Tái tạo mắt cá ngoài và khớp cổ chân bằng vạt chỏm xương mác có cuống mạch tự do bên đối diện: Báo cáo ca lâm sàng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 315 TÁI TẠO MẮT CÁ NGOÀI VÀ KHỚP CỔ CHÂN BẰNG VẠT CHỎM XƯƠNG MÁC CÓ CUỐNG MẠCH TỰ DO BÊN ĐỐI DIỆN: BÁO CÁO CA LÂM SÀNG Võ Thái Trung*, Phạm Văn Long*, Huỳnh Mạnh Nhi** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Cắt bỏ và tái tạo lại mắt cá ngoài là một kỹ thuật ít gặp. Phẫu thuật viên tiến hành cắt bỏ mắt cá ngoài trong những trường hợp u xương lớn, viêm xương, dị tật phức tạp, chấn thương nặng... Sau khi loại bỏ mắt cá ngoài thì việc ổn định khớp cổ chân là một thách thức. Ở trẻ em, việc sử dụng vạt chỏm xương mác để tái tạo khớp cổ chân sau khi cắt bỏ mắt cá ngoài được lựa chọn như một phương pháp thích hợp nhất. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo ca lâm sang. Một bệnh nhân nữ 13 tuổi đã cắt bỏ toàn bộ xương mác bên trái do viêm xương mãn tính. Tám tháng sau, bệnh nhân có triệu chứng mỏi cổ chân và biến dạng valgus cổ chân. Chúng tôi chọn vạt chỏm xương mác kèm một phần gân cơ nhị đầu đùi bên đối diện với cuống là bó mạch mác tự do làm vật liệu thay thế mắt cá ngoài và tái tạo khớp mác sên. Kết quả: Bệnh nhân hài lòng với kết quả đạt được. Khớp cổ chân của bệnh nhân vững, không đau trong sinh hoạt hàng ngày. Kết luận: Có thể chọn vạt chỏm xương mác tự do và gân cơ nhị đầu đùi để tái tạo mắt cá ngoài và các dây chằng mác gót, mác sên cho các bệnh nhân là trẻ em cần tái tạo mắt cá ngoài. Từ khóa: Vạt xương mác có cuống mạch tự do, tái tạo khớp cổ chân, hàn khớp. ABSTRACT FREE VASCULARIZED PROXIMAL FIBULAR GRAFT FOR RECONSTRUCTION OF THE LATERAL MALLEOLUS AND THE ANKLE JOINT: A CASE REPORT Vo Thai Trung, Pham Van Long, Huynh Manh Nhi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 315 - 319 Background: Removing and reconstruction of the lateral malleous (LM) was infrequently surgical techniques, that was applied for some cases, such as: large bone tumor, osteomyelitis, complex congenital deformity, severe trauma. After removing LM, stability of ankle joint is the challenge of surgeon. In the children, replacement LM with proximal of fibular graft was the first choice. Materials and Methods: A 13-year-old female patient whose entire left fibula was surgically removed for the treatment of chronic osteomyelitis. She has her leg fatigue and valgus deformity at her ankle after the removal of the lateral malleolus. Result: The patient is satisfied with the results achieved. The patient’s ankle joint is stable and painless in daily activities. Conslusion: Maybe to select the free vascularized contralateral fibular head graft and the biceps femoris tendon with the peroneal pedicle to reconstruct the lateral malleolus and the talo-fibular and talo-calcaneal ligaments. Keywords: free vascularized fibular graft, ankle reconstruction, ankle fusion. * Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương. **Khoa Chỉnh hình Nhi, Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP Hồ Chí Minh. Tác giả liên lạc: BSCK1. Võ Thái Trung ĐT: 0983616949 Email:vothaitrung2010@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 316 ĐẶT VẤN ĐỀ Cắt bỏ và tái tạo lại mắt cá ngoài là một kỹ thuật rất hiếm gặp. Phẫu thuật viên tiến hành cắt bỏ mắt cá ngoài trong những trường hợp u xương lớn, viêm xương, dị tật phức tạp, chấn thương nặng... Sau khi loại bỏ mắt cá ngoài thì việc ổn định khớp cổ chân là một thách thức(7). Do sự hiếm có, và thậm chí ít trường hợp báo cáo, nhiều phương pháp hoàn toàn khác nhau đã được mô tả. Một số tác giả chỉ phẫu thuật cắt bỏ xương mác xa mà không cần tái tạo phía bên mắt cá ngoài(4,11). Durak (1996) chỉ đơn giản là gắn các dây chằng còn lại bên mác vào xương chày(8). Tái tạo dây chằng khớp cổ chân bằng gân cơ mác ngắn cũng được báo cáo(11). Hàn khớp chày sên(7,13), chuyển ghép chỏm xương mác có