Tài liệu Viêm tụy cấp trên bệnh nhân sỏi mật - Nguyễn Tâm Dũng

VIÊM TỤY CẤP TRÊN BỆNH NHÂN SỎI MẬT Nguyễn Tâm Dũng*, Đỗ Đình Công* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát mối liên quan giữa diễn tiến lâm sàng của viêm tụy cấp (VTC) và sỏi mật (SM) để góp phần dự báo diễn tiến của VTC, để chọn lựa thái độ xử trí thích hợp và góp phần phòng ngừa bệnh. Phương pháp: Thiết kế nghiên cứu mô tả. Hồi cứu tất cả bệnh nhân (bn) VTC >17 tuổi và SM, nhập bệnh viện Nhân dân Gia định trong thời gian từ tháng 6/1999 đến 6/2004. Kết quả: Có 550 trường hợp VTC, 508 bn sỏi túi mật, 542 sỏi đường mật chính. Nguyên nhân gây VTC: không rõ nguyên nhân: 26%, Sỏi túi mật: 17,5%, sỏi đường mật chính: 12,5%, do rượu: 18,5% và nguyên nhân khác 25,4%. Như vậy trong những trường hợp VTC do SM: 58,2% là sỏi túi mật, 35,1% sỏi đường mật chính và 6,7% kết hợp sỏi túi mật và đường mật chính. Tỉ lệ biến chứng VTC của sỏi túi mật: 18,9%, sỏi đường mật chính: 12,7%(tính chung là 15,7%). Về triệu chứng lâm sàng và diễn tiến VTC của nhóm sỏi mật: 73,3% đau ở bụng trên bên (P), 19,4% có sốt, 7,17% có sốc, 53,3% có vàng da, 81,8% tăng amylase nhiều (> 250 U/L), 17,6% thuộc thể xuất huyết, hoại tử và áp xe tụy, 8,5% có biến chứng hay tử vong. Về điều trị nguyên nhân SM: 66,7% nhóm sỏi túi mật được mổ, (23,2% mổ lấy sỏi và 47,8% được làm ERCP của nhóm sỏi đường mật chính). Kết luận: Liên hệ về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của sỏi mật trong VTC giúp thầy thuốc có thể phát hiện được nguyên nhân. Can thiệp kịp thời, chọn lựa biện pháp thích hợp để giảm biến chứng và tử vong của bệnh VTC do sỏi mật. SUMMARY BILIARY ACUTE PANCREATITIS Nguyen Tam Dung, Do Dinh Cong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 38 - 42 Objectives: To study the relationship of acute pancreatitis (AP) in patients with biliary tract stones contributes to predict the sequence of AP which help us to choose the appropriate method and to prevent the disease. Methods: Study design: Descriptive study. Charts of all patients who had AP over 17 year old with biliary tract stones for treatment between June 1999 and June 2004 at Gia Dinh People’s hospital were reviewed. Results: There were 550 patients including 508 gallstones, 542 bile duct stones. Reason of AP: 26% had unknown reason; gallstones, bile duct stones, alcohol and other are 17.5%, 12.5%, 18.5% and 25.4%, respective. Like this the reason of AP by biliary tract stones: gallstones, bile duct stones and combined gallstones-bile duct stones are 58.2%, 35.1% and 6.7%, respective. Morbidity occurred in 15.7% including 18.9% with gallstones, 12.7% with bile duct stones. The symptom of AP in biliary tract stones: 73.3% had pain on right upper quadrant, 19.4% had fever, 7.17% had shock, jaundice occurred in 53.3%, and 81.8% had elevated amylasemia (over 250 UI/l). 17.6% had haemorrhage, necrosis and abscess, severe * Bv Nhân dân Gia định-Đại học Y Dược TpHCM 38 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 morbidity and mortality occurred in 8.5%. 66.7% AP with gallstones were operated, while 23.2% AP with bile duct stones are operated and 47.8% are removed the stones by ERCP. Conclusions: To pay attention to the clinical and paraclinical symptom of biliary tract stones in AP can help us to find out the stones. Timely decision, choosing appropriate method will decrease morbidity and mortality of biliary AP. Viêm tụy cấp là một cấp cứu nội ngoại khoa thường gặp của các cơ sở phẫu thuật, dường như có xu hướng tăng lên ở Việt Nam(5,8). Nguyên nhân của viêm tụy cấp rất đa dạng, nếu viêm tụy do rượu thường diễn tiến đến viêm tụy mạn, thì viêm tụy do sỏi mật có thể chữa khỏi hoàn toàn. Đây là điều khác nhau cơ bản về tiên lượng giữa sỏi mật và rượu trong viêm tụy cấp. Chúng tôi khảo sát mối liên quan giữa diễn tiến lâm sàng của viêm tụy cấp và sỏi mật để góp phần dự báo diễn tiến của viêm tụy cấp, để chọn lựa thái độ xử trí thích hợp và góp phần phòng ngừa bệnh. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi hồi cứu tất cả bệnh nhân 17 tuổi trở lên, được nhập viện vì viêm tụy cấp tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong 5 năm (6-1999 đến 6- 2004). Ngoài ra chúng tôi cũng thu thập số liệu sỏi mật trong cùng thời gian trên. Chẩn đoán sỏi mật bằng xét nghiệm hình ảnh hay tìm thấy sỏi trong mổ. Tiêu chuẩn loại trừ: uống nhiều rượu, có giun và sỏi tụy, viêm tụy mãn hay rối loạn chuyển hóa chất béo. Số liệu xử lý bằng phần mềm SPSS 10.0, khác biệt có ý nghĩa với p<0.05. KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 6-1999 đến tháng 6- 2004, chúng tôi thu thập được 550 trường hợp viêm tụy cấp, 508 bệnh nhân bị sỏi túi mật và 542 bệnh nhân bị sỏi đường mật chính. Đặc điểm bệnh nhân Tuổi trung bình là 46,36 ± 17,03 tuổi. Tuổi nhỏ nhất 17 tuổi và lớn nhất là 90 tuổi. Nguyên nhân Viêm tụy cấp trên bệnh nhân có sỏi túi mật: 96 trường hợp (17,5%), do sỏi đường mật chính 69 trường hợp (12,5%), không do sỏi: 385 trường hợp (70%), bao gồm không rõ nguyên nhân (26%), số ít còn lại là do rượu và do giun. Trong nhóm sỏi mật gây VTC: sỏi TM: 96bn (58,2%), sỏi ĐM chính đơn thuần: 58 bn (35,1%), sỏi kết hợp (sỏi TM và ĐM chính): 11bn (6,7%). Sỏi kết hợp được xếp vào nhóm sỏi đường mật chính. Như vậy tỷ lệ viêm tụy cấp của những nhóm sỏi mật như sau: sỏi TM: 96/508bn (18,9%), sỏi ĐM chính: 69/542 bn (12,7%). Sỏi mật có biến chứng viêm tụy cấp là 165/1050bn (15,7%). Lâm sàng Đau bụng Tất cả 550 trường hợp viêm tụy cấp đều có đau bụng. 93,5% bệnh nhân