Tái tạo khuyết hổng sau cắt rộng bướu bằng phẫu thuật thay khớp nhân tạo kết hợp ghép xương đồng loại: Báo cáo ca lâm sàng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 103 TÁI TẠO KHUYẾT HỔNG SAU CẮT RỘNG BƯỚU BẰNG PHẪU THUẬT THAY KHỚP NHÂN TẠO KẾT HỢP GHÉP XƯƠNG ĐỒNG LOẠI: BÁO CÁO CA LÂM SÀNG Ngô Viết Nhuận*, Lê Văn Thọ** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Điều trị bảo tồn chi các bướu xương ác tính ở vùng khớp và gần khớp là một thách thức đối với các phẫu thuật viên chỉnh hình. Tại BVCTCH TPHCM, chúng tôi đã sử dụng phẫu thuật cắt rộng bướu và tái tạo khuyết hổng bằng ghép xương đồng loại khối lớn kết hợp thay khớp háng lưỡng cực chuôi dài để bảo tồn chi cho bệnh nhân. Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu này được thực hiện nhằm đánh giá kết quả ban đầu khả năng bảo tồn chi, cũng như ưu khuyết điểm của phẫu thuật này. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi báo cáo 1 trường hợp sarcom sụn đầu trên xương đùi trái được điều trị tại Khoa Bệnh học Cơ- Xương- Khớp BV CTCH bằng phẫu thuật cắt rộng bướu sau đó ghép xương đồng loại khối lớn kết hợp thay khớp háng lưỡng cực chuôi dài. Kết quả: Qua theo dõi 9 tháng sau mổ, kết quả ban đầu cho thấy: (1) kết quả về ung thư học: chưa phát hiện tái phát bướu tại chỗ; (2) kết quả lành xương ghép: chưa xác định do thời gian theo dõi còn ngắn; (3) kết quả chức năng chi: tốt, bệnh nhân có thể đi đứng mà không cần nạng; (4) biến chứng: chưa biến chứng nào được ghi nhận. Kết luận: Kết quả bước đầu cho thấy phẫu thuật thay khớp nhân tạo kết hợp ghép xương đồng loại khối lớn để tái tạo khuyết hổng xương sau khi cắt rộng bướu bước đầu cho kết quả chấp nhận và có thể được sử dụng, đặc biệt đối với các bướu ác ở đầu trên xương đùi, đây là vị trí mà các phương pháp phẫu thuật khác có thực hiện được trong điều kiện ở TPHCM hiện nay. Từ khóa: thay khớp háng nhân tạo kết hợp ghép xương đồng loại, tái tạo khuyết hổng ABSTRACT OPERATIVE TREATMENT OF QUADRICEPS TENDON RUPTURE IN PATIENT WITH END STAGE KIDNEY DISEASE: CASES REPORT Ngo Viet Nhuan, Le Van Tho * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 103 - 107 Background: Limb-salvage treatment for malignant bone tumors at joint and adjacent joint regions are still challenge for orthopaedics oncologist. At Hospital for Trauma & Orthopaedics HCMC, we performed the technique of Allograft- Prosthesis Composite in order to reconstruct bone defect after wide resection of tumors. Objectives: The aims of study are to evaluate the limb-salvage results, advantage and disadvantage of this method. Methods and Materials: One case of chondrosarcoma of left proximal femur was treated at the Department of Orthopaedics Oncology, Hospital for Traumatology & Orthopaedics of Hochiminh City with wide resection and reconstruct with massive osteoallograft and long- stem bipolar prosthesis. Results: With the follow-up period of 3 months after surgery, the results show: (1) oncological results: no local recurrence; (2) results of bone graft healing was following; (3) results of limb functions were good. Patients *Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP. Hồ Chí Minh ** Bộ môn Chấn thương chỉnh hình & PHCN, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS. Ngô Viết Nhuận ĐT: 0934114697 Email: ngonhuan@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 104 could stand and walk without crutch; (4) no complications was recognized. Conclusion: Surgery of allograft- prosthesis composite for reconstruction of bone defect after wide resection of malignant bone tumors achieve the acceptable results and may be used. Key word: allograft- prosthesis composite, reconstruction bone defect MỞ ĐẦU Điều trị phẫu thuật bảo tồn chi các bướu ác và giáp biên ác của xương luôn là một thách thức đối với các phẫu thuật viên chỉnh hình và ung bướu học. Nhiều phương pháp có thể được sử dụng như ghép xương (tự thân, đồng loại), thay khớp nhân tạo, kéo dài cal xương. Tuy nhiên đối với các bướu kích thước lớn, ở vị trí đặc biệt như đầu trên xương đùi thì việc tái tạo lại cấu trúc xương sau khi cắt rộng bướu cũng như phục hồi lại chức năng là vấn đề rất phức tạp và khó khăn. Các phương pháp bảo tồn chi khác như kéo dài cal không thể áp dụng được ở vị trí này, khớp nhân tạo chuyên dùng cho bướu hiện chưa có tại Việt nam, nguồn xương ghép đồng loại khối lớn còn rất hạn chế. Chính vì vậy, thay khớp nhân tạo kết hợp ghép xương đồng loại để tái tạo lại cấu trúc xương sau khi cắt bướu là một lựa chọn đã được nhiều tác giả sử dụng và đạt được nhiều kết quả đáng khích lệ. Trong nghiên cứu này, chúng tôi báo cáo kết quả bước đầu một trường hợp sarcôm sụn ở đầu trên xương đùi được phẫu thuật bảo tồn chi theo phương pháp này tại Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình. KẾT QUẢ BN nữ 60 tuổi than đau vùng háng (T) từ 1 năm, điều trị nội khoa nhiều nơi nhiều lần không giảm, đau ngày càng tăng. Cách nhập viện 1 ngày, đi bộ trượt chân té, đau nhiều háng (T) → nhập viện BVCTCH. Thăm khám lâm sàng phát hiện bàn chân (T) xoay ngoài, ấn đau nhiều vùng mấu chuyển lớn, mất cơ năng chân (T). Khảo sát hình ảnh học về Xquang: hủy xương lan tỏa có giới hạn không rõ kèm hình ảnh ngấm calci vùng cổ mấu chuyển lan xuống 1/3 trên xương đùi và gãy bệnh lý vùng cổ xương đùi (T). Hình ảnh cộng hưởng từ cho thấy tổn thương đã phá vỡ vỏ xương, xâm lấn vào phần mềm. Hình 1. Hình ảnh Xquang và Cộng hưởng từ Bệnh nhân được mổ sinh thiết, chẩn đoán giải phẫu bệnh: sacom sụn biệt hóa rõ. Bệnh nhân được phẫu thuật cắt rộng bướu và tái tạo khuyết hổng bằng phức hợp xương ghép đồng loại kèm khớp háng Bipolar chuôi dài. Sau phẫu thuật 9 tháng, vết mổ kho sạch, không tái phát bướu, bệnh nhân đi lại bằng khung, không chống chân (T). Hình ảnh Xquang Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 105 kiểm tra cho thấy phức hợp xương ghép đồng loại và khớp háng nhân tạo Bipolar còn vững. Hình 2: Hình ảnh trong mổ. Hình 3. Hình ảnh Xquang sau mổ Hình 4. Hình ảnh lâm sàng và Xquang sau mổ 9 tháng BÀN LUẬN Trước đây, tháo khớp háng hoặc tháo nửa chậu thường là phẫu thuật ưu tiên hàng đầu trong điều trị các bướu ác đầu trên xương đùi. Tuy nhiên với sự phát triển của đa hóa trị trong những thập niên gần đây cũng như ngân hàng dự trữ xương ghép và các loại khớp nhân tạo