Tần suất huyết khối nhĩ trái và tiểu nhĩ trái và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân suy tim mạn có rung nhĩ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015 Nghiên cứu Y học TẦN SUẤT HUYẾT KHỐI NHĨ TRÁI VÀ TIỂU NHĨ TRÁI VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN CÓ RUNG NHĨ Châu Ngọc Hoa*, Trương Quang Bình*, Lê Hoài Nam* TÓM TẮT Mở đầu: Suy tim mạn (STM) và rung nhĩ (RN) là hai bệnh phối hợp rất thường gặp trong thực hành lâm sàng. Tần suất bệnh có xu hướng ngày càng gia tăng, và biến chứng thuyên tắc huyết khối và dự hậu của nó vẫn còn là một thách thức trong điều trị. Mục tiêu: Nghiên cứu tần suất huyết khối nhĩ trái và tiểu nhĩ trái (HKNT/TNT) và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân (BN) STM có RN. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát, mô tả cắt ngang, phân tích trên những bệnh nhân STM điều trị nội trú và ngoại trú tại BV Đại học Y Dược TP.HCM, BV Chợ Rẫy và BV Nhân Dân Gia Định từ tháng 7/2013 đến tháng 6/2015. Kết quả: 268 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được chọn vào nghiên cứu. Tỷ lệ nam/nữ là 0,93. Tuổi trung bình trong dân số nghiên cứu là 59,58 ± 12,66. 85 BN có HKNT/TNT chiếm tỉ lệ 31,7%. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự diện diện của HKNT/TNT trong phân tích đa biến là cản âm tự phát trong NT/TNT, diện tích van hai lá ≤ 2 cm2 và KTNT ≥ 50 mm. Các đặc điểm của HKNT/TNT bao gồm đa số BN có 1 huyết khối; 82,8% nằm ở thành sau nhĩ trái; phần lớn có dạng hình cầu và di động (82,8%) và kích thước trung bình của HKNT và HKTNT lần lượt là 36,9 ± 17,1 mm và 15,3 ± 4,5 mm. Kết luận: Tần suất HKNT/TNT ở BN STM có RN khá cao. Do đó, các đặc điểm của HKNT/TNT và các yếu tố liên quan cần được quan tâm để phòng ngừa biến chứng thuyên tắc huyết khối và cải thiện dự hậu cho người bệnh. Từ khóa: huyết khối nhĩ trái và tiểu nhĩ trái, suy tim mạn, rung nhĩ. ABSTRACT PREVALENCE OF LEFT ATRIAL AND LEFT ATRIAL APPENDAGE THROMBUS AND RELATED FACTORS IN PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE AND ATRIAL FIBRILLATION Chau Ngoc Hoa, Truong Quang Binh, Le Hoai Nam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 6 - 2015: 81 - 88 Background: Chronic heart failure (CHF) and atrial fibrillation (AF) are two common cormobid conditions in clinical practice. Their prevalence has been significantly increasing and their thromboembolic complications and prognosis have been still a challenge for the treatment. Objectives: To study prevalence of left atrial and left atrial appendage thrombus (LA/LAAT) and related factors in patients with CHF and AF. Methods: A cross-sectional study was carried out to investigate outpatients and inpatients with CHF at University Medical Center, Cho Ray Hospital and Gia Dinh People’s Hospital from July 2013 to June 2015. Results: 268 patients were eligible to take part in our study. Male/Female ratio was 0.93. The mean age of the patients was 59.58 ± 12.66. There were 85 cases with LA/LAAT accounting for 31.7%. In multivariate * Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS. Lê Hoài Nam ĐT: 0903396397 Email: lehoainamdhyd@gmail.com 81 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015 analysis, factors related to the presence of LA/LAAT were spontaneous echo contrast in LA/LAA, mitral valvular area ≤ 2 cm2 and LA dimension ≥ 50 mm. Features of LA/LAAT consist of predominantly