Tài liệu Hướng dẫn dinh dưỡng trong điều trị bệnh nhân nặng - Lưu Ngân Tâm

1 CHỦ BIÊN: TS.BS. LƯU NGÂN TÂM HƯỚNG DẪN DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NẶNG NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2019 2 Chủ biên TS.BS. Lưu Ngân Tâm Ban cố vấn PGS.TS.BS. Nguyễn Thị Xuyên PGS.TS.BS. Phạm Thị Ngọc Thảo PGS.TS.BS. Trịnh Văn Đồng TS.BS. Lưu Ngân Tâm Ban tư vấn soạn thảo TS.BS. Lê Thị Diễm Tuyết PGS.TS.BS. Trịnh Văn Đồng PGS.TS.BS. Tạ Thị Tuyết Mai PGS.TS BS. Đào Xuân Cơ TS.BS. Huỳnh Văn Ân TS.BS. Chu Thị Tuyết TS.BS. Đỗ Quốc Huy BS CK2. Võ Duy Trinh BS. Mai Anh Tuấn Hội đồng thẩm định GS.TS.BS. Nguyễn Gia Bình PGS.TS.BS. Nguyễn Tiến Quyết ThS.BS. Nguyễn Trọng Khoa PGS.TS. Lê Thị Hợp 3 PGS.TS. Nguyễn Tấn Cường PGS.TS. Đặng Quốc Tuấn TS.BS. Phan Thị Xuân ThS.BS. Nguyễn Trung Nguyên PGS.TS.BS. Nguyễn Thị Bích Đào ThS.BS. Nguyễn Đức Tiến Ban thư ký BS. Mai Anh Tuấn BS. Hà Phương Thùy 4 PGS.TS.BS. Nguyễn Thị Xuyên Chủ tịch Tổng hội Y học Việt Nam Nguyên Thứ trưởng- Bộ Y tế PGS.TS.BS. Phạm Thị Ngọc Thảo Chủ nhiệm bộ môn HSCC - Đại học Y Dược TP.HCM Phó Chủ tịch Hội HSCC & Chống độc Việt Nam Phó Giám đốc Bệnh viện Chợ Rẫy PGS.TS.BS. Trịnh Văn Đồng Phó Trưởng bộ môn Gây mê hồi sức - ĐH. Y Hà nội Phó Giám đốc Trung tâm Gây mê hồi sức - BV Việt Đức Trưởng khoa Hồi sức tích cực II - BV Việt Đức TS.BS. Lưu Ngân Tâm Chủ tịch Hội Dinh Dưỡng Lâm Sàng TP.HCM Trưởng khoa Dinh dưỡng - BV. Chợ Rẫy PGS.TS.BS. Đào Xuân Cơ Trưởng khoa Hồi sức tích cực & Chống độc - BV Bạch Mai Tổng thư ký Hội HSCC & Chống độc Việt Nam TS.BS. Lê Thị Diễm Tuyết Phó Trưởng khoa Hồi sức tích cực & Chống độc BV. Bạch Mai 5 PGS.TS.BS. Tạ Thị Tuyết Mai Trưởng khoa Dinh dưỡng- BV. Nhân Dân Gia Định Phó Chủ tịch Hội Dinh Dưỡng Lâm Sàng TP.HCM TS. BS. Đỗ Quốc Huy Trưởng bộ môn HSCC & Chống Độc - ĐHY Phạm Ngọc Thạch; Phó Chủ tịch Hội HSCC & Chống độc Việt Nam; Phó Giám đốc- BV Nhân Dân 115 TS. BS. Chu Thị Tuyết Giám đốc Trung Tâm Dinh Dưỡng - BV Bạch Mai TS.BS. Huỳnh Văn Ân Phó Chủ Tịch Hội HSCC- TP.HCM Trưởng Khoa ICU - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định BS CK2. Võ Duy Trinh Trưởng khoa Hồi sức tích cực & Chống độc - BV Đà nẵng BS. Mai Anh Tuấn Giảng viên bộ môn HSCC - Đại học Y Dược TP.HCM BS. Hà Phương Thùy Khoa Dinh Dưỡng- BV Chợ Rẫy GS.TS. Nguyễn Gia Bình Chủ tịch Hội HSCC và Chống độc Việt Nam PGS.TS.BS. Nguyễn Tiến Quyết Phó Chủ tịch Tổng hội Y học Việt Nam, nguyên Giám đốc Bệnh viện Việt Đức ThS.BS. Nguyễn Trọng Khoa Phó Cục trưởng Cục Quản lý Khám chữa bệnh, Bộ Y tế 6 PGS.TS.BS. Lê Thị Hợp Chủ tịch Hội Dinh dưỡng Việt Nam, nguyên Viện trưởng Viện Dinh dưỡng Quốc gia PGS.TS.BS. Nguyễn Tấn Cường Phó Chủ tịch Trường trực, Tổng thư ký Hội DDLS- TPHCM, Giám đốc chuyên môn - Bệnh viện City - TPHCM PGS.TS.BS. Đặng Quốc Tuấn Phó trưởng Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai TS.BS. Phan Thị Xuân Tổng thư ký Hội HSCC-TPHCM, Trưởng khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Chợ Rẫy ThS.BS. Nguyễn Trung Nguyên Phụ trách Trung tâm Chống độc - Bệnh viện Bạch Mai PGS.TS. Nguyễn Thị Bích Đào Phó Chủ tịch Hội Nội tiết-TPHCM, Phó Giám đốc Bệnh viện Tim Tâm Đức - TPHCM ThS.BS. Nguyễn Đức Tiến Chuyên viên Cao cấp, Trưởng phòng Nghiệp vụ Y và Dược bệnh viện, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế 7 LỜI NÓI ĐẦU Dinh dưỡng trong điều trị bệnh nhân nặng có một vai trò quan trọng vì không chỉ cung cấp năng lượng, các chất để duy trì sự sống, mà còn giúp người bệnh tăng cường chức năng miễn dịch, ngăn ngừa diễn biến suy dinh dưỡng, tăng khả năng hồi phục. Trong hơn thập niên qua, số lượng và chất lượng các nghiên cứu về dinh dưỡng lâm sàng ở bệnh nhân nặng gia tăng đáng kể, để từ đó nhiều khuyến cáo cho điều trị dinh dưỡng ở bệnh nhân nặng được thiết lập, đã và đang góp phần cải thiện chất lượng thực hành dinh dưỡng lâm sàng trong bệnh viện ở các nước trên thế giới và ở Việt Nam. Tuy nhiên, việc ứng dụng các khuyến cáo đó cũng như các bằng chứng khoa học là không dễ dàng, gặp nhiều khó khăn bởi bản chất chuyển hóa dinh dưỡng ở bệnh nhân nặng là vô cùng phức tạp, sự hạn chế của các phương pháp đo lường, đánh giá dinh dưỡng và hiệu quả của điều trị dinh dưỡng khó có thể tách biệt rõ ràng với kết cục điều trị chung. Không những vậy, nhiều khía cạnh về dinh dưỡng điều trị bệnh nhân nặng vẫn còn chưa được thống nhất, tranh luận nhiều giữa các khuyến nghị, giữa các chuyên gia hồi sức và dinh dưỡng Mặt khác, tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân hồi sức tại các bệnh viện ở nước ta rõ ràng rất khác biệt với bệnh nhân trên thế giới. Tần suất suy dinh dưỡng lúc nhập khoa hồi sức ở nước ta trong khoảng 40-60%, trong khi béo phì là rất phổ biến ở các nước phương Tây. Điều này làm cho việc ứng dụng từ các khuyến cáo trên thế giới vào trong thực hành điều trị lại càng khó khăn hơn. Trước tình hình đó, Tổng hội Y học Việt Nam phối hợp với các chuyên gia về dinh dưỡng lâm sàng, chuyên gia