pp 5-7 10. Levin B, Lieberman DA, McFarland B et al (2008), “Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008: a joint guideline from the American Cancer Society, the US Multi- Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology”. Gastroenterology, 134, pp. 1570-1595. 11. Locke GR III (2008), "Irritable Bowel Syndrome", in: Stephen C. Hauser, Darrell S. Pardi, John J. Poterucha, Editors, Gastroenterology and Hepatology Board Review, Mayo Clinic Scientific Press, pp. 251-256. 12. Mayer RJ (2015), "Lower Gastrointestinal Cancers", in: Dennis L. Kasper, et al, Editors, Harrison's Principles of Internal Medicine 19th, The McGraw-Hill Companies, pp. 537-544. 13. Nguyễn Khánh Trạch, Phạm Thị Thu Hồ (2008), "Bệnh đại tràng chức năng hay hội chứng ruột kích thích, trong: Bài giảng bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, pp. 242-245. 14. Owyang C (2015), "Irritable Bowel Syndrome", in: Dennis L. Kasper et al, Editors, Harrison's Principles of Internal Medicine 19th, The McGraw-Hill Companies, pp. 1965- 1971. 15. Owyang C (2009), "Irritable Bowel Syndrome", in: Tadataka Yamada, Editor, Textbook of Gastroenterology, Wiley-Blackwell, pp. 1536-1573. 16. Quách Trọng Đức (2013), “Giá trị của thang điểm APCS (ASIA-PACIFIC COLORECTAL SCREENING) trong phân tầng nguy cơ u đại trực tràng tiến triển xa ở bệnh nhân có triệu chứng đường tiêu hóa dưới”. Y học TP.Hồ Chí Minh, 17, pp. 335-339. 17. Quách Trọng Đức, Oanh Nguyễn Thúy (2007), Nghiên cứu phân bố polyp tuyến đại-trực tràng theo vị trí và kích thước của polyp. Y học TP.Hồ Chí Minh, 11 (4), pp. 242-247. 18. Quigley E (2009), “Irritable bowel syndrome: a global perspective”, World Gastroenterology Organisation Global Guideline. guidelines/irritable-bowel-syndrome-ibs/irritable-bowel- syndrome-ibs-english 19. Tống Văn Lược (2002), "Kết quả cắt polyp đại trực tràng bằng thòng lọng điện theo hình ảnh nội soi mềm và xét nghiệm mô bệnh học", Luận án tiến sĩ, Trường Đại học Y Hà Nội. 20. Wang FW, Hsu PI, Chuang HY et al (2014), “Prevalence and risk factors of asymptomatic colorectal polyps in Taiwan”. Gastroenterol Res Pract, 2014, pp. 1-8. 21. Wilkins T, Pepitone C, Alex B et al (2012), “Diagnosis and Management of IBS in Adults”. Am Fam Physician, 86 (5), pp. 419-426. 22. Yousef B, Khoshbaten M, Eftekhar Sadat AT, Farhang S (2008), “Clinical predictors of colorectal polyps and carcinoma in a low prevalence region: Results of a colonoscopy based study”. World J Gastroenterol, 14 (10), pp. 1534-1538. Ngày nhận bài báo: 29/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/11/2016 Ngày bài báo được đăng: 15/05/2017