one thombus, 82.8% cases at LA posterior wall, the spherical and mobile thrombi in most of thepatients and the mean size 36.9 ± 17.1 mm và 15.3 ± 4.5 mm for LA and LAA thrombi respectively. Conclusions: The prevalence of LA/LAAT in patients with CHF and RF is quite high. Therefore, characteristics of LA/LAAT and related factors should be taken into account to prevent thromboembolic complications and improve prognosis. Key words: left atrial and left atrial appendage thrombus, chronic heart failure, atrial fibrillation. MỞ ĐẦU Tại Việt Nam, cho đến nay, chưa có nghiên cứu nào về vấn đề RN ở bệnh nhân STM và Suy tim mạn (STM) và rung nhĩ (RN) là hai đặc biệt là nghiên cứu huyết khối nhĩ trái/tiểu bệnh phối hợp rất thường gặp trong thực hành nhĩ trái. lâm sàng, tỉ lệ của chúng có xu hướng ngày càng gia tăng, nguy cơ tạo lập huyết khối ở nhĩ trái và Mục tiêu nghiên cứu tiểu nhĩ trái gây các biến chứng thuyên tắc huyết Xác định tần suất của huyết khối nhĩ trái/tiểu khối khá cao và dự hậu của nó vẫn còn là một nhĩ trái trên bệnh nhân suy tim mạn có rung nhĩ. thách thức trong điều trị. Xác định mối tương quan giữa nguyên nhân Khoảng một thập kỷ qua, vấn đề RN và STM suy tim, kích thước buồng tim, phân suất tống đặc biệt được quan tâm. Các nghiên cứu tại Mỹ máu, mức độ suy tim, vùng bị nhồi máu cơ tim và châu Âu cho thấy RN và STM thường đi kèm với sự hiện diện của huyết khối nhĩ trái/tiểu nhĩ với nhau. Theo Euro Heart Surveys, STM có ở trái ở bệnh nhân suy tim mạn có rung nhĩ. 34% bệnh nhân RN và RN có trong 42% bệnh Khảo sát đặc điểm của huyết khối nhĩ nhân STM(10,20). Tần suất của RN trên bệnh nhân trái/tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân suy tim mạn có STM cũng khá cao, thay đổi từ 10-50% tùy theo rung nhĩ. mức độ nặng của STM(8). Không chỉ có tần số cao, ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU sự hiện diện của RN trong STM còn làm tăng tỉ lệ tử vong. Theo nghiên cứu Framingham, nguy Đối tượng nghiên cứu cơ tử vong tăng 2,7 lần ở nam và 1,6 lần đối với Những bệnh nhân suy tim mạn có rung nhĩ nữ khi STM có kèm RN(26). điều trị nội trú và ngoại trú tại bệnh viện Đại học Một vấn đề quan trọng khác là rung nhĩ làm Y Dược TP. Hồ Chí Minh, bệnh viện Chợ Rẫy và tăng nguy cơ tạo lập huyết khối ở nhĩ trái và tiểu bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 7/2013 nhĩ trái, trong đó tiểu nhĩ trái là vị trí thường gặp đến tháng 6/2015. nhất, dẫn đến tăng nguy cơ bị biến chứng Tiêu chuẩn nhận bệnh thuyên tắc huyết khối trên lâm sàng. Theo một Bệnh nhân ≥ 18 tuổi. nghiên cứu, tỉ lệ huyết khối nhĩ trái ở bệnh nhân Đồng ý tham gia nghiên cứu. rung nhĩ trên ba ngày không do bệnh van tim hậu thấp là 13%. Tần suất này tăng hơn nửa ở Đã được chẩn đoán suy tim mạn hoặc những đối tượng nguy cơ cao như suy chức những bệnh nhân mới được chẩn đoán suy năng tâm thu thất trái, giãn nhĩ trái và tiểu nhĩ tim mạn theo tiêu chuẩn của Hội Tim Châu trái, và đặc biệt là rung nhĩ ở bệnh nhân hẹp van Âu (ESC) 2010 và khuyến cáo của Hội Tim hai lá tỉ lệ huyết khối nhĩ trái là 33%, còn những Mạch Việt Nam tại bệnh viện Đại học Y Dược, người đã có tiền căn thuyên tắc tỉ lệ này lên đến bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Nhân Dân 43%. Những bệnh nhân có huyết khối nhĩ trái có Gia Định. nguy cơ cao bị các biến cố thuyên tắc huyết khối. 82 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015 Nghiên