Tần suất và các đặc điểm của triệu chứng ngoài thực quản ở bệnh nhân trào ngược dạ dày – thực quản

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 93 TẦN SUẤT VÀ CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA TRIỆU CHỨNG NGOÀI THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY – THỰC QUẢN Thạch Hoàng Sơn*, Quách Trọng Đức** TÓM TẮT Mở đầu: Tần suất của bệnh trào ngược dạ dày - thực quản (BTNDD-TQ) đang có xu hướng gia tăng ở các nước châu Á. Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về triệu chứng trào ngược điển hình, nhưng còn ít các nghiên cứu về triệu chứng ngoài thực quản (TCNTQ) ở bệnh nhân bị BTNDD-TQ. Mục tiêu: Xác định tần suất và các đặc điểm của TCNTQ ở bệnh nhân bị BTNDD-TQ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang được tiến hành ở bệnh nhân BTNDD-TQ đến khám ngoại trú và được nội soi tiêu hóa trên tại BV Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh từ 12/2017 đến 04/2018. BTNDD-TQ được chẩn đoán dựa vào điểm GERDQ ≥ 8 và/hoặc có tổn thương viêm thực quản trào ngược (VTQTN) trên nội soi theo phân loại Los Angeles. Các TCNTQ được khảo sát bằng bộ câu hỏi triệu chứng trào ngược ngoài thực quản. Kết quả: Có 145 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, tỉ lệ nam: nữ là 1:1,5 và tuổi trung bình là 42,0 ± 11,7. Tỷ lệ bệnh nhân có VTQTN là 39,3%, mức độ LA-A, LA-B và LA-C chiếm tỷ lệ lần lượt là 87,7%, 8,8% và 3,5%. Hai TCNTQ thường gặp nhất là nuốt vướng và ho khan với tỷ lệ lần lượt là 28,3% và 24,1%. Khàn giọng và khò khè ít gặp hơn với tỷ lệ lần lượt là 10,3% và 1,4%. Mức độ thường xuyên của triệu chứng nuốt vướng ở nhóm BTNDD-TQ không có tổn thương trên nội soi cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm VTQTN. Kết luận: TCNTQ khá thường gặp ở bệnh nhân BTNDD-TQ, đặc biệt là nuốt vướng và ho khan. Mức độ thường xuyên của triệu chứng nuốt vướng ở nhóm bị BTNDD-TQ không có viêm thực quản nhiều hơn so với nhóm VTQTN. Từ khóa: bệnh trào ngược dạ dày-thực quản, triệu chứng ngoài thực quản, GERDQ ABSTRACT PREVALENCE AND CHARACTERISTICS OF EXTRA-ESOPHAGEAL SYMPTOMS IN PATIENTS WITH GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE Thach Hoang Son, Quach Trong Duc * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 93-98 Background: The prevalence of gastroesophageal reflux disease (GERD) has been increasing in Asian countries. In Vietnam, there have been several studies on typical reflux symptoms but still very few reports on the extra-esophageal symptoms (EES) in patients with GERD. Objective: To assess the prevalence and characteristics of EES in patients with GERD. Methods: A cross-sectional study was conducted in out-patients with GERD at University Medical Center of Hochiminh City from December 2017 to April 2018. Before undergoing upper gastrointestinal endoscopy, all patients were interviewed and filled out the gastroesophageal reflux disease questionnaire (GERDQ) and the extra-esophageal (EES) scores. Patients were diagnosed GERD if having total GERDQ score ≥ 8 and / or having erosive reflux esophagitis according to the Los Angeles classification. *Bệnh viện Tim Mạch TP. Cần Thơ **Bộ môn Nội tổng quát, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS. Thạch Hoàng Sơn ĐT: 0978105300 Email: thson@ycantho.