cuống mạch(2,3,5,6), mỗi phương pháp đều có những hạn chế nhất định(4,7,8,13). Ở trẻ em, việc sử dụng vạt chỏm xương mác để tái tạo khớp cổ chân sau khi cắt bỏ mắt cá ngoài được lựa chọn như một phương pháp thích hợp nhất. Giúp ngăn biến dạng valgus ở cổ chân (biến dạng xương chày do mắt cá trong tiếp tục tăng trưởng). Và giữ khớp cổ chân vững với chức năng vận động tuyệt vời(3,5,6). Trường hợp của chúng tôi là bệnh nhi 13 tuổi, phải cắt bỏ toàn bộ xương mác do viêm xương mãn tính. Được tái tạo lại mắt cá ngoài và khớp cổ chân bằng vạt chỏm xương mác tự do lấy từ bên đối diện. Mục tiêu của chúng tôi là xem phương pháp này có giúp phục hồi chức năng vận động khớp cổ chân và các hạn chế của nó. CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nữ 13 tuổi, được chẩn đoán viêm xương mãn tính dọc chiều dài xương mác trái. Đồng nghiệp của chúng tôi đã cắt bỏ xương hư, cố gắng giữ lại 8cm đầu xa và cố định với xương chày bằng vít (hình 1A). Chúng tôi tiếp nhận bệnh nhân ở thời điểm 3 tháng sau mổ, với tình trạng nhiễm trùng vết mổ và viêm xương tiến triển phần xương mác còn lại. Chúng tôi cắt lọc vết thương và loại bỏ toàn bộ phần xương viêm mà không thực hiện thêm kỹ thuật tái tạo khớp cổ chân nào khác (hình 1B). Sau mổ bệnh nhân được điều trị lành vết thương, không còn nhiễm trùng cẳng chân. Bệnh nhân than phiền đau mỏi cổ chân khi đi lại. Ban đầu khám không thấy dấu hiệu thay đổi dáng đi, sức cơ và dị cảm. Tiếp tục theo dõi trong 8 tháng thì tình trạng đau mỏi gia tăng, biến dạng valgus xuất hiện (hình 1C, D). Hình 1. Trước (A) và sau khi (B) cắt bỏ 8 cm đầu xa xương mác viêm. Khe khớp cổ chân trong trước khi lấy bỏ mắt các ngoài (C) và 8 tháng sau (D). Chúng tôi tiến hành tái tạo mắt cá ngoài và khớp cổ chân trái bằng vạt chỏm xương mác tự do lấy từ chân phải. KỸ THUẬT PHẪU THUẬT Lấy vạt chỏm xương mác bên phải tự do dài 16 cm với cuống là bó mạch mác, lấy kèm bán phần gân cơ nhị đầu đùi dài 4 cm và đảo da 2 cm x 6 cm (hình 2A,B). Sau khi lấy vạt, khâu đính phần còn lại của gân nhị đầu đùi và dây chằng A B C D Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 317 bên ngoài khớp gối vào xương chày để ổn định khớp (hình 2C,D,E). Vạt xương dài 16 cm được cắt đi một đoạn dài 2 cm ở phía đầu xa để làm miếng chêm. A B C D E Hình 2. Thiết kế và bóc tách vạt xương mác và ổn định khớp gối sau lấy chỏm xương mác. Ghép vạt xương dài 14 cm vào cổ chân trái thay thế mắt cá ngoài. Mặt trong chỏm mác được gặm bớt một phần xương cho phù hợp với diện khớp của xương chày và xương sên. Cố định xương bằng hai vít AO. Khi cố định vạt xương mác; chúng tôi tiến hành khóa gọng chày mác, đồng thời sử dụng đoạn xương dài 2 cm chêm giữa đầu trên mảnh ghép và xương chày để tăng độ vững. Nơi tiếp xúc của xương chày và hai đầu mảnh ghép xương mác đều được làm sạch màng xương, khoan lỗ để tăng khả năng liền xương. Phần gân nhị đầu đùi ở chỏm xương mác được chia thành hai bó. Một bó khâu đính vào gốc tàn dư của dây chằng mác sên trước và một bó khâu đính vào gốc tàn dư của dây chằng mác gót để tạo hai dây chằng mới. Ban đầu chúng tôi dự định nối đầu xa động mạch mác trái cho cuống vạt. Tuy nhiên khi bóc tách thấy sẹo hai lần mổ cũ gây khó khăn và bó mạch mác trái rất nhỏ nên chúng tôi quyết định sử dụng đầu xa của bó mạch chày trước trái thay thế, khâu nối mạch máu bằng chỉ nylon 8-0 mũi rời. Trong mổ dùng Heparin bơm rửa mạch máu, sau mổ 6 giờ bắt đầu dùng Lovenox với liều dự phòng 40mg/0,4 ml/24 giờ liên tục 10 ngày. Nẹp bột tăng cường 6 tuần, sau 12 tuần chống chân và tập đi chịu trọng lực. Tái khám và theo dõi được 9 tháng ghi nhận hết triệu chứng đau, vận động khớp cổ chân dễ dàng với gập lưng được 100, gập lòng được 350 (Hình 3). Vận động khớp gối hai bên trong giới hạn bình thường và không đau. Bệnh nhân có thể đứng nhón gót chịu lực bằng một chân phía bên tái tạo, chạy và chơi nhảy dây (hình 4C). X quang không còn biến dạng