Tài liệu về Hôn mê

Hoân Meâ – Leâ Minh – 2003 HOÂN MEÂ Leâ Minh1 MUÏC TIEÂU BAØI GIAÛNG Sau khi hoaøn taát hoïc baøi naøy, hoïc vieân coù khaû naêng: 1. Moâ taû ñöôïc caùc ñaëc ñieåm sinh lyù beänh hoïc cuûa hoân meâ 2. Moâ taû ñöôïc qui trình thaêm khaùm toång quaùt caàn thöïc hieän treân beänh nhaân hoân meâ 3. Phaân tích ñöôïc yù nghóa cuûa caùc thaêm khaùm thaàn kinh hoïc lieân quan ñeán tö theá thaân theå, tö theá maét ñaàu, kieåu caùch thôû, cöû ñoäng maét vaø ñaëc ñieåm ñoàng töû. 4. Phaân tích ñöôïc caùc nguyeân lyù cô sôû cuûa vieäc khaùm vaø ñaùnh giaù hoân meâ. 5. Moâ taû ñöôïc thang ñieåm Glasgow ñaùnh giaù hoân meâ, öu ñieåm vaø nhöôïc ñieåm cuûa thang ñieåm naøy. 6. Phaân tích ñöôïc söï khaùc bieät giöõa hoân meâ vôùi traïng thaùi cheát naõo, traïng thaùi thöïc vaät vaø hoäi chöùng khoaù trong. 7. Lieät keâ ñöôïc qui trình xöû trí moät tröôøng hôïp hoân meâ bao goàm vieäc chæ ñònh caùc xeùt nghieäm vaø vieäc ñieàu trò ban ñaàu 8. Lieät keâ ñöôïc caùc nguyeân nhaân thöôøng gaëp cuûa hoân meâ vaø caùc ñaëc ñieåm laâm saøng chính cuûa töøng nguyeân nhaân moät: beänh maïch maùu naõo, vieâm naõo maøng naõo, khoái choaùn choã noäi soï, roái loaïn chuyeån hoaù, ngoä ñoäc vaø chaán thöông soï naõo. Hoân meâ laø moät trong nhöõng tình huoáng laâm saøng thöôøng gaëp vaø laø moät thöû thaùch lôùn ñoái vôùi khaû naêng chaån ñoaùn, xöû trí cuûa töøng ngöôøi thaày thuoác moät. Caùc nguyeân nhaân cuûa hoân meâ thì nhieàu voâ keå, thuoäc ñuû moïi baûn chaát, mang tính chaát nhaát thôøi hay thöôøng tröïc, coù theå phuïc hoài hay khoâng phuïc hoài ñöôïc. Hoân meâ laø moät tình huoáng caàn ñöôïc chaån ñoaùn vaø xöû trí khaån caáp do ñoù vieäc aùp duïng nhöõng kyõ thuaät caän laâm saøng nhö chuïp hình naõo boä, caùc thöû nghieäm veà maùu vaø dòch naõo tuûy, vaø caùc xeùt nghieäm khaùc laø raát caàn thieát. Tieáng Anh vaø tieáng Phaùp goïi hoân meâ laø Coma voán phaùt xuaát töø goác tieáng Hy laïp Komas, nghóa laø nguû saâu. Thaät ra giöõa traïng thaùi nguû vaø traïng thaùi hoân meâ coù nhöõng ñieåm gioáng nhau nhöng cuõng haún hoøi coù nhöõng ñieåm khaùc bieät nhau. Ñieåm gioáng nhau cuûa hai traïng thaùi naøy laø söï maát cöû ñoäng chôùp mi maét vaø maát cöû ñoäng nuoát. Ñieåm khaùc nhau cuûa hai traïng thaùi naøy thì bieåu loä ra ôû caùc haønh vi, cöû ñoäng maø ta coù theå quan saùt ñöôïc ôû moät ngöôøi khi ngöôøi naøy rôi vaøo traïng thaùi maát caùc hoaït ñoäng coù yù thöùc vaø höõu yù. Trong giaác nguû töï nhieân con ngöôøi ta maát heát caùc cöû ñoäng höõu yù vaø thay theá vaøo ñoù laïi coù nhöõng cöû ñoäng khoâng höõu yù mang tính chaát chu kyø haún hoøi gaén theo vôùi töøng giai ñoaïn cuûa giaác nguû. Nhöõng ñaëc ñieåm haønh vi trong giaác nguû goàm coù nhöõng cöû ñoäng giaät cô luùc baét ñaàu giaác nguû, giai ñoaïn ñoäng maét nhanh (Rapid Eye Movement = REM), söï thay ñoåi thöôøng xuyeân tö theá thaân theå, nhòp thôû ñeàu, mi maét nhaém kín hoaøn toaøn hay khoâng hoaøn toaøn. ÔÛ moät beänh nhaân hoân meâ saâu ñieån hình ta khoâng theå tìm thaáy ñöôïc caùc cöû ñoäng chu kyø nhö ñaõ neâu, moïi loaïi cöû ñoäng bò bieán maát neân beänh nhaân baát ñoäng hoaøn toaøn, mi maét kheùp khoâng kín, hai maét ñöùng troøng, khoâng ñaùp öùng vôùi moïi kích 1 Bs CKII, Giaûng Vieân Chính: Boä Moân Thaàn Kinh Hoïc, Tröôøng Ñaïi Hoïc Y Döôïc Tp Hoà Chí Minh; Boä Moân Thaàn Kinh Hoïc, Trung Taâm Ñaøo Taïo & Boài Döôõng Caùn Boä Y Teá Tp Hoà Chí Minh. 1 Hoân Meâ – Leâ Minh – 2003 thích, keå caû khi bò kích thích ñau maïnh, chöùc naêng hoâ haáp vaø tuaàn hoaøn bò suy suïp neân phaûi ñöôïc hoã trôï theâm baèng maùy giuùp thôû vaø caùc thuoác vaän maïch ñeå duy trì huyeát aùp. Ngoaøi ra cuõng caàn nhôù laø moät ngöôøi ñang nguû seõ deã daøng thöùc tænh khi ñöôïc lay goïi hay bò kích thích bôûi nhöõng taùc nhaân cuûa moâi tröôøng xung quanh, vaø ñaëc ñieåm naøy thì khoâng hieän dieän ôû moät beänh nhaân hoân meâ ñieån hình. SINH LYÙ BEÄNH Traïng thaùi yù thöùc cuûa con ngöôøi bình thöôøng goàm coù hai maët ñan quyeän laïi vôùi nhau ñoù laø khaû naêng nhaän thöùc vaø tình traïng thöùc tænh. Söï nhaän thöùc laø khaû naêng con ngöôøi ta coù theå nhaän bieát ñöôïc moät caùch toaøn dieän vôùi ñaày ñuû yù nghóa veà baûn thaân vaø veà moâi tröôøng chung quanh. Hoaït ñoäng thaàn kinh cao caáp naøy chính laø söï tích hôïp vaø xöû trí moïi nguoàn kích thích höôùng taâm do caûm giaùc vaø giaùc quan ñem laïi, vaø thuoäc veà chöùc naêng lan toûa cuûa voû ñaïi naõo. Tình traïng thöùc tænh thì goàm nhöõng ñaùp öùng thaàn kinh sô khai hôn vaø laø bieåu loä cuûa hoaït ñoäng cuûa nhöõng caáu truùc thaàn kinh thaân naõo voán laø moät maïng löôùi cuûa caùc boù sôïi thaàn kinh vaø caùc nhaân thaàn kinh. Heä thoáng naøy coù teân goïi laø heä thoáng löôùi kích hoaït höôùng leân (HTLKH), keùo daøi töø phaàn thaáp cuûa caàu naõo leân treân cho tôùi phaàn trung taâm cuûa ñoài thò vaø toûa ra vaøo maët döôùi trong cuûa thuøy traùn. Heä thoáng löôùi kích hoaït naøy ñaûm ñöông caùc chöùc naêng phaûn xaï cuûa thaân naõo nhö ñaùp öùng môû maét khi bò kích thích ñau, phaûn xaï giaùc maïc, phaûn xaï quang vaän ñoäng, caùc cöû ñoäng cuûa maét, phaûn xaï ñaàu-maét, phaûn xaï tieàn ñình-maét. HTLKH ñi qua ñoài thò vaø phoùng chieáu lan toûa ñeán caùc vuøng cuûa voû naõo, coù taùc ñoäng nhö laø moät coâng taéc baät môû ñeå caùc vuøng voû naõo coù theå hoaït ñoäng nhaän thöùc. Trong ñieàu kieän sinh lyù bình thöôøng. HTLKH naøy coù nhöõng hoaït ñoäng mang tính chu kyø maø bieåu loä laø caùc chu kyø nguû vaø thöùc vôùi nhöõng bieán ñoåi ñaëc hieäu veà ñieän naõo töông öùng vôùi töøng chu kyø moät. Treân neàn taûng giaûi phaãu-sinh lyù cuûa traïng thaùi yù thöùc nhö vöøa neâu, ngöôøi ta cho raèng coù ba cô cheá khaùc nhau coù theå gaây ra nhöõng roái loaïn veà yù thöùc tri giaùc goàm coù (1) suy chöùc naêng voû naõo lan toûa caû hai beân, (2) suy chöùc naêng thaân naõo, vaø (3) suy chöùc naêng voû naõo hai beân phoái hôïp vôùi suy chöùc naêng thaân naõo. Suy chöùc naêng voû naõo lan toûa caû hai beân khieán con ngöôøi ta maát moïi khaû naêng nhaän thöùc nhöng vaãn coøn nhöõng bieåu loä cuûa chöùc naêng thöùc tænh. Treân laâm saøng tình traïng naøy coù teân goïi laø traïng thaùi thöïc vaät vaø thöôøng laø heä quaû cuûa nhöõng toån thöông thieáu maùu hay thieáu oxy maùu lan toûa cuûa caû hai baùn caàu naõo, gaëp trong ngöng tim hay giai ñoaïn cuoái cuûa nhöõng beänh thoaùi hoùa cuûa heä thaàn kinh trung öông. Suy chöùc naêng thaân naõo khieán cho traïng thaùi thöùc tænh bò suùt giaûm hay öùc cheá hoaøn toaøn, daãn tôùi tình traïng hoân meâ hay nguû beänh lyù. Suy chöùc naêng thaân naõo coù theå do nhöõng beänh nguyeân phaùt cuûa thaân naõo gaây ra, thí duï nhö toån thöông xuaát huyeát hay thieáu maùu cuïc boä cuûa gian naõo, cuõng coù theå laø thöù phaùt, trong ñoù thaân naõo bò moät khoái choaùn choã thuoäc moät vuøng khaùc cuûa naõo boä cheøn eùp, thí duï nhö tuït naõo thuøy thaùi döông hay tuït tieåu naõo. Noùi laø thöù phaùt nhöng toån thöông thaân naõo ôû ñaây coù theå laø vónh vieãn neáu nhö khoâng ñöôïc xöû trí kòp thôøi, vì raèng caùc maïch maùu nuoâi thaân naõo bò xoaén vaën döôùi aûnh höôûng cuûa söï cheøn eùp coù theå daãn ñeán nhoài maùu thaân naõo hay xuaát huyeát thaân naõo (xuaát huyeát Duret). Suy chöùc naêng voû naõo hai beân phoái hôïp vôùi suy chöùc naêng thaân naõo laø cô cheá gaây roái loaïn yù thöùc tri giaùc hay gaëp trong caùc tröôøng hôïp beänh naõo do ngoä ñoäc vaø roái loaïn chuyeån hoùa. 2 Hoân Meâ – Leâ Minh – 2003 THAÊM KHAÙM TOÅNG QUAÙT Ñöùng tröôùc moät beänh nhaân hoân meâ ngöôøi thaày thuoác coù hai muïc tieâu laø (1) taùc ñoäng ñeå baûo toaøn moâ naõo vaø (2) truy tìm vaø xöû lyù ngay nguyeân nhaân ñaõ ñöa ñeán hoân meâ. Ñieàu caàn laøm tröôùc tieân laø phaûi nhaän dieän vaø loaïi tröø ngay nguyeân nhaân ñaõ gaây ra hoân meâ voán coù theå ñe doïa tính maïng cuûa ngöôøi beänh. Neáu khoâng maïch ñaäp thì phaûi xoa tim ngoaøi loàng ngöïc ngay. Neáu co maïch ñaäp nhöng ngöôøi beänh tím taùi thì phaûi ñaët ngay noäi khí quaûn vaø hoâ haáp nhaân taïo, maøu da seõ sôùm trôû veà bình thöôøng neáu nhö söï tím taùi khoâng phaûi do ngoä ñoäc gaây ra. Muøi cuûa hôi thôû ngöôøi beänh cuõng raát gôïi yù, thí duï muøi aceton trong hoân meâ cuûa nhieãm toan tieåu ñöôøng, hoaëc muøi röôïu trong tröôøng hôïp hoân meâ do ngoä ñoäc röôïu. Caùc daáu veát toån thöông ôû thaân mình vaø ôû da ñaàu thì gôïi yù ñeán toån thöông daäp naõo hay maùu tuï noäi soï, vaø chuïp caét lôùp ñieän toaùn laø heát söùc höõu ích ôû ñaây cho chaån ñoaùn. Caàn löu yù xem beänh nhaân coù bò gaãy traät coät soáng coå hay khoâng, neáu coù thì khoâng ñöôïc laøm caùc nghieäm phaùp khaûo saùt phaûn xaï maét buùp beâ. Caùc daáu hieäu treân da cuõng coù theå gôïi yù veà