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 94 Results: There were 145 patients in our study. The mean age was 42.0 ± 11.7 years and male: female ratio was 1:1.5. Fifty-seven (39.3%) patients had erosive reflux esophagitis (87.7% in grade LA-A, 8.8% in grade LA-B, and 3.5% in grade LA-C). The most prevalent EESs were globus (28.3%) following by cough (24.1%). Hoarseness and wheezing were less common (10.3% and 1.4% respectively). The frequency per week of globus was significantly higher in patient with non-erosive reflux disease compared to patients with erosive reflux disease. Conclusion: Extra-esophageal symptoms, especially globus and cough, were common in patients with GERD. The frequency of globus was higher among patients with non-erosive reflux disease. Key words: gastroesophageal reflux disease, extra-esophageal symptoms, GERDQ ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản (BTNDD-TQ) là tình trạng bệnh gây ra do sự trào ngược các chất từ dạ dày lên thực quản, gây ra các triệu chứng và/hoặc biến chứng(11). Tần suất của BTNDD-TQ vào khoảng 10-20% ở các nước châu Âu. Tuy nhiên, tần suất bệnh ở các nước châu Á nói chung và Việt Nam nói riêng thấp hơn, tần suất bệnh được dự đoán sẽ tăng dần trong tương lai với lối sống và chế độ ăn ngày càng có xu hướng Tây hóa(12). Các biểu hiện lâm sàng của BTNDD-TQ bao gồm các triệu chứng thực quản điển hình và các triệu chứng ngoài thực quản (TCNTQ) như nóng rát vùng thượng vị, ho khan, khò khè, cảm giác nuốt vướng, khàn giọng, đau ngực không do tim(11) TCNTQ có thể xảy ra đồng thời hoặc không đồng thời với các triệu chứng trào ngược điển hình. Một số nghiên cứu cho thấy nhiều bệnh nhân bị BTNDD-TQ có biểu hiện TCNTQ kèm theo(1). Mặc dù tại Việt Nam đã có một số các báo cáo về các triệu chứng điển hình của bệnh BTNDD-TQ, hiện vẫn còn rất ít các nghiên cứu về các TCNTQ. Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện nhằm xác định tần suất và các đặc điểm của TCNTQ ở bệnh nhân bị BTNDD-TQ. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang tiến hành trên các bệnh nhân BTNDD-TQ đến khám ngoại trú và được nội soi tiêu hóa trên, tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh từ 12/2017 đến 04/2018. Tiêu chuẩn nhận bệnh Có điểm Gastroesophageal Reflux Disease Questionnaire (GERDQ) ≥ 8(4) và/hoặc. Có tổn thương viêm thực quản do trào ngược trên nội soi theo phân loại Los Angeles(6). Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân bị ung thư dạ dày, ung thư thực quản hoặc có tiền sử phẫu thuật đường tiêu hóa trên. Bệnh nhân đã điều trị liên tục với thuốc ức chế bơm proton hoặc thuốc kháng thụ thể H2 ≥7 ngày trong vòng 4 tuần trước nội soi. Bệnh nhân không được nội soi tiêu hóa trên. Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân có dấu hiệu báo động bệnh ác tính (sụt cân nhanh, xuất huyết tiêu hóa, u bụng). Phương pháp tiến hành Lấy mẫu thuận tiện. Bệnh nhân ngoại trú có triệu chứng tiêu hóa trên được chỉ định nội soi tiêu hóa đồng ý tham gia nghiên cứu được đánh giá triệu chứng theo bảng điểm GERDQ và bảng điểm Extraesophageal symptoms (EES)(12). Với mỗi câu hỏi trong bảng điểm GERDQ, bệnh nhân chọn một trong bốn câu trả lời (0 ngày, 1 ngày, 2-3 ngày, 4-7 ngày) tùy theo tần số xuất hiện của triệu chứng trong 7 ngày vừa qua. Điểm GERDQ được tính bằng cách cộng các điểm ở mỗi câu hỏi lại với nhau với tổng điểm từ 0 đến 18. Tương tự với thang điểm GERDQ, các TCNTQ (ho khan, khò khè, khàn giọng, đau ngực, cảm giác nuốt vướng, nóng rát vùng thượng vị) được khảo sát bằng cách sử dụng bộ câu hỏi EES, sau đó cộng điểm ở tất cả các câu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 