cứu Y học Tiêu chuẩn loại trừ Phương tiện kỹ thuật trang thiết bị Những bệnh nhân không đồng ý tham gia Máy siêu âm 2D và Doppler màu hiệu nghiên cứu. Philips (BV Nhân Dân Gia định và BV Chợ Rẫy) Thiết kế nghiên cứu và máy siêu âm Aloka (BV Đại học Y Dược). Nghiên cứu quan sát, mô tả cắt ngang, phân Xử lý thống kê tích Xử lý số liệu bằng phần mềm “SPSS for Cỡ mẫu Window 18.0”. N = Z21-α/2.p (1-p)/d2 = 192 bệnh nhân P < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. α = 0,05 xác xuất sai lầm loại I; Z1-α/2 = 1,96; d = 5% sai số KẾT QUẢ tuyệt đối; p = 50% là tỉ lệ cao nhất cho cỡ mẫu lớn nhất Đặc điểm của dân số nghiên cứu Phương pháp tiến hành Có 268 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được chọn Bệnh nhân hội đủ tiêu chuẩn nhận bệnh phải vào nghiên cứu với 129 bệnh nhân nam và 139 do bác sĩ tham gia nghiên cứu đánh giá. Một khi bệnh nhân nữ. Tỷ lệ nam/nữ là 0,93. Tuổi trung bệnh nhân đã hội đủ tiêu chuẩn nhận bệnh và bình trong dân số nghiên cứu là: 59,58 ± 12,66; loại trừ của nghiên cứu, bệnh nhân hay người trong đó tuổi nhỏ nhất là 16, lớn nhất là 84. nhà bệnh nhân sẽ được thông tin về mục tiêu Bảng 1. Đặc điểm của dân số nghiên cứu của nghiên cứu và nếu đồng ý bệnh nhân sẽ ký Đặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ % thoả thuận đồng ý tham gia vào nghiên cứu. Thời gian < 1 năm 18 6,7 phát hiện 1 – 5 năm 86 32,1 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định suy tim suy tim ≥ 5 năm 164 61,2 theo ESC 2010 Nguyên Bệnh van tim 108 40,3 Có triệu chứng cơ năng suy tim (lúc nghỉ hay nhân suy tim Bệnh mạch vành 75 28,0 khi gắng sức), chứng cứ khách quan của suy tim, Tăng huyết áp 35 13,0 và đáp ứng với điều trị suy tim. Bệnh cơ tim dãn nỡ 12 4,5 Phối hợp 38 14,2 Tiêu chuẩn rung nhĩ trên điện tâm đồ Yếu tố nguy Hút thuốc lá 68 25,4 cơ và bệnh Rối loạn lipid máu 107 40,0 Mất sóng P, thay vào đó là các sóng f lăn tăn căn bản đi Bệnh phổi tắc nghẽn 28 10,4 với tần số > 300lần/phút; khoảng cách RR không kèm mạn tính đều nhau và các phức bộ QRS không đều về biên Đái tháo đường 48 17,9 độ. Tái thông mạch vành 38 14,2 Mổ bắc cầu động 4 1,5 Siêu âm tim qua thành ngực và siêu âm mạch vành tim qua thực quản (SATQTQ) Phân độ I 0 0 NYHA Tất cả bệnh nhân suy tim mạn đều được làm II 172 64,2 III 96 35,8 siêu âm tim qua thành ngực: đo kích thước các IV 0 0 buồng tim, đo phân suất tống máu thất trái bằng Đột quỵ và Đột quỵ 20 87 phương pháp Simpson 2 lần, lấy trị số trung tắc động Tắc động mạch ngoại 3 13 mạch ngoại biên bình, tìm huyết khối buồng tim. Những bệnh biên nhân suy tim mạn có rung nhĩ được làm siêu âm Bảng 2. Các thông số trên siêu tim qua thành ngực tim qua thành ngực và siêu âm tim qua thực Thông số Số bệnh nhân Tỷ lệ % quản để tìm huyết khối trong tiểu nhĩ trái, huyết ĐKNT trung bình (mm) 48,38 ± 8,28 khối trong nhĩ trái. Kết quả siêu âm tim sẽ do 2 ĐKNT nhỏ nhất (mm) 30 ĐKNT lớn nhất (mm) 87 bác sĩ độc lập đọc. ĐKNT > 40 mm 224 83,6 83 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015 Thông số Số bệnh nhân Tỷ lệ % Bảng 6. Phân tích hồi quy logistic giữa diện tích lỗ ĐKNT > 50 mm 92 34,3 van hai lá với HK NT/TNT ĐKTTTT trung bình (mm) 55,16 ± 7,55 DTVHL HK NT/TNT OR P KTC ĐKTTTT nhỏ nhất (mm) 40 KHÔNG (%) CÓ (%) 95% ĐKTTTT lớn nhất (mm) 83 ≤ 2 cm2 40 (44,4%) 50 (55,6%) 1,7 0,000 3,13 – ĐKTTTT > 56 mm 96 35,8 > 2 cm2 143 (80,3%) 35 (19,7%) 9,63 ĐKTTTT > 60 mm 64 23,9 PSTM trung