hồi sức cấp cứu và chống độc, chúng tôi đã thiết lập 8 nên bản “Hướng dẫn dinh dưỡng trong điều trị bệnh nhân nặng”. Đây là phiên bản đầu tiên được tạo nên bởi sự phối hợp của Tổng hội Y học Việt Nam, Hội Dinh dưỡng lâm sàng Thành phố Hồ Chí Minh và Hội Hồi sức cấp cứu và Chống độc Việt Nam, mà biên soạn chính là TS. BS. Lưu Ngân Tâm, Chủ tịch Hội Dinh dưỡng lâm sàngThành phố Hồ Chí Minh (HoSPEN). Mục đích của thiết lập bản hướng dẫn này là giúp quý đồng nghiệp, các nhà hồi sức và dinh dưỡng lâm sàng có thể áp dụng trong thực hành lâm sàng, đồng thời có được sự thống nhất chung ở một một khía cạnh trong dinh dưỡng điều trị bệnh nhân nặng. Để từ đó hy vọng đóng góp một phần nhỏ trong cải thiện chất lượng điều trị chung cho bệnh nhân nặng nói riêng và sự nghiệp chăm sóc sức khỏe người dân nói chung. Song bản hướng dẫn này có thể còn thiếu sót và hạn chế. Vì vậy chúng tôi kính mong nhận được sự đóng góp ý kiến từ các quý đồng nghiệp để từ đó các phiên bản hướng dẫn ngày càng hoàn thiện hơn trong những lần xuất bản sau. Trân trọng. PGS.TS.BS. Nguyễn Thị Xuyên Chủ tịch Tổng hội Y học Việt Nam DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ASPEN: American Society of Parenteral Enteral Nutrition - Hiệp hội dinh dưỡng ngoài tiêu hóa Hoa Kỳ BMI: Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể BPTNMT: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính CPN: Central Parenteral Nutrition: Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch trung tâm CRRT: Continous Renal Replacement Treatment - Lọc máu liên tục CTSN: Chấn thương sọ não DD: Dinh dưỡng DDTH: Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa DDTM: Dinh dưỡng qua đường truyền tĩnh mạch DDTMBS: Dinh dưỡng qua đường truyền tĩnh mạch bổ sung DDTMTP: Dinh dưỡng qua đường truyền tĩnh mạch toàn phần DXA: Dual X ray Absorption: Hấp phụ tia X kép EN: Enteral Nutrition - Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa EPA: Eicosapentaenoic Acid ESPEN: European Society of Metabolism and Clinical Nutrition - Hiệp hội chuyên hôn và dinh dưỡng lâm sàng châu Âu DHA: Docosahexaenoic Acid DTL: Dịch tồn lưu ECMO: Extra Corporeal Membrane Oxygenation GRV: Gastric Residue Volume - Lượng dịch tồn lưu trong dạ dày 10 HC: Hội chứng HMB: Beta-hydroxy beta - methylbutyrate IC: Indirect Caloriemetry - phương pháp đo tiêu hao năng lượng gián tiếp MCT: Medium Chain Triglyceride MNS: Modified Nutric Score: Thang điểm đánh giá dinh dưỡng sửa đổi NL: Năng lượng NPC: Non Protein Calory - Năng lượng không từ protein NRS: Nutrition Risk Screening: Sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng ONS: Oral Nutritional Supplementation: Dinh dưỡng bổ sung qua đường miệng PN: Parenteral Nutrition: Dinh dưỡng tĩnh mạch PPN: Peripheral Parenteral Nutrition: Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch ngoại vi REE: Resting Energy Expenditure RF: Refeeding Syndrome - Hội chứng nuôi ăn lại SCCM: Society of Critical Care Medicine: Hội Hồi sức Hoa Kỳ SGA: Subjective Global Assessment of Nutritional Status - Thành tựu đánh giá tổng thể theo chủ quan SDD: Suy dinh dưỡng SPN: Supplemented Parenteral Nutrition - Dinh dưỡng bổ sung qua đường truyền tĩnh mạch TBMMN: Tai biến mạch máu não NLTHLN: Năng lượng tiêu hao lúc nghỉ TPN: Total Parenteral Nutrition - Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch hoàn toàn TTM: Tiêm truyền tĩnh mạch VTC: Viêm tụy cấp 11 MỤC LỤC Lời nói đầu .................................................................................. 7 Danh mục chữ viết tắt.................................................................. 9 Giới thiệu ................................................................................... 13 CHƯƠNG I. XÁC ĐỊNH/ SÀNG LỌC NGUY CƠ SUY DINH DƯỠNG VÀ ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG, NHU CẦU DINH DƯỠNG .................... 15 1. Xác định/ sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng ................. 15 2. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ..................................... 16 CHƯƠNG II. CAN THIỆP DINH DƯỠNG ..................... 20 1. Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa- DDTH (Enteral nutrition- en) ...................................................................... 20 2. Dinh dưỡng qua đường truyền tĩnh mạch- DDTM (Parenteral nutrition-PN) ................................................... 26 3. Dinh dưỡng thiếu hoặc thừa năng lượng ....................... 32 CHƯƠNG III. THEO DÕI DINH DƯỠNG ..................... 33 1. Hội chứng nuôi ăn lại (Refeeding syndrome- RF) ............. 33 2. Tình trạng dinh dưỡng ................................................... 35 3. Xử trí tiêu chảy .............................................................. 38 4. Xử trí dịch tồn lưu/ dư dạ dày ....................................... 39 5. Các biến chứng đường tiêu hóa khác ............................ 40 6. Theo dõi dinh dưỡng tĩnh mạch .................................... 