Tần suất nhiễm trùng vết mổ do vi khuẩn gram âm tiết ra men Beta Lactamase phổ rộng tại Bệnh viện Bình Dân

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 570 TẦN SUẤT NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ DO VI KHUẨN GRAM ÂM TIẾT RA MEN BETA LACTAMASE PHỔ RỘNG TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Lại Thị Thủy* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nhiễm trùng vết mổ (NTVM) chiếm khoảng 20-25% nhiễm trùng bệnh viện (NTBV) là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất của NTBV trên toàn thế giới. NTVM ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe của người bệnh (NB), kéo dài thời gian nằm bệnh viện (BV), tăng chi phí điều trị và tăng nguy cơ tử vong. Đặc biệt NTVM do vi khuẩn gram âm tiết ra men Beta lactamase (ESBL) đã đề kháng hầu hết các loại kháng sinh, gây khó khăn hơn khi điều trị NB bị nhiễm các vi khuẩn này. Mục tiêu: Xác định tỷ lệ NTVM do ESBL và các yếu tố liên quan đến NTVM trong hai năm (2011 -2012). Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, NBNTVM trong hai năm 2011-2012 thông qua hồ sơ lưu trữ tại bệnh viện theo mẫu nghiên cứu. Kết quả: 893 NB NTVM tỷ lệ 1,85% (893/48.281); NTVM do ESBL là 23,1% (206/893) trong tổng số NTVM và 49,4% (206/417) trong số NTVMđược cấy phân lập vi trùng. Sự phân bổ của nhóm NTVMdo ESBL cao hơn đáng kể trong mổ hở (85,4%), mổ chương trình (73,8 %),mổ loại 1 (68%) và NTVMđộ 2 (91,7%). Các vi sinh vật gây bệnh phổ biến là vi khuẩn gram âm (88%), Escherichia coli (56,3%), ESBL (56,3% (206/366)). Nhóm Carbapenem tỷ lệ đề kháng 5,3% là lựa chọn tốt nhất để điều trị NTVM do ESBL. Kết luận: Nghiên cứu 48.281 NB phẫu thuật cho tỷ lệ NTVM tương đối thấp (893/48.28(1,85%)) có thể do số liệu giới hạn NB NTVM tại BV, tỷ lệ NTVM do ESBL khá cao (23,1%). Một số yếu tố cần được lưu ý như mổ hở, mổ loại 1, vi khuẩn gram âm, lựa chọn nhóm Carbapenem trong điều trị ESBL... Cần tăng cường công tác kiểm soát nhiễm trùng, tránh lây nhiễm chéo, đặc biệt là chương trình phòng NTVM do ESBL. Từ khóa: Nhiễm trùng vết mổ, vi khuẩn tiết ra men beta lactamase. ABSTRACT PREVALENCE OF SURGICAL SITE INFECTIONS CAUSED BY EXTENDED SPECTRUM BETA LACTAMASE AT BINH DAN HOSPITAL Lai Thi Thuy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 570 - 577 Background: Surgical site infections (SSIs) are one of the most common causes of nosocomial infections; is about 20 - 25% of all nosocomial infections worldwide, which influence patients’ health, prolong the length of hospital stay, increase health care cost, and increase the risk of mortality. Particularly, SSIs caused by Extended Spectrum Beta Lactamase (ESBL) gram-negative bacteria have resisted most of antibiotics, which make it more difficult to cure patients infected by these bacteria. Objective: To determine the prevalence of SSI caused by extended spectrum beta lactamase (ESBL) producing bacteria (ESBL–SSIs) and related factors of ESBL-SSI during the period of two years (2011 -2012). Methods: This study was retrospective study. Data were collected through document extraction information from the storing personal medical documents of hospital and from the computer system of hospital in 2011- 2012 using a structured form. Results: The prevalence of SSI was 1.85% (893/48,281); the prevalence of ESBL-SSI was 23.1% (206/893) * Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: ThS. ĐD.Lại Thị Thủy, ĐT: 0908.138.509 Email: lai_thi_thanh_thuy@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 571 in total of SSI detected and 49.4% (206/417) in total of cultured SSI. The distribution of SSI group ESBL-SSI were significantly higher in open operation (85.4%), in level 2 of surgical site infection (91.7%), in schedule operation (73.8%) and in type 1 operation (68%). The most common pathogenic organisms causing surgical site infections were gram-negative pathogenic bacteria (88%). The most widely isolated organisms were Escherichia coli (56.3%), ESBL production was noted in 56.3% of the isolates which were tested (206/366). The group of Carbapenem was the best choice to treat ESBL-SSI because the highest resistant proportion of these bacteria to them was 5.3%. Conclusion: The prevalence SSI in the study was relatively low probably due to data only limited to SSI patients at the hospital. The prevalence of SSI caused by ESBL producing gram-negative organisms was quite high. There are some factors which we need to concern as open operation, type 1 operation, gram-negative bacteria, carbapenems was used to treat ESBL. It is thus essential for increasing work of the infection control and particularly an aggressive ESBL-SSI prevention program. Keyword: Surgical Site Infections. MỞ ĐẦU NTVM chiếm 20% - 25% NTBV trên thế giới, là một trong những nguyên nhân quan trọng của NTBV hiện nay. Tỷ lệ NTVM được báo cáo với số liệu đa dạng từ 3,1%, đến 24% ở Vương quốc Anh, Ý, Kenya, Nigeria, Ai Cập, Ấn Độ và Tanzania. Vi khuẩn gram âm được phân lập nhiều hơn, nhiều nhất là Escherichia coli. NTVM do ESBL từ 13,2%-18%, chiếm gần 50% trong tổng số vi khuẩn Gram âm. Ở Việt Nam, các báo cáo cho thấy NTVM thường gặp nhất trong các loại NTBV tỷ lệ từ 2,2%-14,3%, những nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ NTVM đã thấp hơn. NTVM ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe NB, kéo dài thời gian nằm BV, tăng chi phí điều trị, gây chấn thương và giảm chất lượng cuộc sống của họ, làm tăng nguy cơ và tỷ lệ tử vong. Hơn nữa, sự gia tăng nguy cơ NTVM có thể lây lan vi khuẩn gây bệnh, đặc biệt vi khuẩn tiết ra men ESBL đã đề kháng hầu hết các loại kháng sinh là một vấn đề quan trọng trong điều trị NB. Thiết kế nghiên cứu NB đã phẫu thuật tại BVBD năm 2011-2012 có NTVM theo tiêu chí của CDC, có đủ thông tin trong hồ sơ lưu trữ gồm: tuổi, giới, tiền sử bệnh, chẩn đoán lâm sàng, phân loại PT, ASA, sự đề kháng kháng sinh. Phân loại vi khuẩn dựa trên kết quả cấy dịch vết thương, thử nghiệm khuếch tán đĩa đôi để phát hiện vi khuẩn ESBL. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Tỷ lệ NB NTVM và đặc điểm dịch tễ học mẫu nghiên cứu Bảng1: Tỷ lệ NTVM và đặc điểm mẫu nghiên cứu Yếu tố nghiên cứu NB PT 2011-2012 NB NTVM NTVM do ESBL NTVM do VK khác P Value Tổng số NB -Cấy dịch VMNT -Không cấy dịch VM 48.281 893(1,85%) 417(46,7%) 476(53,5%) 206 (23,07%) 687(76,03%) Giới: -Nam -Nữ 29.653(61,4%) 18,628(38,6%) 570(1,92 63,8) 323(1,73 36,2) 121(0,41 58,7) 85 (0,46 41,3) 449(1,51 65,4) 238(1,28 34,6) 0,083 Tuổi trung bình: <30 - 30-<40 - 40-<50 - 50-<60 - 60-<70 - 70-<80 - 80+ 54,1 (17,1) 79 (8,8) 112 (12,5) 161 (18) 209 (23,4) 140 (15,7) 123 (13,8) 69 (7,7) 52,8 (16,7) 19 (9,2) 23 (11,2) 54 (26,2) 54 (26,2) 25 (12,1) 23 (11,2) 15 (7,3) 54,5 (17,3) 60 (8,7) 89 (13) 114 (16,6) 155 (22,6) 115 (16,7) 100 (14,6) 54 (7,9) 0,216 0,218 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 572 Tần xuất NTVM Trong nghiên cứu là 1,85% (893/48,281) (bảng1) tương đối thấp so với 13,1% trong nghiên cứu cũng tại BVBD năm 2006(3). Các báo cáo cho thấy tỷ lệ NTVM tại Việt Nam từ 2,2% - 14,3% và giảm hơn trong những năm gần đây:14,3% (2002)(27), 11,4% (2006) của Lê Thị Anh Thư(7), 5,2% (2011) của Lê Thị Hồng Chung(1), 5% (2011) của Phạm Thị Hồng Nhớ(5), 8.4% (2012) của Trịnh Hồ Tình(8), 6,23% (2012) của Kiều Chí Thành(6), 4,84% (2012) của Nguyễn Thanh Hải(2) và 2,2% (2012) của Đinh Văn Trung(9). Sự khác biệt này có thể do thời điểm báo cáo, mặt khác chúng tôi chỉ theo dõi NTVM xảy ra trong BV mà không khảo sát được NTVM sau khi NB đã xuất viện. Một số kết quả nghiên cứu khác trên thế giới cho tỷ lệ NTVM từ 3,1-24%: 3,1% (2000) ở UK(16), 4,3% (2003) của Dunne(13), 5,2% (2008) ở Italy(20), 7,0% (2013) ở Kenya(29), 8,8% (2012) ở Nigeria(14), 9,2% (2012) ở Egypt(30), 10% (2004) của Schwartz(24),12,67%-16,6% (2012) tại India(25,19), 14% (2006) của Imperatori(17), và 24% (2006) ở Tanzania(15). Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ do ESBL 46,7% (417/893) NB NTVM được cấy dịch VMNT phân lập vi trùng, tần suất NTVM do ESBL khá cao 49,4% (206/417), tuy nhiên tỷ lệ NB NTVM do ESBL trong tổng số NB được phẫu thuật thì khá thấp 0,42% (206/48,281) và trong tổng số NB NTVM là 23,1% (206/893) (bảng1). Tỷ lệ NTVM do ESBL được báo cáo khác nhau: 16,7% tại Thái Lan(23), 18% tại Tanzania(15). Sự khác biệt này có thể do điều kiện bệnh viện, môi trường sống, tình trạng vết mổ điều này có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng. Chúng tôi chỉ nghiên cứu NTVM xảy ra tại BV và chỉ 46,7% NTVM được cấy phân lập vi khuẩn, tỷ lệ này có thể thay đổi nếu toàn bộ NTVM được cấy dịch và khảo sát được NTVM xảy ra sau khi xuất viện. Đặc điểm dịch tễ học của mẫu Mẫu chia ra ba nhóm là NTVM, NTVM do ESBL và NTVM do vi khuẩn khác. Tuổi trung bình khoảng 54, có 60.7% trên 50, nhóm tuổi có sự phân bổ thấp là 80 (7.7%) (bảng1). Không có sự khác biệt đáng kể về tuổi trung bình của NB NTVM do ESBL (52.8) và do vi khuẩn khác (54.5) cũng như sự phân bổ tỷ lệ giữa các nhóm tuổi với P>0.05. Một số nghiên cứu cho kết quả tuổi trung bình tương tự: 34.12 ± 18.95 của Wassef tại Ai Cập(30) và 32 ±16 tại Tanzania(15). Tuy nhiên nghiên cứu ở Thụy Sĩ lại cho tuổi trung bình khá cao 71 và >70 là nghiên cứu của Imperatori (17). Trong dân số mẫu (48,281 BN mổ) tỷ lệ nam là 61,4% và nữ 38,6%, không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ nam và nữ NTVM giữa NTVM (63,8% và 36,2%), NTVM do ESBL (58,7% và 41,3%) và NTVM do vi khuẩn khác (65,4% và 34,6%). Tỷ lệ này theo nghiên cứu ở Tanzania(15) là 60% và 40 %, ở Ấn Độ là 72% và 28%(26). Các tác giả cho rằng hút thuốc ở nam có liên quan tới sự khác biệt tỷ lệ này bởi sự thiếu oxy ở mô và tại chỗ do co mạch(18). Tuy nhiên một số nghiên cứu khác lại cho kết quả ngược lại tỷ lệ nữ > nam là 61,5% và 38,5% ở Kenya(29) hay 60% và 40% ở Thụy Sỹ(21), hoặc 83% là nữ ở Tanzania(15). Trong nghiên cứu cho thấy NTVM phân bổ tỷ lệ cao ở nhóm bệnh hệ niệu khoa (30,1%), nhưng cao nhất là NTVM do ESBL của nhóm bệnh hệ tiêu hóa (50,5%), tương tự nghiên cứu của Petrosillo(20) tỷ lệ NTVM cao ở BN PT trực tràng, dạ dày. Sự phân bổ tỷ lệ NTVM, NTVM do ESBL và NTVM do vi khuẩn khác khác nhau đáng kể giữa các nhóm bệnh với P<0,01 (bảng 2). Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận sự phân bổ tỷ lệ NB NTVM có bệnh lý ác tính thấp hơn không ác tính (30.5% và 69,5%), cao hơn là nhóm NTVM do ESBL (38,3%) thấp nhất là nhóm NTVM do vi khuẩn khác (8,1%), tương tự nghiên cứu tại Ấn Độ(25) tỷ lệ NBNTVM có bệnh ác tính là 5%. Có sự khác nhau đáng kể về sự phân bổ tỷ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 573 lệ này trong nhóm NBNTVM, NTVM do ESBL và NTVM do vi khuẩn khác với P<0,05 (bảng 2). Đặc tính lâm sàng của mẫu nghiên cứu Bảng 2: Đặc tính lâm sàng của mẫu nghiên cứu Yếu tố khảo sát NB NTVM (n=893) NTVM doESBL (n=206) NTVN không do ESBL(n=687) p value Chẩn đoán lâm sàng Bệnh niệu khoa 269 (30,1) 34 (16,5) 35 (34,2) <0,001 Bệnh tiêu hóa 241(27) 104 (50,5) 137 (19) Bệnh gan mật 212 (23,7) 52 (25,2) 160 (23,3) Bệnh khác 171 (19,1) 16 (7,8) 155 (22,6) Chẩn đoán mô học bệnh lý ác tính 272 (30,5) 79 (38,3) 193 (8,1) Có 0,005 Không 621 (69,5) 127 (61,7) 494 (71,9) Hình thức mổ Mổ cấp cứu (26,5) 54 (26,2) 183 (26,6) 237 Mổ chương trình 656 (73,5) 152 (73,8) 504 (73,4) Phương pháp mổ - Nội soi 89 (10) 30 (14,6) 59 (8,6) 0,012 - Mổ hở 804 (90) 176 (85,4) 628 (91,4) Phân loại phẫu thuật - Loại 1 626 (70,1) 140 (68) 486 (70,7) 0,023 - Loại 2 191 (21,4) 50 (24,3) 141 (20,5) - Loại 3 14 (1,6) 7 (3,4) (1) Loại đặc biệt 62 (6,9) 9 (4,4) 53 (7,7) Phân loại ASA 1 44 (4,9) 13 (6,3) 31 (4,5) 0,545 - 2 609 (68,2) 133 (64,6) 476 (69,3) - 3 218 (24,4) 55 (26,7) 163 (23,7) - 4 22 (2,5) 5 (2,4) 17 (2,5) Phân loại VT sạch nhiễm - Sạch 17(1,9) 0 (00) 17 (2,5) 0,027 - Sạch-nhiễm 564 (63,2) 121 (58,7) 443 (64,5) - Nhiễm 307 (34,4) 84 (40,8) 223 (32,5) - Bẩn 5 (,6) 1 (0,5) 4 (0,6) Thời gian nằm viện 20 (14 -28) 22 (16 -19) 19 (14 -27) 0,001 Thời gian nằm viện trước PT 4 (1 - 9) 6 (1 - 10) 3 (1 - 9) 0,02 Mức độ NTVM - Độ 1 216 (24,2) 13 (6,3) 203 (29,5) <0,001 - Độ 2 647 (72,5) 189 (91,7) 458 (66,7) - Độ 3 30 (3,4) 4 (1,9) 26 (3,8) NC chỉ ra tỷ lệ NTVM của NB mổ chương trình 1,63% (656/40,142) thấp hơn cấp cứu 2,91% (237/8,139), tỷ lệ này tương tự ở NB NTVM do ESBL(0,38% và 0,66%) và do vi khuẩn khác (1.n25% và 2,25%); tương tự nghiên cứu của Sharan(25) và nghiên cứu ở Tanzania 83% NB PT chương trình và 17% mổ cấp cứu(15). Không có sự khác biệt đáng kể về sự phân bổ tỷ lệ này giữa NTVM, NTVM do ESBL và NTVM do vi khuẩn khác với p>0,05 (bảng1), có thể do trong dân số mẫu tỷ lệ mổ chương trình (83,1%) cao hơn hẳn mổ cấp cứu (16,9%). Theo kết quả nghiên cứu mổ nội soi hay mổ hở cũng là yếu tố liên quan có ý nghĩa tới sự phân bổ tỷ lệ NTVM với 90% mổ hở và 10% mổ nội soi, tỷ lệ này tương tự ở nhóm NBNTVM, NTVM do ESBL và NTVM do vi khuẩn khác (bảng 2). Quan sát của Pal và cộng sự(19) cho rằng tỷ lệ NTVM hiện nay giảm có thể do các phẫu thuật viên chuyển mổ nội soi nhiều hơn và cần phải có thêm nghiên cứu về tỷ lệ NTVM giữa mổ nội soi và mổ hở. Nghiên cứu cũng chỉ ra sự phân bổ tỷ lệ NTVM trong các nhóm NTVM, MTVM do ESBL và NTVM do vi khuẩn khác thì cao đáng kể ở phẫu thuật loại 1 với 70,1%, 68% và 70,7% tương ứng. So sánh cho thấy với bốn mức độ phẫu thuật, không có sự khác nhau đáng kể về tỷ lệ phân bổ NTVM trong các nhóm NBNTVM với p>0,05 (bảng 2). Sự phân bổ NTVM kết hợp có ý nghĩa với phân loại thể chất của NB (ASA), trong nghiên Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 574 cứu của chúng tôi trong các nhóm NBNTVM, NTVM do ESBL và NTVM do vi khuẩn khác có sự phân bổ tỷ lệ khá cao ở NB có ASA mức độ 2 là 68,2%, 64,6% và 69,3% tương ứng. Nghiên cứu cũng chỉ ra đối với mức độ ASA, không có sự khác nhau đáng kể về sự phân bổ tần suất NTVM ở các nhóm BNNTVM với p>0,05 (bảng 2), tương tự như nghiên cứu ở Kenya(29)có 69,2% phân bổ tỷ lệ NTVM ở NB có ASA mức độ 2. Tuy nhiên nghiên cứu của Mawalla(18) lại cho kết quả ASA mức độ 3 tăng nguy cơ NTVM 45 lần. Phân loại vết mổ sạch nhiễm được coi là yếu tố tiên lượng của NTVM hậu phẫu, sự phân bổ tỷ lệ NTVM thay đổi theo phân loại vết mổ. Kết quả nghiên cứu cho thấy trong các nhóm NBNTVM, NTVM do ESBL và NTVM do vi khuẩn khác có sự phân bổ tỷ lệ khá cao ở NB có vết mổ sạch nhiễm đó là 63,2%, 58,7% và 64,5% tương ứng. Kết quả cũng cho thấy với biến phân loại vết mổ sạch nhiễm, không có sự khác nhau đáng kể về sự phân bổ tần suất NTVM ở các nhóm BNNTVMvới p>0.05 (bảng 2), tương tự quan sát tại Tanzania(15) 64.6% sự phân bổ tỷ lệ ở NBNTVM có vết mổ sạch nhiễm. Theo y văn nguy cơ NTVM cao có ý nghĩa thống kê trong vết mổ sạch nhiễm hơn các vết mổ khác từ 4-10%, tuy nhiên theo Victor(29) sự phân bổ tỷ lệ cao nhất là vết mổ dơ với 52,7%. Tại Việt Nam theoLê Thị Ánh Thu(7) sự phân bổ tỷ lệ 46,3% cho vết mổ nhiễm 33,8% cho vết mổ dơ và chỉ 13,2% cho vết mổ sạch nhiễm; nghiên cứu của D. Nguyen(4) cho tỷ lệ 12,2% cho vết mổ nhiễm và 43,9% cho vết mổ dơ; nghiên cứu của Wassef(30) cho tỷ lệ NTVM ở NB có vết mổ sạch là khá cao với 57,3%. Với 3 mức độ NTVM, kết quả nghiên cứu cho thấy có sự khác nhau đáng kể giữa các mức độ MTVM và sự phân bổ tỷ lệ NBNTVM giữa các nhóm NBNTVM với P<0,001. Sự phân bổ cao là NTVM mức độ 2 (> 65%) ở tất cả các nhóm NBNTVM, trong đó nhóm NBNTVM do ESBL là cao nhất (91,7%) (bảng 2), tương tự Fehr(15) cho rằng NTVM cao nhất ở mức độ 2 (46,5%). Kết quả nghiên cứu ghi nhận thời gian nằm viện trung bình của nhóm NBNTVM do ESBL là cao nhất (22 ngày). So sánh cho thấy có sự khác nhau đáng kể về ngày nằm viện trung bình của NBNTVM, NTVM do ESBL và NTVM do vi khuẩn khác với P<0.01 (bảng 2). Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng ngày nằm viện trung bình trước khi được phẫu thuật của nhóm NBNTVM do ESBL là cao nhất với 6 ngày; tương tự như ngày nằm viện trung bình, có sự khác nhau đáng kể về ngày nằm viện trước phẫu thuật của các nhóm NBNTVM với p<0.05 (bảng 2). Các nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự và khẳng định thời gian nằm viện trước mổ kéo dài sẽ làm tăng tỷ lệ NTVM. Theo Sang(22) cứ mỗi tuần nằm viện trước mổ sẽ tăng 15% nguy cơ NTVM; Conklin(12) và các tác giả khác(18) cùng cho rằng nằm viện trước mổ > 7 ngày tăng 4.4 lần và 2 lần nguy cơ NTVM tương ứng. Trong 417 (46,7%) NBNTVM được cấy dịch phân lập vi trùng, 366 mẫu xác định có vi khuẩn, tỷ lệ này có thể thay đổi và có thể có các loại vi khuẩn khác nếu toàn bộ NTVM được cấy dịch và khảo sát được NTVM xảy ra sau khi xuất viện. Kết quả nghiên cứu chỉ ra vi khuẩn gram âm là phổ biến (88%), và E. coli là 56,3% (bảng 3), kết quả này giúp các bác sĩ sử dụng kháng sinh thích hợp trước phẫu thuật. Tương tự Allegranzi(11) cho rằng 88% vi khuẩn gram âm gây NTVM, hay theo Shriyan(26) phần lớn vi khuẩn gram âm được phân lập là E. coli. Tuy nhiên nghiên cứu của Ahmed & Mustapha(10), Sharan(25) và Takesue(28) lại cho rằng Staphylococcus aureus là vi khuẩn chủ yếu gây NTVM. Kết quả từ bảng 3 chỉ ra rằng VK tiết men ESBL chiếm 64% (206/322) VK gram âm, 73.3% là E.coli và 57,9 % Klebsiella pneumoniae trong tổng số E coli và Klebsiella pneumoniae được phân lập. TheoWassef(30) ESBL chiếm 41.8% VK gram âm và 61.1% trong tổng số E. coli được phân lập; NC của Ekom Ndifreke(14) 66.7% là gram âm và VK tiết men ESBL chiếm 50%; NC của Shriyan(25) vi khuẩn tiết men ESBL chiếm 64.2% mẫu phân lập được test, 60% là Escherichia coli và 75% là Klebsiella species. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 575 Phân lập vi khuẩn từ dịch VMNT Bảng 3: Vi khuẩn được phân lập từ VMNT Yếu tố khảo sát NTVM cấy dịch có VK (n=366) NTVM do ESBL (n=206) NT do vi trùng khác (n=160) Loại vi khuẩn phân lập(n = 366) - gram (-) 322 (88) 206 (100) 116 (72,5) - gram (+) 44 (12) 0 (00) 44 (27,5) Tên VK được phân lập(n = 366) Gram (-) - Proteus mirabilis 1 (,3) 1 (0,5) 0 (00) - Acinetobacter baumannii 5 (1,4) 2 (1) 3 (1,9) - Aeromonas hydrophila 4 (1,1) 0 (00) 4 (2,5) - Citrobacter ferundii 1 (,3) 1 (0,5) 0 (00) - Citrobacter koserii 3 (,8) 2 (1) 1 (0,6) - E, coli 206(56,3) 151 (73,3) 55 (34,4) - Enterobacter aerogenes 1 (,3) 0 (00) 1 (0,6) - Enterobacter cloacae 17 (4,6) 9 (4,4) 8 (5) - Enterobacter sakazakii 4 (1,1) 2 (1) 2 (1,3) - Enterococcus faecalis 7 (1,9) 0 (00) 7 (4,4) - Enterococcus falcium 1 (,3) 0 (00) 1 (0,6) - Klebsiella oxytoca 7 (1,9) 5 (2,4) 2 (1,3) - Klebsiella pneumoniae 19 (5,2) 11 (5,3) 8 (5) - Morganella morgannii 3 (,8) 1 (0,5) 2 (1,3) - Pantoea spp 2 (,5) 1 (0,5) 1 (0,6) - Proteus mirabilis 9 (2,5) 2 (1) 7 (4,4) - Providencia rettaeri 1 (,3) 0 (00) 1 (0,6) - Pseudomonas aeruginosa 8 (2,2) 1 (0,5) 7 (4,4) - Pseudomonas luteola 4 (1,1) 0 (00) 4 (2,5) - Raoultella ornithinolytica 14 (3,8) 10 (4,9) 4 (2,5) - Raoultella terrigena 7 (1,9) 4 (1,9) 3 (1,9) - Serrata odorifera 3 (,8) 2 (1) 1 (0,6) - Serratia liquefaciens 1 (,3) 0 (00) 1 (0,6) - Serratia marcescens 1 (,3) 0 (00) 1 (0,6) Gram (+) -Aerococcus viridans 3 (,8) 0 (00) 3 (1,9) - Enterococcus falcium 7 (1,9) 0 (00) 7 (4,4) - Enterococcus falcium 1 (,3) 0 (00) 1 (0,6) - Gemella haemolysans 1 (,3) 0 (00) 1 (0,6) - Lactococcus lactis 2 (,5) 0 (00) 2 (1,3) - Leuconostoc spp 2 (,5) 0 (00) 2 (1,3) -Staphylococacs haemolyticus 3 (,8) 1 (0,5) 2 (1,3) - Staphylococcus aureus 12 (3,3) 0 (00) (7,5) -Staphylococcus epidermidis 7 (1,9) 0 (00) 7 (4,4) - Staphylococcus lentus 1 (,3) 0 (00) 1 (0,6) -Staphylococcus lugdunensis 1 (,3) 0 (00) 1 (0,6) - Staphylococcus xylosus 4 (1,1) 0 (00) 4 (2,5) - Streptococcus agalactiae 1 (,3) 0 (00) 1 (0,6) Sự đề kháng kháng sinh Kết quả cũng chỉ ra rằng với ESBLkháng sinh đề kháng cao nhất là Cephalosporin thế hệ thứ 3 (91,3%), đề kháng tương đối thấp là nhóm Carbapenem bao gồm Meropenem, Imipenem và Ertapenem (2,4%, 3,4% và 5,3% theo thứ tự) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 576 cũng như Ticarcillin+Clavulanic acid (12,1%), Vancomycin (1,5%) và Piperacillin+Tazobactam (17,5%) (bảng 4). Kết quả này cho thấy sự lựa chọn kháng sinh thích hợp đặc biệt lựa chọn kháng sinh điều trị vi khuẩn tiết ra men ESBL để tránh đề kháng kháng sinh và sự lây nhiễm chéo vi khuẩn cho NB là cần thiết. Theo Ekom Ndifreke(14) vi khuẩn gây NTVM là vi khuẩn gram âm đề kháng Cefoxtazime, Cefpodoxime và Levofloxacin; hay nghiên cứu của Rubio- Perez(21) Carbapenems thành công trong điều trị NTVM do ESBL. Bảng 4: Kết quả kháng sinh đồ Yếu tố khảo sát Số mẫu được cấy Kết quả kháng sinh đồ ESBL (+) (n=206) Vi khuẩn khác (n=160) Cephalosporin thế hệ 1 (n = 359) - Sensitive 97 (27) 25 (12,1) 72 (47,1) - Resitive 262 (73) 181 (87,9) 81 (52,9) Cephalosporin thế hệ 2(n = 359) - Sensitive 95 (26,5) 20 (9,7) 75 (49) - Resitive 264 (73,5) 186 (90,3) 78 (51) Cephalosporin thế hệ 3(n = 359) - Sensitive 85 (23,7) 18 (8,7) 67 (43,8) - Resitive 274 (76,3) 188 (91,3) 86 (56,2) Cephalosporin thế hệ 4(n = 360) - Sensitive 194 (53,9) 71 (34,5) 123 (79,9) - Resitive 166 (46,1) 135 (65,5) 31 (20,1) Amoxicillin + Clavulanic Acid (n = 361) - Sensitive 192 (53,2) 98 (47,6) 94 (60,6) - Resitive 169 (46,8) 108 (52,4) 61 (39,4) Piperacillin + Tazobactam (n = 359) - Sensitive 287 (79,9) 170 (82,5) 117 (76,5) - Resitive 72 (20,1) 36 (17,5) 36 (23,5) Ticarcillin + Clavulanat (n = 359) - Sensitive 303 (84,4) 181 (87,9) 122 (79,7) - Resitive 56 (15,6) 25 (12,1) 31 (20,3) Ertapenem (n = 359) - Sensitive 327 (91,1) 195 (94,7) 132 (86,3) - Resitive 32 (8,9) 11 (5,3) 21 (13,7) Imipenem+Cilastin (n = 359) - Sensitive 326 (90,8) 199 (96,6) 127 (83) - Resitive 33 (9,2) 7 (3,4) 26 (17) Meropenem (n = 359) - Sensitive 339 (94,4) 201 (97,6) 138 (90,2) - Resitive 20 (5,6) 5 (2,4) 15 (9,8) Levofloxacin (n = 360) - Sensitive 177 (49,2) 78 (37,9) 99 (64,3) - Resitive 183 (50,8) 128 (62,1) 55 (35,7) Coproloxacin (n = 359) Yếu tố khảo sát Số mẫu được cấy Kết quả kháng sinh đồ ESBL (+) (n=206) Vi khuẩn khác (n=160) - Sensitive 147 (40,9) 53 (25,7) 94 (61,4) - Resitive 212 (59,1) 153 (74,3) 59 (38,6) Netilmicin sulfate (n = 359) - Sensitive 291 (81,1) 163 (79,1) 128 (83,7) - Resitive 68 (18,9) 43 (20,9) 25 (16,3) Tobramycin (n = 359) - Sensitive 199 (55,4) 96 (46,6) 103 (67,3) - Resitive 160 (44,6) 110 (53,4) 50 (32,7) Amikacin (n = 359) - Sensitive 316 (88) 187 (90,8) 129 (84,3) - Resitive 43 (12) 19 (9,2) 24 (15,7) Colimycin (n = 359) - Sensitive 345 (96,1) 203 (98,5) 142 (92,8) - Resitive 14 (3,9) 3 (1,5) 11 (7,2) Colistin (n = 359) - Sensitive 345 (96,1) 203 (98,5) 142 (92,8) - Resitive 14 (3,9) 3 (1,5) 11 (7,2) Vancomycin Hydroclorid (n = 359) - Sensitive 343 (95,5) 203 (98,5) 140 (91,5) - Resitive 16 (4,5) 3 (1,5) 13 (8,5) KẾT LUẬN NTVM là nguyên nhân chủ yếu của NTBV, tần suất NTVM trong nghiên cứu là 1.85%, tương đối thấp so với các nghiên cứu trước đây. Tần suất tối thiểu của NTVM do ESBL là 23.1% (206/893), tẩn suất tối đa NTVM do ESBL (trong tổng số NTVM được cấy phân lập vi khuẩn) là 49,4% (206/417) khá cao. Vi khuẩn thường gặp là gram âm (88%) với 56.3% là E.coli; ESBL chiếm 56,3% mẫu cấy có vi khuẩn và 64 % vi khuẩn gram âm được phân lập. Một số yếu tố cần được lưu ý như mổ hở, mổ loại1, ASA mức độ 2... nhóm kháng sinh cephalosporin thế hệ 3, 4 đề kháng cao nhất, và nhóm Carbapenem là lựa chọn tốt nhất để điều trịvi khuẩn tiết ra men ESBL. Cần tăng cường công tác kiểm soát nhiễm trùng, tránh lây nhiễm chéo, đặc biệt là chương trình phòng chống NTVMdo ESBL. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ahmed M, & Mustapha MS (2012). Root cause analysis in surgical site infections (SSIs). International Journal of Pharmaceutical Science Invention, 1(1), 11-15. 2. Allegranzi B, Nejad SB, Combescure C, Graafmans W, Attar H, Donaldson L (2011). Burden of endemic health-care- associated infection in developing countries: systematic review and meta-analysis. The Lancet, 377(9761), 228-241. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 577 3. Conklin CM, Gray RJ, Neilson D, Wong P, Tomita DK, & Matloff JM (1988). Determinants of wound infection incidence after isolated coronary artery bypass surgery in patients randomized to receive prophylactic cefuroxime or cefazolin. The Annals of thoracic surgery, 46(2), 172-177. 4. Đinh Văn Trung et al. (2012). Study of surgical site infection in clean and clean-contaminated abdominal surgical at military central hospital 108. Joural of clinical medicine(16), 21 - 28. 5. Dunne JR, Malone DL, Tracy JK, & Napolitano LM (2003). Abdominal wall hernias: risk factors for infection and resource utilization. Journal of Surgical Research, 111(1), 78-84. 6. EkomNdifreke E (2012). Aetiology and antimicrobial studies of surgical wound infections in University of Uyo Teaching Hospital (UUTH) Uyo, Akwa Ibom State, Nigeria. 7. Fehr J, Hatz C, Soka I, Kibatala P, Urassa H., Smith, T, Widmer A (2006). Risk factors for surgical site infection in a Tanzanian district hospital: a challenge for the traditional National Nosocomial Infections Surveillance system index. Risk, 27(12), 1401-1404. 8. Geubbels ELPE, Groot AJ, Berg JM, & Boer A (2000). An operating surveillance system of surgical-site infections in The Netherlands: results of the PREZIES national surveillance network. Infection control and hospital epidemiology, 21(5), 311-318. 9. Imperatori A, Rovera F Rotolo, N., Nardecchia, E., Conti, V., & Dominioni, L. (2006). Prospective study of infection risk factors in 988 lung resections. Surgical infections, 7(Supplement 2), s-57-s-60. 10. Kieu Chi Thanh et al. (2012). Study on rate and causes of surgical site infection at some surgery departments in Hospital 103 in a period of june 2011 - April 2012. Joural of clinical medicine(16), 3 - 8 11. Lê Thị Hồng Chung và cs. (2011). Tình hình nhiễm khuẩn vết mỗ tại BV Đà Nẳng. tạp chí Y học Lâm sàng(15), 88 - 94. 12. Mawalla B, Mshana SE, Chalya PL, Imirzalioglu C (2011). Predictors of surgical site infections among patients undergoing major surgery at Bugando Medical Centre in Northwestern Tanzania. BMC surgery, 11(1), 21. 