nguyeân nhaân ñaõ gaây ra hoân meâ : daáu xuaát huyeát coù theå lieân quan vôùi söï quaù lieàu thuoác khaùng ñoâng, daáu veát tieâm chích thì gôïi yù ñeán hoân meâ do ngoä ñoäc ma tuùy, daáu veát caøo gaõi do bò ngöùa voán coù theå gaëp trong suy thaän maõn. Trong giai ñoaïn thaêm khaùm toång quaùt ban ñaàu naøy caàn ñaët ngay moät ñöôøng truyeàn tónh maïch ñeå tieán haønh nhöõng vieäc sau ñaây : laáy maùu thöû ñöôøng huyeát, ñoä aùp thaåm, caùc chaát ñieän giaûi keå caû Calci, Creatinin huyeát, PT, PTT vaø ño tìm söï hieän dieän cuõng nhö noàng ñoä cuûa caùc thuoác coù theå gaây ngoä ñoäc vaø caùc thuoác choáng ñoäng kinh. Ngoaøi ra thaày thuoác coù theå caàn cho Thiamine tieâm maïch ñeå phoøng ngöøa söï xuaát hieän cuûa beänh naõo Wernicke, cho truyeàn glucose öu tröông neáu nghó ñeán nguyeân nhaân haï ñöôøng huyeát, vaø cho tieâm maïch naxolone neáu nghi ngôø hoân meâ do ma tuùy (xem phaàn ñieàu trò). Caàn ñaët oáng thoâng tieåu Foley ñeå theo doõi löôïng nöôùc tieåu ñoàng thôøi cuõng laø ñeå thöû nghieäm nöôùc tieåu : tìm xem coù tình traïng maát nöôùc hay ngoä ñoäc nöôùc, söï hieän dieän cuûa theå ceton vaø cuûa caùc chaát gaây nghieän. THAÊM KHAÙM THAÀN KINH Song song vôùi phaàn thaêm khaùm toång quaùt ñaõ neâu, voán caàn ñöôïc tieán haønh goïn vaø nhanh, vieäc thaêm khaùm thaàn kinh hoïc ñöôïc thöïc hieän ñeå ñaùnh giaù ñöôïc möùc ñoä naëng nheï cuûa toån thöông ñaõ gaây ra hoân meâ. Nhöõng laõnh vöïc caàn löu yù trong thaêm khaùm bao goàm chöùc naêng voû naõo vaø ñaëc bieät laø chöùc naêng thaân naõo. Söï thaêm khaùm laâm saøng ñeå thaêm doø chöùc naêng thaân naõo seõ giuùp ích nhieàu nhaát cho vieäc nhaän ñònh veà nguyeân nhaân vaø cô cheá sinh lyù beänh hoïc cuï theå cuûa töøng tröôøng hôïp hoân meâ. Thoâng thöôøng laø caùc quaù trình toån thöông caáu truùc coù aûnh höôûng leân chöùc naêng cuûa toå chöùc löôùi caàu naõo vaø trung naõo (hoaëc laø toån thöông caáu truùc noäi taïi cuûa thaân naõo, hoaëc laø toån thöông thaân naõo thöù phaùt sau cheøn eùp bôûi baùn caàu naõo) ñeàu coù aûnh höôûng leân caùc caáu truùc thaân naõo lieân quan ñeán chöùc naêng vaän nhaõn vaø chöùc naêng ñoàng töû. Neáu hoân meâ saâu nhöng chöùc naêng thaân naõo ít bò aûnh höôûng, vaãn töông ñoái coøn nguyeân veïn, thì ñaëc ñieåm naøy gôïi yù raèng khoâng coù toån thöông caáu truùc cuûa trung naõo hay caàu naõo. Tuy nhieân cuõng caàn ghi nhôù raèng söï hieän dieän cuûa caùc daáu hieäu baát thöôøng veà chöùc naêng thaân naõo khoâng luoân luoân ñoàng nghóa vôùi söï hieän dieän cuûa toån thöông caáu truùc thaân naõo. Ngoä ñoäc caùc thuoác nhö thuoác choáng traàm caûm ba voøng, phenytoin, barbiturate coù theå laøm lieät chöùcc naêng kieåm soaùt vaän nhaõn (coù khi gaây lieät vaän nhaõn toaøn boä) nhöng laïi khoâng aûnh höôûng leân chöc1 naêng ñoàng töû. Moät soá nguyeân nhaân khaùc cuûa hoân meâ saâu do roái loaïn chuyeån hoaù cuõng gaây ra roái loaïn chöùc naêng vaän nhaõn nhöng khoâng aûnh 3 Hoân Meâ – Leâ Minh – 2003 höôûng leân ñaùp öùng cuûa ñoàng töû. Trong phaàn tieáp theo sau seõ moâ taû caùc noäi dung thaêm khaùm veà thaàn kinh goàm coù tö theá vaø phaûn xaï töù chi, tö theá cuûa ñaàu vaø maét, cöû ñoäng maét, ñoàng töû vaø kieåu caùch thôû. Tö theá vaø phaûn xaï cuûa töù chi Tö theá vaø söï cöû ñoäng cuûa chaân tay beänh nhaân hoân meâ chuû yeáu chæ gôïi yù moät caùch thoâ sô veà phiaù beân naøo cuûa ñaïi naõo hay thaân naõo bò toån thöông vaø khoâng coù giaù trò chæ ñieåm cao veà vò trí ñích xaùc cuûa toån thöông. Tö theá maát voû ñöôïc tìm gaëp ôû trong tröôøng hôïp toån thöông caùc taàng cao cuûa truïc thaàn kinh nhö phaàn saâu cuûa baùn caàu ñaïi naõo, hoaëc ôû ngay phía treân trung naõo. Ñaëc ñieåm cuûa tö theá naøy laø chi treân co gaáp aùp vaøo thaân mình, chi döôùi thì duoãi cöùng. Trong tröôøng hôïp toån thöông ôû thaáp hôn nöõa, trong khoaûng giöõa nhaân ñoû vaø nhaân tieàn ñình, beänh nhaân coù chi treân duoãi cöùng xoay trong vaø aùp vaøo thaân mình coøn chi döôùi thì duoãi cöùng, tö theá naøy coù teân goïi laø tö theá maát naõo. Trong tröôøng hôïp trung naõo hay caàu naõo bò toån thöông quan troïng, beänh nhaân hoân meâ coù lieät meàm töù chi keøm theo. Tö theá ñaàu vaø maét Thaêm khaùm thaàn kinh nhaõn khoa coù vai troø quan troïng vì raát höõu ích cho vieäc ñaùnh giaù chöùc naêng thaân naõo trong tröôøng hôïp hoân meâ. Tö theá cuûa maét vaø caùc cöû ñoäng cuûa maét ôû beänh nhaân hoân meâ cung caáp nhöõng thoâng tin quan troïng sau ñaây: (1) nhaän ñònh ñöôïc veà tình traïng cuûa caùc caáu truùc thaân naõo coù chuùc naêng vaän nhaõn; (2) suy dieãn ñöôïc veà vò trí toån thöông döïa treân moái töông quan giöõa tö theá maét vôùi beân bò lieät nöûa ngöôøi; (3) moät soá kieåu cöû ñoäng maét trong hoân meâ coù theå giuùp ích cho vieäc ñònh vò toån thöông vaø suy dieãn veà nguyeân nhaân cuûa hoân meâ. Vuøng xoay maét thuyø traùn (frontal eye field) laø phaàn voû naõo naèm ôû nôi gaëp nhau cuûa caùc dieän Brodmann 4 vaø 6 (khoâng phaûi laø dieän 8 nhö ñaõ laàm töôûng tröôùc kia), coù chöùc naêng kieåm soaùt caùc cöû ñoäng lieác nhìn ngang nhanh cuûa hai maét (horizontal saccades). Vuøng naøy cho ra caùc sôïi ñi xuoáng trong chi tröôùc cuûa bao trong, sau ñoù ñeán cuû naõo sinh tö treân hay loài treân, vaø tieáp theo laø vaét cheùo sang beân ñoái dieän taïi nôi tieáp giaùp trung naõo thaáp-caàu cao vaø taän cuøng taïi toå chöùc löôùi caïnh ñöôøng giöõa cuûa caàu naõo thaáp (paramedian pontine reticular formation: PPRF). Cöû ñoäng vaän nhaõn lieân hôïp sang phaûi laø heä quaû cuûa söï kích thích vuøng xoay maét thuyø traùn traùi, cöû ñoäng vaän nhaõn lieân hôïp sang traùi laø heä quaû cuûa söï kích thích vuøng xoay maét thuyø traùn beân phaûi. Trung khu cuûa cöû ñoäng vaän nhaõn lieân hôïp doïc ñöùng cuõng laø vuøng xoay maét thuyø traùn nhöng caùc sôïi lieân quan ñeán cöû ñoäng vaän nhaõn doïc ñöùng thì taän cuøng taïi nhaân keõ cuûa ñoaïn phía ngoïn cuûa boù doïc giöõa (rostral interstitial nucleus of the medial longitudinal fasciculus) taïi trung naõo, ngay phía treân cuûa ñaàu nhaân daây III taïi nôi tieáp giaùp cuûa trung naõo vôùi ñoài thò. Caùc cöû ñoäng lieân hôïp nhanh doïc ñöùng cuûa hai maét laø heä quaû cuûa söï kích thích cuøng luùc caû hai vuøng xoay maét thuyø traùn hai beân. Trong hoân meâ do toån thöông baùn caàu (gaây toån thöông caû vuøng xoay maét thuyø traùn), hai maét vaø ñaàu beänh nhaân xoay nhìn veà phiaù beân coù toån thöông, nghóa laø veà phiaù beân khoâng bò yeáu lieät nöûa ngöôøi. Trong hoân meâ do toån thöông caàu naõo (gaây toån thöông PPRF hay nhaân daây VI), hai maét vaø ñaàu laïi xoay nhìn veà phiaù khoâng coù toån thöông, nghóa laø phiaù beân coù yeáu lieät nöûa ngöôøi. 4 Hoân Meâ – Leâ Minh – 2003 Caùc baát thöôøng khaùc cuûa vò trí hay tö theá maét cuõng coù theå giuùp ích cho vieäc ñaùnh giaù moät beänh nhaân hoân meâ. Hieän töôïng leäch truïc maét coù theå laø daáu hieäu cuûa lieät moät daây vaän nhaõn. Hieän töôïng leäch xieân hai maét leân treân vaø ra ngoaøi (skew deviation) thöôøng laø bieåu loä cuûa moät toån thöông hoá sau, trong khoaûng giöõahaønh naõo vaø phaàn cao cuûa trung naõo. Hai maét lieác nhìn xuoáng döôùi thöôøng ñöôïc gaëp trong xuaát huyeát ñoài thò hay toån thöông vuøng tröôùc maùi do ñoù coù theå ñöùng ñôn ñoäc hay coù caùc trieäu chöùng khaùc cuûa hoäi chöùng tröôùc maùi ñi keøm. Vuøng tröôùc maùi (pretectum) laø phaàn löng cuûa ñoaïn ngoïn thaân naõo, phía tröôùc loài naõo treân, trong khoaûng giöõa trung naõo vaø ñoài thò. Toån thöông vuøng tröôùc maùi daãn ñeán hoäi chöùng tröôùc maùi (pretectal syndrome), coøn goïi laø hoäi chöùng Parinaud, bao goàm caùc trieäu chöùng sau ñaây: lieät cöû ñoäng vaän nhaõn doïc ñöùng (hoaëc chæ lieät cöû ñoäng lieác nhìn leân, hoaëc giôùi haïn caû lieác nhìn leân laãn lieác nhìn xuoáng), baát thöôøng cuûa ñoàng töû (daõn nheï, khoâng ñaùp öùng kích thích aùnh saùng, coøn ñaùp öùng hoäi tuï), mí maét co ruùt, nystagmus co ruùt khi nhìn hoäi tuï. Nguyeân nhaân cuûa hoäi chöùng tröôùc maùi goàm coù traøn dòch naõo thaát, ñoät quò, u naõo, tuït naõo. Trieäu chöùng hai maét lieác nhìn xuoáng döôùi ñöôïc gaëp trong toån thöông caáu truùc cuûa vuøng tröôùc maùi, ngoaøi ra coøn ñöôïc gaëp trong hoân meâ do suy gan, xuaát huyeát döôùi nheän, vaø beänh naõo do thieáu oxy. Hai maét lieác nhìn leân treân hieám gaëp hôn vaø thöôøng laø heä quaû cuûa thieáu oxy naõo naëng neà. Ôû beänh nhaân hoân meâ coù trieäu chöùng hai maét lieác nhìn leân treân, caùc cöû ñoäng ngang cuûa maét (duø töï phaùt hay phaûn xaï) vaø caùc phaûn xaï ñoàng töû ñeàu bình thöôøng. Cöû ñoäng maét Beân caïnh caùc baát thöôøng cuûa tö theá hai maét ôû traïng thaùi nghæ vöøa neâu, beänh nhaân hoân meâ coøn coù theå bieåu loä nhöõng cöû ñoäng töï