41 7. Chuyển tiếp phương thức dinh dưỡng ........................... 43 12 CHƯƠNG IV. DINH DƯỠNG TRONG MỘT SỐ BỆNH LÝ NẶNG ĐẶC BIỆT ............................................ 46 1. Dinh dưỡng trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ..................................................................................... 46 2. Dinh dưỡng trong tổn thương thận cầp ......................... 48 3. Dinh dưỡng trong suy gan ............................................. 50 4. Dinh dưỡng trong viêm tụy cấp nặng ............................ 53 5. Dinh dưỡng trong nhiễm khuẩn nặng (Sepsis) và sốc nhiễm khuẩn ...................................................................... 56 6. Dinh dưỡng trong tổn thương não cấp .......................... 58 7. Dinh dưỡng trong chấn thương nặng............................. 60 8. Dinh dưỡng sau phẫu thuật đường tiêu hóa lớn ............ 62 9. Dinh dưỡng trong bỏng nặng ........................................ 65 Tài liệu tham khảo ..................................................................... 68 Phụ lục 1. Xác định/ sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng bằng nrs (Nutrition risk screening) ........................................ 76 Phụ lục 2. Điểm nutric hiệu chỉnh (Modifed nutric score- MNS) ..................................................................................... 78 Phụ lục 3. Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng tổng thể bằng SGA (subjective global assessement- SGA) ................. 80 Phụ lục 4. Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng tổng thể bằng SGA (subjective global assessement- SGA) (có hiệu chỉnh) ....................................................................... 82 Phụ lục 5. Bảng đánh giá phân của King (King’s stool chart) ...................................................................................... 83 13 GIỚI THIỆU Từ lâu người ta đã coi dinh dưỡng là một phần thiết yếu của điều trị, đặc biệt ở bệnh nhân nặng với nhiều bệnh cảnh khác nhau và cần các chế độ dinh dưỡng khác nhau, vì không chỉ có tác dụng nuôi bệnh nhân sống, mà còn tham gia vào quá trình điều trị giúp cho bệnh nhân chóng hồi phục và hạn chế biến chứng. Ở Việt Nam theo các nghiên cứu trong nước, tỷ lệ suy dinh dưỡng ở các bệnh nhân nặng là rất cao (40-60%) [15, 33, 35, 41] nhưng dinh dưỡng lâm sàng ở nước ta vẫn chưa được quan tâm đúng mức. Mục đích Cung cấp các hướng dẫn cho việc thực hành điều trị dinh dưỡng ở bệnh nhân nặng như xác định/sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng, đánh giá tình trạng dinh dưỡng, cách tiếp cận can thiệp dinh dưỡng hợp lý, theo dõi dinh dưỡng phù hợp và điều trị dinh dưỡng trong một số bệnh lý đặc biệt, nhằm cải thiện chất lượng điều trị và kết quả điều trị ở bệnh nhân nặng. Cơ sở khoa học Hướng dẫn được xây dựng dựa trên khuyến cáo về dinh dưỡng lâm sàng của Hội dinh dưỡng tiêu hóa và tĩnh mạch, hội hồi sức Hoa Kỳ (ASPEN/SCCM 2016), Hội chuyển hóa và dinh dưỡng lâm sàng của châu Âu (ESPEN 2018). Khuyến cáo điều trị dinh dưỡng y khoa cho bệnh nhân nặng của Maylaysia (2017). 14 Sự đồng thuận của chuyên gia về điều trị dinh dưỡng cho bệnh nhân nặng xuyên châu Á Thái Bình Dương và Trung Đông (2017). Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam - Viện Dinh dưỡng- Bộ Y tế (2016). Chứng cứ khoa học trong và ngoài nước và ý kiến chuyên gia trong thực hành lâm sàng. Đối tượng áp dụng Hướng dẫn này áp dụng cho bệnh nhân trưởng thành (≥ 18 tuổi) bị bệnh nặng với thời gian điều trị trên 48 giờ tại các khoa Hồi sức tích cực hoặc trong các phòng bệnh nặng tại các khoa lâm sàng. Tiêu chuẩn bệnh nhân nặng để nhập hồi sức được xem xét dựa trên các mô hình như: mô hình ưu tiên, chẩn đoán và các thông số khách quan. Những khuyến cáo cần được áp dụng có điều chỉnh có thể ở mức độ khác nhau ở từng bệnh viện, từng đơn vị [26]. Đối tượng nhân viên y tế Hướng dẫn này là tài liệu hướng dẫn cho nhân viên y tế có liên quan đến điều trị và chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân nặng như các bác sĩ, điều dưỡng, chuyên gia dinh dưỡng, dinh dưỡng tiết chế và dược sĩ lâm sàng. Song việc áp dụng hướng dẫn này phụ thuộc vào hoàn cảnh bệnh lý của từng bệnh nhân, nguồn lực của bệnh viện, để từ đó đem đến an toàn và hiệu quả cho người bệnh. 15 Chương I XÁC ĐỊNH/ SÀNG LỌC NGUY CƠ SUY DINH DƯỠNG VÀ ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG, NHU CẦU DINH DƯỠNG 1. XÁC ĐỊNH/ SÀNG LỌC NGUY CƠ SUY DINH DƯỠNG Xác định/ sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng (SDD) của bệnh nhân dựa trên Thang điểm sàng lọc nguy cơ SDD (Nutrition Risk Sreening - NRS hay bản sửa đổi Modified Nutrition Risk Score - MNS) là bước cơ bản đầu tiên cần thực hiện cho tất cả bệnh nhân nhập viện, vì qua đó giúp xác định được đối tượng bệnh nhân cần được quan tâm điều trị dinh dưỡng sớm và hợp lý, nhằm cải thiện kết quả điều trị [11, 35, 39]. Tất cả bệnh nhân nặng được điều trị trên 48 giờ đều được xem là có nguy cơ SDD và cần được điều trị dinh dưỡng [54]. Đồng thời cần xác định mức độ nguy cơ SDD (thấp hay cao) ở bệnh nhân nặng để giúp phân loại bệnh nhân nào cần được điều trị dinh dưỡng tích cực (can thiệp sớm, hợp lý và theo dõi sát) nhằm giúp tăng cường hiệu quả và ngăn ngừa biến chứng [39]. Xác định/ sàng lọc nguy cơ SDD gồm: - Bước 1: NRS hoặc Modified Nutric Score (MNS) (xem phụ lục 1 và 2). Xác định có nguy cơ SDD cao khi NRS hoặc MNS ≥ 5 điểm; thấp khi <5 điểm [28, 30, 36, 48]. - Bước 2: Xác định đối tượng bệnh nhân có nguy cơ cao hội chứng nuôi ăn lại (Refeeding syndrome) (xem chương III, phần 1) [32]. 