chuyên dụng cho bướu xương đã cho phép thực hiện các phẫu thuật bảo tồn chi nhằm nâng cao chất lượng sống cho các bệnh nhân ung thư xương. Theo quan điểm của nhiều tác giả, điều quan trọng trước tiên trong phẫu thuật bảo tồn chi là cần phải hạn chế tối đa tỉ lệ tái phát bướu tại chỗ và di căn xa. Khả năng điều trị bảo tồn chi chỉ có thể thực hiện được nếu như phương pháp bảo tồn chi đó có hiệu quả và cần đạt 2 yếu tố: (1) phẫu thuật cắt bướu đủ rộng và hóa trị có hiệu quả (đối với bướu có độ ác cao); (2) chi được bảo tồn đạt được sự lành xương vững chắc và chức năng chấp nhận được. Yếu tố (1) phụ thuộc vào độ mô học của bướu, bờ phẫu thuật cắt rộng bướu và đáp ứng mô học của mô bướu với hóa trị (đối với bướu độ ác cao), trong khi đó yếu tố (2) liên quan đến các phẫu thuật tái tạo. Như vậy với các điều kiện nêu trên thì tất cả những bướu có độ ác thấp, bướu giáp biên ác và bướu độ ác cao đáp ứng tốt với hóa trị đều có thể thực hiện được phẫu thuật bảo tồn chi nếu như bờ phẫu thuật cho phép cắt rộng bướu. Ca lâm sàng của chúng tôi, một trường hợp sarcôm sụn đầu trên xương đùi được xếp Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 106 vào loại bướu có độ ác thấp, bờ phẫu thuật cho phép phẫu thuật cắt rộng bướu và được tái tạo khuyết hổng bằng ghép xương đồng loại khối lớn kết hợp thay khớp nhân tạo bipolar chuôi dài. Kết quả theo dõi bước đầu sau 3 tháng chưa thấy tái phát tại chỗ hoặc di căn xa. Tuy nhiên cần phải có thời gian dài để theo dõi và đánh giá kết quả này. Xem xét lại y văn, hầu hết nghiên cứu của các tác giả(1,2,3,4,5,6) đều cho thấy kết quả rất khả quan về ung thư học. Riêng tác giả Min L(7) có 2 trường hợp chết do di căn xa và 3 trường hợp chết do bệnh lý khác trong lô nghiên cứu 28 trường hợp sau thời gian theo dõi trung bình 58 tháng. Đây có thể được xem là một tín hiệu rất lạc quan khi thực hiện phẫu thuật này. Xquang kiểm tra 9 tháng sau mổ cho thấy chưa có dấu hiệu lành xương ghép đồng loại vào xương chủ. Tuy nhiên, chúng tôi chưa thể đánh giá kết quả lành xương về trường hợp ca lâm sàng trong nghiên cứu này vì thời gian theo dõi còn quá ngắn. Tham khảo nghiên cứu của các tác giả khác với thời gian theo dõi dài hơn cho thấy kết quả lành xương ghép khá cao, tỉ lệ lành xương thay đổi khác nhau theo từng nghiên cứu như Donati D(3) 96%, Langlais F(5) 81%, Min L(7) 88%. Thời gian lành xương ghép cũng thay đổi từ 9- 18 tháng(7). Theo Langlais F(5), qua nghiên cứu có 4/21 trường hợp (19%) không lành xương, tác giả cho rằng hóa trị có thể là nguyên nhân của không lành xương và khuyên nên ghép thêm xương xốp vào chỗ nối giữa xương ghép và xương chủ. Và ở những bệnh nhân chưa lành xương sau 6 tháng thì nên chủ động ghép xương bổ túc vào vị trí nối. Hiện nay, hai phương pháp thường được sử dụng để tái tạo cấu trúc xương đầu trên xương đùi bao gồm (1) ghép xương đồng loại khối lớn kết hợp thay khớp nhân tạo và (2) khớp nhân tạo lớn đơn thuần. Khớp nhân tạo lớn cho phép lấp đầy khuyết hổng tức thì, thời gian thực hiện phẫu thuật nhanh chóng, nhờ đó hạn chế được một số biến chứng do xương ghép đồng loại và thời gian cuộc mổ kéo dài gây ra. Tuy nhiên, nhược điểm lớn