phaùt cuûa maét nhö cöû ñoäng ngang laùo lieâng qua laïi cuûa maét, cöû ñoäng maét nhaáp nhoâ, cöû ñoäng maét dìm xuoáng, vaø cöû ñoäng maét nhaáp nhoâ trôû lui. Cöû ñoäng maét ngang laùo lieâng qua laïi (roving eyes) laø nhöõng cöû ñoäng chaïy qua chaïy laïi töï phaùt vôùi chu kyø 1-2 giaây cho moät laàn troâi ngang qua heát moät phiaù - ngöng laïi chaàn chôø moät chuùt - sau ñoù laïi troâi ngang theo chieàu ngöôïc trôû laïi. Loaïi cöû ñoäng naøy ñöôïc thaáy trong hoân meâ do toån thöông quan troïng cuûa hai baùn caàu ñaïi naõo nhöng thaân naõo vaãn töông ñoái coøn nguyeân veïn. Hieän töôïng naøy ñöôïc giaûi thích nhö laø söï phoùng thích cuûa chöùc naêng thaân naõo khi chöùc naêng cuûa voû naõo hai beân bò trieät tieâu. Ñoâi khi cöû ñoäng ngang laùo lieâng naøy trôû neân noåi baät, coù nhòp dao ñoäng qua laïi, luùc ñoù thuaät ngöõ tieáng Anh goïi laø “ping-pong gaze”, “ocular agitation”, “restless eyes” hay “periodic alternating gaze”. Cöû ñoäng maét nhaáp nhoâ (ocular bobbing) laø thuaät ngöõ moâ taû nhöõng cöû ñoäng xaûy ñeán töøng hoài cuûa hai maét trong ñoù coù nhöõng cöû ñoäng giaät nhanh xuoáng döôùi vaø tieáp theo sau laø hai maét töø töø troâi leân veà vò trí trung gian ban ñaàu. Trong tröôøng hôïp cöû ñoäng maét nhaáp nhoâ ñieån hình, caùc cöû ñoäng ngang cuûa maét (phaûn xaï cuõng nhö töï phaùt) ñeàu bò maát. Cöû ñoäng maét nhaáp nhoâ ñöôïc gaëp trong toån thöông naëng neà cuûa caàu naõo, thöôøng laø xuaát huyeát hay nhoài maùu caàu naõo. Cöû ñoäng maét nhaáp nhoâ khoâng ñieån hình laø tröôøng hôïp hai maét nhaáp nhoâ nhöng vaãn coøn söï hieän dieän cuûa caùc cöû ñoäng maét ngang; trieäu chöùng khoâng ñieån hình naøy ñaõ ñöôïc ghi nhaän trong nhöõng tröôøng hôïp xuaát huyeát tieåu naõo gaây cheøn eùp leân caàu naõo, vaø caû trong beänh naõo chuyeån hoaù. Hieän töôïng maét nhaáp nhoâ ñieån hình thöôøng ñöôïc gaëp trong beänh noäi taïi cuûa caàu naõo, do ñoù caàn tìm kieám moät hoäi chöùng bò khoaù ôû moät beänh nhaân coù bieåu loä maét nhaáp nhoâ. 5 Hoân Meâ – Leâ Minh – 2003 Cöû ñoäng maét dìm xuoáng (ocular dipping), coøn ñöôïc goïi laø cöû ñoäng maét nhaáp nhoâ ngöôïc (inverse ocular bobbing), laø hieän töôïng hai maét coù cöû ñoäng lieác nhìn chaäm xuoáng döôùi (1 ñeán 2 giaây) sau ñoù laø cöû ñoängtroâi nhanh ngöôïc leân treân. Trong cöû ñoäng maét dìm xuoáng, hai maét coù theå lieác nhìn xuoáng döôùi vôùi bieân ñoä toái ña (ñoàng töû bò che laáp phaàn lôùn bôûi mi döôùi) vaø duy trì tö theá naøy keùo daøi ñeán caû 10 giaây, tröôùc khi troâi trôû ngöôïc leân treân. Trong tröôøng hôïp coù cöû ñoäng maét dìm xuoáng, caùc cöû ñoäng maét laùo lieâng ngang vaãn coøn. Cöû ñoäng maét dìm xuoáng ñöôïc gaëp trong caùc tröôøng hôïp beänh naõo do thieáu oxy. Cöû ñoäng maét nhaáp nhoâ trôû lui (reverse ocular bobbing) laø hieän töôïng hai maét cöû ñoäng nhanh leân treân sau ñoù laïi troâi töø töø trôû xuoáng veà vò trí trung gian ban ñaàu.hieän töôïng naøy ñöôïc ghi nhaän trong caùc beänh naõo chuyeån hoaù vaø beänh naõo do thieáu oxy. Thaêm khaùm phaûn xaï tieàn ñình maét laø bieän phaùp raát höõu ích ñeå thaêm doø söï toaøn veïn cuûa thaân naõo, vì raèng ñöôøng thaàn kinh cuûa phaûn xaï naøy ñi trong thaân naõo, keùo daøi töø caùc nhaân tieàn ñình ôû haønh naõo ñi leân treân tôùi caùc nhaân vaän nhaõn ôû trung naõo. Hai nghieäm phaùp quan troïng nhaát ñeå thaêm doø phaûn xaï naøy goàm coù phaûn xaï maét ñaàu hay phaûn xaï maét buùp beâ, vaø nghieäm phaùp kích thích nhieät baèng nöôùc laïnh. Phaûn xaï maét buùp beâ goàm coù hai loaïi laø phaûn xaï maét buùp beâ doïc vaø phaûn xaï maét buùp beâ ngang. Caû hai phaûn xaï naøy coù theå xuaát hieän khi beänh nhaân hoân meâ nhöng toån thöông naõo boä chöa xaâm phaïm ñeán trung khu cuûa caùc phaûn xaï noùi treân. Ñeå gaây phaûn xaï maét buùp beâ doïc, ngöôøi ta gaäp duoãi nhanh ñaàu ngöôøi beänh : neáu phaûn xaï coøn toàn taïi thì hai maét seõ di chuyeån theo chieàu doïc ngöôïc vôùi chieàu cöû ñoäng cuûa ñaàu ; neáu phaûn xaï maét buùp beâ doïc bò maát thì coù nghóa laø toån thöông ñaõ xaâm phaïm ñeán thaân naõo keå töø vuøng tieáp giaùp gian - trung naõo trôû xuoáng. Phaûn xaï maét buùp beâ ngang ñöôïc thöïc hieän baèng caùch xoay nhanh ñaàu ngöôøi beänh sang phaûi roài sang traùi, neáu phaûn xaï xuaát hieän ta thaáy hai maét cuûa beänh nhaân chuyeån ñoäng ngöôïc vôùi chieàu xoay cuûa ñaàu ; neáu phaûn xaï maát thì coù nghóa taàng trung naõo ñaõ bò toån thöông. Caùc phaûn xaï maét buùp beâ naøy cuõng coù theå bò maát trong tröôøng hôïp ngoä ñoäc barbiturate. Caàn löu yù laø khoâng ñöôïc thöïc hieän hai nghieäm phaùp phaûn xaï maét buùp beâ khi nghi ngôø beänh nhaân coù chaán thöông coät soáng coå. Nghieäm phaùp kích thích nhieät ñöôïc thöïc hieän baèng caùch bôm 30 ml nöôùc laïnh vaøo trong oáng tai ngoaøi cuûa ngöôøi beänh ñöôïc ñaët naèm ngang vôùi ñaàu doác cao taïo vôùi maët phaúng ngang moät goùc 30°. ÔÛ ngöôøi beänh tænh taùo, khi bò kích thích, hai maét seõ troâi chaäm veà phiaù beân bò kích thích roài sau ñoù lay giaät nhanh sang phiaù ñoái dieän. Cöû ñoäng troâi chaäm cuûa hieän töôïng rung giaät nhaõn caàu naøy do ñöôøng thaàn kinh keùo daøi töø nhaân tieàn ñình ôû haønh naõo leân ñeán nhaân vaän nhaõn ôû trung naõo ñaûm nhieäm. Cöû ñoäng lay giaät nhanh thì do chöùc naêng ñieàu chænh cuûa thuøy traùn ôû phiaù ñoái beân vôùi beân maø cöû ñoäng lay giaät nhanh höôùng veà. Ñeå coù giai ñoaïn lay giaät nhanh naøy caùc caáu truùc sau ñaây phaûi coøn nguyeân veïn : voû naõo traùn, caùc sôïi traùn - caàu, caùc ñöôøng ñaûm nhaän cöû ñoäng maét cuûa thaân naõo keùo daøi töø haønh naõo ñeán trung naõo. Nhö vaäy nghieäm phaùp kích thích nhieät laø raát höõu ích cho vieäc ñaùnh giaù chöùc naêng thaân naõo vaø chöùc naêng baùn caàu naõo, noùi caùch khaùc laø giuùp ñònh vò toån thöông ñaõ gaây ra hoân meâ. Phaûn xaï tieàn ñình maét trong nghieäm phaùp kích thích nhieät coù theå baát thöôøng theo moät trong caùc kieåu caùch sau : maát cöû ñoäng troâi chaäm (leõ dó nhieân maát caû chieàu giaät nhanh) veà moät hay caû hai phiaù trong tröôøng hôïp toån thöông thaân naõo, cöû ñoäng troâi chaäm coøn nhöng cöû ñoäng lay giaät nhanh maát ôû caû hai chieàu phaûi traùi thì chöùng toû coù toån thöông baùn caàu ñaïi naõo ôû hai beân. Ñoàng töû 6 Hoân Meâ – Leâ Minh – 2003 Khi khaùm ñoàng töû beänh nhaân hoân meâ caàn chuù yù ñeán kích thöôùc, ñoä troøn meùo, ñaùp öùng tröïc tieáp vaø ñoàng caûm cuûa ñoàng töû ñoái kích thích aùnh saùng (phaûn xaï quang vaän ñoäng). Trong tröôøng hôïp toån thöông trung naõo ñoàng töû khoâng co vaø khoâng daõn, coù ñöôøng kính 3-5 cm vaø khoâng ñaùp öùng vôùi kích thích aùnh saùng. Ñoàng töû coøn phaûn xaï vôùi kích thích aùnh saùng thì chöùng toû trung naõo coøn toaøn veïn. Trong tröôøng hôïp hoân meâ do roái loaïn chuyeån hoùa hoaëc do ngoä ñoäc caùc cöû ñoäng maét vaø phaûn xaï giaùc maïc bò maát nhöng phaûn xaï aùnh saùng vaãn coøn. Trong tröôøng hôïp daây soï III bò cheøn eùp, thí duï nhö trong tuït naõo thuøy thaùi döông, ñoàng töû beân bò cheøn eùp daõn to vaø khoâng ñaùp öùng vôùi kích thích aùnh saùng. Hai ñoàng töû co nhoû, coøn ñaùp öùng vôùi kích thích aùnh saùng thì gôïi yù ñeán toån thöông cuûa caàu naõo. hieän töôïng töông töï cuõng ñöôïc thaáy trong nhöõng tröôøng hôïp ngoä ñoäc thuoác phieän. Phaûn xaï mi gai laø hieän töôïng ñoàng töû daõn ra khi coù kích thích ñau ôû coå : söï hieän dieän cuûa phaûn xaï naøy chöùng toû thaân naõo coøn toaøn veïn, söï maát ñi cuûa phaûn xaï naøy chöùng toû laø trung naõo bò toån thöông naëng neà. Kieåu caùch thôû Trong ñaùnh giaù hoân meâ, ngöôøi ta ñaõ chuù yù töø laâu ñeán ñaëc ñieåm cuûa kieåu thôû nhöng thaät ra caùc ñaëc ñieåm cuûa chu kyø thôû ít coù giaù trò. Kieåu thôû Cheyne-Stokes goàm caùc giai ñoaïn thôû nhanh daàn vaø thôû chaäm daàn luaân phieân xen keõ nhau, ñöôïc ghi nhaän trong toån thöông phaàn saâu cuûa baùn caàu ñaïi naõo hai beân hoaëc phaàn ngoïn cuûa thaân naõo. Nhòp thôû Cheyne-Stokes coøn ñöôïc ghi nhaän trong nhöõng beänh ngoaøi heä thaàn kinh, thí duï nhö trong suy tim. Kieåu thôû taêng thoâng khí thaàn kinh trung öông coù nhòp nhanh ñeàu vaø saâu daàn vôùi taàn soá laø 25 nhòp/phuùt. Kieåu thôû naøy ít coù giaù trò ñònh vò toån thöông nhöng thöôøng lieân quan vôùi nhöõng toån thöông lan roäng cuûa thaân naõo. Tính chaát ñeàu ñaën cuûa nhòp thôû ôû ñaây laø moät daáu hieäu tieân löôïng xaáu, nhòp thôû caøng ñeàu ñaën bao nhieâu thì hoân meâ caøng saâu baáy nhieâu, caàn löu yù loaïi tröø caùc traïng thaùi nhieãm acid vaø thieáu oxy maùu tröôùc khi keát luaän laø beänh nhaân hoân meâ coù nhòp thôû taêng thoâng khí thaàn kinh trung öông. Trong tröôøng hôïp toån thöông caàu naõo beänh nhaân coù theå coù thì hít vaøo keùo daøi sau ñoù ngöng thôû trong moät