16 2. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG Đánh giá tình trạng dinh dưỡng không chỉ giúp phân loại tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân như thừa cân, béo phì, bình thường hay suy dinh dưỡng, các thành phần cơ thể (khối cơ, mỡ, phù), mà còn giúp ước lượng được tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng (như bằng điều tra khẩu phần ăn trước nhập viện), tình trạng dung nạp và tiêu hóa thức ăn. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bao gồm: 2.1. Đánh giá nhanh tổng thể tình trạng dinh dưỡng - Trọng lượng và chỉ số khối cơ thể (body mass index- BMI): Tất cả bệnh nhân nặng cần được đo chiều cao và trọng lượng cơ thể, đánh giá BMI lúc nhập viện và trong quá trình điều trị. Dù 2 chỉ số này bị ảnh hưởng bởi sự bồi hoàn dịch, tái phân bố dịch trong cơ thể nhưng vẫn xác định là SDD khi BMI <18,5 kg/m2 (ở bệnh nhân <70 tuổi) hoặc <20,0 kg/m2 (ở bệnh nhân ≥ 70 tuổi [11]. - Thang điểm đánh giá tổng thể theo chủ quan (Subjective Global Assessment- SGA): SGA có ba phần chính là bệnh sử, thăm khám thể chất và phân loại mức độ SDD. Phân loại: SGA-A: tình trạng dinh dưỡng bình thường; SGA-B: SDD nhẹ/vừa hoặc nghi ngờ có SDD; SGA-C: SDD nặng [18] (xem phụ lục 3 và 4). 2.2. Xác định thành phần cơ thể, sức cơ và xét nghiệm sinh hóa máu - Thành phần cơ thể: giúp xác định khối cơ, khối mỡ, khối nạc bằng máy đo trở kháng điện hoặc siêu âm cơ hoặc hấp thụ tia X kép (Dual X ray Absorption) [54]. 17 Sức cơ: như sức co bóp cơ bàn tay. Suy mòn cơ (Suy giảm khối cơ và sức cơ) thường xảy ra trong thời gian nằm ở hồi sức do ảnh hưởng của hormon dị hóa, cung cấp dinh dưỡng không đáp ứng với tăng nhu cầu dinh dưỡng, và tình trạng bất động. Suy mòn cơ, xuất hiện 63% ở bệnh nhân thở máy, liên quan đến giảm chức năng, tăng số ngày nằm viện, giảm chất lượng cuộc sống [47]. - Xét nghiêm sinh hóa máu: dù albumin, prealbumin đều không được khuyến cáo bởi chịu ảnh hưởng của đáp ứng viêm, phân bố dịch, chức năng gan, thận, lọc máu [54] nhưng albumin, prealbumin/máu vẫn có thể áp dụng trong đánh giá và theo dõi dinh dưỡng sau khi đã xem xét những yếu tố trên. 2.3. Xác định nhu cầu dinh dưỡng Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam trưởng thành, khỏe mạnh phụ thuộc vào tuổi, giới và mức độ hoạt động thể chất, theo Viện dinh dưỡng quốc gia- Bộ Y tế [7]. Tuy nhiên, ở bệnh nhân nặng do chuyển hóa năng lượng và cơ chất (như đạm) thay đổi và biến thiên lớn theo loại bệnh lý, diễn tiến bệnh, phương pháp điều trị nên các công thức tính toán đều có thể dẫn đến thiếu hoặc thừa dinh dưỡng, liên quan với tăng biến chứng. Vì vậy, việc xác định nhu cầu dinh dưỡng bệnh nhân nặng được các khuyến cáo như sau: - Năng lượng tiêu hao lúc nghỉ (NLTHLN) (Resting Energy Expenditure- REE): bằng máy đo chuyển hóa năng lượng gián tiếp (Indirect Caloriemetry- IC). Hiện nay IC được xem là tiêu chuẩn “vàng” trong xác định NLTHLN ở bệnh nhân nặng. Cho đến nay chưa đủ bằng chứng để khuyến cáo dùng bất kỳ công thức tính toán nào cho NLTHLN, song có thể dùng khí 18 thở ra của bệnh nhân thở máy (VCO2) (REE= VCO2 × 8,19) hoặc 20-30 Kcal/kg/ngày trong trường hợp thiếu thiết bị IC [54]. - Protid (đạm): 1,3-2,0g đạm/kg/ngày. Tuy nhiên, trong một số trường hợp bệnh đặc biệt lượng đạm được điều chỉnh theo tình trạng bệnh lý (xem chương IV) [54]. - Năng lượng không từ đạm (Non Protein Calory- NPC): là năng lượng lấy từ lipid (béo) glucid (tinh bột đường/ đường). Tỷ lệ % năng lượng từ chất béo và đường thông thường 30:70 hoặc 40:60 hoặc tỷ lệ khác, phụ thuộc vào loại, độ nặng của bệnh và/hoặc bệnh lý kèm. - Glutamin: Không khuyến cáo dùng glutamin truyền tĩnh mạch ở bệnh nhân nặng không ổn định và bệnh lý phức tạp, đặc biệt có suy gan, suy thận [54] nhưng glutamin qua đường tiêu hóa nên được dùng ở bệnh nhân bỏng nặng, chấn thương nặng [39] (xem chương IV mục 7 và chương IV mục 9). - Vi chất dinh dưỡng: bao gồm vitamin và yếu tố vi lượng truyền tĩnh mạch được nên dùng ở bệnh nhân nặng giúp duy trì chuyển hóa dưỡng chất, đặc biệt vitamin D 500.000IU liều đơn độc nếu nồng độ trong máu thấp (25-hydroxy-vitamin D<12,5ng/mL hoặc 50nmol/L) [54]; vitamin B1 200mg TTM chia làm 2 lần trong ngày [21, 32, 37]. + Nguyên tắc cung cấp năng lượng, đạm (bằng dinh dưỡng qua ống thông và/hoặc truyền tĩnh mạch) [39, 54]:  Nên bắt đầu với thể tích ít (như ≤1/3 nhu cầu năng lượng).  