Tài liệu Nghiên cứu tính khả thi của siêu âm màu duplex khảo sát động mạch thận ở người bình thường

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 NGHIÊN CỨU TÍNH KHẢ THI CỦA SIÊU ÂM MÀU DUPLEX KHẢO SÁT ĐỘNG MẠCH THẬN Ở NGƯỜI BÌNH THƯỜNG Nguyễn Văn Trí* TÓM TẮT Qua khảo sát bằng siêu âm màu Duplex 104 động mạch thận của người bình thường có đối chứng bằng chụp DSA : tỉ lệ quan sát và ghi được phổ Doppler đầy đủ là 96%. Nên khảo sát 3 mặt cắùt : ngang bụng, cạnh sườn phải, ngang hông. Mặt cắt cạnh sườn phải được thực hiện khi mặt cắt ngang bụng khảo sát chưa đầy đủ. SUMMARY EVALUATING FEASIBILITY OF COLOUR DUPLEX ULTRASOUND IN THE DETECTION OF RENAL ARTERIES Nguyen Van Tri * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 23 – 27 Studying 104 renal arteries of volumteers by colour Duplex ultrasound and DSA we can detect and record Doppler spectrum of 96% renal arteries. We use 3 approach: anterior abdominal position, right subcostal position, translumbar position. Right subcostal position should be used when artenor abdominal position is not good for detection. ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) do mạch máu thận là bệnh có thể chữa khỏi bằng tái thông mạch máu qua da hoặc phẫu thuật mạch máu. Khi tái thông được động mạch thận (ĐMT) bị hẹp ta có thể kiểm soát được huyết áp (HA) và tránh được diễn tiến đến suy thận nặng. Vì vậy việc chẩn đoán đúng có hẹp hay không hẹp ĐMT là vấn đề rất quan trọng và là mong muốn của mỗi thầy thuốc. Chúng tôi nhận thấy nếu siêu âm màu Duplex có tính khả thi, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao thì sẽ rất có ích trong điều kiện của nước ta với máy siêu âm màu Duplex phổ biến và các phương tiện chẩn đoán khác còn hạn chế. Với mong muốn trên, chúng tôi chọn phương pháp chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền (DSA) làm tiêu chuẩn vàng để đánh giá giá trị của siêu âm màu Duplex trên ĐMTở người bình thường. Mục tiêu của đề tài là: 1. Xác định tính khả thi của kỹ thuật siêu âm màu Duplex trong điều kiện nước ta. 2. Xác định trình tự khảo sát ĐMT để đạt được hiệu quả cao. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu được thiết kế là nghiên cứu cắt ngang, tiên cứu, mô tả và phân tích. Đối tượng nghiên cứu Đề tài được tiến hành từ tháng 01/2002 đến tháng 9/2004 gồm 104 ĐMT của người khỏe mạnh được chụp ĐMT để chuẩn bị cho thận ở bệnh viện Chợ Rẫy. hương pháp nghiên cứu Phương tiện nghiên cứu - Máy siêu âm Duplex với đầu dò 3.5 MHz. - Máy chụp mạch máu theo kỹ thuật số xóa nền (Digital Substraction Angiography : DSA). Phương pháp tiến hành Sau khi hỏi tiền sử, thăm khám lâm sàng, xét * Bộ môn Nội, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh 23 nghiệm thường qui và có kết quả chụp ĐMT bình thường chuẩn bị cho thận tại bệnh viện Chợ Rẫy. Chụp ĐMT được thực hiện bằng máy kỹ thuật số xóa nền ( DSA). Chụp DSA được xem là tiêu chuẩn vàng để xác định ĐMT bình thường trước khi khảo sát ĐMT bằng siêu âm màu Duplex. Tư thế người được khảo sát bằng siêu âm màu Duplex: ƒ Nằm ngữa : đầu dò được đặt ở vị trí dưới mũi ức hơi chếch về phía trái của đường chắn giữa. ƒ Nằm nghiêng phải : đầu dò được đặt ở vị trí dưới sườn phải khoảng trên đường trung đòn. ƒ Nằm sấp : đầu dò được đặt ngang hông cắt dọc thận. Xử lý số liệu Tất cả số liệu được tính toán bằng phần mềm SPSS 10.0 (Statistical Package for Social Sciences) for window KẾT QUẢ SIÊU ÂM DUPLEX ĐMT Ở NHÓM BÌNH THƯỜNG Bảng 1: Mặt cắt ngang bụng khảo sát ĐMT phải, ĐMT trái và ĐMC ở nhóm bình thường Tần số Phần trăm Khảo sát được 50 96 Khảo sát không được 2 04 ĐMT phải Tổng số 52 100 Khảo sát được 50 96 Khảo sát không được 2 4 ĐMT trái Tổng số 52 100 Khảo sát được 50 96 Khảo sát không được 2 4 ĐMC Tổng số 39 100 Nhận xét : Có 2 trường hợp không khảo sát được mặt cắt ngang bụng Hình 1: Vị trí khảo sát ĐMT bằng S ở mặt cắt ngang bụng Bảng 2: Mặt cắt cạnh sườn phải khảo sát ĐMT phải, ĐMT trái, ĐMC ở nhóm bình thường Tần số Phần trăm Khảo sát được 49 94.2 ĐMT phải Khảo sát không được 3 05.8 Khảo sát được 49 94.2 ĐMT trái Khảo sát không được 3 05.8 Khảo sát được 50 96 ĐMC Khảo sát không được 2 04 Nhận xét : Có 3 trường hợp không khảo sát được ở mặt cắt cạnh sườn phải Hình 2: Vị trí khảo sát ĐMT bằng S ở mặt cắt cạnh sườn phải 24 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Bảng 3: Mặt cắt ngang hông khảo sát ĐMT phải và trái vùng rốn thận, ĐMT trong thận ở nhóm bình thường Tần số Phần trăm Khảo sát được 51 98 ĐMT phải tại rốn Khảo sát không được 1 02 Khảo sát được 51 98 ĐMT trái tại rốn Khảo sát không được 1 02 Khảo sát được 51 98 ĐMT phải trong thận Khảo sát không được 1 02 Khảo sát được 51 98 ĐMT trái trong thận Khảo sát không được 1 02 Nhận xét : Có 1 trường hợp không khảo sát được ở mặt cắt ngang hông Hình 3: Vị trí khảo sát ĐMT bằng S ở mặt cắt ngang hông BÀN LUẬN Tính khả thi của kỹ thuật siêu âm ĐMT Trên 104 ĐMT của nhóm bình thường được thăm dò bằng S màu Duplex và được chụp DSA, tỉ lệ quan sát và ghi được phổ Doppler ĐMT đầy đủ là 96 %. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu Bùi Văn Giang với tỉ lệ khảo sát được các đoạn ĐMT từ 88% đến 100%. Bảng 4: So sánh tỉ lệ quan sát được ĐMT Chúng tôi n = 52 Bùi V. Giang n = 40 Sureshs n = 50 Nchimi n = 91 Klaus-Peter n = 135 96% 88-100% 60% 91% 67-74% So với các tác giả nước ngoài, tỉ lệ khảo sát được của chúng tôi cao hơn. Sureshs chỉ quan sát được 60% trường hợp. Klaus-Peter khảo sát 135 BN với tỉ lệ khảo sát được là 67-74%. Tuy nhiên, cũng có tác giả khảo sát được đến 91% như Nchimi. Tính khả thi cao trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự các tác giả đã thực hiện ở Hà Nội và các tác giả này đều cho rằng có thể do thể trạng người Việt Nam gầy nên dễ khảo sát. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ số cân nặng (BMI: body Mass index) trung bình ở nam là 23.2 và nữ là 22.6, số đo vòng bụng của nam là 81cm và nữ là 76 cm. Một người không khảo sát được có BMI là 26.37 và vòng bụng là 97 cm, rất phù hợp với nhận xét của các tác giả ở Hà Nội. Bảng 5: So sánh BMI và vòng bụng với một số nghiên cứu khác Chúng tôi Huỳnh Tấn Đạt (2000) Trung Quốc Châu Aâu 39 504 375 610 Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ BMI 23.2 22.6 23.2 22.9 23.8 23.5 26.1 26.1 Vòng bụng 81 76 82 77 83.3 77.3 90.8 79.2 So sánh với tác giả trong nước nghiên cứu 504 người Việt Nam và tác giả ngoài nước nghiên cứu 375 người Trung Quốc cho thấy nhóm nghiên cứu của chúng tôi có BMI và vòng bụng phù hợp với người Việt Nam và Châu Á nói chung ; và khi so sánh với người Châu Aâu, bước đầu có cơ sở khoa học để đánh giá rằng chính tỉ lệ BMI và vòng bụng của người Việt Nam nói riêng và người Châu Á nói chung so với người Phương Tây có nhỏ hơn là một lý do để giải thích tính khả thi về kỹ thuật cao hơn của người Việt Nam so với các tác giả Phương Tây. Tuy nhiên, cùng là BN ở phương Tây, nhưng tỉ lệ khả thi về kỹ thuật cũng khác nhau từ 60% lên đến 91%. Chúng tôi đồng ý với các tác giả có tỉ lệ khả thi kỹ thuật cao] rằng cần chú ý tới kỷ năng của kỹ thuật viên và phương pháp khảo sát bao gồm : ƒ Chuẩn bị BN chu đáo : nhịn ăn sáng và nếu cần nên sử dụng thuốc nhuận trường đêm trước ƒ Thời gian cần thiết cho mỗi lần thăm khám siêu âm phải đầy đủ và tỉ mỉ ƒ Kỹ thuật viên cần được huấn luyện đầy đủ về 25 kiến thức và kỷ năng siêu âm mạch máu nói chung và siêu âm ĐMT nói riêng Trong trường hợp khó quan sát và ghi tín