13. Nguyễn Thanh Hải và cs. (2012). Surgical site infection: incidence and associated risk factors, pathogens and treatment cost. Joural of clinical medicine (16), 9 - 14 14. Nguyen D, MacLeod WB, Phung DC, Cong QT, Nguyen VH & Hamer DH (2001). Incidence and predictors of surgical-site infections in Vietnam. Infection control and hospital epidemiology, 22(8), 485-492 15. Nguyen KV, Nguyen PTM, & Jones SL (2008). Effectiveness of an alcohol-based hand hygiene programme in reducing nosocomial infections in the Urology Ward of Binh Dan Hospital, Vietnam. Tropical Medicine & International Health, 13(10), 1297-1302. 16. Pal N, Guhathakurta R, Al-Jumaily EFA, Al-Mudallal NHA, Muhimen NAA, Al-Shaibany AAW, Kuldeep K (2012). Surgical site infection in surgery ward at a tertiary care hospital: the infection rate and the bacteriological profile. J Pharmac, 2(5), 1-5. 17. Petrosillo N, Drapeau CMJ, Nicastri E, Martini L, Ippolito G., & Moro, M. L. (2008). Surgical site infections in Italian Hospitals: a prospective multicenter study. BMC infectious diseases, 8(1), 34. 18. Phạm Thị Hồng Nhớ và cs. (2011). Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ đường tiêu hóa tại khoa Ngoại Nhi-Cấp cứu bụng, bệnh viện Trung ương Huế. Tạp chí Y học Lâm sàng, 100 - 104. 19. Rubio-Perez I, Martin-Perez E, Garcia DD, Calvo MLB, & Barrera EL (2012). Extended-spectrum beta-lactamase- producing bacteria in a tertiary care hospital in Madrid: epidemiology, risk factors and antimicrobial susceptibility patterns. Emerging health threats journal, 5. 20. Sang SLW, Chaturvedi R, Alam A, Samoukovic G, & Lachapell K (2013). Preoperative hospital length of stay as a modifiable risk factor for mediastinitis after cardiac surgery. Journal of cardiothoracic surgery, 8(1), 45. 21. Saonuam P, Hiransuthikul N, & Danchaivijitr S (2010). Risk factors for nosocomial infections caused by extended- spectrum β-lactamase producing Escherichia coli or Klebsiella pneumoniae in Thailand. Asian Biomed, 2(6), 485-491. 22. Schwartz SR, Yueh B, Maynard C, Daley J, Henderson W, & Khuri SF (2004). Predictors of wound complications after laryngectomy: a study of over 2000 patients. Otolaryngology- Head and Neck Surgery, 131(1), 61-68. 23. Sharan H, Misra AP & Mishra R (2012). Determinants of surgical site infection in rural Kanpur, India. Journal of Evolution Medical and Dental Sciences, 1(6), 921-928. 24. Shriyan A, Sheetal R, & Nayak N (2010). Aerobic micro- organisms in post-operative wound infections and their antimicrobial susceptibility patterns. J Clin Diagn Res, 4, 3392- 3396. 25. Sohn AH, Parvez FM, Vu T, Hai HH, Bich, NN, Thu LTA, Archibald LK (2002). Prevalence of surgcal-site infections and patterns of antimicrobial use in a large tertiary-care hospital in Ho Chi Minh City, Vietnam. Infection control and hospital epidemiology, 23(7), 382-387. 26. Takesue Y, Watanabe A, Hanaki H, Kusachi S, Matsumoto T, Iwamoto A, Sato J (2012). Nationwide surveillance of antimicrobial susceptibility patterns of pathogens isolated from surgical site infections (SSI) in Japan. Journal of Infection and Chemotherapy, 18(6), 816-826. 27. Trịnh Hồ Tình và cs. (2012). Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ tại một số Khoa Ngoại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định năm 2012. Tạp chí Y học Lâm sàng(15), 71 - 78. 28. Victor D, Revathi G, Sam K, Abdi H (2013). Pattern of Pathogens and Their Sensitivity Isolated from Surgical Site Infections at the Aga Khan University Hospital, Nairobi, Kenya. Ethiopian journal of health sciences, 23(2), 141-149. 29. Wassef MA, Hussein A, & El-Sherif RH (2012). A prospective surveillance of surgical site infections: study for efficacy of preoperative antibiotic prophylaxis. African Journal of Microbiology Research, 6(12), 3072-3078. Ngày nhận bài báo: 23/11/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/12/2015 Ngày bài báo được đăng: 22/02/2016