Tăng dần thể tích để đạt nhu cầu dinh dưỡng (năng lượng) trong 4-7 ngày với bảng theo dõi can thiệp dinh dưỡng (như trong chăm sóc điều dưỡng). 19  Năng lượng nên đạt từ 80% đến 100% nhưng không quá 110% nhu cầu. Một số lưu ý về học thuật: - Trong can thiệp dinh dưỡng [54]: + Đủ năng lượng (Isocaloric diet): năng lượng cung cấp đáp ứng với nhu cầu năng lượng (NL). + Thiếu năng lượng (hypocaloric diet hoặc underfeeding): năng lượng cung cấp chỉ đạt <70% nhu cầu NL. + Thừa năng lượng (hypercaloric diet hoặc overfeeding): Năng lượng cung cấp đạt >110% nhu cầu NL. + Thiếu đạm: cung cấp đạm <0,5g/kg/ngày. + Cân nặng thật sự: đo được trong bệnh viện và áp dụng khi bệnh nhân không có tiền sử sụt cân hoặc phù, cổ trướng. + Cân nặng thường có/ tiền sử cân nặng: là cân nặng trước khi bệnh nhân bị sụt cân hoặc trước khi có tình trạng phù, cổ trướng và áp dụng cho nhóm bệnh nhân này. + Cân nặng lý tưởng/ hiệu chỉnh: áp dụng cho bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì. 20 Chương II CAN THIỆP DINH DƯỠNG Can thiệp dinh dưỡng cho bệnh nhân là việc cung cấp năng lượng, các chất dinh dưỡng đa lượng (protid, lipid, glucid), vi chất dinh dưỡng (vitamin và yếu tố vi lượng) bằng các chế độ dinh dưỡng qua đường tiêu hóa và/hoặc tiêm truyền tĩnh mạch. 1. DINH DƯỠNG QUA ĐƯỜNG TIÊU HÓA- DDTH (ENTERAL NUTRITION- EN) Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa thường là lựa chọn đầu tiên khi bắt đầu can thiệp dinh dưỡng, trừ khi có chống chỉ định, duy trì chức năng và cấu trúc niêm mạc ruột, giảm tần suất nhiễm khuẩn và biến chứng khác [54]. 1.1 Chống chỉ định - Sốc chưa kiểm soát. - Hạ oxy máu và nhiễm toan chưa kiểm soát. - Xuất huyết tiêu hóa trên chưa kiểm soát được. - Tồn lưu/dư dịch dạ dày nhiều (Hút dịch dạ dày > 500mL/ 6 giờ). - Thiếu máu ruột; tắc ruột; rò cung lượng cao mà không thể cho ăn xa vị trí rò được. - Hội chứng chèn ép khoang bụng [54]. 21 1.2. Thời điểm bắt đầu DDTH Nên bắt đầu sớm DDTH (trong vòng 24-48 giờ) cho bệnh nhân nặng đã ổn định huyết động. DDTH sớm vẫn nên được thực hiện ở bệnh nhân:. - Điều trị ECMO. - Bị tổn thương não do chấn thương. - Đột quỵ (nhồi máu não hoặc xuất huyết não). - Chấn thương tủy sống. - Viêm tụy cấp nặng. - Phẫu thuật tiêu hóa. - Phẫu thuật động mạch chủ bụng. - Chấn thương bụng khi ống tiêu hóa còn nguyên vẹn. - Được điều trị bằng thuốc giãn thần kinh cơ. - Phẫu thuật bụng hở. - Ở bệnh nhân bị tiêu chảy dù có nhu động ruột hay không, ngoại trừ nghi ngờ có tắc ruột hoặc thiếu máu ruột . - Được điều trị bằng thế nằm sấp [54]. 1.3 Các đường DDTH a. Qua đường miệng: được ưu tiên chọn hơn so với dinh dưỡng qua ống thông hoặc tĩnh mạch khi bệnh nhân còn có thể ăn uống đường miệng được và không có nguy cơ hít sặc. Song, bệnh nhân cần đạt được 70% đích nhu cầu dinh dưỡng trong 3 đến 5 ngày. Ngược lại, xem xét dinh dưỡng qua ống thông khi dinh dưỡng qua đường miệng không thể đạt đích nhu cầu trên [54]. 22 b. Qua ống thông: Trong trường hợp không thể ăn đường miệng được, dinh dưỡng sớm qua ống thông (trong vòng 24- 48 giờ) được ưu tiên hơn so với trì hoãn và dinh dưỡng qua đường truyền tĩnh mạch. - Dinh dưỡng qua ống thông mũi dạ dày: là lựa chọn đầu tiên khi bắt đầu dinh dưỡng cho bệnh nhân nặng [54]. - Dinh dưỡng qua ống thông dưới môn vị (như tại tá tràng): áp dụng trong trường hợp bệnh nhân có nguy cơ hít sặc cao (như kém dung nạp thức ăn tại dạ dày) [54]. - Ngoài ra còn có dinh dưỡng qua ống thông mở dạ dày ra hoặc hỗng tràng ra da: được chỉ định trong một số trường hợp đặc biệt. 1.4. Liều lượng và cách thức dinh dưỡng qua ống thông a. Liều lượng dung dịch dinh dưỡng - Đối với bệnh nhân có nguy cơ SDD thấp và hoặc trong giai đoạn cấp: bắt đầu nuôi ăn với thể tích dịch bằng khoảng 1/3 nhu cầu năng lượng, tăng dần để đạt đích/nhu cầu năng lượng (≥80% nhu cầu) trong vòng 3-5 ngày [23, 32]. - Đối với bệnh nhân có nguy cơ SDD cao hoặc SDD nặng: DDTH toàn phần có thể đạt đích năng lượng trong vòng 24-72 giờ khi dung nạp dinh dưỡng và theo dõi để ngăn ngừa hội chứng nuôi ăn lại, trừ trường hợp đặc biệt cần DDTH tối thiểu [32]. - Dinh dưỡng tiêu hóa tối thiểu (minimal enteral feeding) hoặc dinh dưỡng niêm mạc ruột (trophic feed): khi dinh dưỡng qua ống thông đạt 10-20mL/giờ hoặc 10-20Kcal/ giờ, giúp duy trì cấu trúc và chức năng ruột. Dinh dưỡng tiêu hóa tối thiểu áp dung cho: 23 + Bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp hạ thân nhiệt và tăng dần lượng dinh dưỡng trong quá trình làm ấm trở lại. + Trong trường hợp tăng áp lực ổ bụng nhưng không có hội chứng khoang bụng (abdominal compartment syndrome) và áp lực ổ bụng có xu hướng giảm dần. + Bệnh nhân suy gan cấp khi các bất thường chuyển hóa cấp đe dọa đến tính mạng (dù có hoặc không có các điều trị hỗ trợ chức năng gan) và không phụ thuộc vào mức độ bệnh não do gan [54]. - Cần cung cấp đủ đạm (1,3-2,0g/ kg/ ngày), ngay cả trường hợp cung cấp thiếu năng lượng (hypocaloric) và không kể đến mức độ nguy cơ SDD [54]. b. Cách thức dinh dưỡng: - Tránh dinh dưỡng dạng bơm nhanh (như cung cấp DD qua syringe) cho bệnh nhân có nguy cơ hít sặc [39]. - Ưu tiên dùng truyền dinh dưỡng ngắt quãng hoặc liên tục cho bệnh nhân nặng [54]. 