thôøi gian ngaén tröôùc khi thôû ra, hoaëc coù nhòp hoâ haáp goàm nhieàu cuïm hít vaøo thôû ra xen keõ bôûi caùc giai ñoaïn ngöng thôû hoaøn toaøn. Nhòp thôû thaát ñieàu vaø thôû ngaùp caù ñöôïc gaëp ôû nhöõng beänh nhaân haáp hoái, vaø chöùng toû laø haønh naõo ñaõ bò toån thöông. Trong nhöõng tröôøng hôïp suy chöùc naêng haønh naõo do thuoác thì nhòp thôû trôû neân chaäm vaø saâu. ÑAÙNH GIAÙ HOÂN MEÂ Coù nhieàu phöông phaùp ñaùnh giaù khaùc nhau veà möùc ñoä naëng nheï cuûa hoân meâ. Coù caùch thì duøng nhöõng töø nhö nguû gaø, lô mô, baùn hoân meâ, hoân meâ saâu. Caùch phaân loaïi hoân meâ thaønh ba giai ñoaïn thì goàm coù: hoân meâ giai ñoaïn I, trong ñoù beänh nhaân coù phaùt ra moät soá lôøi noùi ít nhieàu coøn coù yù nghóa moãi khi hoï bò nhaän nhöõng kích thích maïnh veà thính giaùc hay nhöõng kích thích gaây ñau nheï; hoân meâ giai ñoaïn II, trong ñoù beänh nhaân khoâng coøn ñaùp öùng baèng lôøi noùi nhöng vaãn coù cöû ñoäng chính xaùc ñaùp öùng kích thích ñau; hoân meâ giai ñoaïn III, trong ñoù beänh nhaân khoâng coøn ñaùp öùng hoaëc coøn ñaùp öùng nhöng khoâng chính xaùc ñoái vôùi kích thích ñau. Trong kieåu phaân loaïi naøy tröôùc kia coøn coù theâm hoân meâ giai ñoaïn IV (coma deùpasseù, cuûa caùc taùc giaû Phaùp) voán töông öùng vôùi tình traïng cheát naõo neân hieän nay giai ñoaïn naøy ñaõ bò loaïi boû. Caùch ñaùnh giaù hoân meâ thaønh caùc giai ñoaïn naøy coù khuyeát ñieåm ôû choã leä thuoäc ít nhieàu vaøo chuû quan cuûa ngöôøi khaùm, vaø 7 Hoân Meâ – Leâ Minh – 2003 khoâng moâ taû ñöôïc ñaày ñuû vaø soáng ñoäng veà tình traïng cuûa ngöôøi beänh hoân meâ. Thang ñieåm Glasgow ñaùnh giaù hoân meâ (baûng 1) laø phöông phaùp thoâng duïng nhaát hieän nay ñeå ñaùnh giaù hoân meâ vì tính ñôn giaûn vaø khaù chính xaùc cuûa noù, vaø do ñoù coù theå ñöôïc aùp duïng bôûi caùc ñieàu döôõng. Thang ñieåm Glasgow khaûo saùt ba noäi dung goàm coù ñaùp öùng môû maét, ñaùp öùng baèng lôøi noùi vaø ñaùp öùng vaän ñoäng; theo thang ñieåm naøy, ngöôøi bình thöôøng coù soá ñieåm toái ña laø 15 vaø ngöôøi hoân meâ saâu thì coù soá ñieåm baèng 3. Thang ñieåm Glasgow tuy vaäy seõ khoâng chính xaùc khi aùp duïng treân caùc beänh nhaân bò maát ngoân ngöõ, bò maát ñöôøng ly taâm nhö trong hoäi chöùng bò khoaù trong. Thang ñieåm Lieøge (baûng 2) laø phöông phaùp ñaùnh giaù hoân meâ trong ñoù coù cho theâm ñieåm veà caùc caùc phaûn xaï thaân naõo, vaø nhö vaäy ngöôøi bình thöôøng coù soá ñieåm 20 vaø ngöôøi hoân meâ saâu coù soá ñieåm laø 4. Ñaùnh giaù hoân meâ theo taàng bò toån thöông laø moät phöông phaùp ñaùnh giaù hoân meâ ñöôïc aùp duïng bôûi moät soá nhaø phaãu thuaät thaàn kinh Phaùp (baûng 3). Theo phöông phaùp ñaùnh giaù naøy, hoân meâ ñöôïc chia ra thaønh 5 möùc ñoä naëng nheï khaùc nhau, ñi theo trình töï töø möùc nheï nhaát ñeán möùc naëng nhaát thì goàm coù hoân meâ voû - döôùi voû, hoân meâ gian naõo, hoân meâ gian - trung naõo, hoân meâ trung naõo, vaø hoân meâ caàu naõo. Baûng 1 Thang ñieåm Glasgow Môû maét 4- Töï phaùt 3- Theo lôøi yeâu caàu 2- Khi bò kích thích ñau 1- Khoâng Noùi 5- Noùi, ñònh höôùng toát 4- Noùi, ñònh höôùng sai laàm 3- Duøng töø khoâng phuø hôïp 2- Phaùt aâm voâ nghóa 1- Khoâng Vaän ñoäng 6- Theo leänh 5- Khu truù ñuùng ñieåm kích thích ñau 4- Cöû ñoäng co khi bò kích thích ñau 3- Goàng cöùng maát voû 2- Goàng cöùng maát naõo 1- Khoâng Baûng 2 Thang ñieåm Lieøge Môû maét 4- Töï phaùt 3- Theo lôøi yeâu caàu 2- Khi bò kích thích ñau 1- Khoâng Noùi 5- Noùi, ñònh höôùng toát 4- Noùi, ñònh höôùng sai laàm 3- Duøng töø khoâng phuø hôïp 2- Phaùt aâm voâ nghóa 1- Khoâng Vaän ñoäng 6- Theo leänh 5- Khu truù ñuùng ñieåm kích thích ñau 4- Cöû ñoäng co khi bò kích thích ñau 3- Goàng cöùng maát voû 2- Goàng cöùng maát naõo 1- Khoâng Phaûn xaï thaân naõo 5- Traùn - Cô voøng mi 4- Maét buùp beâ 3- Quang vaän ñoäng 2- Maét buùp beâ ngang 1- Maét tím Baûng 3. Ñaùnh giaù hoân meâ theo taàng Ñaùp öùng vôùi kích thích ñau TH KTH KTH KTH KTH-O Veû maët + - - - - PX traùn - mi maét + + - - - 8 Hoân Meâ – Leâ Minh – 2003 PX maét buùp beâ doïc + + - - - PX quang vaän ñoäng (PX ñoàng töû ñoái vôùi kích thích saùng) + + + - - PX maét buùp beâ ngang + + + + - Taàng cuûa thaân naõo bò suy chöùc naêng Voû - döôùi voû (I) Gian naõo (II) Gian - trung naõo (III) Trung naõo (IV) Caàu naõo (V) TH : thích hôïp KTH : khoâng thích hôïp O: hoaøn toaøn khoâng coù Nhöng duø söû duïng phöông phaùp naøo ñi nöõa thì ngöôøi thaày thuoác vaãn nhaèm hai muïc ñích laø (1) xaùc ñònh xem caáu truùc naøo cuûa naõo boä ñaõ bò suy giaûm chöùc naêng vaø (2) nhaän ñònh xem söï roái loaïn chöùc naêng ñoù coù theå phuïc hoài ñöôïc khoâng. Bôûi leõ ñoù maø söï thaêm khaùm thaàn kinh phaûi ñöôïc thöïc hieän ñaày ñuû nhö ñaõ neâu ôû caùc phaàn tröôùc, ñoàng thôøi nguyeân nhaân cuûa hoân meâ phaûi ñöôïc xaùc ñònh. Thaät vaäy moät tröôøng hôïp hoân meâ saâu do ngoä ñoäc barbiturate vôùi soá ñieåm theo thang ñieåm Glasgow coù theå raát thaáp hoaëc ñöôïc xeáp loaïi laø hoân meâ caàu naõo thì vaãn coù theå phuïc hoài trôû veà bình thöôøng neáu ñöôïc chaêm soùc ñieàu trò tích cöïc vaø phuø hôïp, traùi laïi moät tröôøng hôïp hoân meâ saâu do chaán thöông soï naõo thì haún nhieân tieân löôïng luoân luoân laø raát xaáu. HOÂN MEÂ DO TOÅN THÖÔNG TREÂN LEÀU, HOÂN MEÂ DO TOÅN THÖÔNG DÖÔÙI LEÀU VAØ HOÂN MEÂ CHUYEÅN HOAÙ Caùc khaùi nieäm hoân meâ treân leàu, hoân meâ döôùi leàu vaø hoân meâ chuyeån hoaù coù giaù trò giuùp ích cho vieäc ñònh vò toån thöông, vaø trong chöøng möùc naøo ñoù coù theå gôïi yù veà nguyeân nhaân ñaõ gaây ra hoân meâ ñoù cuõng nhö gôïi yù veà tieân löôïng cuûa töøng tröôøng hôïp hoân meâ cuï theå. Hoân meâ do toån thöông caáu truùc treân leàu Toån thöông caû hai baùn caàu hoaëc toån thöông lôùn xuaát hieän caáp tính taïi moät baùn caàu, voán gaây cheøn eùp sang baùn caàu ñoái beân hoaëc gaây giaùn ñoaïn baùn caàu ñoù, coù theå gaây ra traïng thaùi hoân meâ. Beänh sinh cuûa hoân meâ trong caùc tröôøng hôïp naøy goàm coù cô cheá ban caàu naõo bò ñaåy leäch sang beân hay di leäch ngang (tuït naõo döôùi lieàm) vaø tuït naõo qua leàu. Hoân meâ do di leäch ngang naõo boä laø cô cheá hay gaëp nhaát, keá ñeán môùi laø cô cheá tuït naõo qua leàu. Tuït naõo qua leàu laïi ñöôïc phaân bieät thaønh hai kieåu goàm tuït naõo beân (ñoàng nghóa: tuït naõo hoài moùc, tuït naõo thaùi döông) vaø tuït naõo trung taâm. Ñaëc ñieåm laâm saøng cuûa tuït naõo beân ( ví duï do u baùn caàu naõo) laø daõn moät ñoàng töû cuøng beân coù tuït hoàiø thaùi döông döôùi, tri giaùc giaûm daàn, sau ñoù naëng hôn nöõa laø daõn ñoàng töû hai beân vaø maát phaûn xaï quang vaän ñoäng, lieät vaän nhaõn, roái loaïn nhòp thôû kieåu Cheyne-Stokes vaø kieåu taêng thoâng khí trung öông, goàng cöùng maát voû keá tieáp theo laø goàng cöùng maát naõo, hoân meâ ngaøy caøng saâu vaø tieán tôùi ngöng thôû vaø ngöng tim. Ñaëc ñieåm laâm saøng cuûa tuït naõo trung taâm (ví duï do xuaát huyeát ñoài thò) goàm coù suy giaûm nhanh trí giaùc yù thöùc, ñoàng töû coù ñöôøng kính bình thöông hay co nhoû, phaûn xaï quan vaän ñoäng khoâng bò maát, vaø caùc cöû ñoäng vaän nhaõn vaãn coøn ñöôïc duy trì. Beänh nhaãn cuõng coøn nhöõng bieåu loä khaùc nhö thôû kieåu Cheyne-Stokes, tö theá goàng cöùng maát voû hay maát naõo. Khi toån thöông tieán trieån naëng theâm, hai ñoàng töû trôû neân coù ñöôøng kính trung gian vaø coá ñònh, lieät vaän nhaõn, meâ saâu hôn, coù theå coù lieät nöûa ngöôøi cuøng 10 Hoân Meâ – Leâ Minh – 2003 beân vôùi beân toån thöông (do thaân naõo ñoái beân toån thöông bò caán cheøn vaøo bôø leàu tieåu naõo). Ñoâi khi daây soï III ñoái beân vôùi beân toån thöông laïi bò cheøn eùp tröôùc daây III cuøng beân toån thöông. Caùc nguyeân nhaân chính gaây tuït naõo qua leàu goàm caùc chaán thöông soï naõo (xuaát huyeát ngoaøi maøng cöùng, xuaát huyeát döôùi maøng cöùng, xuaát huyeát naõo), caùc beänh maïch maùu naõo (nhoài maùu vaø xuaát huyeát), caùc beänh nhieãm (ap-xe, toån thöông naõo cuûa AIDS) vaø caùc u naõo. Hoân meâ do toån thöông caáu truùc döôùi leàu Caùc toån thöông döôùi leàu gaây hoân meâ khi chuùng cheøn eùp leân thaân naõo hay gaây huyû hoaïi caáu truùc naøy. Caùc toån thöông hoá sau ngoaøi ra coøn coù theå gaây ra tuït naõo höôùng leân (cheøn eùp trung naõo) hay höôùng xuoáng vôùi söï cheøn eùp haønh naõo bôûi haïnh nhaân tieåu naõo. Caùc bieåu loä laâm saøng cuûa cheøn eùp hay toån thöông thaân naõo coù theå ñöôïc gaëp goàm coù ngöng thôû vaø truî tim maïch ñoät ngoät do tuït haïnh nhaân caáp tính, yeáu lieät hay giaûm caûm giaùc hai beân thaân theå vaø töù chi, trieäu chöùng lieät vaét cheùo nöûa thaân vaø daây thaàn kinh soï (ví duï lieät daây soï III beân phaûi vaø lieät nöûa thaân beân traùi), ñoàng töû co nhoû, maát chöùc naêng vaän nhaõn lieân hôïp