bình (%) 42,12 ± 7,94 Bảng 8. Phân tích hồi quy logistic CATP trong PSTM <30% 30 11,2 NT/TNT với HK NT/TNT PSTM 30-39% 66 24,6 CATP HK NT/TNT PSTM 40-49% 172 64,2 trong KHÔNG (%) CÓ (%) OR P KTC 95% NT/TNT Tần suất huyết khối nhĩ trái/tiểu nhĩ trái ở Không 105 (93,7%) 7 (6,3%) 3,6 0,000 11,36 – bệnh nhân suy tim mạn có rung nhĩ Có 73 (48,3%) 78 (51,7%) 123,07 Bảng 3. Tần suất huyết khối nhĩ trái/tiểu nhĩ trái Sau khi đưa tất cả các biến số độc lập vào mô Huyết khối Số bệnh nhân Tỷ lệ % hình đa biến thì còn lại 4 biến số có giá trị dự báo Nhĩ trái 29 10,8 HK MT/TNT như sau: Tiểu nhĩ trái 74 27,6 Nhĩ trái/Tiểu nhĩ trái 85 31,7 Bảng 9. Phân tích đa biến mối liên quan giữa các yếu tố ảnh hưởng đến sự hiện diện của HK NT/TNT Huyết khối nhĩ trái/tiểu nhĩ trái ở bệnh HK NT/TNT OR Sai số P KTC 95% nhân suy tim mạn có rung nhĩ chuẩn Bảng 4. Phân tích hồi quy logistic giữa nguyên nhân KTNT ≥ 50 mm 3,5 2,35 0,023 1,78 – 17,32 2 STM với HKNT/TNT DTVHL ≤ 2 cm 5,2 3,94 0,006 3,96 – 21,31 CATP trong NT/TNT 56,3 58,13 0,000 7,42 – 218,28 HK NT/TNT OR P KTC 95% Bệnh van tim 11,4 0,022 1,43 – 91,52 Đặc điểm huyết khối nhĩ trái/tiểu nhĩ trái ở Bệnh mạch vành 2,1 0,498 0,25 – 17,76 bệnh nhân suy tim mạn có rung nhĩ Tăng huyết áp 1,8 0,598 0,19 – 17,49 Phối hợp 2,5 0,419 0,27 – 22,53 54 BN chỉ có 1 HKTNT, 10 BN chỉ có 1 HKNT, 18 BN vừa có HKNT và HKTNT và 2 BN Bảng 5. Phân tích hồi quy logistic giữa phân độ có cả HKTT lẫn HKTNT. NYHA với HKNT/TNT NYHA HK NT/TNT OR P KTC Bảng 10. Vị trí HKNT/TNT KHÔNG (%) CÓ (%) 95% Vị trí Số BN II 122 (70,9%) 50 (29,1%) 1,4 0,214 0,82 – Vách liên nhĩ 1 III 61 (63,5%) 35 (36,5%) 2,38 NT Thành sau 24 Thành bên 4 Bảng 6. Phân tích hồi quy logistic giữa PSTM với TNT 74 HKNT/TNT Bảng 11. Hình dạng huyết khối – Tính di động HKNT/TNT OR P KTC 95% PSTM KHÔNG (%) CÓ (%) HKNT/TNT < 30% 24 (80%) 6 (20%) 0,76 0,236 0,83 – 5,53 Hình dạng Số BN (%) 30-39% 47 (71,2%) 19 (28,8%) 0,48 0,115 0,57 – 4,58 Nhĩ trái Cầu di động 24 (82,8%) 40-49% 112 (65,1%) 60 (34,9%) Cầu kém di động 2 (6,9%) Dạng hình núi 3 (10,3%) Bảng 7. Phân tích hồi quy logistic giữa KTNT với Tiểu nhĩ trái Cầu di động 27 (36,5%) HK NT/TNT Cầu kém di động 33 (44,6%) ĐKTTTT HK NT/TNT OR P KTC 95% Dạng hình núi 14 (18,9%) (mm) KHÔNG (%) CÓ (%) Bảng 12. Kích thước HKNT/TNT < 50 134 (85,9%) 22 (14,1%) 2,1 0,000 4,36 – Loại Kích thước (mm) ≥ 50 49 (43,8%) 63 (56,3%) 14,06 NT Nhỏ nhất 15 Lớn nhất 85 84 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015 Nghiên cứu Y học Loại Kích thước (mm) trong 46/95 BN với tỉ lệ 48,4%(6). Trung bình 36,9 ± 17,1 Như vậy có thể thấy kết quả tần suất TNT Nhỏ nhất 9 Lớn nhất 31 HKNT/TNTcủa chúng tôi phù hợp với các báo Trung bình 15,3 ± 4,5 cáo trong y văn, HKNT/TNT có tỉ lệ cao nhất ở BÀN LUẬN BN bệnh van tim do thấp và STM. Huyết khối nhĩ trái/tiểu nhĩ trái và các yếu Tần suất huyết khối nhĩ trái/tiểu nhĩ trái ở tố liên quan ở bệnh nhân suy tim mạn có bệnh nhân suy tim mạn có rung nhĩ rung nhĩ Kết quả NC của chúng tôi ghi nhận 29/268 BN có HKNT chiếm tỉ lệ 10,8%; 74/268 BN có Nguyên nhân suy tim mạn HKTNT có tỉ lệ 27,6%. Tính chung, có tổng cộng BVT có OR bị HK NT/TNT cao gấp 11,4 lần 85 BN có HKNT/TNT chiếm tỉ lệ 31,7% trong so với BCTDN và sự khác biệt có ý nghĩa thống dân số STM-RN. Chúng tôi không tìm thấy các kê (p=0.022). Bệnh phối hợp có OR bị HK NC về HKNT/TNT trên BN STM có RN, chỉ có NT/TNT cao gấp 2,5 lần so với BCTDN