1.5 Chiến lược tối ưu hóa DDTH - Cho người bệnh nằm đầu cao 30-450 trừ khi có chống chỉ định nằm đầu cao. - Kiểm tra dịch tồn lưu/dư dạ dày (DTL) (Gastric Residue Volume-GRV) gồm thể tích, màu sắc và tích chất. Ngưỡng thể tích DTL được xác định là cao tùy thuộc vào thực hành tại cơ sở khám chữa bệnh. - Kiểm tra DTL thường quy (mỗi 4 giờ đối với dinh dưỡng ngắt quãng hoặc mỗi 6 giờ với dinh dưỡng liên tục) là không cần 24 thiết trong thực hành, nếu không có dấu chứng kém dung nạp dinh dưỡng qua ống thông. - Kém dung nạp tiêu hóa là khi có đau bụng, chướng bụng, trào ngược dạ dày thực quản, nôn ói, tiêu chảy. Trong trường hợp này có thể dùng thuốc tăng nhu động (metoclopramide TTM 10mg mỗi 6 giờ và/hoặc erythromycin TTM 125mg mỗi 6 giờ hoặc 250mg mỗi 12 giờ), cùng với giảm tốc độ nuôi ăn (xem sơ đồ 4). - Nếu vẫn còn kém dung nạp sau khi đã dùng tăng nhu động phối hợp, xem xét dinh dưỡng dưới môn vị hoặc dinh dưỡng tiêu hóa tối thiểu bằng truyền liên tục. - Cần có quy trình và bảng theo dõi cho nuôi dưỡng qua ống thông để giảm thiểu biến chứng và tối ưu hóa DDTH [32]. 1.6. Lựa chọn công thức cho DDTH a. Công thức DD chuẩn Là công thức đa phân tử (polymeric formular), cung cấp 1 đến 1,5Kcal trong 1mL dịch dinh dưỡng, đạm cao (15-20% tổng năng lượng). Công thức DD chuẩn thường được áp dụng khi bắt đầu DDTH cho phần lớn bệnh nhân nặng [55]. b. Công thức DD chuyên biệt bệnh lý Dùng trong một số bệnh lý chuyên biệt như [39, 54]: - Tăng cường/ điều hòa miễn dịch cho bệnh nhân ngoại khoa (giai đoạn chu phẫu) hoặc chấn thương. - Bán phân tử (có peptide + triglyceride chuỗi trung bình- Medium Chain Triglyceride- MCT) cho bệnh nhân suy chức năng tiêu hóa hoặc kém dung nạp DDTH hoặc tiêu chảy kéo dài nghi ngờ do kém tiêu hóa và hấp thu. 25 c. Công thức dinh dưỡng bằng nấu xay hoặc pha trộn thủ công: - Hiện chưa có bằng chứng hiệu quả trong điều trị bệnh nhân nặng và chưa thể xem là tiếp cận chuẩn trong DD qua ống thông cho bệnh nhân nặng [55]. - Trong điều kiện Việt Nam vẫn có thể áp dụng (các báo cáo của các khoa Dinh dưỡng Bệnh viện Chợ rẫy, Bạch Mai... cho thấy tốt hơn là để cho người nhà bệnh nhân tự làm). - Những lưu ý khi sử dụng công thức DDTH này là chất lượng dinh dưỡng không ổn định, nguy cơ nhiễm khuẩn trong quá trình chế biến, dễ gây tắc ống thông [55]. - Dưỡng chất đặc biệt: - Beta-hydroxy beta - methylbutyrate -HMB: bổ sung HMB trong công thức chuẩn, đạm cao được khuyến cáo cho bệnh nhân lớn tuổi bị suy giảm khối cơ (suy mòn cơ và suy yếu cơ) vì giúp tăng tổng hợp protein cơ và sức cơ [5]. Tuy nhiên, hiện chưa tìm thấy dữ liệu nghiên cứu chuyên biệt trên bệnh nhân nặng. - Glutamine: + Dùng ở liều 0,3-0,5g/kg/ngày trong 10-15 ngày bệnh nhân bỏng với diện tích >20%. + 0,2-0,3g/kg/ngày trong 5 ngày đầu ở bệnh nhân bị chấn thương nặng hoặc 10- 15 ngày khi có biến chứng trong lành vết thương. + Không dùng glutamine trong những trường hợp giai đoạn sớm của bệnh lý nặng (như nhiễm khuẩn nặng), đặc biệt có suy thận, suy gan [54]. + Dưỡng chất miễn dịch (arginine, nucleic acid, glutamin, acid béo omega 3 như acid eicosapentaenoic- EPA và acid 26 decosahexaenoic- DHA): có thể xem xét dùng ở bệnh nhân tổn thương não cấp hoặc dinh dưỡng chu phẫu nhưng không khuyến nghị cho bệnh nhân mắc bệnh lý nội khoa nặng [39]. Acid béo omega 3: tránh dùng đơn độc nhưng có thể dùng thường quy khi acid béo này được bổ sung trong công thức dinh dưỡng tiêu hóa cho bệnh nhân nặng [54]. + Probiotic: bổ sung probiotic trong DDTH dường như là an toàn và có thể xem xét dùng cho bệnh nhân nặng, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn cao, viêm phổi hoặc viêm phổi liên quan thở máy. Tuy nhiên, các khuyến nghị chưa đưa ra được các hướng dẫn rõ ràng về chủng vi khuẩn, liều lượng, thời gian và hiệu quả [32]. + Chất xơ: Tránh dùng chất xơ tan và không tan ở bệnh nhân có nguy cơ cao thiếu máu ruột hoặc giảm nhu động ruột nặng. Công thức dinh dưỡng có chứa chất xơ tan được khuyến nghị dùng thường quy cho tất cả bệnh nhân nặng (nội và ngoại khoa) với huyết động ổn định. Liều 10-20g/ngày nên dùng khi bệnh nhân có tiêu chảy kéo dài [39]. 2. DINH DƯỠNG QUA ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH- DDTM (PARENTERAL NUTRITION-PN) 2.1. Chống Chỉ Định [22] - Pha cấp (ebb phase) ngay sau chấn thương hoặc phẫu thuật. - Sốc. - Lactate máu > 3-4mmol/L. - Giảm oxy máu nặng- PaO2 < 50mmHg. - Toan máu nặng - pH < 7,2. 