ngang nhöng coøn chöùc naêng vaän nhaõn lieân hôïp doïc ñöùng, lieät vaän nhaõn, kieåu thôû Cheyne-Stokes chu kyø ngaén, kieåu thôû thaát ñieàu ngaùp caù. Hoân meâ chuyeån hoaù vaø hoân meâ do beänh lan toaû cuûa naõo boä Hoân meâ trong caùc beänh naõo chuyeån hoaù vaø caùc beänh naõo coù toån thöông lan toaû khaùc thöôøng coù bieåu loä sôùm veà baát thöôøng taâm thaàn vaø nhòp thôû. Caùc trieäu chöùng khaùc coù theå ñöôïc gaëp trong loaïi hoân meâ naøy goàm coù run, baøn tay run phe phaûy, giaät cô nhieàu oå, trieäu chöùng thuyø traùn (phaûn xaï chu mieäng, phaûn xaï buù, phaûn xaï naém), tö theá goàng cöùng maát voû hay maát naõo. Phaûn xaï co ñoàng töû khoâng bò maát trong hoân meâ chuyeån hoaù, ngoaïi tröø tröôøng hôïp hoân meâ do ngoä ñoäc thuoác khaùng cholinergic. Baát thöôøng vaän nhaõn coù theå ñöôïc gaëp thöôøng laø hai maét nhìn leäch xuoáng döôùi. Caùc loaïi baát thöôøng vaän nhaõn khaùc nhö tö theá hai maét xoay nhìn sang moät beân, hai maét khoâng coøn tö theá truïc song song vôùi nhau, ñeàu khoâng laø trieäu chöùng cuûa hoân meâ chuyeån hoaù. Caùc beänh chuyeån hoaù gaây hoân meâ coøn coù theå cho nhöõng bieåu loä laâm saøng khaùc nhö co giaät, daáu hieäu yeáu lieät nöûa thaân. KIEÅU CAÙCH XUAÁT HIEÄN HOÂN MEÂ Söï khai thaùc beänh söû trong ñoù ñaëc bieät laø kieåu caùch xuaát hieän cuûa hoân meâ thöôøng giuùp cho ngöôøi ta coù ñöôïc nhöõng chæ ñieåm quyù giaù ñeå ñi tôùi chaån ñoaùn nguyeân nhaân cuûa hoân meâ. Hoân meâ ñoät ngoät kieåu caùch hoân meâ xuaát hieän ñoät ngoät nhö theá naøy thì hieám gaëp, chæ thaáy ôû moät vaøi tình huoáng ñaëc bieät nhö trong ñoäng kinh côn lôùn, chaán thöông kín cuûa vuøng ñaàu, ngöng tim, xuaát huyeát döôùi maøng nheän. Hoân meâ xuaát hieän trong voøng vaøi giaây ñeán vaøi phuùt 11 Hoân Meâ – Leâ Minh – 2003 Ñieån hình laø hoân meâ cuûa côn haï ñöôøng huyeát hay gaëp ôû beänh nhaân ñaùi thaùo ñöôøng ñang ñieàu trò. Beänh nhaân coù theå coù daáu hieäu ñònh vò thaàn kinh xuaát hieän tröôùc sau ñoù laø tình traïng hoân meâ xuaát hieän chæ trong voøng chæ nöûa phuùt ñeán nöûa giôø. Caùc nguyeân nhaân khaùc kieåu caùch xuaát hieän naøy goàm coù nhòp nhanh thaát, luït naõo thaát do xuaát huyeát töø moät dò daïng ñoäng-tónh maïch lôùn bò vôõ, vaø ngoä ñoäc moät soá ñoäc chaát, thí duï ñieån hình laø ngoä ñoäc tetrodotoxin cuûa caù noùc. Hoân meâ hình thaønh trong voøng nhieàu giôø hay moät ngaøy Laø beänh caûnh cuûa moät khoái maùu tuï noäi soï ñang hình thaønh töø töø, khoái maùu naøy coù theå naèm trong hay ngoaøi nhu moâ naõo, trong hay ngoaøi maøng cöùng vaø cheøn eùp töø töø vaøo naõo boä. Chuïp caét lôùp ñieän toaùn raát höõu ích trong tröôøng hôïp naøy. Caùc tröôøng hôïp vieâm maøng naõo vaø vieâm naõo cuõng gaây ra caùc kieåu caùch xuaát hieän hoân meâ naøy : beänh nhaân ôû trong moät traïng thaùi nhieãm ñoäc vaø traïng thaùi tri giaùc yù thöùc u aùm daàn vôùi toác ñoä hình thaønh hoân meâ tyû leä thuaän vôùi toác ñoä tieán trieån cuûa vieâm. Choïc oáng soáng thaét löng coù giaù trò nhieàu ôû ñaây vôùi ñieàu kieän laø phaûi ñeà phoøng tình traïng taêng aùp löïc noäi soï ñi keøm, chuïp caét lôùp ñieän toaùn hoaëc chuïp coäng höôûng töø coù theå giuùp phaùt hieän ñöôïc oå vieâm naõo ñang hình thaønh. Hoân meâ do ngoä ñoäc caùc thuoác an thaàn, caùc thuoác aù phieän thì luoân luoân coù suy hoâ haáp keøm theo nhöng ñoàng töû thì vaãn coøn ñaùp öùng quang vaän ñoäng tröïc tieáp vaø ñoàng caûm. Nhöõng beänh nhaân bò ngoä ñoäc thuoác naøy khoâng coù daáu ñònh vò thaàn kinh, coù keát quaû dòch naõo tuûy vaø keát quaû khaûo saùt hình aûnh naõo boä bình thöôøng. Trong suy thaän hoaëc suy gan, tröôùc khi rôi vaøo hoân meâ beänh nhaân thöôøng coù nhöõng bieåu loä thaàn kinh cuïc boä nhö co giaät, tö theá maát naõo. Söï suy giaûm trí giaùc yù thöùc ôû nhöõng ngöôøi naøy hình thaønh vaø dieãn tieán moät caùch töø töø. Trong hoäi chöùng naõo caáp cuûa cao huyeát aùp beänh nhaân thöôøng coù nhöõng trieäu chöùng vaø daáu hieäu ban ñaàu nhö ñau ñaàu, noân möûa saûng, daáu ñònh vò thaàn kinh vaø co giaät. Hoân meâ ôû ñaây xuaát hieän vaø naëng daàn töø töø, keùo daøi trong vaøi giôø neáu nhö beänh nhaân khoâng ñöôïc xöû trí kòp thôøi. Dòch naõo tuûy cuûa nhöõng ngöôøi naøy coù aùp löïc cao vaø löôïng protein cao. Chuïp caét lôùp ñieän toaùn coù theå cho hình aûnh bình thöôøng hoaëc hình aûnh phuø naõo. NGUYEÂN NHAÂN CUÛA HOÂN MEÂ Beänh maïch maùu naõo Beänh maïch maùu naõo laø moät trong nhöõng nguyeân nhaân thöôøng gaëp nhaát cuûa hoân meâ. Ñaëc ñieåm laâm saøng cuûa nhoùm beänh naøy ñaõ ñöôïc moâ taû trong chöông veà beänh maïch maùu naõo. Trong xuaát huyeát naõo naëng, hoân meâ coù theå xuaát hieän töông ñoái ñoät ngoät nhöng cuõng coù khi hình thaønh töø töø trong voøng vaøi giôø. Ñau ñaàu döõ doäi, choùng maët, chaûy maùu cam vaø luù laãn laø nhöõng trieäu chöùng thöôøng xuaát hieän tröôùc khi tai bieán xaûy ñeán. Khi tai bieán ñaõ xaûy ra beänh nhaân thöôøng hoân meâ saâu, lieät meàm hoaøn toaøn nöûa ngöôøi vaø coù huyeát aùp taêng cao. Chaån ñoaùn ñöôïc xaùc ñònh mau choùng nhôø hình aûnh ñaëc thuø cuûa chuïp caét lôùp ñieän toaùn hoaëc chuïp coäng höôûng töø vuøng ñaàu, choïc oáng soáng thaét löng cho thaáy aùp löïc, löôïng protein vaø teá baøo cuûa dòch naõo tuûy coù taêng leân, vaø dòch naõo tuûy coù theå coù maøu ñoû vì coù söï hieän dieän cuûa maùu. Tuy nhieân choïc oáng soáng thaét löng laø khoâng caàn thieát ôû ñaây neáu ñaõ coù keát quaû khaûo saùt hình aûnh hoïc vuøng ñaàu. 12 Hoân Meâ – Leâ Minh – 2003 Trong xuaát huyeát naõo thaát ñôn thuaàn beänh nhaân thöôøng hoân meâ saâu, rôi trong traïng thaùi soác , khoâng coù daáu ñònh vò thaàn kinh, sau ñoù thì bò lieät töù chi, coù daáu maøng naõo vaø daáu goàng cöùng maát naõo. Xuaát huyeát döôùi maøng nheän thöôøng xaûy ñeán ñoät ngoät vôùi trieäu chöùng ñau ñaàu döõ doäi, thöôøng coù co giaät keøm theo, vaø sau ñoù laø hoân meâ. Ñaëc ñieåm laâm saøng laø söï hieän dieän cuûa daáu gaùy cöôõng, daáu Brudzinski, daáu Kernig, vaø söï vaéng maët cuûa daáu ñònh vò thaàn kinh. Chaån ñoaùn ñöôïc xaùc ñònh nhôø hình aûnh ñaëc thuø cuûa chuïp caét lôùp ñieän toaùn hay chuïp coäng höôûng töø vuøng ñaàu ø, hoaëc nhôø vaøo ñaëc ñieåm cuûa dòch naõo tuûy laø coù maøu ñoû vaø maùu khoâng ñoâng, veà sau thì trôû thaønh maøu vaøng vaø coù söï hieän dieän cuûa bilirubin. Nhuõn naõo do huyeát khoái ñoäng maïch, coøn goïi laø ngheõn maïch, hieám khi gaây ra hoân meâ, tröø phi coù taéc ñoät ngoät nhöõng ñoäng maïch lôùn nhö ñoäng maïch caûnh trong laøm phuø naõo toaøn boä moät baùn caàu. Nhuõn naõo do thuyeân taéc ñoäng maïch, coøn goïi laø laáp maïch, coù theå gaây ra hoân meâ ñoät ngoät nhöng thoaùng qua. Trong thuyeân taéc maïch naõo, beänh nhaân thöôøng coù nhöõng beänh tim hay phoåi coù lieân quan maø söï khai thaùc beänh söû vaø tieàn söû seõ giuùp phaùt hieän. Töøng vuøng töôùi maùu cuï theå coù aûnh höôûng nhaát ñònh treân söï hình thaønh hoân meâ. Caùc nhaùnh voû naõo cuûa caû hai heä ñoäng maïch caûnh vaø coät soáng thaân neàn hieám khi gaây ra hoân meâ khi bò bít taéc, traùi laïi huyeát khoái hay xuaát huyeát cuûa ñoäng maïch thaân neàn, vaø nhuõn hay xuaát huyeát tieåu naõo, ñeàu coù theå gaây ra hoân meâ. Trong beänh naõo caáp do cao huyeát aùp, hoân meâ coù theå xuaát hieän moät caùch caáp tính vaø coù hay khoâng coù co giaät keøm theo. Nhöõng beänh nhaân naøy thöôøng coù tieàn söû vaø beänh söû veà beänh thaän hay beänh cao huyeát aùp naëng, coù ñau ñaàu döõ doäi, meät moûi, nguû gaø hay vaät vaõ, noân, nhìn môø. Ngoaøi ra thaêm khaùm coù theå coøn phaùt hieän hình aûnh cuûa beänh voïng maïc do cao huyeát aùp, cuõng nhö daáu phuø gai thò qua soi ñaùy maét. Huyeát khoái tónh maïch noäi soï hieám khi laø nguyeân nhaân cuûa hoân meâ. Trong huyeát khoái tónh maïch noäi soï thöôøng gaëp ñöôïc nhöõng hoäi chöùng taêng ñoä quaùnh cuûa maùu nhö chöùng ña hoàng caàu, chöùng cryoglobulin huyeát, beänh thieáu maùu hoàng caàu hình lieàm, chöùng macroglobulin huyeát hay nhöõng chöùng beänh gaây taéc maïch raûi raùc coù lieân quan vôùi ñoâng maùu noäi maïch raõi raùc nhö beänh lupus ban ñoû, beänh vieâm noäi taâm maïc vi truøng. Chaán thöông Beänh nhaân hoân meâ do chaán thöông soï naõo thöôøng coù nhöõng daáu veát cuûa chaán thöông ôû vuøng ñaàu maët nhö veát xaây xaùt vaø maùu tuï ôû maët, raùch vaø chaûy maùu da ñaàu, vuøng loõm treân soï, chaûy maùu ôû tai - muõi - mieäng, chaûy dòch naõo tuûy ôû muõi. Trong chaán ñoäng naõo beänh nhaân chæ baát tænh trong moät giai ñoaïn ngaén, khi tænh laïi thì coù theå ôû traïng thaùi luù laãn vaø maát trí nhôù thuaän chieàu laãn ngöôïc chieàu; nhöõng beänh nhaân naøy khoâng bò nhöõng di chöùng thaàn kinh veà sau. Trong daäp naõo, beänh nhaân hoân meâ ngoaøi ra coøn coù nhöõng