và sự các NC về HKNT/TNT trên các dân số RN có khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,419). bệnh van tim (BVT), RN không BVT, bệnh cơ tim BMV có OR bị HK NT/TNT cao gấp 2,1 lần so dãn nở (BCTDN) có nhịp xoang, và trên BN với BCTDN và sự khác biệt không có ý nghĩa bệnh van hai lá do thấp nên sẽ chỉ đưa ra các kết thống kê (p=0,498). THA có OR bị HK NT/TNT quả để so sánh một cách tương đối với NC của cao gấp 1,8 lần so với BCTDN và sự khác biệt chúng tôi. không có ý nghĩa thống kê (p=0,598). Kleemann và cs tiến hành NC trên 295 BN Như vậy, NC của chúng tôi chỉ ghi nhận được làm SATQTQ trước khi chuyển nhịp. BVT (với 50,9% có HKNT/TNT) liên quan nhiều Thời gian theo dõi trung bình là 5 năm. HKNT nhất đến sự hình thành của HKNT/TNT có hiện diện ở 3% BN và cản âm tự phát (CATP) YNTK với p = 0,022. Kết quả này phù hợp với các có ở 8% BN(17). báo cáo trong y văn cho rằng tần suất huyết khối nhĩ trái ở bênh nhân bệnh van 2 lá hậu thấp thay NC của Black và cs trên 400 BN được chỉ đổi từ 16 đến 64%, và từ 1/3 đến hơn 1/2 các định SATQTQ trong đó 21% có bệnh van hai lá. huyết khối được báo cáo là giới hạn trong tiểu HKNT/TNT tìm thấy ở 21/400 BN với tỉ lệ 5,3%. nhĩ trái(1,2,10,13,14,22,24,25). Tần suất huyết khối nhĩ trái ở bênh nhân bệnh van 2 lá hậu thấp thay đổi từ 16 đến 64%, và từ Phân độ NYHA 1/3 đến hơn 1/2 các huyết khối được báo cáo là Phân tích hồi quy logistic mối liên quan giữa giới hạn trong tiểu nhĩ trái(1,2,10,13,16,23,24,25). phân độ NYHA và HK NT/TNT, kết quả cho Bollmann và cs tiến hành NC trên 125 BN thấy những BN NYHA III có số chênh (OR) cao RN không do BVT (THA 36%, BMV 17,6%), gấp 1,4 lần so với BN NYHA II. Sự khác biệt BN được làm cả SATTN và SATTQ. Kết quả không có YNTK với P=0,214. Như vậy NC của cho thấy CATP trong NT và TNT có ở 40 BN chúng tôi không ghi nhận sự liên quan giữa mức với tỉ lệ 32%. HKTNT ghi nhận ở 10/125 BN độ nặng của ST theo NYHA với sự hiện diện của chiếm tỉ lệ 8%. CATP hoặc HK kết hợp quan HKNT/TNT. Chúng tôi không tìm thấy trong y sát được ở 43 BN với tỉ lệ 34%. CATP hiện văn các NC đánh giá về mối liên quan giữa mức diện ở 70% BN có HKTNT so với 29% BN độ nặng của STM theo phân độ NYHA với sự không có HKTNT (p = 0,007)(4). hình thành HKNT/TNT, chỉ có các NC phân tích mối liên quan giữa độ nặng của ST với nguy cơ Tác giả Bakalli làm một loạt NC trên BCTDN đột quỵ. Các nghiên cứu khác đều không tìm với nội dung và kết quả HKTNT được tìm thấy 85 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015 được mối liên quan giữa triệu chứng suy tim so với DTVHL > 2 cm2. Theo y văn, hẹp van (NYHA > II) và nguy cơ đột quỵ(9,12,13,15). hai lá là một trong những biến chứng thường Phân suất tống máu thất trái gặp nhất của sốt thấp và có thể dẫn đến dãn NT làm tăng nguy cơ hình thành HK(21). Lê NC của chúng tôi không tìm thấy mối liên Hoài Nam báo cáo kết quả tần suất HK quan giữa mức độ giảm phân suất tống máu NT/TNT ở BN hẹp van hai lá trung bình – (PSTM) thất trái với sự hiện diện của nặng là 36% (28/77 BN), tần suất HK NT/TNT HKNT/TNT (BN có PSTM giảm nặng và PSTM ở BN hẹp van hai lá trung bình là 5,2% (4/77 giảm trung bình 30-39% không có sự khác biệt so BN), trong khi đó tần suất HK NT/TNT ở BN với BN có PSTM giảm nhẹ 40-49%, với p = 0,236 hẹp van hai lá nặng là 58,5% (24/41 BN), và và 0,115, tương ứng). Kết quả này khác với các nếu tính trên đối tượng hẹp van hai lá nặng có báo cáo của những NC khác của Bakalli và cs(5), RN, tần suất HK NT/TNT lên đến 71% (22/31 Kleemann và cs(17). Có thể giải thích sự khác biệt BN), sự khác biệt có YNTK với p = 0,000(19). trong kết quả NC của chúng tôi là do dân số NC của chúng tôi BVT chiếm tỉ lệ khác cao, trong đó Sự hiện diện của HKNT làm tăng nguy cơ bị BN hẹp van hai lá có tỉ lệ cao nhất, trong khi các các biến cố thuyên tắc lên gấp 3 lần (18). 