Tài liệu Liệu pháp tăng cường insulin - Ca lâm sàng

Liệu pháp tăng cường insulinCa lâm sàng Ca lâm sàng Bệnh nhân nam, 68 tuổi, có tiền căn đái tháo đường mười năm. Bệnh nhân đã nghỉ hưu và có lối sống tĩnh tại. Ngoài ra bệnh nhân còn được chẩn đoán THA, RLCH lipid và bệnh mạch vành. Bệnh nhân có chiều cao 1,67m và nặng 74 kg. Bệnh nhân đến khám định kỳ và được tiến hành các xét nghiệm theo dõi. Xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản Glucose huyết đói: 267 mg% HbA1c: 10,8% Creatinin huyết thanh: 0,92 mg% SGOT: 34U/L – SGPT: 45U/L Cholesterol toàn phần: 298 mg% - HDL: 56 mg% - LDL: 108 mg% - TG: 222 mg% Tỷ số A/C niệu: 58 mg/g Chụp đáy mắt: bệnh lý võng mạc không tăng sinh Điện tâm đồ khi nghĩ: bình thường Các thuốc bệnh nhân đang sử dụng Metformin 850 mg x 2 viên Gliclazide MR 60 mg x 1 viên Rosuvastatin 20 mg x 1 viên Amlodipine 5 mg x 2 viên Lisinopril 20 mg x 1 viên Bisoprolol 2,5 mg x 1 viên Aspirin 81 mg x 1 viên Xử trí tiếp theo để cải thiện kiểm soát đường huyết Củng cố chế độ ăn tập luyện thể lực VÀ Các tùy chọn Kết hợp thêm một loại thuốc viên uống Kết hợp thêm insulin nền Chuyển sang insulin trộn sẵn hai lần mỗi ngày Kết hợp thêm đồng vận thụ thể GLP-1 (GLP-1 RA) Bệnh nhân được tư vấn và đồng ý tiêm insulin nền (glargine insulin) với liều khởi đầu 10 đơn vị tiêm dưới da trước khi đi ngủ. Bệnh nhân được hướng dẫn tự theo dõi đường huyết đói mỗi hai ngày và chỉnh liều tại nhà, có thể tư vấn với bác sỹ khi cần qua điện thoại. Kết quả glucose huyết đói sau 2 tuần điều trị insulin nền Glucose huyết (mg%) Sáng đói N 1 N 3 N 5 N 7 N 9 N 11 N 13 N 15 202 188 168 162 154 147 140 132 Chỉnh liều +6 U +6 U +4 U +4 U +4 U +2 U +2 U +2 U Có nên tiếp tục chỉnh liều insulin nền và đâu là giới hạn để quyết định dùng insulin tăng cường? Bệnh nhân được củng cố chế độ ăn và tập luyện thể lực, hướng dẫn cách nhận biết và tự xử trí nếu có hạ đường huyết nhẹ Sau ba tháng điều trị với insulin nền, glucose huyết đói đạt mục tiêu < 120 mg%, nhưng HbA1c là 9,1%. Lúc này, bệnh nhân đang sử dụng 40 đơn vị insuln glargine buổi tối trước khi ngủ Các tùy chọn Tiếp tục tăng liều insulin nền cho đến khi đạt mục tiêu HbA1c Tăng cường insulin bằng một mũi insulin analogue ngắn trước bữa ăn (basal plus) Ngưng insulin nền và chuyển hẳn sang insulin trộn sẵn hai lần mỗi ngày Bệnh nhân được tăng cường insulin bằng chế độ tiêm một mũi insulin analogue ngắn trước bữa ăn chiều. Liều khởi đầu của insulin analogue ngắn trước bữa ăn là 10% tổng liều insulin nền (4 đơn vị) Khai thác chế độ ăn cho thấy bệnh nhân hay ăn buổi chiều nhiều hơn các thời điểm khác trong ngày do có nhiều thành viên trong gia đình. Bệnh nhân được khuyến cáo giảm bớt 20% liều insulin nền và tự theo dõi đường huyết sau ăn chiều. Bệnh nhân cũng được đề nghị giảm gliclazide MR xuống còn 30 mg trước ăn sáng Nhật ký glucose huyết của bệnh nhân trong tuần đầu thêm insulin analogue ngắn trước bữa ăn chiều Glucose huyết (mg%) N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 Glucose huyết đói 144 133 112 Glucose huyết sau ăn chiều 235 221 184 176 Chỉnh liều insulin ngắn 4 U (khởi đầu) +2 U +2 U +2 U Sau một tháng Bệnh nhân đang sử dụng insulin glulisine 10 đơn vị trước ăn chiều, insulin glargine 26 đơn vị trước khi ngủ, gliclazide MR 30 mg 1 viên sáng trước ăn và metformin 850 mg 2 viên sau ăn sáng chiều. Cân nặng bệnh nhân giảm 2 kg (72 kg) và không có cơn hạ đường huyết. Có thể cân nhắc tăng liều insulin analogue ngắn trước ăn chiều và ngưng SU để giảm bớt việc dùng nhiều thuốc cho bệnh nhân. Hai tháng sau Xét nghiệm HbA1c 8,2%. Glucose huyết đói 113 mg%