daáu ñònh vò thaàn kinh, vaø khaûo saùt hình aûnh naõo boä cho thaáy söï hieän dieän cuûa toån thöông phuø naõo vaø chaám xuaát huyeát. Ñaëc ñieåm hoân meâ cuûa maùu tuï ngoaøi maøng cöùng do ñöùt ñoäng maïch maøng naõo giöõa laø beänh nhaân coù theå bò hoân meâ ngay töùc thì sau tai naïn, tieáp theo laø khoaûng tænh, vaø sau ñoù laïi meâ saâu daàn trôû laïi. 13 Hoân Meâ – Leâ Minh – 2003 Ñoái vôùi maùu tuï döôùi maøng cöùng hay tuï dòch döôùi maøng cöùng, trieäu chöùng roái loaïn yù thöùc tri giaùc xuaát hieän chaäm, chæ sau nhieàu ngaøy ñeán vaøi tuaàn, vôùi ñaëc ñieåm laø naëng daàn töø töø, ban ñaàu laø luù laãn veà sau laø hoân meâ, vaø coù daáu lieät nöûa ngöôøi keøm theo. Chuïp caét lôùp ñieän toaùn hay chuïp coäng höôûng töø vuøng ñaàu, laø caàn thieát ôû ñaây ; chuïp x quang, chuïp caét lôùp ñieän toaùn hay chuïp coäng höôûng töø coät soáng coå laø caàn thieát neáu nghi ngôø coù toån thöông caáu truùc naøy keøm theo. Vieâm maøng naõo Ngoaøi hoân meâ, ñaëc ñieåm laâm saøng noåi baät cuûa vieâm naõo laø caùc daáu hieäu kích thích maøng naõo nhö ñau ñaàu nhieàu, gaùy cöôõng, daáu Kernig vaø daáu Brudzinski, tuy nhieân nhöõng daáu hieäu naøy coù theå khoâng hieän dieän ôû giai ñoaïn chôùm phaùt cuûa beänh hoaëc trong beänh caûnh vieâm maøng naõo cuûa treû sô sinh. Caùc daáu hieäu khaùc veà thaàn kinh coù theå gaëp goàm coù daáu taêng aùp löïc noäi soï, roái loaïn cöû ñoäng vaän nhaõn vaø phaûn xaï ñoàng töû, co giaät. Caùc trieäu chöùng toång quaùt cuûa nhieãm truøng cuõng hieän dieän nhö soát, noåi ban xuaát huyeát ôû da trong vieâm maøng naõo do meningococcus. Beänh caûnh vieâm maøng naõo coù theå khôûi phaùt caáp tính, thí duï nhö trong vieâm maøng naõo do meningococcus, pneumococcus, staphylo-coccus, vaø virus, hoaëc xaûy ñeán theo kieåu baùn caáp hay maïn tính nhö trong vieâm maøng naõo do lao, do vi naám. Choïc oáng soáng thaét löng laø ñoäng taùc baét buoäc tröôùc moät beänh caûnh laâm saøng gôïi yù cuûa vieâm maøng naõo. Ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân coù theâm daáu hieäu ñònh vò thaàn kinh hoaëc taêng aùp löïc noäi soï, caàn khaûo saùt hình aûnh hoïc vuøng ñaàu tröôùc khi choïc oáng soáng thaét löng ñeå traùnh tai bieán tuït naõo do boû soùt moät toån thöông choaùn choã noäi soï. Vieâm naõo Roái loaïn yù thöùc trí giaùc töø möùc ñoä nguû gaø, nguû nhieàu cho ñeán hoân meâ ñöôïc gaëp trong beänh caûnh cuûa vieâm naõo. Vôùi vieâm naõo virus thöôøng coù theâm caùc daáu hieäu thaàn kinh khaùc nhö roái loaïn cöû ñoäng vaän nhaõn, lieät caùc daây soï, vaø traïng thaùi taêng ñoäng. Vieâm naõo giang mai thöôøng xuaát hieän baùn caáp vôùi beänh caûnh sa suùt taâm thaàn xaûy ñeán töø töø vaø caùc trieäu chöùng aûo giaùc, nhöng cuõng coù khi xaûy ñeán ñoät ngoät vôùi beänh caûnh co giaät hoaëc ñoät quî. Hoân meâ cuõng laø moät thaønh phaàn trong beänh caûnh cuûa hoäi chöùng Reye voán laø moät hoäi chöùng sau nhieãm virus ôû treû con; ñaëc ñieåm cuûa hoäi chöùng naøy laø noân möûa, meâ saâu daàn, roái loaïn veà chuyeån hoùa glucose vaø chöùc naêng gan. U vaø aùp xe naõo Hai nhoùm beänh naøy ø coù theå gaây ra beänh caûnh hoân meâ coù hay khoâng coù daáu ñònh vò thaàn kinh keøm theo. Caùc roái loaïn thaàn kinh thöôøng xuaát hieän töø töø vôùi caùc trieäu chöùng vaø daáu hieäu nhö ñau ñaàu, noân, co giaät, daáu ñònh vò thaàn kinh, môø maét, thay ñoåi nhaân caùch. Trong u aùc tính noäi soï vaø aùp xe naõo, caùc trieäu chöùng thaàn kinh cuõng coù theå xaûy ñeán caáp tính khi coù xuaát huyeát trong u, hay khi khoái choaùn choã ñaõ gaây bít taéc heä thoáng naõo thaát. ÔÛ giai ñoaïn treã cuûa beänh khi ñaõ coù hoân meâ, caùc daáu hieäu cuûa hoäi chöùng taêng aùp löïc noäi soï cuõng trôû neân hieån nhieân. Chuïp caét lôùp ñieän toaùn hay chuïp coäng höôûng töø giuùp phaùt hieän deã daøng nhöõng toån thöông naøy. Ngoä ñoäc röôïu caáp 14 Hoân Meâ – Leâ Minh – 2003 Ñaây laø moät nguyeân nhaân thöôøng gaëp cuûa hoân meâ. Beänh nhaân coù da maët vaø keát maïc sung huyeát, bò giaûm hay maát phaûn xaï, ñoàng töû daõn nhöng vaãn ñaùp öùng vôùi kích thích aùnh saùng. Caàn löu yù phaân bieät giöõa hoân meâ do ngoä ñoäc röôïu vôùi hoân meâ do chaán thöông soï naõo ôû nhöõng ngöôøi naøy. Hoäi chöùng Wernicke laø moät tình traïng roái loaïn dinh döôõng do thieáu thiamine ôû nhöõng ngöôøi nghieän röôïu. Nhöõng beänh nhaân naøy coù nhöõng roái loaïn yù thöùc tri giaùc töø nheï nhö luù laãn cho ñeán naëng nhö hoân meâ. Nhöõng daáu hieäu khaùc veà thaàn kinh trong hoäi chöùng naøy goàm coù lieät cô vaän nhaõn, thaát ñieàu vaø run. Khi nghi ngôø coù hoäi chöùng Wernicke, caàn cung caáp ngay cho beänh nhaân thiamine vaø caùc loaïi vitamine khaùc cuûa nhoùm B. Ngoä ñoäc Trong ngoä ñoäc aù phieän hay caùc daãn chaát cuûa aù phieän, beänh nhaân coù da maët tím taùi, thaân nhieät haï, nhòp thôû chaäm vaø yeáu, ñoàng töû co nhoû nhöng vaãn ñaùp öùng vôùi kích thích aùnh saùng, phaûn xaï gaân cô giaûm vaø coù theå coù daáu Babinski döông tính. Trong ngoä ñoäc barbiturate vaø caùc thuoác an thaàn khaùc, beänh nhaân coù nhòp thôû chaäm, khoâng ñeàu vaø saâu. maïch chaäm, roái loaïn cöû ñoäng vaän nhaõn, nhöng ñoàng töû khoâng co nhoû, maát phaûn xaï gaân cô, ngoaøi ra coù theå coøn coù caû daáu rung giaät nhaõn caàu vaø daáu Babinski. ÔÛ beänh nhaân hoân meâ do ngoä ñoäc khí CO, da, moâi vaø neàn moùng coù maøu ñoû anh ñaøo, thaân nhieät haï, maïch vaø nhòp thôû khoâng ñeàu vaø nhanh hay saâu. Trong hoân meâ do ngoä ñoäc phosphat höõu cô, beänh nhaân coù nhöõng daáu hieäu muscarinic nhö co ñoàng töû, taêng tieát nöôùc maét, taêng tieát vaø co thaét pheá quaûn, taêng tieát nöôùc boït vaø moà hoâi, nhòp tim chaäm, tuït huyeát aùp, taêng nhu ñoäng ruoät, vaø nhöõng daáu hieäu nicotinic nhö rung boù cô, voïp beû, yeáu lieät. Ñaùi thaùo ñöôøng Beänh caûnh cuûa hoân meâ do ñaùi thaùo ñöôøng goàm coù thaân nhieät thaáp, huyeát aùp tuït, nhòp thôû nhanh hay nhòp thôû Kussmaul, hôi thôû muøi aceton, nhaõn caàu meàm, ñoàng töû coù theå co vaø khoâng ñaùp öùng kích thích aùnh saùng, giaûm hay maát phaûn xaï gaân cô, daáu Babinski coù theå döông tính. Ñaùi thaùo ñöôøng coøn coù theå ñöa tôùi tình traïng hoân meâ do taêng aùp thaåm, beänh caûnh naøy thöôøng coù co giaät cuïc boä keøm theo. Caùc xeùt nghieäm caän laâm saøng ñaëc hieäu vaø caàn thieát ñeå xaùc ñònh hai chaån ñoaùn naøy goàm coù ñònh löôïng ñöôøng huyeát, ñöôøng nieäu, tìm theå ceton vaø acid acetoacetic trong nöôùc tieåu, ño ñoä aùp thaåm cuûa huyeát töông vaø khaû naêng keát hôïp CO2 cuûa maùu. Haï ñöôøng huyeát Trong haï ñöôøng huyeát beänh nhaân thöôøng coù co giaät tröôùc khi rôi vaøo traïng thaùi hoân meâ. Caùc trieäu chöùng khaùc cuûa traïng thaùi haï ñöôøng huyeát, voán xuaát hieän tröôùc khi coù hoân meâ, laø böùc röùc, meät moûi, ñoùi, run raåy, da taùi nhôït vaø taêng tieát moà hoâi, yeáu lieät. Trong hoân meâ haï ñöôøng huyeát, caùc phaûn xaï gaân cô khoâng bò maát, thaäm chí coøn taêng hôn bình thöôøng, vaø coù theå coù daáu Babinski döông tính. Tình traïng haï ñöôøng huyeát ñöôïc gaëp trong nhöõng tröôøng hôïp taêng insulin nhö ôû beänh u tuyeán tuïy taïng hay beänh gan, hoaëc trong tröôøng hôïp duøng quaù lieàu insulin hay thuoác uoáng haï ñöôøng huyeát ôû beänh nhaân ñaùi thaùo ñöôøng. Caàn luoân luoân caûnh giaùc vôùi nguyeân nhaân haï ñöôøng huyeát naøy vì neáu khoâng ñöôïc phaùt hieän kòp thôøi seõ coù theå ñöa 15 Hoân Meâ – Leâ Minh – 2003 ñeán nhöõng toån thöông naõo vónh vieãn maø bieåu loä laâm saøng coù theå laø traïng thaùi thöïc vaät keùo daøi hay thaäm chí caû cheát naõo. Trong tröôøng hôïp nghi ngôø nguyeân nhaân cuûa hoân meâ laø haï ñöôøng huyeát, vieäc truyeàn tónh maïch dung dòch glucose öu tröông laø toái caàn thieát vaø baét buoäc. Caàn löu yù raèng vieäc truyeàn nhaàm dung dòch ñöôøng öu tröông cho beänh nhaân hoân meâ taêng ñöôøng huyeát seõ khoâng gaây haïi bao nhieâu cho beänh nhaân, ngöôïc laïi vieäc chaäm treã xöû lyù tình traïng haï ñöôøng huyeát raát nhieàu khaû naêng daãn tôùi toån thöông naõo vónh vieãn. Roái loaïn chuyeån hoùa khaùc Hoân meâ coù theå xaûy ñeán trong nhieàu loaïn roái loaïn chuyeån hoùa khaùc voán ñöôïc xem nhö laø nhöõng beänh naõo chuyeån hoùa thöù phaùt. Hoân meâ do taêng ureâ maùu ñöôïc thaáy trong suy thaän. Tröôùc khi rôi vaøo hoân meâ, beänh nhaân thöôøng coù caùc trieäu chöùng ñau ñaàu, noân möûa, khoù thôû, maùy giöït cô, tieâu chaûy. Traïng thaùi roái loaïn yù thöùc tri giaùc xuaát hieän sau ñoù moät caùch töø töø, ban ñaàu laø luù laãn, sau ñoù laø saûng vaø co giaät, vaø cuoái cuøng laø hoân meâ. Beân caïnh caùc daáu hieäu thaàn kinh nhö ñaõ neâu beänh nhaân coøn coù nhöõng bieåu loä khaùc cuûa suy chöùc naêng thaän nhö phuø, hôi thôû coù muøi khai, xuaát huyeát vaø xuaát tieát