Tần số tim và sự sử dụng thuốc chẹn bêta ở bệnh nhân hội chứng vành cấp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Tim Mạch 179 TẦN SỐ TIM VÀ SỰ SỬ DỤNG THUỐC CHẸN BÊTA Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP Hồ Đăng Duẫn*, Châu Ngọc Hoa** TÓM TẮT Mục tiêu: Tăng tần số tim (TST) là yếu tố tiên lượng độc lập tử vong và các biến cố tim mạch trong hội chứng vành cấp (HCVC). Chẹn bêta được xem là hòn đá tảng trong điều trị HCVC, trong đó giảm TST là một trong những cơ chế tác động giúp chẹn bêta phát huy hiệu quả trong nhóm bệnh lý này. Trong thực hành lâm sàng, TST vẫn chưa được quan tâm và sự sử dụng thuốc chẹn bêta nhằm đạt TST mục tiêu vẫn chưa đúng mức. Mục tiêu của chúng tôi là khảo sát TST và tỉ lệ sử dụng thuốc chẹn bêta trong điều trị HCVC. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả trên BN HCVC tại khoa nội tim mạch, Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2016 đến tháng 06/2016. Kết quả: Có 148 bệnh nhân (BN) HCVC tham gia nghiên cứu trong 6 tháng tiến hành đề tài. TST trung bình lúc xuất viện là 75,72 ± 13,39 (lần /phút). Tỉ lệ BN đạt mục tiêu TST 50-60 lần/phút trong nhóm có sử dụng chẹn bêta là 16,3%. Tỉ lệ sử dụng thuốc chẹn bêta trên BN HCVC trong 24 giờ đầu nhập viện là 27,7%, sau 24 giờ đến lúc xuất viện là 62,2%, toa xuất viện là 71,6%. Thời gian trung bình khởi động sử dụng chẹn bêta là 3,24±2,42 ngày. Loại chẹn bêta được sử dụng nhiều nhất là Metoprolol (47,1%). 97,82% BN trong NC sử dụng ≤25% so với liều đích. Kết luận: TST trong NC cao hơn so với TST trên các đối tượng tương tự trong các NC khác, tỉ lệ TST đạt mục tiêu theo AHA 2012 còn thấp. Tỉ lệ sử dụng sớm chẹn bêta trong 24 giờ đầu nhập viện còn thấp, tỉ lệ này cải thiện theo thời gian. Liều chẹn bêta sử dụng còn thấp so với các nước đang phát triển. Từ khóa: Tần số tim, hội chứng vành cấp, thuốc chẹn bêta SUMMARY HEART RATE AND THE USAGE OF BETA BLOCKERS IN PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME Ho Dang Duan, Chau Ngoc Hoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 1 - 2017: 179 - 184 Objectives: Increased heart rate is an independent predictor of mortality and major cardiovascular events in patient with acute coronary syndrome (ACS). Beta blocker is considered a cornerstone therapy in the management of patients with ACS. Reducing heart rate is among the mechanisms by which beta blockers exert beneficial effects. In clinical practice, increased resting heart rate in ACS patients has not been properly concerned and the use of beta-blocker has been underutilized. We aim to identify resting heart rate and the rate of beta blocker indication in ppatients with ACS. Methods: A cross-sectional study was carried out from January 2016 to June 2016 to investigate patients with acute coronary syndrome at the Cardiovascular Department, Cho Ray Hospital. Results: 148 patients participated in our study in 6 months. The average heart rate at the time of discharge is 75.72 ± 13.39 (pulse per minute). The percentage of patients who achieve a target heart rate of 50-60 pulse per minute with beta blockers is 16.3%. The rate of beta blockers within the first 24 hoursis 27.7%, from this time to Bênh viện Quận Thủ Đức, ** BM Nội, Đại học Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc: ThSBS Hồ Đăng Duẫn ĐT: 0919222448 Email: hodangduan@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nội Khoa 180 discharge is 62.2%, and at the time of discharge is 71.6%. The average initiating time for beta blocker is 3.24±2.42 days. Metoprolol is the most common type of beta blocker, which accounted for 47.1% of patients. 