thuộc nhóm không sỏi mật có vị trí đau ở vùng trên rốn, trong khi đó 73,3% bệnh nhân thuộc nhóm sỏi mật đau ở vùng dưới sườn (P) hay ¼ trên (P), khác biệt có ý nghĩa với (p = 0,000). Dấu nhiễm trùng. Có 2,1% trường hợp viêm tụy cấp thuộc nhóm không sỏi có sốt, trong khi đó nhóm sỏi mật là 19,4% có sốt, có sự khác biệt (p=0.000). Dấu hiệu sốc. Biểu hiện sốc trong viêm tụy ở nhóm không sỏi là (2,9%) và có sỏi (7,3%), khác biệt (p=0.017). Có 9 trường hợp sỏi túi mật có sốc/ 96 trường hợp chiếm 9,4%, có 3 trường hợp sỏi đường mật chính có sốc/ 69 trường hợp chiếm 4,3%. Dấu vàng da. Phân bố vàng da trong viêm tụy ở ba nhóm: không sỏi, sỏi TM và sỏi ĐM chính, có sự khác biệt (p=0.000). 19,5% bệnh nhân viêm tụy cấp không có sỏi xuất hiện vàng da-mắt, trong khi đó tỷ lệ này là 42,7% thuộc nhóm sỏi TM và 68,1% thuộc nhóm sỏi ĐM chính. 39 Đặc điểm cận lâm sàng Lượng Bilirubin máu. Phân bố lượng bilirubin máu trong viêm tụy ở ba nhóm: không sỏi, sỏi TM và sỏi ĐM chính, có sự khác biệt (p=0.000). 26% viêm tụy cấp không có sỏi mật thuộc nhóm tăng bilirubin trong khi đó 63% nhóm có sỏi mật tăng bilirubin máu. Trong nhóm sỏi mật gây VTC, tỉ lệ tăng nhiều bilirubine máu là 7,3% của nhóm sỏi TM; 55,1% nhóm sỏi ĐM chính. Tỉ lệ tăng vừa bilirubine máu là 47,9% nhóm sỏi TM; 18,9% nhóm sỏi ĐM chính. Thể lâm sàng và yếu tố Glasgow Có sự khác biệt rõ rệt về xuất độ của thể xuất huyết, hoại tử và áp xe tụy giữa nhóm không sỏi (4,7%) và nhóm có sỏi mật (17,6%), với (p=0,000). Phân bố tiêu chuẩn Glagow trong viêm tụy ở ba nhóm: không sỏi, sỏi TM và sỏi ĐM chính, có sự khác biệt (p=0.000). Có 97,9% trường hợp có 1-2 yếu tố Glasgow là bệnh nhân bị viêm tụy cấp thuộc nhóm không có sỏi mật, trong khi đó 9,1% thuộc nhóm có sỏi mật có từ 3-4 yếu tố nặng theo Glasgow. Điều trị Thời gian điều trị trung bình 8,6 ngày Điều trị bằng phẫu thuật và thủ thuật. Tỷ lệ bệnh nhân không được mổ ở nhóm sỏi túi mật (66,7%)và sỏi đường mật chính (23,2%) tương đối cao vì bệnh nhân không đồng ý mổ hoặc đó là những trường hợp sỏi mật tái phát – được lấy sỏi qua ERCP (47,8%). Có sự khác biệt với (p=0,000). Thời điểm can thiệp phẫu thuật, thủ thuật Phân bố thời điểm can thiệp phẫu thuật trong viêm tụy ở nhóm: sỏi TM và sỏi ĐM chính, có sự khác biệt (p=0.000). Nhóm bệnh nhân có sỏi ĐM chính được mổ cấp cứu nhiều hơn (24,6%) so với nhóm có sỏi TM (7,3%). Bù lại số bệnh nhân có sỏi TM được mổ chương trình (21,9%) cao hơn số bệnh nhân có sỏi ĐM chính (4,3%). Thời điểm can thiệp ERCP: 20,3% được làm từ 1-2 ngày sau nhập viện, 8,7% sau >2-3 ngày và 18,8% sau >4 ngày. Tỷ lệ sỏi kẹt ở Oddi của nhóm sỏi ĐM chính là 17,2%, nhóm sỏi kết hợp là 45,5%. Biến chứng và tử vong Có 2,6% bệnh nhân viêm tụy cấp không sỏi mật xuất hiện biến chứng và có tử vong trong