50% NC khác không bao gồm BN có BVT. HKNT gặp ở BN bị bệnh van tim hậu thấp, và gần 90% HKNT ở BN RN khong do BVT nằm ở Kích thước nhĩ trái TNT(18). Như vậy, giảm DTVHL rõ ràng là một Những BN KTNT ≥ 50 mm có OR bị HK yếu tố liên quan mạnh đến sự hình thành của NT/TNT cao gấp 2,1 lần so với KTNT < 50 mm. HKNT/TNT. Dãn NT đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ độc lập của đột quỵ trong nhiều NC. Các Cản âm tự phát trong nhĩ trái/tiểu nhĩ trái NC viên của NC Tim Framingham kết luận BN có CATP trong NT/TNT có OR bị HK kích thước NT là yếu tố dự báo đột quỵ có ý NT/TNT cao gấp 3,6 lần so với không có CATP nghĩa ở nam giới và tử vong ở cả hai giới sau trong NT/TNT. Sự khác biệt có YNTK với P = khi điều chỉnh tuổi, THA, đái tháo đường, hút 0,000. Bollmann và cs tiến hành NC trên 125 thuốc lá, dày thất trái, RN, và STM sung huyết BN RN không do BVT (THA 36%, BMV hay nhồi máu cơ tim (NMCT)(10). NC NOMAS 17,6%), BN được làm cả SATTN và SATTQ. (Northern Mathattan STMroke STMudy) cũng Kết quả cho thấy CATP trong NT và TNT có ở tìm ra kích thước NT làm tăng nguy cơ đột 40 BN với tỉ lệ 32%. HKTNT ghi nhận ở 10/125 quỵ do thiếu máu cục bộ(12). Dãn TNT là một BN chiếm tỉ lệ 8%. CATP hoặc HK kết hợp yếu tố đóng góp vào sự hình thành HKTNT ở quan sát được ở 43 BN với tỉ lệ 34%. CATP những BN nhịp xoang và RN(3,23). Trong một hiện diện ở 70% BN có HKTNT so với 29% BN NC sử dụng thuốc cản quang tĩnh mạch, kích không có HKTNT (p = 0,007)(4). thước TNT được phát hiện lớn hơn ở những Phân tích đa biến mối liên quan giữa các BN có HKTNT so với không có HKTNT(15). yếu tố ảnh hưởng đến sự hiện diện của Như vậy siêu âm tim là một công cụ hữu ích HKNT/TNT giúp phân tầng nguy cơ thêm nữa cho những Sau khi đưa các yêu tố giới, nguyên nhân BN có thang điểm CHADS2 thấp(17). STM, phân độ NYHA, KTNT, DTVHL, PSTM Diện tích lỗ van hai lá thất trái, CATP trong NT/TNT vào phân tích đa Phân tích hồi quy logistic mối liên quan biến. Kết quả ghi nhận CATP trong NT/TNT, giữa diện tích van hai lá (DTVHL) và HK DTVHL ≤ 2cm2 và KTNT ≥ 50 mm là 3 yếu tố độc NT/TNT, kết quả cho thấy những BN DTVHL lập liên quan đến sự hiện diện của HKNT/TNT ≤ 2 cm2 có OR bị HK NT/TNT cao gấp 1,7 lần có YNTK với p = 0,000; p = 0,006; và p = 0,023; 86 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015 Nghiên cứu Y học tương ứng. với 24/29 BN của chúng tôi có tỉ lệ 82,8%. Trong NC của Black và cs(8) trong NC của mình khi khi đó tỉ lệ BN có cả HKNT lẫn HKTNT tương phân tích hồi quy tuyến tính đa biến để tiên đồng nhau (5,4% của Kaymaz so với 6,7% của đoán thuyên tắc hay huyết khối nhĩ trái hay cả chúng tôi). hai (n=26); Cản âm tự phát trong nhĩ trái, tuổi, KẾT LUẬN đường kính nhĩ trái, điều trị kháng đông, rung Nghiên cứu được thực hiện trong 24 tháng nhĩ và rối loạn chức năng thất trái được sử dụng từ tháng 7/2013 đến tháng 6/2015 trên 268 bệnh như các biến độc lập. Cản âm tự phát trong nhĩ nhân STM có RN. Tần suất HKNT/TNT ở BN trái (p=0,03) là yếu tố tiên đoán độc