95 hỏi với tổng điểm từ 0 đến 18. Bệnh nhân sau đó được tiến hành nội soi tiêu hóa trên và đánh giá tổn thương viêm thực quản trào ngược (VTQTN) theo phân loại Los Angeles bởi các bác sĩ nội soi tại Khoa Nội soi Bệnh viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh có kinh nghiệm nội soi tiêu hóa trên ≥ 8 năm và số lượng thủ thuật tiêu hóa trên thực hiện ≥ 10.000 thủ thuật. Để đảm bảo tính thống nhất và khách quan trong đánh giá kết quả nghiên cứu, các bác sĩ nội soi này đã tham dự tập huấn và thống nhất qui trình đánh giá tổn thương VTQTN được tổ chức tại Khoa Nội soi Bệnh viện Đại Học Y Dược TP. HCM và không biết các thông tin lâm sàng về điểm GERDQ và EES. Trong nghiên cứu này, BTNDD-TQ được chẩn đoán khi có điểm GERDQ ≥ 8 và/hoặc có VTQTN trên nội soi theo phân loại Los Angeles. Phân tích thống kê Các số liệu thu thập được sẽ được nhập và xử lý bằng chương trình SPSS 20.0. Các biến số liên tục được trình bày dưới dạng trung bình ± 2SD (nếu phân bố chuẩn) hoặc trung vị kèm theo giá trị tối đa và giá trị tối thiểu (nếu phân phối không chuẩn). Các biến số định danh được trình bày dưới dạng giá trị tuyệt đối và phần trăm. Thực hiện so sánh giữa hai nhóm biến số có phân bố chuẩn bằng phép kiểm t, có không phân bố chuẩn bằng phép kiểm Mann- Whitney. Các phân tích thống kê được thực hiện với độ tin cậy là 95%. Ngưỡng ý nghĩa chấp nhận là khi p <0,05. KẾT QUẢ Đặc điểm cơ bản của bệnh nhân trong nghiên cứu Có 145 bệnh nhân được nhận vào nghiên cứu với các đặc điểm chung được được trình bày ở Bảng 1. Bảng 1. Đặc điểm cơ bản của mẫu nghiên cứu Tổng số (n) 145 Giới tính: Nam (n, %) Nữ (n, %) 58 (40) 87 (60) Tuổi (TB ± độ lệch chuẩn) 42,0 ± 11,7 Béo bụng (n, %) 103 (71,0) Uống rượu bia (n, %) 59 (40,7) Tổng số (n) 145 Hút thuốc lá (n, %) 41 (28,3) Nằm ngay sau khi ăn (n, %) 88 (60,7) Viêm thực quản (n, %) Độ LA-A Độ LA-B Độ LA-C 57 (39,3) 50 (87,7) 5,0 (8,8) 2 (3,5) Nếp van dạ dày thực quản theo phân loại Hill Độ I (n, %) 2 (1,4) Độ II (n, %) 118 (81,4) Độ III (n, %) 22 (15,2) Độ IV (n, %) 3 (2,1) Viêm loét dạ dày – tá tràng Viêm dạ dày (n, %) 140 (97,2) Viêm tá tràng (n, %) 8 (5,5) Loét dạ dày (n, %) 3 (2,1) Nhiễm H. pylori H. pylori (+) (n, %) H. pylori (-) (n, %) 33 (22,8) 112 (77,2) Triệu chứng ngoài thực quản ở bệnh nhân bị BTNDD-TQ Tỷ lệ của các TCNTQ quản ở bệnh nhân bị BTNDD-TQ được trình bày ở biểu đồ 1. Hai TCNTQ chiếm tỷ lệ cao nhất là nuốt vướng và ho khan. Hai triệu chứng chiếm tỷ lệ thấp nhất là khàn giọng và khò khè. Phân bố điểm của từng TCNTQ được trình bày ở Biểu đồ 2. Ở những bệnh nhân có TCNTQ, mức độ thường xuyên (số lần xuất hiện trong tuần) của các triệu chứng này là khá cao. Biểu đồ 1. Tỷ lệ các triệu chứng ngoài thực quản ở bệnh nhân trong nghiên cứu So sánh TCNTQ giữa nhóm bệnh nhân BTNDD-TQ có và không có VTQTN Chúng tôi so sánh mức độ thường xuyên của từng TCNTQ giữa 2 nhóm bệnh nhân BTNDD- Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 96 TQ có và không có VTQTN (Bảng 2). Mức độ thường xuyên của triệu chứng nuốt vướng ở nhóm không có VTQTN nhiều hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm VTQTN. Biểu đồ 2. Tần suất xuất hiện trong tuần của TCNTQ ở bệnh nhân trong nghiên cứu Bảng 2. So sánh mức độ thường xuyên của TCNTQ giữa 2 nhóm bệnh nhân BTNDD-TQ có và không có VTQTN trên nội soi TCNTQ Nhóm 0 điểm 1 điểm 2 điểm 3 điểm p Ho khan VTQTN (-) 77,2% 2,3% 9,1% 11,4% 0,346 VTQTN (+) 73,6% 8,8% 8,8% 8,8% Khò khè VTQTN (-) 98,9% 0,0% 