khi đó tỷ lệ này là 8,5% thuộc nhóm sỏi mật. BÀN LUẬN Nguyên nhân. Theo nghiên cứu của chúng tôi xuất độ viêm tụy cấp trên bệnh nhân có sỏi túi mật (17,5%) và trên bệnh nhân có sỏi đường mật chính (12,5%) gần tương đương như nhau, có thể lý giải bởi sự gia tăng xuất độ sỏi túi mật trong quần thể sinh sống tại thành phố Hồ Chí Minh(2). phù hợp với xuất độ viêm tụy cấp ở các tỉnh phía Bắc(14,15). Trong khi đó số liệu viêm tụy cấp thường do giun (ở miền trung vào những năm 1995): 54,13%(3). Cũng trong thời gian nghiên cứu, xuất độ sỏi túi mật có biến chứng viêm tụy cấp phải nhập viện là 18,9% và sỏi đường mật có biến chứng viêm tụy cấp là 12,7%, (p=0,082). Số liệu của chúng tôi cao hơn của Đỗ Kim Sơn(7), theo tác giả này: 1,8% sỏi đường mật chính có viêm tụy cấp, 3,9% sỏi túi mật có viêm tụy cấp. Cặn bùn túi mật chứa những nhiều tinh thể đóng vai trò khá quan trọng trong bệnh sinh của viêm tụy cấp(22). Trong số liệu của chúng tôi, 6% trường hợp viêm tụy cấp có sỏi bùn trong túi mật. Bệnh cảnh lâm sàng và cận lâm sàng. Những triệu chứng sau đây thường gặp trong nhóm VTC do sỏi mật: 73,3% đau ở vùng hạ sườn (P) hay 1/4 trên (P). 30,4% bệnh nhân có sỏi đường mật chính bị sốt ≥ 39°C (p =0.000). 7,3%, bị sốc (p <0.017). 42,7% thuộc nhóm sỏi túi mật, 68,1% thuộc nhóm sỏi đường mật chính có triệu chứng vàng da (p <0.001). Phù hợp với nhận xét sỏi mật là một yếu tố làm năng thêm tình trạng viêm tụy(11,14,16,17,19). Chúng ta cần chú ý hơn đối với viêm tụy cấp thuộc nhóm sỏi túi mật vì xuất độ sốc khi vào viện của nhóm này là 9,4% cao hơn gấp 2 lần nhóm có sỏi đường mật chính 4,3%. 40 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Thể lâm sàng và yếu tố tiên lượng Glasgow Chúng tôi sử dụng thang điểm của Glasgow để phân loại mức độ nặng trong viêm tụy cấp vì tính chất chất đơn giản cũng như không cần phải chờ 24g, hơn nữa thang điểm Glasgow có thể chính xác hơn thang điểm của Ranson trong viêm tụy cấp do sỏi mật(12). Trong nhóm viêm tụy cấp thể nặng do sỏi mật: số trường hợp có 3-4 yếu tố chiếm 30% khác với nhóm không sỏi. Điều này cho thấy thang điểm Glasgow giúp ích được phần nào đó trong phân độ mức độ nặng của vviêm tụy cấp do sỏi mật. Khi so sánh giữa hai nhóm, có 4,7% bệnh nhân không sỏi có biểu hiện là thể xuất huyết hay hoại tử, 17,6% bệnh nhân sỏi mật có biểu hiện là thể xuất huyết hay hoại tử, p<0,001. Tương tự với nhận xét trong mổ của Huỳnh Thanh Long về tổn thương tụy của 2 bệnh nhân sỏi đường mật chính(4). Nhận xét này của chúng tôi phù hợp với các tác giả khác: sỏi mật là yếu tố làm nặng thêm tình trạng viêm tụy cấp(12,15,18,21). Điều trị phẫu thuật và thủ thuật. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số trường hợp can thiệp đối với sỏi túi mật còn thấp 33,4%, bao gồm cắt túi mật 16,7% và mở túi mật lấy sỏi 16,7%. Theo hướng dẫn của hiệp hội tiêu hoá và phẫu thuật tiêu hoá Anh quốc, những trường hợp viêm tụy cấp nhẹ do sỏi mật nên được cắt túi mật ngay trong lần nằm viện điều trị viêm tụy cấp hay chậm nhất là 2 tuần sau đó để tránh viêm tụy tái phát(9,20). Đối với nhóm bệnh nhân sỏi đường mật chính của chúng tôi được can thiệp triệt để hơn 76,8%, trong đó mổ (29%) hay nội soi mật tụy để lấy sỏi (47,8%). Theo Huỳnh Thanh Long chỉ có 9,9% trường hợp sỏi mật có đáp ứng với điều trị nội khoa(4). Chúng tôi chỉ định nội soi mật tụy ngược dòng hay chỉ định mổ sớm trong 72g đầu sau nhập viện để giải quyết tình trạng viêm đường mật hay sỏi kẹt ở bóng Vater mà không làm nặng thêm diễn tiến của viêm tụy cấp(12). Tuy nhiên, chúng tôi vẫn ưu tiên chọn lựa phẫu thuật theo chương trình, tức là chờ đợi cho tình trạng viêm tụy ổn định để phẫu thuật triệt để cho bệnh nhân. Biến chứng và tử vong. Tỷ lệ biến chứng ghi nhận của chúng tôi thấp: 0,5% thuộc nhóm không sỏi, 3% thuộc nhóm có sỏi tương tự với nhóm có sỏi của Tôn Thất Bách là 3,4%(1). Tỷ lệ tử vong là 2,1% nhóm không sỏi và 1,4%–8,4% thuộc nhóm có sỏi tương tự như các báo cáo khác(1,6,8,12,13,20). Ở đây chúng tôi nhận thấy cần nghiên cứu thêm về thái độ điều trị của nhóm sỏi túi mật vì xuất độ tử vong của nhóm sỏi túi mật (8,4%) cao hơn hẳn của nhóm sỏi đường mật chính (1,4%). 15 trường hợp sỏi kẹt ở bóng Vater của chúng tôi đều thuộc nhóm sỏi đường mật chính đơn thuần, như vậy không thể cho rằng sỏi kẹt ở Vater làm nặng thêm tình trạng viêm tụy cấp(10,16,19). KẾT LUẬN Tỷ lệ viêm tụy cấp trên bệnh nhân có sỏi mật của chúng tôi là 30%. Tỷ lệ viêm tụy cấp trên bệnh sỏi mật ở thể phù nề khoảng 82,4%, xuất huyết 9,7%, hoại tử 7,3%, áp xe tụy 0,6%. 53,3% viêm tụy cấp do sỏi mật có triệu chứng vàng da. 76,8% bệnh nhân sỏi đường mật chính của chúng tôi được can thiệp triệt để hơn trong đó được mổ (29%) hay nội soi mật tụy để lấy sỏi (47,8%). 3,4% thuộc nhóm có sỏi có biến chứng. 1,4%–8,4% thuộc nhóm sỏi mật bị tử vong. Chọn lựa phương pháp điều trị và thời điểm thích hợp giúp cải thiện đáng kể tiên lượng của viêm tụy cấp do sỏi mật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Tôn Thất Bách và CS. Báo cáo khoa học tại bệnh viện Việt Đức. “Một số nhận xét về kết quả điều trị viêm tụy cấp hoại tử không phải nguyên nhân cơ học tại khoa cấp cứu Bệnh Viện Việt Đức” Website. Việt Đức University Hospital. 16/10/2002. 2 Nguyễn Đình Hối. “Bệnh sỏi đường mật ở Việt Nam” Y học TP.HCM. 1997 tập 1, số 3: 105-116. 3 Vũ Thị Tuyết Lê và CS. “Nhận xét về yếu tố dịch tễ,nguyên nhân và yếu tố bệnh nặng viêm tụy cấp điều trị tại Bệnh Viện trung uơng Huế” Nội khoa. 1995. số 2: 24-27. 