hiệu Doppler, điều chỉnh các chỉ số kỹ thuật của máy để quan sát ĐMT tốt hơn có ý nghĩa rất quan trọng. Kỹ thuật thăm khám siêu âm Trong y văn chúng tôi hiện có, để khảo sát ĐMT, các tác giả sử dụng hai mặt cắt: mặt cắt ngang bụng và mặt cắt cạnh hông. Nhiều nghiên cứu có nhận xét khảo sát siêu âm khó nhất là mặt cắt ngang bụng để thăm dò đoạn xuất phát và thân ĐMT, đặc biệt ĐMT bên trái. Trong nghiên cứu chúng tôi, ngoài mặt cắt ngang bụng, chúng tôi sử dụng thêm mặt cắt cạnh sườn phải nhằm khắc phục những trở ngại trên. Mặt cắt cạnh sườn phải thỏa mãn yêu cầu căn bản của siêu âm màu Duplex về góc chùm tia hợp với chiều dòng chảy gần như bằng 0, do đó dễ dàng nhìn thấy nơi xuất phát ĐMT phải và đặc biệt lộ rõ nơi xuất phát và đoạn thân ĐMT trái. Hình 4. Siêu âm mặt cắt ngang bụng khảo sát gốc và thân ĐMT phải (mũi tên) Hình 5: Siêu âm mặt cắt ngang bụngkhảo sát gốc và thân ĐMT trái (mũi tên) Hình 6: Siêu âm ở mặt cắt cạnh sườn phải khảo sát được cả ĐMT phải và trái (mũi tên) Từ đó, chúng tôi đề nghị về mặt thăm khám cần thực hiện như sau : Đoạn ĐMT tại gốc xuất phát và tại thân nên khảo sát bằng 2 mặt cắt ngang bụng và cạnh sườn phải. Chọn hình ảnh của mặt cắt nào rõ nhất để đo đạc các thông số. Kết hợp 2 mặt cắt này tỉ lệ khảo sát được các thông số ở đoạn ĐMT này đạt gần 100% (Bảng 3.15 ) (Bảng 3.16). Đoạn ĐMT tại rốn thận và nhánh ĐMT trong thận nên khảo sát bằng mặt cắt ngang hông. Chùm tia đi từ vỏ thận đến rốn thận hướng về ĐMC nên cũng hợp với dòng chảy ĐMT một góc gần như bằng 0 và sẽ cho hình ảnh tối ưu (Hình 4.5 ), từ đó cho phép đo đạc thông số một cách chính xác (Bảng 3.17) Hình 7: Siêu âm mặt cắt ngang hông cho hình ảnh ĐMT tại rốn thận và trong thận 26 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 104 ĐMT ở nhóm bình thường và 106 ĐMT ở nhóm THA trên siêu âm màu Duplex, trên chụp DSA và qua kết hợp đối chiếu với nhau, chúng tôi rút ra một số kết luận sau : 1. Siêu âm màu Duplex có tính khả thi cao với tỉ lệ phát hiện được ĐMT là 96%. 2. Khảo sát siêu âm ĐMT thực hiện được trên cả 3 mặt cắt với tỉ lệ cao : Mặt cắt ngang bụng : 96% Mặt cắt cạnh sườn phải : 94% Mặt cắt cạnh hông : 98% TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aytac, SK., et al (2003), “Correlation between the diameter of the main renal artery and the presence of accessory renal artery: sonographic and angiographic evaluation”, J Ultrasound Med 22, pp. 433-439. 2. Bardelli M, Jensen G, Vlokmann R, Aurell M (1992), “Non-invasive ultrasound assessment of renal artery stenosis by means of the Gosling pulsatility index”, J Hypertens 10, pp. 985-989. 3. Baxter GM et al (1996), “Colour Doppler ultrasound in renal artery stenosis: intrarenal waveform analysis”, Br J Radiol 69, pp. 810-815. 4. Berland LL, Koslin DB, Routh WD, Keller FS (1990), “Renal artery stenosis: prospective evaluation of diagnosis with color duplex US compared with angiography”, Radiology 174, pp. 421-423. 5. Bùi Văn Giang (1997), Bước đầu nghiên cứu các thông số siêu âm Doppler của động mạch thận ở người bình thường 20-40 tuổi. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, khóa XVIII, trường Đại học Y khoa Hà Nội. 6. Deberg AL., Paushter DM., Lammert GK., (1990), “Renal Artery Stenosis: Evaluation with Color Doppler Flow Imaging”, Radiology 177, pp. 749-753. 7. Huỳnh Tấn Đạt (2000), Khảo sát một số chỉ số nhân trắc học ở bệnh nhân đái tháo đường típ, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, trường Đại học Y Dược TP. HCM. 8. Vashist A, Heller EN., Brown EJ. (2002), “Renal artery stenosis: A cardiovascular perspective”, Am Heart J 143, pp. 559-64. 9. Zubarev AV. (2001), “Ultrasound of renal vessels”, Eur. Radiol 11, pp. 1902-1915. 27