valgus so với trước tái tạo (hình 4A, B). Hình 3. Kết quả sau 9 tháng, bệnh nhân vận động khớp cổ chân tốt. B C D E Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 318 Hình 4A,B,C. Khớp cổ chân trước (A) và sau (B) khi tái tạo. BÀN LUẬN Chúng tôi không thể áp dụng kỹ thuật tái tạo như Concannon et al(5) hoặc Sales de Gauzy(6) đã thực hiện. Vì bệnh nhân của chúng tôi đã phải cắt bỏ toàn bộ xương mác. Lựa chọn vạt chỏm xương mác tự do bên đối diện với cuống là động mạch mác là một trải nghiệm lớn. Bệnh nhân của chúng tôi lúc được chuyển ghép đã 13 tuổi, sụn tiếp hợp đã gần đóng nên sự tăng trưởng theo chiều dọc của chi cũng không còn nhiều. Theo Concannon(5) và Sales de Gauzy(6) thì cuống mạch mác vẫn đủ đảm bảo cho sự tăng trưởng tiếp theo của chỏm xương mác. Chúng tôi sử dụng phần gân cơ nhị đầu đùi lấy kèm chỏm mác rồi tách thành hai bó để tạo dây chằng mác sên trước và dây chằng mác gót mới mà không sử dụng thêm các kỹ thuật chuyển gân hỗ trợ. Với thời gian theo dõi chỉ trong 9 tháng, bệnh nhân của chúng tôi có khớp cổ chân vững và không đau. Bệnh nhân có thể thực hiện các vận động đầy đủ của khớp cổ chân trong sinh hoạt bình thường. X quang không còn biến dạng valgus so với trước khi tái tạo. Khớp gối hai bên ổn định. Bệnh nhân hài lòng với kết quả đạt được. Chúng tôi sẽ tiếp tục theo dõi, đánh giá đầy đủ và báo cáo kết quả xa trong thời gian tới. KẾT LUẬN Có thể chọn vạt chỏm xương mác tự do và gân cơ nhị đầu đùi để tái tạo mắt cá ngoài và các dây chằng mác gót, mác sên cho các bệnh nhân là trẻ em cần tái tạo mắt cá ngoài. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Adam B, Wallace, Sean M and et all (2016). Free Vascularized Fibular Graft for Distal Tibia and Ankle Arthrodesis. J Reconstr Microsurg Open; 01(02): 111–116. 2. Adani R, Delcroix L, Innocenti M et al (2004). Reconstruction of large posttraumatic skeletal defects of the forearm by vascularized free fibular graft. Microsurgery; 24: 423–429. 3. Carell W (1938). Transplantation of fibula in the same leg. J Bone Joint Surg; 20: 627–634. 4. Carnesale P. General principals of tumors (1998). In: Canale ST, editor. Campbell’s Operative Orthopaedics. 10. St Louis, MO, USA: Mosby, pp: 647–648. 5. Concannon MJ, Croll GH, Boschert MT, Gaines RW, Puckett CL (1993). Free fibular transfer in a growing individual (long-term results). Microsurgery; 14 : 624–7. 6. De GJS, Kany J, Cahuzac JP (2002). Distal fibular reconstruction with pedicled vascularized fibular head graft: a reconstruction with pedicled vascularized fibular head graft: a case report. J Pediatr Orthop B; 11: 176–180. 7. Dieckmann R, Ahrens H, Streitburger A, Budny TB, Henrichs MP, Vieth V, Gebert C, Hardes J (2011). Reconstruction after wide resection of the entire distal fibula in malignant bone tumours. Int Orthop; 35: 87–92. 8. Durak K, Bilgen O, Kaleli T, Aydinli U (1996). Distal fibula resection in osteochondroma. J Int Med Res; 24: 381–386. 9. Eger W, Schorle C, Zeiler G (2004). Giant cell tumor of the distal fibula: fifteen-year result after en bloc resection and fibula reconstruction. Arch Orthop Trauma Surg; 124: 56–59. 10. Herring CL Jr, Hall RL, Goldner JL (1997). Replacement of the lateral malleolus of the ankle joint with a reversed proximal fibular bone graft. Foot Ankle Int; 18(6): 317–323. C A B Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 319 11. Monson DK (2014). Lateral ankle stabilization after distal fibular resection using a novel approach: a surgical technique. Clin Orthop Relat Res; 472(4): 1262–1270. 12. Norman-Taylor FH, Sweetnam DI, Fixsen JA (1994). Distal fibulectomy for Ewing's sarcoma. J Bone Joint Surg Br; 76: 559–562. 13. Pickering R. Arthrodesis of ankle, knee, and hip (2003). In: Pickering RM, editor. Campbells's operative orthopaedics. 10. St. Louis: Mosby. Ngày nhận bài báo: 15/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018