4 Huỳnh Thanh Long. “ Nhận định về các yếu tố tiên lượng của Ranson trong viêm tụy cấp” Luận văn thạc sĩ y học. 2001. ĐHYD. tpHCM. 5 Lê Ngọc Quỳnh và CS. “Nhận xét về 204 bệnh nhân viêm tụy cấp điều trị tại khoa ngoại Bệnh Viện Saint 41 Paul trong 3 năm (1991-1993)”. Ngoại khoa. 1995. số 9: 177-182. 15 Jean LF et al. Choledocholithiasis: a prospective study of spontaneous common bile duct stone migration. Gastrointest Endosc. 2000. vol 51(2): 254-262 6 Nguyễn Tiến Quyết và CS. “Nhận xét về chẩn đoán và kết quả điều trị viêm tụy cấp từ (1991-1993) tại Bệnh Viện Việt Đức” Ngoại khoa. 1995. số 9: 168-177. 16 Juan MA et al. Ampullary Obstruction Monitoring in Acute Gallstone Pancreatitis: A Safe, Accurate, and Reliable Method to Detect Pancreatic Ductal Obstruction. Am J Gastroenterol. 2000. vol 95(1): 122- 127 7 Đỗ Kim Sơn và CS. “Nghiên cứu và điều trị phẫu thuật bệnh lý sỏi mật tại Bệnh Viện Việt Đức”. Ngoại khoa.2000. số 2: 18-23. 8 Nguyễn Cường Thịnh và CS. “Điều trị ngoại khoa cấp cứu viêm tụy cấp”. Thông tin Y Dược.2000. Số chuyên đề. tr 29-32. 17 Lucio G et al. An Update on Recurrent Acute Pancreatitis: Data From Five European Countries. Am J Gastroenterol. 2002. vol 97(8): 1959-1962 9 Ammori B.J et al. The Biochemical Detection of Biliary Etiology of Acute Pancreatitis on Admission: A Revisit in the Modern Era of Biliary Imaging. Pancreas. 2003.vol 26(2): 32-35 18 Matthew E C et al. Prediction of Bile Duct Stone and Complications in Gallstone Pancreatitis Using Early Laboratory Trends. Am J Gastroenterol. 2001. vol 96(12): 3305-3311 10 Arendt. T et al. Gallstones, the choledochoduodenal junction and initiation of acute pancreatitis. Med Hypothe. 2000. vol 54(2): 570-573 19 Nitsche R. et al. Role of ERCP and endoscopic sphinctertomy in acute pancreatitis. Baillieres Clin Gastroenterol. 1999. vol 13(2): 331-343 11 Atilla S et al. Outcome and Quality of Life of Patient with Acute Pancreatitis Requiring Intensive Care. J Surg Res. 2000. vol 91(18): 89-94 20 Pazzi. P et al. Biliary sludge: the sluggish gallbladder. Dig Liver Dis. 2003. vol 35: s39- s45 21 Robert SB et al. Effect of Intraoperative Cholangiography During Cholecystectomy on Outcome After Gallstone Pancreatitis. J Gastrointest Surg. 2002. vol 6(4): 575-581 12 Enns et al. Rewiew article: the treatment of acute biliary pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther. 1999. (13): 1379-1389 13 Gandolfi L et a. The role of ultrasoud in biliary and pancreatic diseases. Eur J Ultrasound. 2003. (16): 141- 159 22 Borzellino G et al. Traitement endoscopique, percutane′ et coelioscopique des pancre′atites aigue″s biliaires. Ann Chir. 2002. vol 127: 461-466 14 Generoso U et al. The Incidence of Main Pancreatic Duct Disruption in Severe Biliary Pancreatitis. Am J Surg. 1998. vol 176: 49-52 42