nhất ở những bệnh nhân sử dụng khớp nhân tạo đơn thuần không ghép xương đồng loại là nguy cơ trật khớp khá cao, tỉ lệ trật khớp dao động trong khoảng 10% đến 17% theo Langlais(5). Ngoài ra một số biến chứng khác như tiêu xương do bảo vệ (stress shielding) thường xảy ra ở những bệnh nhân thay khớp nhân tạo lớn và ít gặp ở các bệnh nhân thay khớp nhân tạo có ghép xương đồng loại. Hiện nay, tại Việt nam chưa có loại khớp này. Trong khi đó, ưu điểm chính của APC so với khớp nhân tạo lớn là có thể khâu đính lại các gân- cơ dạng và gân- cơ thắt lưng chậu vào xương ghép ở vùng mấu chuyển, nhờ đó có thể ngăn ngừa nguy cơ trật khớp và đạt được kết quả chức năng tốt hơn. Ngoài ra, APC còn giúp phục hồi lại khối xương vùng khuyết hổng, cung cấp một neo sinh học cho việc đính lại các gân- cơ, chịu được lực cơ học sau khi lành xương, nhờ đó giúp cho bệnh nhân có một dáng đi tốt hơn. Benedetti(1) năm 2013 đã báo cáo so sánh kết quả chức năng về dáng đi giữa 2 nhóm phẫu thuật APC và khớp nhân tạo lớn trên 20 bệnh nhân sau phẫu thuật 2- 10 năm. Kết quả cho thấy mặc dù tất cả đều có chức năng tốt theo đánh giá MSTS nhưng phân tích về dáng đi cho thấy có sự khác nhau liên quan đến phẫu thuật khâu đính lại nơi bám tận của các gân- cơ vùng mấu chuyển, trong đó nhóm khâu cố định gân- cơ vào xương ghép (nhóm APC) cho kết quả phục hồi tốt hơn. Tuy nhiên hạn chế của APC có thể xảy ra, bao gồm nguy cơ nhiễm trùng, gãy xương ghép, không lành xương giữa xương ghép và xương chủ, tiêu xương ghép, truyền nhiễm bệnh và kỹ thuật mổ khó khăn. Ca lâm sàng của chúng tôi hiên tại chưa xảy ra biến chứng nào nêu trên. Tuy nhiên do đoạn xương ghép đồng loại là thân xương đùi, không có được đoạn xương ghép đồng loại vùng mấu chuyển như ý muốn nên việc khâu đính lại các gân- cơ vào vùng mấu chuyển của xương ghép có phần hạn chế. Hơn nữa, do thời gian theo dõi còn quá ngắn, chưa thể đánh giá khách quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 107 chính xác được. Hiện tại tại thành phố Hồ Chí Minh chưa có nguồn xương ghép đồng loại khối lớn này mà chỉ nhận được từ ngân hàng xương Hà nội nhưng rất hiếm. Nhiễm trùng, sự thải ghép, tiêu xương ghép và lỏng khớp nhân tạo là những biến chứng thường gặp của phẫu thuật này, tuy nhiên không xảy ra ở ca lâm sàng của chúng tôi và cần tiếp tục theo dõi thời gian dài hơn. Về vấn đề nhiễm trùng, hầu hết các tác giả đều khuyên cần tuân thủ các nguyên tắc vô trùng một cách nghiêm ngặt trong khi phẫu thuật, sử dụng các xương ghép có nguồn gốc từ những cơ sở lớn và sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ. Phương pháp tiệt trùng mảnh ghép bằng tia xạ nhiều tác giả không còn sử dụng vì cho rằng làm giảm sự sống của mảnh ghép. Vấn đề thải ghép của phẫu thuật cho đến hiện nay chưa thấy có báo cáo trong các nghiên cứu. Vấn đề tiêu xương ghép, gãy xương ghép thường xảy ra muộn ở vùng mấu chuyển lớn. Tác giả Min L(7) qua nghiên cứu 28 trường hợp với thời gian theo dõi khá dài cho thấy một số biến chứng muộn đã xảy ra bao gồm 8 trường hợp (32%) tiêu xương ghép chủ yếu ở vùng mấu chuyển, 2 trường hợp (8%) bị bào mòn ổ cối trong đó 1 trường hợp kèm với gãy quanh chuôi