lập duy nhất STM có RN khá cao. Do đó, các đặc điểm của của thuyên tắc hay huyết khối nhĩ trái hay cả hai. HKNT/TNT và các yếu tố liên quan cần được Đặc điểm huyết khối nhĩ trái/tiểu nhĩ trái ở quan tâm để phòng ngừa biến chứng thuyên tắc bệnh nhân suy tim mạn có rung nhĩ huyết khối và cải thiện dự hậu cho người bệnh. Chúng tôi ghi nhận có 54 BN chỉ có 1 TÀI LIỆU THAM KHẢO HKTNT, 10 BN chỉ có 1 HKNT, trong khi đó số 1. Aberg H. (1969) Atrial fibrillation: A study of atrial thrombosis BN vừa có HKNT và HKTNT là 18 BN. Đặc biệt and systemic embolism in a necropsy material. Acta Med có 2 BN có cả HKTT lẫn HKTNT. Scand; 185:373–379. 2. Acarturk E, Usal A, Demir M, Akgul F, Ozeren A. (1997) 29 BN có HKNT trong đó 24 HK nằm ở Thromboembolic risk in patients with mitral stenosis. Jpn thành sau NT (82,8%), 4 HK ở thành bên (13,8%) Heart J; 38: 669–675. 3. Al-Saddy NM, Obel OA, Camm AJ. (1999) Left Atrial và 1 HK nằm ở vách liên nhĩ (3,4%). Trong khi Appendage: Structure, Function, and role in đó có 74 BN có HK nằm trong TNT. Đa số thromboembolism. Heart; 82: 547-555. HKNT có dạng hình cầu và di động (24/29 BN tỉ 4. Bollmann A et al. (2007) Atrial fibrillation rate and risk of left atrial thrombus in atrial fibrillation. Europace.;9:621-626. lệ 82,8%). Theo y văn đây là dạng HK có nguy cơ 5. Bakalli A et al. (2012) Left ventricular and left atrial thrombi in gây thuyên tắc hệ thống cao. Còn lại là dạng HK sinus rhythm patients with dilated ischemic cardiomyopathy. Med Arch. 2012;66(3):155-8. hình núi (10,3%) và HK hình cầu kém di động 6. Bakalli A et al. (2012) Relationship of left ventricular size to left (6,9%). Đối với HKTNT thì tỉ lệ các dạng HK dàn atrial and left atrial appendage size in sinus rhythm patients trải hơn, HK hình cầu kém di động chiếm tỉ lệ with dilated cardiomyopathy. ACTA Inform Med. 2012 Jun;20(2):99-102. cao nhất 44,6%; tiếp đến là HK hình cầu di động 7. Benjamin EJ, D’Agostino RB, Belanger AJ, Wolf PA, Levy D. 36,5% và cuối cùng là HK hình núi 18,9%. Kích (1995) Left atrial size and the risk of stroke and death. The thước trung bình của HKNT là 36,9 ± 17,1 mm. Framingham Heart Study. Circulation; 92: 835-841. 8. Black IW et al. (1991) Left atrial spontaneous echo contrast: A Trong khi đó kích thước HKTNT trung bình là clinical and echocardiographic analysis. JACC 1991; Vol. 18, 15,3 ± 4,5 mm. No. 2 9. Camm AJ, Savelieva I. (2003) Atrial fibrillation: advances and NC của Kaymaz gồm 474 bệnh nhân (320 nữ perspectives. Dialog Cardiovasc Med;8:183e202. và 154 nam, tuổi trung bình 40+/- 16) bệnh van 2 10. Chiang CW, Pang SC, Lin FC et al. (1987) Diagnostic accuracy of two-dimensional echocardiography for detection of left (16) lá hậu thấp . NC của Kaymaz trên đối tượng là atrial thrombus in patients with mitral stenosis. J Ultrasound BVT do thấp, trong đó hơn 70% là hẹp van hai lá Med; 6:525–529. nên tỉ lệ nữ cao gấp đôi nam. KTNT lớn hơn 11. Cleland JG, Swedberg K, Follath F, et al. (2003) The EuroHeart Failure survey programme-a survey on the quality of care KTNT trong NC của chúng tôi rõ rệt (58,4 ± 15,1 among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient mm so với 48,38 ± 8,28 mm). Mặc dù dân số là characteristics and diagnosis. Eur Heart J; 24:442– 63. BVT do thấp nhưng tỉ lệ HKNT/TNT chung là 12. Di Tullio MR, Zwas DR, Sacco RL, Sciacca RR, Homma S. (2003) Left ventricular mass and geometry and the risk of 22,1% thấp hơn so với kết quả của chúng tôi là ischemic stroke. Stroke; 34: 2380-2384. 