0,0% 1,1% 0,334 VTQTN (+) 98,2% 0,0% 1,8% 0,0% Khàn giọng VTQTN (-) 90,9% 0,0% 2,3% 6,8% 0,153 VTQTN (+) 87,7% 0,0% 8,8% 3,5% Đau ngực VTQTN (-) 80,7% 3,4% 5,7% 10,2% 0,332 VTQTN (+) 80,7% 5,3% 10,5% 3,5% Nuốt vướng VTQTN (-) 65,9% 2,3% 5,7% 26,1% 0,044 VTQTN (+) 80,7% 0,0% 8,8% 10,5% Nóng rát thượng vị VTQTN (-) 78,5% 1,1% 4,5% 15,9% 0,495 VTQTN (+) 82,4% 3,5% 5,3% 8,8% BÀN LUẬN Trào ngược dịch dạ dày vào vùng hầu họng, thanh quản, khí – phế quản, mũi, miệng... được cho là liên quan đến các triệu chứng ngoài thực quản trong BTNDD-TQ, như đau ngực không do tim, khò khè, khàn giọng, ho khan mạn tính(3). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận hai triệu chứng chiếm tỷ lệ cao nhất là nuốt vướng và ho khan với tỷ lệ lần lượt là 28,3% và 24,1%, hai triệu chứng chiếm tỷ lệ thấp nhất là khàn giọng và khò khè với tỷ lệ lần lượt là 10,3% và 1,4%. Bên cạnh đó, số bệnh nhân có triệu chứng nóng rát thượng vị và đau ngực chiếm tỷ kệ lần lượt là 20,0% và 19,3%. Khi phân tích riêng từng TCNTQ, chúng tôi ghi nhận ở những bệnh nhân đã có TCNTQ thì tần suất xuất hiện trong tuần của các triệu chứng này là khá thường xuyên: tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng xuất hiện 4-7 ngày trong tuần (3 điểm) cao hơn các bệnh nhân có triệu chứng 2-3 ngày trong tuần (2 điểm) và triệu chứng xuất hiện vào 1 ngày trong tuần (1 điểm). Tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng ho khan trong nghiên cứu của chúng tôi là 24,1%. Một số nghiên cứu ghi nhận rằng nhu động không hiệu quả của thực quản dẫn đến sự làm sạch thực quản kém (có hoặc không có sự trào Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 97 ngược acid kèm theo) có thể liên quan đến triệu chứng ho khan dai dẳng(8). Mặt khác, sự trào ngược acid lên đoạn xa của thực quản làm tăng tần suất của triệu chứng ho khan và tăng tính nhạy cảm của phản xạ ho(5). Số bệnh nhân bị BTNDD-TQ có triệu chứng khò khè trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ 1,4%. Các giả thuyết về cơ chế bệnh sinh gây ra triệu chứng này là do acid dịch vị gây ra tổn thương niêm mạc họng, đường dẫn khí và phổi và gây khò khè; hoặc acid dịch vị trào ngược lên thực quản gây kích thích các phản xạ thần kinh làm co thắt đường thở(2). Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 10,3% bệnh nhân có triệu chứng khàn giọng. Cơ chế gây khàn giọng trong BTNDD-TQ được giải thích là do dịch vị trào ngược lên thực quản, vùng hầu họng gây kích ứng và gây tổn thương niêm mạc họng và thanh quản. Dịch vị cũng làm bào mòn niêm mạc thanh quản, làm giảm tiết chất nhầy dẫn đến dây thanh cử động khó khăn hơn, dễ bị kích ứng hơn, từ đó gây ra các triệu chứng liên quan như khàn giọng, đau họng và mất tiếng(10). Triệu chứng đau ngực xuất hiện ở 19,3% số bệnh nhân bị BTNDD-TQ trong nghiên cứu của chúng tôi. Một số nghiên cứu của các tác giả khác ghi nhận rằng có khoảng 20 đến 30% bệnh nhân có đau ngực là đau ngực không do tim, trong đó BTNDD-TQ là nguyên nhân phổ biến nhất(9). Tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng nuốt vướng là 28,3%. Hai cơ chế chủ yếu của BTNDD-TQ gây ra triệu chứng này là tình trạng viêm phù nề họng – thanh quản do tác động trực tiếp của dịch trào ngược và phản xạ tăng trương lực cơ thắt thực quản trên gián tiếp do dây thần kinh X(7) .Triệu chứng nóng rát thượng vị cũng xuất hiện khá phổ biến ở những bệnh nhân bị BTNDD-TQ trong nghiên cứu của chúng tôi với tỷ lệ 20,0%. Điều này có thể được lý giải phần nào