97.82% of patients received ≤ 25% of optimal dose of beta blockers. Conclusions: Our finding on the heart rate of patients with ACS was higher than those from other studies. The percentage of patients who achieve target heart rate as recommened by AHA 2012 guideline is low, and the rate of initiating beta blocker within the first 24 hours is also low, yet gradually increasing with time. The dose of beta blockers is lower than those in developed countries. Key words: Heart rate, acute coronary syndrome, beta blocker ĐẶT VẤN ĐỀ Thống kê năm 2010 về bệnh tim của Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ (AHA) đã cho số liệu 17,6 triệu người Mỹ có bệnh động mạch vành (BĐMV), bao gồm 8,5 triệu người từng bị nhồi máu cơ tim và 10,2 triệu người có đau thắt ngực(11). Tỉ lệ hiện mắc này tăng theo tuổi ở cả hai phái. Trong thời gian qua tỉ lệ mới mắc của BĐMV đã giảm. Trái với các nước đã phát triển, tình hình BĐMV có xu hướng tăng ở các nước đang phát triển và đây cũng là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước này(16) Các khuyến cáo quốc tế đang được sử dụng rộng rãi tại Việt Nam về điều trị hội chứng vành cấp luôn được cập nhật dựa trên kết quả của các nghiên cứu lâm sàng gần đây. Trong đó thuốc chẹn bêta được xem như là liệu pháp hòn đá tảng trong điều trị HCVC. Nhiều công trình nghiên cứu ở bệnh nhân HCVC đã chỉ ra rằng chẹn bêta có lợi trong giai đoạn cấp của bệnh như giảm tỉ lệ tử vong, đột tử do tim, tái nhồi máu, các rối loạn nhịp thất nguy hiểm. Do đó AHA khuyến cáo sử dụng sớm chẹn bêta cho bệnh nhân nhập viện vì HCVC(2,12). Giảm tần số tim là một trong những cơ chế giúp chẹn bêta phát huy hiệu quả trong HCVC. Nhịp tim càng chậm thì công của tim càng thấp, do đó tiêu thụ oxy bởi cơ tim càng ít. Mặt khác, nhịp tim càng chậm thì thời gian tưới máu cho tim trong thời tâm trương càng dài. Khuyến cáo của ACC/AHA năm 2012 về điều trị ĐTNKOĐ và NMCT không ST chênh lên khuyến cáo nên đưa nhịp tim về 50-60 lần/phút(10). Trên thực tế, việc sử dụng chẹn bêta trong HCVC vẫn còn nhiều hạn chế và kiểm soát TST vẫn chưa được các bác sĩ lâm sàng quan tâm đúng mức. Nghiên cứu của Herman và cộng sự (2009) cho thấy 99,6% BN HCVC được sử dụng chẹn bêta nhưng chỉ có 5,3% BN có tần số tim đạt 50-60 lần/phút theo khuyến cáo của AHA 2007(8). Tại Việt Nam chưa có NC về TSTtrên nhóm BN HCVC và việc sử dụng thuốc chẹn bêta nhằm đạt được TST mục tiêu như thế nào. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mô tả. Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân nhập khoa nội tim mạch Bệnh viện Chợ Rẫy từ thời gian 01/2016 đến 06/2016 với chẩn đoán: ĐTNKOĐ, NMCTKSTCL, NMCTSTCL. Tiêu chuẩn nhận bệnh Bệnh nhân ≥ 18 tuổi được chẩn đoán (có hoặc không có CTĐMVQD/MBCĐMV) - ĐTNKOĐ - NMCTKSTCL - NMCTSTCL - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không có HCVC hoặc nghi ngờ không có hội chứng này. BN tử vong. Phương pháp thu thập số liệu Sau khi nhập viện, bệnh nhân sẽ được hỏi thăm bệnh sử và khám lâm sàng, tiến hành phỏng vấn bảng câu thu thập số liệu, theo dõi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Tim Mạch 181 diễn tiến trong quá trình điều trị. Khi BS trực tiếp điều trị cho chỉ định xuất viện, chúng tôi sẽ tiến hành đo điện tâm đồ để xác định tần số tim. Trước khi tiến hành đo, chúng tôi giải thích và dặn dò bệnh nhân nằm nghỉ tại giường trong 5 phút, khi đó chúng tôi tiến hành đo điện tim. Điện tim 12 chuyển đạo sau khi đo xong sẽ được tính tần số tim dựa vào khoảng trung bình 5 đoạn P-P của 5 chuyển đạo liên tiếp. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu Các số liệu được lấy thông qua qua việc hỏi bệnh sử, tiền căn, hồ sơ sức khỏe, khám lâm sàng và hồ sơ bệnh án theo mẫu phiếu thu thập số liệu. Nhập số liệu bằng phần mềm SPSS 22 for Windows. KẾT QUẢ Có tổng cộng 148 BN HCVC được đưa vào nghiên cứu trong thời gian từ tháng 01/2016 đến tháng 06/2016, trong đó có 27 BN được chẩn đoán ĐTNKOĐ, 56 BN được chẩn đoán NMCTKSTCL, 65 BN được chẩn đoán NMCTSTCL. Đặc điểm dân số Độ tuổi dân số NC trung bình là 68,54±12,97 (tuổi) và tập trung chủ yếu ở nhóm 60-69 tuổi, tỉ lệ nam giới bị HCVC cao hơn nữ giới (nam:nữ=1,59; p=0.004) nhưng tuổi trung bình của nam lại thấp hơn nữ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (nam: 67,54±13,50 (tuổi), nữ: 72,77±11,77 (tuổi), p=0,014). Bảng 1. Đặc điểm dân số – xã hội Đặc điểm Tần số (%) Tuổi, năm (TB±ĐLC) 68,54±12,97 Giới: Nam Nữ 91(61,5) 57(38,5 Có sử dụng bảo hiểm y tế 99(66,8) Nơi cư trú: TPHCM Tỉnh 131(88,5) 17(11,5) Bảng 2. Đặc điểm liên quan đến HCVC Thông số Tỉ lệ (%) Các yếu tố nguy cơ tim mạch Hút thuốc lá 38,5 Thông số Tỉ lệ (%) Tăng huyết áp Thừa cân-béo phì Rối loạn lipid máu Đái tháo đường 78,4 29 35,1 25 Triệu chứng đau ngực Điển hình Không điển hình hoặc không đau ngực 69,5 30,5 Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện <6 giờ 6-12 giờ > 12 giờ 8,8 15,5 75,7 Phân độ KILLIP KILLIP I KILLIP II KILLIP III KILLIP IV 85,34 3,45 8,62 2,59 Các rối loạn nhịp tim trong quá trình điều trị Rung nhĩ cơn Nhanh thất Rung thất Blốc nhĩ thất Nhịp chậm xoang 2,7 1,4 1,4 4,73 2,02 Các phương pháp điều trị Nội khoa đơn thuần Can thiệp động mạch vành qua da cấp cứu Can thiệp động mạch vành qua da chương trình Mổ bắc cầu động mạch vành 89,88 3,37 6,75 0 Tần số tim trong HCVC Bảng 3. TST trong HCVC TST Trung bình (lần/phút) TST lúc nhập viện TST lúc xuất viện 86,74±17,94 75,72±13,39 TST lúc xuất viện của nhóm có sử dụng chẹn bêta TST lúc xuất viện của nhóm không có sử dụng chẹn bêta 73±11,63 80,2±14,92 Bảng 4. TST đạt mục tiêu trong HCVC Dân số chung (%) Nhóm có sử dụng chẹn bêta (%) Tần số tim 50-60 lần/phút 13,5 16,3 Tần số tim >60 lần/phút 85,8 83,7 Chẹn bêta trong HCVC Tỉ lệ chẹn bêta được sử dụng trong 24 giờ đầu nhập viện là 27,7%, sau 24 giờ nhập viện đến lúc xuất viện là 62,2%, toa lúc xuất viện là 71,6%. Thời gian trung bình khởi động sử dụng chẹn bêta là 3,24±2,42 ngày. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nội Khoa 182 Biểu đồ 1: Tỉ lệ các loại chẹn bêta được sử dụng Bảng 4: Các liều chẹn bêta được sử dụng Bisoprolol Metoprolol Carvedilol Nebivolol Liều trung bình 1,91±0,53m g 24,69±11,63 mg 6,25mg 5,53±0,75m g Liều cao nhất 2,5mg 50mg 6,25mg 7,5mg Liều thấp nhất 1,25mg 12,5mg 6,25mg 5mg Bảng 5: Liều chẹn bêta so với liều đích ≤25% liều đích 26-50% liều đích >50% liều đích Bisopolol (N=39) 39 0 0 Metoprolol (N=47) 47 0 0 Nebivolol (N=2) 0 1 1 Carvedilol (N=4) 4 0 0 Tổng số BN sử dụng chẹn bêta (N=92) 97,82% (90/92) 1,09%(1/92) 1,09%(1/92) Liều đích của Bisoprolol theo NC CIBIS II là 10mg(1), liều đích của Metoprolol theo NC COMMIT/CCS2 là 200mg(6), liều đích của Carvedilol theo NC CAPRICORN là 50mg(4), liều đích của Nebivolol theo NC SENIORS là 10mg(5). BÀN LUẬN TST lúc xuất viện NC của chúng tôi ghi nhận tần số tim trung bình trên BN HCVC khi xuất viện là 75,72±13,39 lần /phút. Con số này cao hơn so với NC của tác giả Fazan Irani (2012)(9), Marie France Seronde (2014)(14) và Herman (2009)(8). Tần số tim trung bình lúc xuất viện của NC chúng tôi cao hơn so với tần số tim của các NC còn lại có thể do tỉ lệ sử dụng chẹn bêta của chúng tôi trong thời gian nằm viện thấp hơn (62,2%) so với Herman (99,6%), Farza Irani (97%), France Seronde (90%). Liều trung bình của chẹn bêta trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các NC trên cũng là một yếu tố làm cho tần số tim trung bình của chúng tôi lớn hơn. Ngoài ra, số lượng BN được tái thông mạch vành rất thấp (10,12%) cũng góp phần làm cho tần số tim của BN lúc xuất viện cao hơn (BN được tái tưới máu giúp cán cân cung-cầu oxy cơ tim được tái lập, giảm đau ngực, cải thiện chức năng tim và làm giảm tần số tim). TST đạt mục tiêu Tỉ lệ BN HCVC có tần số tim lúc xuất viện đạt mục tiêu 50-60 lần/phút trong nhóm có sử dụng chẹn bêta trong thời gian nằm viện là 16,3%. Tỉ lệ tần số tim đạt mục tiêu trong nhóm có sử dụng chẹn bêta cao hơn so với tác giả Herman (5,3%)(8) và thấp hơn so với tác giả Farzan Irani (19%)(9). Tỉ lệ BN đạt tần số mục tiêu 50-60 lần/phút trong NC của chúng tôi (16,3%) lớn hơn so với tác giả Herman (5,3%). Điều này có thể giải thích do cách lấy TST của chúng tôi khác nhau: trong NC của Herman, nhịp tim BN được tính trung bình trong suốt quá trình nằm viện. Còn trong NC của chúng tôi, những BN được sử dụng chẹn bêta sau khi đã được điều trị nội khoa ổn định và được chỉ định xuất viện, chúng tôi tiến hành đo điện tâm đồ để xác định tần số tim lúc xuất viện. Mặc dù tỉ lệ sử dụng chẹn bêta trong NC Herman cao (99,6%), liều trung bình cao hơn trong NC chúng tôi nhưng do cách lấy tần số tim khác chúng tôi nên tỉ lệ đạt tần số tim của chúng tôi cao hơn. NC của tác giả Farzan Irani Cách lấy tần số tim của tác giả Farzan là chỉ ghi nhận nhịp tim trong 24 giờ trước xuất viện qua bảng theo dõi sinh hiệu của điều dưỡng. Tỉ lệ đạt tần số tim mục tiêu của tác giả này cao hơn chúng tôi (tuy không nhiều) nhưng có thể giải thích được do liều trung bình chẹn bêta của chúng tôi thấp hơn, tỉ lệ BN được tái tưới máu trong NC của Farzan (51,6%) cao hơn chúng tôi (10,12%). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Tim Mạch 183 Tỉ lệ sử dụng chẹn bêta trong NC Kết quả NC chúng tôi cho thấy trong 24 giờ đầu nhập viện có 27,7% BN được sử dụng chẹn bêta, >24 giờ đến lúc xuất viện là 62,2%, toa lúc xuất viện là 71,6%. Tỉ lệ sử dụng chẹn bêta ≤ 24 giờ đầu nhập viện thấp hơn so với tác giả Phạm Nguyễn Vinh và CS trong NC MEDI-ACS (59%)(13). Tỉ lệ sử dụng chẹn bêta trong thời gian >24 giờ đến lúc xuất viện của NC chúng tôi (62,2%) tương đương với tác giả Suphot Srimachota và CS (62%)(15), tỉ lệ này thấp hơn so với dân số UK (United Kingdom) trong nghiên cứu GRACE (69,7%)(3), EURO-HEART (74,1%)(7). Tỉ lệ kê toa chẹn bêta tại thời điểm xuất viện của chúng tôi (71,6%) cao hơn so với Phạm Nguyễn Vinh và CS (55%), dân số UK trong NC GRACE (65,5%). Tỉ lệ này của chúng tôi (71,6%) tương đương với NC EURO-HEART (70,8%). Tỉ lệ sử dụng chẹn bêta sớm trong NC chúng tôi thấp hơn so với tác giả Phạm Nguyễn Vinh và CS có thể do nhóm BN chúng tôi có các yếu tố nguy cơ dễ bị choáng tim khi sử dụng chẹn bêta sớm như: nhập viện trể (> 12 giờ chiếm 75,7%), HA tâm thu tại thời điểm nhập viên < 120mmHg chiếm tỉ lệ khá cao (43,9%), nhóm BN > 70 tuổi chiếm tỉ lệ cao (52%), nhóm BN có tần số tim lúc nhập viện > 110 lần/phút chiếm 11,5%. Thêm một lý do nữa để giải thích bác sĩ lâm sàng trong nghiên cứu chúng tôi hạn chế sử dụng nhóm chẹn bêta sớm trong 24 giờ đầu nhập viện là do tỉ lệ nhóm BN nhồi máu thành dưới ±thất phải chiểm tỉ lệ cao 36,93%. Nhồi máu vùng thành dưới ± thất phải thường liên quan đến tắc ĐMV phải. Khi nhóm ĐMV này bị tắc thì nguồn cấp máu cho nút xoang và nút nhĩ thất bị ảnh hưởng, từ đó dẫn đến nhóm BN này có nguy cơ bị các rối loạn nhịp chậm như: suy nút xoang, blốc nhĩ thất. Do đó các BS thường thận trọng hơn khi sử dụng chẹn bêta sớm trong nhóm BN này. Ngoài ra, nhóm BN NMCT có PSTMTT lúc nhập viện < 40% chiếm tỉ lệ 46,53% cũng có thể là một nguyên nhân khiến các BS lâm sàng e ngại việc khởi động chẹn bêta trong 24 giờ đầu với tâm lý sợ suy tim mất bù, phù phổi. Tỉ lệ sử dụng chẹn bêta trong NC chúng tôi cải thiện theo thời gian. Khi xuất viện có tới 71,6% BN được kê toa chẹn bêta, tỉ lệ này lớn hơn so với nghiên cứu MEDI-ACS (55%). Tỉ lệ chẹn bêta tại thời điểm xuất viện của chúng tôi tương đương với NC EURO-HEART. Trong NC của chúng tôi, vẫn còn đó 28,4% BN không được sử dụng chẹn bêta sau khi xuất viện. Điều này có thể lý giải do những BN này có chống chỉ định của chẹn bêta: nhịp chậm xoang (2,02%), những ca biến chứng blốc nhĩ thất (4,73%) mặc dù hồi phục nhịp xoang những BS lâm sàng vẫn ngại sử dụng, ngoài ra một số ca do BN lớn tuổi có các bệnh lý đi kèm như COPD/Hen hoặc phân suất tống máu thất trái giảm nhiều làm cho BS hạn chế khởi động chẹn bêta. KẾT LUẬN Qua NC 148 trường hợp BN HCVC tại Khoa Tim mạch BV Chợ Rẫy, chúng tôi nhận thấy tần số tim trung bình lúc xuất viện của BN là 75,72±13,39 (lần/phút) cao hơn so với các NC khác. Tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu tần số tim 50- 60 lần/phút trong nhóm có sử dụng chẹn bêta là 16,3%. Trong khi đó, tỉ lệ sử dụng thuốc chẹn bêta trong 24 giờ đầu nhập viện là 27,7 %, tỉ lệ này cải thiện theo thời gian với 71,6% BN được kê toa lúc xuất viện. Loại chẹn bêta được sử dụng nhiều nhất là Metoprolol với 47,1% và 97,82% BN trong NC được sử dụng ≤ 25% liều đích của chẹn bêta. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II) (1999): a randomised trial. Lancet, 353 (9146), pp. 9-13. 2. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE, Jr, Ganiats TG, et al. (2014), "2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines". J Am Coll Cardiol, 64 (24), pp. e139-228. 