31,7%. Về vị trí của HK trong NT kết quả tương 13. Hwang JJ, Kuan P, Lin SC, Chen WJ, Lei MH, Ko YL. (1992) Reappraisal by transesophageal echocardiography of the tự NC của chúng tôi với đa số HK nằm ở thành significance of left atrial thrombi in the prediction of systemic sau NT: 12/15 BN của Kaymaz với tỉ lệ 80% so 87 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015 arterial embolization in rheumatic mitral valve disease. Am J 22. Ozkan M, Kaymaz C, Kirma C (1998) et al. Predictors of left Cardiol; 70:769–773. atrial thrombus and spontaneous echo contrast in rheumatic 14. Jordan RA, Scheifley CH, Edwards JE. (1951) Mural valve disease before and after mitral valve replacement. Am J thrombosis and arterial embolism in mitral stenosis: a Cardiol; 82: 1066–1070. clinicopathological study offifty-one cases. Circulation; 3:363– 23. Pollick C, Taylor D. (1991) Assessment of left atrial appendage 367. function by transesophageal echocardiography. Implications 15. Kato H, Nakanishi M, Maekawa N, Ohnishi T, Yamamoto M. for the development of thrombus. Circulation. Jul; 84(1): 223- (1996) Evaluation of Left Atrial Stasis in Patients with Atrial 231. Fibrillation Using Transoesophageal Echocardiography with 24. Ullal SR, Kluge TH, Hill JD, Keith WJ, Gerbode F. (1971) Left an intravenous albumin-contrast agent. Am J of Cardiol. 78: atrial thrombi in mitral valve disease. J Thorac Cardiovasc Surg; 365-369. 6:932–937. 16. Kaymaz C. et al. (2001) Location, size and morphological 25. Wang JJ, Chen JJ, Lin SC et al. (1993) Diagnostic accuracy of characteristics of left atrial thrombi as assessed by transesophageal echocardiography for detecting left atrial echocardiography in patients with rheumatic mitral valve thrombi in patients with rheumatic heart disease having disease.. Eur J Echocardiography;2:270-276. undergone mitral valve operations. Am J Cardiol; 72:677–681. 17. Kleemann T et al. (2009) Prevalence and clinical impact of left 26. Wang TJ, Larson MG, Levy D, et al. (2003) Temporal relations atrial thrombus and dense spontaneous echo contrast in of atrial fibrillation and congestive heart failure and their joint patients with atrial fibrillation and low CHADS2 score. influence on mortality: the Framingham Study. Circulation; European Journal of Echocardiography 10, 383-388 107:2920e5. 18. Kronzon I, Tunick PA, Charney LH. (2006) Echocardiography 27. Yuhikiko A et al. (2000) Prediction of embolism in Atrial as a Tool in the Evaluation of Conditions with a High Fibrillation- Classification of Left Atrial thrombi by Likelihood of Cardiogenic Embolism. IMAJ; 8: 768–772. Transesophageal Echocardiography. Jpn Circ J; 64:411-415. 19. Lê Hoài Nam, Châu Ngọc Hoa. (2011) Rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh :Chuyên đề Nội Khoa 2011; 15 (1):1 Ngày nhận bài báo: 16/09/2015 20. Nieuwlaat R, Capucci A, Camm AJ, et al. (2005) Atrial Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/09/2015 fibrillation management: a prospective survey in ESC member countries: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Eur Ngày bài báo được đăng: 05/11/2015 Heart J; 26:2422–34. 21. Olson LJ, Subramanian R, Ackermann DM. (1987) Surgical pathology of the mitral valve: a study of 712 cases spanning 21 years. Mayo Clin Proc; 62: 22-27. 88