voõng maïc. Hoân meâ gan coù theå laø bieán chöùng cuûa xô gan, vieâm gan caáp hay maïn tính, vaø noái cöûa chuû. Beänh caûnh hoân meâ gan thöôøng dao ñoäng vôùi nhöõng bieåu hieän nhö lô mô, luù laãn, vaät vaû, daáu hieäu ve vaûy baøn tay khi chi treân duoãi thaúng. Moät soá bieåu hieän khaùc cuõng coù theå ñöôïc gaëp thaáy nhö noùi ngoïng, taêng tröông löïc cô, taêng phaûn xaï gaân cô, phaûn xaï buù vaø naém, daáu Babinski vaø co giaät. Caùc nguyeân nhaân khaùc Hoân meâ coøn coù theå do nhieàu nguyeân nhaân khaùc gaây ra nhö caùc traïng thaùi nhieãm truøng naëng, ngöng tim, saûn giaät, suy hoâ haáp maïn tính, roái loaïn nöôùc ñieän giaûi vaø thaêng baèng acid -baz, vaø roái loaïn noäi tieát (suy giaùp, suy voû thöôïng thaän, suy tuyeán yeân), thieáu oxy maùu vaø ñieän giaät. KHAÛO SAÙT CAÄN LAÂM SAØNG Nhö ñaõ giôùi thieäu ôû caùc phaàn tröôùc, chuïp caét lôùp ñieän toaùn vaø chuïp coäng höôûng töø laø hai phöông tieän khaûo saùt raát höõu ích ñeå chaån ñoaùn nguyeân nhaân ñaõ gaây ra hoân meâ. Trong tröôøng hôïp khaûo saùt hình aûnh hoïc naøy cho keát quaû bình thöôøng maø laâm saøng laïi gôïi yù ñeán vieâm naõo - maøng naõo thì choïc oáng soáng thaét löng coù chæ ñònh baét buoäc. Ñieän naõo ñoà thì giuùp ích cho söï phaân bieät giöõa hoân meâ vôùi nhöõng tröôøng hôïp giaû hoân meâ vì lyù do taâm lyù hoaëc hoäi chöùng bò khoùa. Trong tröôøng hôïp hoân meâ do roái loaïn chuyeån hoùa, hoaït ñoäng ñieän naõo ñoà luoân luoân baát thöôøng, thaäm chí söï baát thöôøng veà hoaït ñoäng ñieän naõo coøn xuaát hieän tröôùc caû nhöõng bieåu loä baát thöôøng treân laâm saøng. Nhö trong phaàn thaêm khaùm toång quaùt ñaõ neâu, caùc xeùt nghieäm caän laâm saøng caàn thieát khaùc cuõng phaûi ñöôïc chæ ñònh ngay luùc môùi khaùm beänh nhaân vì chuùng seõ giuùp ích cho vieäc truy tìm nguyeân nhaân cuûa hoân meâ. Nhöõng xeùt nghieäm naøy goàm coù ñònh löôïng noàng ñoä moät soá chaát trong maùu nhö glucose, natri, calci, creatinin hay BUN, pH maùu ñoäng maïch, PO2, PCO2, chöùc naêng gan, chöùc naêng ñoâng maùu, xeùt nghieäm ñoäc chaát hoïc neáu thaáy laø caàn thieát. CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT 16 Hoân Meâ – Leâ Minh – 2003 Trong thöïc teá laâm saøng coù moät soá tình huoáng khaùc coù theå khieán ngöôøi ta nhaàm laãn laø hoân meâ. Nhöõng tình huoáng naøy goàm coù traïng thaùi khoâng ñaùp öùng coù nguoàn goác taâm lyù, hoäi chöùng bò khoùa, traïng thaùi thöïc vaät keùo daøi vaø tình traïng cheát naõo. Baûng 4. Tieâu chuaån chaån ñoaùn xaùc ñònh traïng thaùi thöïc vaät 1. Khoâng coù baèng chöùng veà khaû naêng nhaän thöùc veà baûn thaân vaø veà chung quanh. Vaãn coøn phaûn xaï môû maét hay môû maét töï phaùt. 2. Khoâng coøn bieåu loä veà lieân laïc giöõa beänh nhaân vôùi ngöôøi khaùm qua caùc phöông thöùc noùi-nghe vaø vieát chöõ. Khoâng coøn cöû ñoäng maét nhìn ñuoåi theo nguoàn kích thích thò giaùc, maëc duø ñoâi khi vaãn coù veû coù bieåu loä naøy thoaùng qua. Khoâng coøn bieåu loä caûm xuùc tröôùc caùc kích thích ngoân ngöõ. 3. Khoâng coøn phaùt aâm hay noùi coù yù nghóa 4. Coù theå coøn phaûn öùng xuaát hieän thaát thöôøng ñoái vôùi moät kích thích naøo ñoù, döôùi hình thöùc mæm cöôøi, khoùc hay nhaên maët. 5. Coøn chu kyø thöùc-nguû. 6. Coøn moät soá phaûn xaï thaân naõo vaø tuyû gai nhö buù, nhai, nuoát, phaûn xaï quang vaän ñoäng, phaûn xaï maét-ñaàu, phaûn xaï naém, phaûn xaï gaân cô. 7. Khoâng coøn cöû ñoäng höõu yù hay bieåu loä haønh vi höõu yù, cho duø chæ ñöôùi daïng raát sô khai. Coù theå coù phaûn xaï goàng cöùng hay traùnh neù ñoái vôùi kích thích ñau. 8. Chöùc naêng hoâ haáp vaø tim maïch thöôøng coøn hieän dieän bình thöôøng. Tieâu tieåu khoâng töï chuû. Khoâng ñaùp öùng coù nguoàn goác taâm lyù Nhöõng beänh nhaân naøy thoaït nhìn thì gioáng nhö hoân meâ, hoaøn toaøn khoâng cöû ñoäng vaø khoâng ñaùp öùng vôùi lôøi keâu goïi cuûa chung quanh. Thaêm khaùm thaàn kinh cho thaáy caùc bieåu loä vaø daáu hieäu khaùch quan (thí duï caùc loaïi phaûn xaï) ñeàu bình thöôøng, nghieäm phaùp kích thích nhieät cho ñaùp öùng rung giaät nhaõn caàu vôùi caû hai thaønh phaàn troâi chaäm vaø lay giöït nhanh, ñieän naõo ñoà cuõng cho nhöõng hình aûnh hoaït ñoäng bình thöôøng. Hoäi chöùng bò khoùa trong Trong hoäi chöùng naøy beänh nhaân maát heát caùc chöùc naêng vaän ñoäng cuûa cô theå do caùc ñöôøng voû gai vaø voû haønh ôû vuøng buïng cuûa caàu naõo bò toån thöông (thöôøng do taéc ñoäng maïch thaân neàn hay huyû myeâlin trung taâm caàu naõo) vaø chæ coøn khaû naêng giao tieáp vôùi chung quanh baèng cöû ñoäng chôùp mi maét vaø cöû ñoäng doïc cuûa hai nhaõn caàu. Traïng thaùi thöïc vaät keùo daøi Traïng thaùi thöïc vaät keùo daøi laø moät tình huoáng laâm saøng heát söùc khoù khaên vaø teá nhò cho caû thaày thuoác vaø thaân nhaân ngöôøi beänh. Ngöôøi beänh trong traïng thaùi naøy coù nhöõng bieåu loä nhaém maét, môû maét, chôùp mi vaø coù nhöõng thay ñoåi veà nhòp thôû töông öùng vôùi chu kyø thöùc nguû, nhöng laïi hoaøn toaøn khoâng coøn khaû naêng yù thöùc ñöôïc veà baûn thaân hoï vaø chung quanh. Ñieän naõo cuûa caùc tröôøng hôïp traïng thaùi thöïc vaät bieåu loä caùc baát thöôøng sau ñaây: hoaït ñoäng delta chaäm vôùi bieân ñoä thaáp, hoaït ñoäng alpha vaøtheta lan toaû, hoaït ñoäng kieåu alpha coma, hoaït ñoäng hình thoùi cuûa giaác nguû. Caùc kyõ thuaät thaêm doø löu löôïng maùu naõo vaø chuyeån hoa naõo (ví duï PET scan) cho thaáy löu löôïng maùu naïo giaûm xuoáng raát nhieàu trong caùc traïng thaùi thöïc vaät. Vôùi söï chaêm soùc vaø nuoâi döôõng toát nhöõng tröôøng hôïp naøy coù theå keùo daøi nhieàu thaùng hay naêm. Traïng thaùi naøy ñöôïc gaëp sau chaán thöông, sau hoài söùc ngöng tim, sau khi naïn nhaân suy traàm troïng chöùc naêng hoâ haáp tuaàn hoaøn vì ngoä ñoäc thuoác. Traïng thaùi thöïc vaät keùo daøi coøn ñöôïc gaëp thaáy trong caùc giai ñoaïn cuoái cuûa beänh Alzheimer vaø beänh Creutzfeldt-Jakob.Toån thöông chính yeáu trong traïng thaùi thöïc vaät keùo daøi laø söï huûy 17 Hoân Meâ – Leâ Minh – 2003 hoaïi traàm troïng toaøn boä hai baùn caàu ñaïi naõo, vaø ñoâi khi laø hoaïi töû hai ñoài thò vaø caùc nhaân döôùi ñoài. Baûng 4 trình baøy caùc tieâu chuaån chaån ñoaùn traïng thaùi thöïc vaät. Cheát naõo Traïng thaùi cheát naõo ñaõ ñöôïc caùc nhaø thaàn kinh hoïc Chaâu AÂu ñeà caäp ñeán laàn ñaàu tieân vaøo naêm 1959 (Mollaret vaø Goulon) baèng töø ngöõ coma deùpasseù maø ñaëc ñieåm laø toaøn theå naõo boä ñaõ bò toån thöông khoâng phuïc hoài ñöôïc, vaø maát toaøn boä caùc chöùc naêng, trong khi ñoù chöùc naêng phoåi vaø tim thì vaãn ñöôïc duy trì baèng nhöõng phöông tieän nhaân taïo. Hieän nay caùc khiaù caïnh khaùc nhau cuûa traïng thaùi naøy vaãn ñöôïc nghieân cöùu tìm hieåu vì taàm quan troïng cuûa chaån ñoaùn cheát naõo treân nhieàu phöông dieän khaùc nhau nhö y ñöùc, gheùp moâ vaø cô quan, chi phí y teá. Ñeå ñaët moät chaån ñoaùn cheát naõo, ngöôøi ta coù thoáng nhaát laø phaûi hoäi ñuû caùc tieâu chuaån sau ñaây goàm (1) khoâng coøn chöùc naêng ñaïi naõo, (2) khoâng coøn chöùc naêng thaân naõo, (3) traïng thaùi mang tính chaát khoâng theå ñaûo ngöôïc ñöôïc, vaø (4) coù söï hieän dieän cuûa nhöõng toån thöông naõo boä traàm troïng (chaán thöông, xuaát huyeát naõo lôùn, ngöng tim. v.v). Tình traïng maát chöùc naêng ñaïi naõo theå hieän ra ôû söï maát toaøn boä caùc cöû ñoäng töï phaùt, söï maát toaøn boä caùc ñaùp öùng vaän ñoäng vaø phaùt aâm tröôùc caùc kích thích thò giaùc, thính giaùc vaø caûm giaùc da. Phaûn xaï tuûy gai tuy vaäy vaãn coøn coù theå toàn taïi ôû moät vaøi tröôøng hôïp vaø phaûn xaï da loøng baøn chaân ñoâi khi cuõng vaãn cho phaûn öùng cuïp ngoùn. Hieän töôïng maát chöùc naêng thaân naõo thì bieåu loä ra döôùi nhöõng hình thöùc sau: maét ñöùng troøng, ñoàng töû daõn hoaëc coù ñöôøng kính trung gian (khoâng döôùi 3 mm ñöôøng kính) nhöng maát phaûn xaï quang vaän ñoäng, maát phaûn xaï tieàn ñình - maét, maát phaûn xaï giaùc maïc, maát phaûn xaï haàu hoïng, maát ñaùp öùng goàng cöùng maát naõo vaø maát cöû ñoäng thôû töï phaùt. Ngöôøi ta xem beänh nhaân ñaõ thaät söï bò maát chöùc naêng hoâ haáp neáu trong suoát 15 phuùt thôû maùy beänh nhaân khoâng coù bieåu loä khaùng maùy. Chaët cheõ hôn nöõa ngöôøi ta coøn duøng phöông phaùp cho beänh nhaân ngöng thôû maùy trong voøng vaøi phuùt (trong luùc ñoù cho O2 100 % qua oáng noäi khí quaûn) ñeå cho PCO2 trong maùu taêng leân 50-60 mmHg, neáu luùc naøy vaãn khoâng coù cöû ñoäng thôû töï phaùt xuaát hieän thì xem nhö laø ñaõ cheát naõo. Ñieän naõo ñoà (EEG) giuùp xaùc ñònh cheát naõo maø hình aûnh ñieån hình laø ñöôøng ñaúng ñieän keùo daøi 30 phuùt do hai laàn caùch nhau 6 giôø. Phaàn lôùn caùc cô sôû y hoïc treân theá giôùi öa chuoäng vieäc phoái hôïp caùc ñaëc ñieåm laâm saøng cuûa cheát naõo vôùi ñaëc