3. Carruthers KF, Dabbous OH, Flather MD, Starkey I, Jacob A, et al. (2005), "Contemporary management of acute coronary syndromes: does the practice match the evidence? The global registry of acute coronary events (GRACE)". Heart, 91 (3), pp. 290-8. 4. Doughty RN, Whalley GA, Walsh H, Gamble GD, Lopez- Sendon J, et al. (2004), "Effects of carvedilol on left ventricular Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nội Khoa 184 remodeling after acute myocardial infarction: the CAPRICORN Echo Substudy". Circulation, 109 (2), pp. 201-6. 5. Flather MD, Shibata MC, Coats AJ, Van Veldhuisen DJ, Parkhomenko A, et al. (2005), "Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS)". Eur Heart J, 26 (3), pp. 215-25. 6. Garton M (2006), "COMMIT/CCS-2 studies".Lancet, 368 (9536), pp. 642; author reply 642-3. 7. Hasdai D, Behar S, Wallentin L, Danchin N, Gitt AK, et al. (2002), "A prospective survey of the characteristics, treatments and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Europe and the Mediterranean basin; the Euro Heart Survey of Acute Coronary Syndromes (Euro Heart Survey ACS)". Eur Heart J, 23 (15), pp. 1190-201. 8. Herman M, Donovan J, Tran M, McKenna B, Gore J. M, et al. (2009), "Use of beta-blockers and effects on heart rate and blood pressure post-acute coronary syndromes: are we on target?". Am Heart J, 158 (3), pp. 378-85. 9. Irani F, Herial N, Colyer WR, Jr. (2012), "Impact of an acute coronary syndrome pathway in achieving target heart rate and utilization of evidence-based doses of beta-blockers". Am J Ther, 19 (6), pp. 397-402. 10. Jneid H, Anderson JL, Wright RS, Adams CD, Bridges CR, et al. (2012), "2012 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with unstable angina/non-ST- elevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines". J Am Coll Cardiol, 60 (7), pp. 645-81. 11. Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM, Carnethon M, Dai S, et al. (2010), "Executive summary: heart disease and stroke statistics--2010 update: a report from the American Heart Association". Circulation, 121 (7), pp. 948-54. 12. O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DEJr, Chung MK, et al. (2013), "2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines". Circulation, 127 (4), pp. e362-425. 13. Phạm Nguyễn Vinh, các cộng sự (2009), "Nghiên cứu quan sát điều trị bệnh nhân nhập viện do hội chứng động mạch vành cấp". Tạp chí tim mạch học Việt Nam. 58, tr. 12-25. 14. Seronde MF, Geha R, Puymirat E, Chaib A, Simon T, et al. (2014), "Discharge heart rate and mortality after acute myocardial infarction". Am J Med, 127 (10), pp. 954-62. 15. Srimahachota S, Kanjanavanit R, Boonyaratavej S, Boonsom W, Veerakul G, et al. (2007), "Demographic, management practices and in-hospital outcomes of Thai Acute Coronary Syndrome Registry (TACSR): the difference from the Western world". J Med Assoc Thai, 90 Suppl 1, pp. 1-11. 16. Yusuf S, Reddy S, Ounpuu S, Anand S. (2001), "Global burden of cardiovascular diseases: part I: general considerations, the epidemiologic transition, risk factors, and impact of urbanization". Circulation, 104 (22), pp. 2746-53. Ngày nhận bài báo: 01/12/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 16/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017