27 - Tăng CO2 máu nặng - PaCO2 > 75 mmHg (ngoại trừ tăng CO2 máu cho phép). - Khi dinh dưỡng qua đường tiêu hóa đạt đủ nhu cầu. 2.2. Chỉ định Có hai loại dinh dưỡng tĩnh mạch: DDTM toàn phần (DDTMTP) hoặc DDTM bổ sung (DDTMBS) a. Chỉ định cho DDTMTP (Total Parenteral Nutrition- TPN)[32]: - Khi có chống chỉ định tuyệt đối hoặc không thể tiếp cận được với DDTH, như: + Sau cắt bỏ một đoạn lớn (phần lớn) ruột non (như hội chứng ruột ngắn) (có hoặc không cắt đại tràng). + Rò tiêu hóa cung lượng cao ở đoạn ruột cao/gần nhưng không thể DDTH ở đoạn ruột dưới vị trí rò. + Tắc nghẽn đường tiêu hóa (u dạ dày hay u/ sẹo thực quản). Hoặc chỉ định tương đối cho DDTMTP + Nôn/ trào ngược cung lượng cao. + Tiêu chảy nặng. + Chướng bụng nặng (như có tăng áp lực ổ bụng). + Xuất huyết tiêu hóa nặng. + Liệt ruột. 28 b. Chỉ định cho DDTMBS (Supplemented Parenteral Nutrition-SPN): Khi DDTH không đạt được >60% nhu cầu dinh dưỡng (như năng lượng, đạm) [39]. 2.3. Thời điểm bắt đầu DDTM a. Đối với DDTMTP: Khi có chống chỉ định DDTH: - Trong 24-48 giờ cho bệnh nhân có nguy cơ SDD cao và/hoặc SDD nặng và cần phòng ngừa hội chứng nuôi ăn lại [39]. - Trong 3-5 ngày cho bệnh nhân có nguy cơ SDD thấp và/hoặc không SDD [34, 35, 52, 63]. b. Đối với DDTMBS: Khi DDTH không đạt >60% nhu cầu dinh dưỡng dù đã tối ưu hóa dung nạp DDTH: - Trong 3-5 ngày ở bệnh nhân ở bệnh nhân bị SDD nặng [27, 34, 35, 50] và cần tránh dinh dưỡng thừa. - Trong 5-7 ngày ở bệnh nhân có nguy cơ SDD thấp và/hoặc không SDD [34, 39]. 2.4. Đường truyền TM - Dinh dưỡng tĩnh mạch ngoại biên (Peripheral Parenteral Nutrition-PPN): Khi DDTM chỉ dùng tạm thời (như <5 ngày). Nồng độ thẩm thấu dịch truyền từ 800-900 mosmol/L. - Dinh dưỡng tĩnh mạch trung tâm (Central Parenteral Nutrition-CPN): Nồng độ thẩm thấu dịch truyền ≥1000 mosmol/L [21]. 29 2.5. Liều lượng và cơ chất trong DDTM - Cung cấp liều thấp trong giai đoạn cấp ở bệnh nhân và/hoặc có tăng đường máu. Sau đó tăng dần đạt đích nhu cầu DD khi bệnh nhân ổn định hơn [32]. - Cung cấp ≤ 20 Kcal/kg/ngày hoặc 80% nhu cầu năng lượng đo được/ ước tính với lượng đạm ≥ 1,2g/kg/ngày) trong tuần đầu ở bệnh nhân nặng có nguy cơ SDD cao hay SDD nặng [32]. - Đạm: 1,3- 2,0g/kg/ngày. Trong một số trường hợp bệnh đặc biệt, lượng đạm được điều chỉnh theo tình trạng bệnh lý (xem chương IV) [52]. - Đường: 2-5g/kg/ngày và không nên truyền > 5mg/kg/phút ở bệnh nhân trưởng thành [32]. - Dung dịch lipid là một phần không thể thiếu trong DDTM do là nguồn cung cấp năng lượng cao và các acid béo thiết yếu, trừ khi có chống chỉ định dùng dung dịch lipid như viêm tụy cấp nặng liên quan tăng triglyceride (như triglyceride/máu ≥1000mg/dL); rối loạn chuyển hóa lipid máu nặng; huyết khối; suy chức năng gan nặng, dị ứng/ tăng nhạy cảm với các thành phần có trong nhũ dịch lipid [49]. Nên hạn chế dùng dung dịch lipid chứa hoàn toàn dầu nành (giàu acid béo omega 6) trong tuần đầu điều trị bệnh nhân nặng, khuyến cáo dùng các công thức có giảm hàm lượng acid béo omega 6 và bổ sung dầu ôliu (giàu acid béo omega 9) và/hoặc dầu cá (giàu acid béo omega 3) và/hoặc triglyceride chuỗi trung bình (MCT). Liều <1,5g/kg/ngày, điều chỉnh theo dung nạp của từng cá thể [54]. - Vi chất dinh dưỡng: bao gồm đa vitamin và yếu tố vi lượng qua đường tiêm truyền tĩnh mạch ở liều cơ bản, chỉ định cho bệnh nhân nặng nhằm đảm bảo chuyển hóa dinh dưỡng [54]. 30 2.6. Lựa chọn công thức DDTM - Dạng sản phẩm DDTM chuẩn, sẵn có (túi 2 hoặc 3 ngăn hoặc tất cả trong 1 và/hoặc các dạng chai/ túi đơn lẻ) được chỉ định để đáp ứng nhu cầu và chuyển hóa dinh dưỡng của bệnh nhân hoặc dạng hỗn hợp pha chế (compounded PN) được xem xét dùng ở những bệnh nhân có nhu cầu đặc biệt về dưỡng chất đa lượng (protid, lipid, glucid) và vi chất dinh dưỡng [32]. - Glutamine: dùng ở liều 0,3-0,5g/kg/ngày trong 10-15 ngày bệnh nhân bỏng với diện tích >20%; 0,2-0,3g/kg/ngày trong 5 ngày đầu ở bệnh nhân bị chấn thương nặng hoặc 10- 15 ngày khi có biến chứng trong lành vết thương. Song không dùng glutamine trong những trường hợp bệnh lý nặng khác, đặc biệt trong suy thận, suy gan [54]. - Nên hạn chế dùng loại nhũ dịch chứa hoàn toàn dầu nành (giàu acid béo omega 6) trong DDTM bệnh nhân nặng trong tuần đầu, nên dùng các nhũ dịch béo có giảm hàm lượng acid béo omega 6, bổ sung acid béo omega 9, omega 3 và/hoặc MCT [7, 38, 54]. 2.7. Chiến lược tối ưu hóa DDTM - Cần có quy trình thực hiện, bảng theo dõi (đường máu, ion đồ/máu, chức năng gan, thận, triglyceride/máu... tốc độ truyền, thời gian truyền). - Trong một số trường hợp đặc biệt nên có hội chẩn chuyên khoa dinh dưỡng (hoặc bởi nhóm hỗ trợ dinh dưỡng- Nutritional Support Team- NST, nếu có). - Cần chuyển dần sang phương thức DDTH khi DDTH có chỉ định và thực hiện được [32]. 31 Sơ đồ 1. Can thiệp dinh dưỡng ở bệnh nhân nặng Bắt đầu liều < 1/3 nhu cầu NL và đạt ít nhất 800 nhu cầu NL hoặc 20Kcal/kg/ngày trong 3 ngày đầu với phòng ngừa HC. Nuôi ăn lại Bắt đầu liều thấp và đạt ít nhất 800 nhu cầu NL hoặc 20Kcal/kg/ngày trong 7 ngày đầu với phòng ngừa HC. Nuôi ăn lại Bắt đầu DDTM trong 24-48 giờ 32 3. DINH DƯỠNG THIẾU HOẶC THỪA NĂNG LƯỢNG Cung cấp năng lượng (NL) cần đáp ứng với nhu cầu dinh dưỡng, giai đoạn bệnh, loại bệnh lý, tình trạng dinh dưỡng của người bệnh. 3.1. Dinh dưỡng thiếu NL Dinh dưỡng (DD) thiếu NL trong thời gian dài liên quan với kết quả điều trị kém ở bệnh nhân hồi sức như tăng nhiễm khuẩn, tăng số ngày thở máy và tử vong. Tuy nhiên, trong giai đoạn cấp (giai đoạn sớm của bệnh lý nặng) nên cung cấp “thiếu NL cho phép” (không quá 70% NL tiêu hao) và sau 3 ngày tăng dần cung cấp năng lượng đến 80-100% NL tiêu hao [54]. 