của khớp nhân tạo phải phẫu thuật để sửa chữa. Donati và cs(3) năm 2002 đã báo cáo kết quả điều trị cho 27 trường hợp bướu đầu trên xương đùi được phẫu thuật cắt rộng bướu và tái tạo lại cấu trúc xương bằng ghép xương đồng loại khối lớn kết hợp với thay khớp nhân tạo chuôi dài với thời gian theo dõi trung bình 58 tháng. Kết quả cho thấy có 2 trường hợp phải lấy bỏ khớp nhân tạo do nguyên nhân nhiễm trùng và gãy xương ghép đồng loại, 1 trường hợp không lành xương trong khi 24 trường hợp còn lại đều có sự lành xương ghép vào xương chủ. Có 17 trường hợp biến chứng muộn gãy xương ghép ở vùng mấu chuyển lớn. Theo Langlais(5), những bệnh nhân có ghép xương đồng loại khối lớn, tuổi thọ của khớp sẽ kéo dài hơn. Nguyên nhân thường được cho là xương ghép giúp phục hồi lại được khối lượng xương mất sau cắt rộng bướu, giảm được sang chấn cho xương đùi của bệnh nhân và tăng cường sự vững chắc của khớp. Nhìn chung, biến chứng luôn là vấn đề thách thức cho các phẫu thuật tái tạo do khuyết hổng để lại sau cắt rộng bướu là quá lớn. Những nghiên cứu có thời gian theo dõi càng dài, các biến chứng muộn sẽ xuất hiện càng nhiều hơn. Chính vì vậy đòi hỏi các phẫu thuật viên cần phải sẵn sàng đối diện với thách thức và tiếp tục phẫu thuật sửa chữa các biến chứng muộn này. KẾT LUẬN Qua một trường hợp lâm sàng sarc sụn vùng mấu chuyển xương đùi được điều trị bảo tồn chi bằng phẫu thuật thay khớp nhân tạo kết hợp ghép xương đồng loại khối lớn để tái tạo khuyết hổng xương sau khi cắt rộng bướu được thực hiện tại BVCTCH bước đầu cho kết quả chấp nhận và có thể được sử dụng, giúp nâng cao chất lượng sống cho các bệnh nhân ung thư xương. Tuy nhiên cần tiếp tục thực hiện với số ca nhiều hơn và thời gian theo dõi dài hơn để có thể đánh giá chính xác hiệu quả của phương pháp phẫu thuật này trong điều kiện ở TP. Hồ Chí Minh hiện nay. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Benedetti MG, Bonatti E, Malfitano C, Donati D (2013). Comparison of allograft-prosthetic composite reconstruction and modular prosthetic replacement in proximal femur bone tumors: Functional assessment by gait analysis in 20 patients, Acta Orthopaedica, 84 (2): 218–223. 2. Biau DJ, Larousserie F (2010). Results of 32 Allograft- prosthesis Composite Reconstructions of the Proximal Femur, Clin Orthop Relat Res., 468: 834–845. 3. Donati D, Giacomini S (2002). Proximal Femur Reconstruction by an Allograft Prosthesis Composite, Clinical Orthopaedics & Related Research, 394: 192-200. 4. Enneking WF (1993). A System for the Functional Evaluation of Reconstructive Procedures After Surgical Treatment of Tumors of the Musculoskeletal System. Clin.Orthop, 286:241–246. 5. Langlais F, Lambotte JC, Collin P, Thomazeau H (2003), Long- term results of allograft composite total hip prostheses for tumors, Clin Orthop Relat Res., 414: 197-211. 6. Lê Chí Dũng (2003). Bướu xương: Lâm sàng- Hình ảnh y học- giải phẫu bệnh và điều trị, tr 48-60. NXB Y học, TP. Hồ Chí Minh. 7. Min L, Tang F, Duan H, Zhou Y, Zhang W, Shi R, Tu C (2015). Cemented allograft-prosthesis composite reconstruction for the proximal femur tumor, Onco Targets Ther., 8: 2261-2269.