bởi tỷ lệ bệnh nhân có viêm dạ dày kèm chiếm tới 97,2%, và do đó có nhiều khả năng là triệu chứng của bệnh kèm theo chứ không phải là triệu chứng do BTNDD-TQ. Khi so sánh giữa hai nhóm bệnh nhân BTNDD-TQ có và không có VTQTN, chúng tôi ghi nhận mức độ thường xuyên của triệu chứng nuốt vướng ở nhóm bệnh nhân BTNDD-TQ không có VTQTN cao hơn rõ rệt so với nhóm có VTQTN tuy nhiên chưa tìm được cơ sở y văn để giải thích cho sự khác biệt này. Nghiên cứu của chúng tôi có một số hạn chế: Thứ nhất, các triệu chứng được xem là TCNTQ thật ra không chuyên biệt và có thể do nhiều nguyên nhân khác BTNDD-TQ, hoặc có thể đồng thời phối hợp gây ra trên cùng một bệnh nhân. Do hạn chế về mặt thời gian và kinh phí, các phương tiện thăm dò chức năng hô hấp, tim mạch và tai mũi họng đã không thể được tiến hành để làm rõ hơn đặc điểm của nhóm nghiên cứu. Thứ hai, mức độ đóng góp thực sự của BTNDD-TQ đối với các triệu chứng được qui kết là TCNTQ theo thang điểm EES cũng chưa được làm rõ do nghiên cứu này không có nhóm đối chứng. Tuy nhiên, bước đầu nghiên cứu đã đạt được mục tiêu là mô tả được tần suất và đặc điểm của các TCNTQ ở bệnh nhân BTNDD-TQ, tạo tiền đề cho các nghiên cứu về sau. KẾT LUẬN TCNTQ rất thường gặp ở bệnh nhân BTNDD-TQ, đặc biệt là nuốt vướng và ho khan. Tuy nhiên, các triệu chứng này không chuyên biệt nên không thể qui kết đơn thuần là do BTNDD-TQ gây ra. Cần có thêm các nghiên cứu có nhóm đối chứng để xác định rõ mối liên hệ của BTNDD-TQ với các triệu chứng này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Fass R, Fennerty B, Vakil N (2001). “Nonerosive reflux disease - current concepts and dilemmas”. Am J Gastroenterol, 96, pp.303-314. 2. Harding SM (2013). “Respiratory manifestations of gastroesophageal reflux disease”. Ann N Y Acad Sci, 1300, pp.43-52. 3. Hom C, Vaezi F (2013). “Extra - esophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease: diagnosis and treatment”. Drugs, 73(12), pp. 1281-1295. 4. Jones R, Junghard O, Dent J (2009). “Development of the GERDQ, a tool for diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease in primary care”. Aliment Pharmacol Ther, 30 (10), pp. 1030-1038. 5. Leason R (2017). “Association of gastro-oesophageal reflux and chronic rhinosinusitis: systematic review and meta-analysis”. Rhinology, 55(1), pp. 3-16. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 98 6. Lundell R, Dent J, Bennett R (1999). “Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification”. Gut, 45(2), pp.172-180. 7. Manabe N (2014). “Pathophysiology and treatment of patients with globus sensation- from the viewpoint of esophageal motility dysfunction”. J Smooth Muscle Res, 50, pp. 66-77. 8. Niimi A (2017). “Cough associated with gastro-oesophageal reflux disease (GORD): Japanese experience”. Pulm Pharmacol Ther, 47, pp. 59-65. 9. Richter J (2000). “Chest pain and gastroesophageal reflux disease”. J Clin Gastroenterol, 30(3), pp. 39-41. 10. Ruiz R (2014). “Hoarseness and laryngopharyngeal reflux: a survey of primary care physician practice patterns”. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg, 140(3), pp. 192-196. 11. Vakil N (2006). “The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus”. Am J Gastroenterol, 101, pp. 1900-1920. 12. Wong C, Kinoshita Y (2006). “Systematic review on epidemiology of gastroesophageal reflux disease in Asia”. Clin Gastroenterol Hepatol, 4, pp. 398-407. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019