ñieåm sau ñaây cuûa EEG ñeå chaån ñoaùn cheát naõo: ñöôøng ñaúng ñieän treân EEG (ñöôøng deït hoaëc coù soùng ñieän theá khoâng quaù 2 μV bieân ñoä) keùo daøi trong thôøi gian ño laø töø 30 phuùt trôû leân. Cuõng caàn löu yù laø söï maát toaøn theå caùc chöùc naêng naõo boä vaø ñöôøng ghi ñieän naõo deït khoâng luoân luoân chöùng toû laø ñaõ coù cheát naõo vì chuùng coøn coù theå ñöôïc gaëp trong tình traïng haï thaân nhieät naëng neà hoaëc trong tröôøng hôïp ngoä ñoäc thuoác an thaàn, voán laø nhöõng tình huoáng coù theå ñaûo ngöôïc ñöôïc. Moät soá cô sôû nöôùc ngoaøi coøn söû duïng caùc kyõ thuaät ño löôøng tuaàn hoaøn naõo boä ñeå xaùc minh söï ngöng tuaàn hoaøn naøy, tuy nhieân trong thöïc tieãn thì kyõ thuaät naøy khoâng caàn thieát. Ñeå chaéc chaén laø tình traïng maát caùc chöùc naêng naõo boä laø hoaøn toaøn khoâng theå ñaûo ngöôïc ñöôïc ngöôøi ta khuyeán caùo laø phaûi thaêm khaùm laïi laàn hai, 6 giôø sau khi ñaõ phaùt hieän beänh nhaân ñaõ maát heát chöùc naêng noùi treân. Neáu khoâng coù ñöôïc nhöõng thoâng tin vaø phöông tieän ñaày ñuû ñeå xaùc minh veà nguyeân nhaân ñaõ gaây ra tình traïng maát toaøn boä chöùc naêng naõo boä noùi treân, hoaëc nguyeân nhaân cuûa tình traïng noùi treân laø ngoä ñoäc röôïu 18 Hoân Meâ – Leâ Minh – 2003 hay ngoä ñoäc thuoác, ngöôøi ta khuyeân neân theo doõi ngöôøi beänh trong 24 giôø tröôùc khi keát luaän laø cheát naõo (tieâu chuaån cuõ laø 72 giôø). Caùc tieâu chuaån cuûa chaån ñoaùn cheát naõo ôû ngöôøi lôùn cuõng ñöôïc aùp duïng cho chaån ñoaùn cheát naõo ôû treû con vôùi moät vaøi ñaëc ñieåm rieâng cho treû con nhö sau: chæ chaån ñoaùn laø cheát naõo keå töø ngaøy thöù baûy sau sanh trôû ñi, vaø thôøi gian caàn daønh cho theo doõi tröôc khi chaån ñoaùn cheát naõo phaûi laø 48 giôø. Baûng 5 trình baøy caùc tieâu chuaån chaån ñoaùn traïng thaùi cheát naõo. Baûng 5. Tieâu chuaån chaån ñoaùn xaùc ñònh cheát naõo 1. Hoân meâ, khoâng ñaùp öùng vôùi caùc kích thích ñöôïc thöïc hieän leân caùc vuøng ôû phía treân loã chaåm lôùn. 2. Vaãn ngöng thôû sau khi caét maùy giuùp thôû (nhöng vaãn cung caáp oxygen cho ngöôøi beänh qua oáng muõi hay maët naï) trong 10-20 phuùt (luùc naøy PCO2 ñaït 50-60 mm Hg ñuû ñeå kích thích trung khu hoâ haáp hoaït ñoäng). 3. Maát caùc phaûn xaï cuûa vuøng ñaàu bao goàm phaûn xaï ñoàng töû, phaûn xaïmaét-ñaàu, phaûn xaï maét tieàn ñình, phaûn xaï giaùc maïc, phaûn xaï buù vaø nuoát, phaûn xaï goàng cöùng maát naõo. Caùc phaûn xaï coù nguoàn goác thuaàn tuyù taïi tuyû gai coù theå vaün toàn taïi vaø goàm coù phaûn xaï gaân cô, phaûn xaï da lloøng baøn chaân, phaû xaï gaáp chi khi kích thích ñau. 4. Thaân nhieät treân 340. 5. Ñaïi tuaàn hoaøn coù theå coøn nguyeân veïn. 6. Chaån ñoaùn beänh ñöôïc xaùc ñònh laø do toån thöông caáu truùc hoaëc do roái loaïn chuyeån hoaù khoâng coøn ñaûo ngöôïc ñöôïc; khoâng coù vai troø cuûa ngoä ñoäc thuoác nhö ethanol, an thaàn, thuoác coù theå coù taùc duïng gaây meâ, vaø thuoác gaây lieät cô. 7. Ñoái vôùi beänh nhaân ngöôøi lôùn ñaõ ñöôïc bieát laø coù toån thöông caáu truùc vaø khoâng bò ngoä ñoäc thuoác hay ethanol, caàn phaûi theo doõi ít nhaát trong 6 giôø tình traïng maát caùc chöùc naêng naõo boä ñaõ neâu ôû treân tröôùc khi quyeát ñònh chaån ñoaùn cheát naõo; ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp khaùc, bao goàm caû caùc tröôøng hôïp bò thieáu oxy naõo, phaûi theo doõi ít nhaát laø 24 giôø vaø phaûi loaïi tröø tình traïng ngoä ñoäc thuoác baèng xeùt nghieäm taàm soaùt tröôùc khi quyeát ñònh chaån ñoaùn cheát naõo. 8. Chaån ñoaùn cheát naõo khoâng phuø hôïp ñoái vôùi treû nhoû hôn 7 ngaøy tuoåi. Ñoái vôùi treû töø 7 ngaøy tuoåi ñeán 2 thaùng tuoåi, phaûi theo doõi ít nhaát laø 48 giôø; ñoái vôùi treû töø 2 thaùng tuoåi ñeán 1 naêm tuoåi, phaûi theo doõi ít nhaát 24 giôø; ñoái vôùi treû töø 1 naêm tuoåi ñeán 5 naêm tuoåi, phaûi theo doõi ít nhaát laø 12 giôø (theo doõi trong 24 giôø neáu laø toån thöông naõo do thieáu töôùi maùu vaø thieáu oxygen); ñoái vôùi treû giaø hôn nöõa, aùp duïng tieâu chuaån cuûa ngöôøi lôùn. 9. Caùc thaêm doø khaùc coù theå ñöôïc aùp duïng tuyø hoaøn caûnh ñeå boå sung xaùc ñònh chaån ñoaùn: EEG ñaúng ñieän keùo daøi töø 30 phuùt trôû leân; khoâng coù ñaùp öùng ñieän theá gôïi thaân naõo; chuïp hình aûnh ñoàng vò phoùng xaï, hình aûnh coäng höôûng töø maïch maùu chöùng minh tuaàn hoaøn naõo khoâng coøn toàn taïi. XÖÛ TRÍ Xöû trí caáp thôøi Phaàn naøy ñaõ ñöôïc giôùi thieäu trong caùc phaàn tröôùc cuûa baøi vaø bao goàm caùc ñoäng taùc sau ñaây : baûo ñaûm ñöôøng thôû neáu caàn, ñaët noäi khí quaûn vaø thôû maùy khi caàn thieát, ñaët löu moät ñöôøng truyeàn tónh maïch coù khaåu kính lôùn ; laáy maùu vaø nöôùc tieåu ñeå xeùt nghieäm ; tieâm thiamine tónh maïch neáu nghi ngôø coù beänh naõo Wernicke, tieâm tónh maïch Glucose öu tröông (25-50 ml glucose 50% hay 40-80 ml glucose 30%) ; tieâm tónh maïch naxolone 0,4 mg caùch moãi 5-10 phuùt, neáu nghi ngôø coøn hoân meâ do ngoä ñoäc chaát aù phieän (neáu coù phöông tieän naøy trong tay). Xöû trí nguyeân nhaân ñaõ gaây ra hoân meâ Phaàn naøy ñöôïc giôùi thieäu trong töøng baøi rieâng bieät. 19 Hoân Meâ – Leâ Minh – 2003 Choáng phuø naõo vaø taêng aùp löïc noäi soï Trong moät soá beänh cuûa naõo nhö chaán thöông, xuaát huyeát, nhuõn naõo roäng, u, aùp löïc noäi soï coù theå taêng leân cao daãn ñeán nguy cô tuït naõo. Ñeå xöû trí tình traïng naøy caàn phaûi phoái hôïp nhieàu bieän phaùp sau ñaây : traùnh duøng nhöõng loaïi dung dòch maø tyû leä nöôùc töï do laø cao (thí duï glucose 5%; gaây taêng thoâng khí baèng maùy giuùp thôû ñeå ñaït moät PaCO2 baèng 25 mmHg; duøng mannitol 20% theo lieàu 1.0 g/kg TTM trong 10 ñeán 30 phuùt, sau ñoù coù theå laäp laïi moãi 4 giôø theo lieàu 0.5 g/kg neáu coù nhu caàu; duøng dexamethasone TM theo lieàu 4 ñeán 6 mg moãi 6 giôø, rieâng ôû treû con lieàu duøng khôûi ñaàu laø 0.15 mg/kg vaø tieáp theo sau ñoù laø 0.25 mg/kg/ngaøy chia laøm 4 laàn. Chaêm soùc ñieàu döôõng Chaêm soùc ñieàu döôõng laø khaâu raát quan troïng trong xöû trí moät tröôøng hôïp hoân meâ, vì söï chaêm soùc toát seõ giuùp cho ngöôøi beänh traùnh ñöôïc nhöõng bieán chöùng cuûa tình traïng naèm laâu do hoân meâ. Nhöõng vieäc caàn laøm goàm coù : duy trì toát söï tuaàn hoaøn baèng caùch duøng caùc loaïi dòch truyeàn thích hôïp ; baûo ñaûm toát söï thoâng khí vaø söï cung caáp oxygen (thaùo raêng giaû, ñaët oáng thôû mieäng haàu, huùt ñaøm nhôùt, naèm nghieâng, ñaët oáng muõi daï daøy, môû khí quaûn), phoøng ngöøa vieâm phoåi do hít saëc; phoøng ngöøa loeùt do naèm laâu (xoay trôû moãi 1-2 giôø); xöû trí toát caùc roái loaïn tieâu hoùa nhö tieâu chaûy hay boùn; chaêm soùc ñöôøng tieåu döôùi; baûo veä maét traùnh nhöõng toån thöông vieâm nhieãm luùc hoân meâ (duøng gaïc che maét, methyl cellulose nhoû maét). TIEÂN LÖÔÏNG CUÛA HOÂN MEÂ Hoân meâ do chuyeån hoaù vaø do ngoä ñoäc coù tieân löôïng toát hôn caùc hoân meâ do thieáu oxy, hoân meâ do chaán thöông soï naõo coù tieân löôïng ôû trung gian trong giöõa hai nhoùm ñaõ neâu ôû tröôùc. Phaân lôùn caùc beänh nhaân hoân meâ do ñoät quò ñeàu töû vong. Söï vaéng maët cuûa caùc phaûn xaï nhö phaûn xaï ñoàng töû, phaûn xaï giaùc maïc, phaûn xaï maét tieàn ñình trong nhieàu giôø keå töø khi khôûi phaùt hoân meâ laø moät chæ ñieåm tieân löôïng xaáu, cho bieát raèng beänh nhaân khoâng bao giôø coù ñöôïc trôû laïi caùc chöùc naêng ñoäc laäp. Nhöõng daáu hieäu tieân löôïng xaáu khaùc ñaõ ñöôïc bieát goàm coù söï maát caùc phaûn xaï giaùc maïc, maát ñaùp öùng môû maét, tình traïng giaûm tröông löïc cô caùc chi sau 1 vaø 3 ngaøy keå töø khi khôûi phaùt hoân meâ. Maát thaønh phaàn ñaùp öùng voû caû hai beân trong caùc soùng cuûa ñieän theá gôïi caûm giaùc thaân theå cuõng laø moät daáu tieân löôïng xaáu khaùc nöõa cuûa hoân meâ. Taøi lieäu tham khaûo AQUINO T.M., SAMUELS M.A. (1999). Coma and other alterations in consciousness. In : Samuels M.A. (ed). Manual of Neurologic Therapeutics (6th ed). Boston, Little, Brown and Company, p 3-18. BRUST J.C.M (2000). Coma. In : Rowland L.P. (ed), Merrit ‘s Neurology (10th edition), Philadelphia, Lippincot Williams and Wilkins, p 17-23. CAMBIER J., MASSON M., DEHEN H. (1993). Abreùgeùs de Neurologie, Masson, Paris, p 131-142. HAERER A.F. (1992). DeJONG’S The Neurologic Examination, J.B.Lippincot Company, Philadelphia, p 699-732. LEWIS S.L., TOPEI J.L. (1992). Coma. In William J. Weiner ed Emergent and Urgent Neurology. J.B. Lippincot Company, Philadelphia, p 1-25. VICTOR M., ROPPER A.H. (2001). Principles of Neurology (7th ed). Mc Graw- Hill inc, p 366-389. VERIER A. et al (1984). Evaluation chinique et pronostic d’un coma post-traumatique selon le niveau de souffrance du tronc ceùreùbral. Semaine des Hoâpitaux (14), 1014-1019. 20