3.2. Dinh dưỡng thừa NL Dinh dưỡng thừa NL được xác định khi NL cung cấp > 110% nhu cầu NL ở bệnh nhân nặng. - DD thừa NL là nguy hiểm, có thể đe dọa đến tính mạng và cần tránh trong thực hành lâm sàng. - Các dấu hiệu lâm sàng của DD thừa NL là không đặc hiệu, như tăng đường máu, tăng azot máu, tăng triglyceride/ máu, rối loạn điện giải, ức chế miễn dịch, thừa dịch, gan nhiễm mỡ và khó cai máy thở. - Trong thực hành lâm sàng, dinh dưỡng thừa NL thường liên quan với việc dùng dextrose/glucose liều cao, thuốc có nguồn gốc từ lipid (ví dụ propofol) hoặc điều trị thay thế thận. Đối với DDTH, công thức cao năng lượng (1,5 Kcal/mL hoặc 2 Kcal/1mL) nên được dùng một cách thận trọng. - Hằng ngày cần theo dõi trong dinh dưỡng tiêu hóa và tĩnh mạch để tránh dinh dưỡng thừa [32]. 33 Chương III THEO DÕI DINH DƯỠNG 1. HỘI CHỨNG NUÔI ĂN LẠI (REFEEDING SYNDROME- RF) Hội chứng (HC) nuôi ăn lại xảy ra khi bắt đầu dinh dưỡng lại (qua tiêu hóa và tĩnh mạch), đặc trưng bởi mất cân bằng nước và điện giải nặng, rối loạn chức năng tim mạch, thần kinh cơ, thậm chí gây tử vong. Vì vậy, cần nhận diện sớm đối tượng có nguy cơ cao với hội chứng này và đánh giá dinh dưỡng đầy đủ, kiểm tra ion đồ máu (có cả magne và phosphate/máu) và can thiệp dinh dưỡng hợp lý để ngăn ngừa biến chứng và tử vong. Bảng 1. Đối tượng bệnh nhân có nguy cơ cao với HC. Nuôi ăn lại [32] Khi bệnh nhân có một hoặc nhiều hơn các yếu tố sau: BMI <16,0 kg/m2 Sụt cân không chủ ý >15% cân nặng trong vòng 6 tháng Ăn rất ít hoặc gần như không ăn gì trên 10 ngày Nồng độ kali, magne và/hoặc phosphate/máu thấp trước khi bắt đầu nuôi dưỡng lại Nguyên tắc về can thiệp và theo dõi dinh dưỡng cho bệnh nhân có nguy cơ cao với HC. Nuôi ăn lại: - Bắt đầu cung cấp lượng dinh dưỡng ít (như năng lượng thấp), truyền tốc độ chậm trong 3 ngày đầu của can thiệp dinh dưỡng, đặc biệt điều chỉnh và cân bằng dịch và điện giải (lưu ý thêm magne và phospho). Lượng dinh dưỡng và tốc độ tăng dần để đạt nhu cầu dinh dưỡng trong những ngày sau (trong 4-7 ngày). 34 - Điện giải nên được kiểm tra 1-3 lần/ngày, đặc biệt ở bệnh nhân có giảm phosphate/ máu ( 0,16mmol/L). Sơ đồ 2. Phòng ngừa HC. Nuôi ăn lại [32] Bệnh nhân có nguy cơ cao HC. Nuôi ăn lại Kali, magne và phosphate/máu thấp Trước khi bắt đầu can thiệp DD 30 phút, cần cung cấp: 1. Vitamin B1 200-300mg/ngày (tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp) 2. Phức hợp vitamin B 2-3 viên/ngày (hoặc tiêm tĩnh mạch liều cơ bản) Trong 7 ngày đầu can thiệp dinh dưỡng: 1. Bồi hoàn/ Cân bằng điện giải và dịch: - K+: 1-3mmol/kg/ngày - Mg2+: 0,3-0,4mmol/kg/ngày - : 0,5-0,8mmol/kg/ngày 2. Cung cấp 5-10Kcal/kg/ngày, tốc độ chậm, tăng chậm dần trong các ngày để đạt đủ nhu cầu dinh dưỡng 3. Bổ sung đa sinh tố và yếu tố vi lượng liều cơ bản mỗi ngày một lần 4. Theo dõi hằng ngày - Ion đồ/máu (gồm cả magne và phosphate): 1-3 lần/ngày. - Cân bằng dịch. - Đường máu. - Chức năng tim (ECG nếu cần). - Chức năng gan thận (nếu cần). 35 2. TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG Theo dõi và đánh giá lại tình trạng dinh dưỡng đôi khi gặp khó khăn ở bệnh nhân nặng, vì bị tác động bởi sự tái phân bố dịch, tình trạng viêm, nhiễm khuẩn, các liệu pháp điều trị như thuốc và lọc máu. Cho nên theo dõi dinh dưỡng ở bệnh nhân nặng cần được phân tích cùng với bệnh cảnh lâm sàng. Bảng 2. Các chỉ số dùng trong theo dõi dinh dưỡng [22] Chỉ số Có thể nhiều lần/ngày 1 lần/ ngày 2 lần/ tuần 1 lần/ tuần Diễn giải Khả năng dung nạp dinh dưỡng qua đường tiêu hóa × (qua ống thông) × (qua miệng) Loại chế độ DD? Thu nạp được bao nhiêu (năng lượng đạm)/ ngày? Dấu hiệu kém dung nạp DDTH (đau/ chướng bụng, DTL dạ dày cao, trào ngược, nôn, tiêu chảy, táo bón) Cân nặng × × × Hằng ngày: Cân bằng dịch xuất nhập 36 Chỉ số Có thể nhiều lần/ngày 1 lần/ ngày 2 lần/ tuần 1 lần/ tuần Diễn giải Mỗi 3 ngày/ tuần: Tình trạng DD SGA × Thăm khám lâm sàng Đo khối cơ/ mỡ (bằng đo trở kháng điện, siêu âm) và sức cơ nếu cơ sở y tế thực hiện được × × Nhận diện suy giảm khối cơ hoặc cải thiện tình trạng dinh dưỡng Đường máu × (cấp) × (ổn định) Ion đồ máu (Magne, phosphate/ máu trong HC. Nuôi ăn lại) × (cấp/ HC. Nuôi ăn lại) × (ổn định) BUN, Creatinine/ máu × (cấp) × (ổn định) Tùy theo tình trạng bệnh Enzyme gan × (cấp) × (ổn định) Tùy theo tình trạng bệnh 37 Chỉ số Có thể nhiều lần/ngày 1 lần/ ngày 2 lần/ tuần 1 lần/ tuần Diễn giải Triglyceride /máu × (cấp) × (ổn định) Tùy theo tình trạng bệnh Albumin/ prealbumin /máu × (prealb umin) × (albu min) Tác động bởi viêm, phân bố dịch, mất ra khỏi cơ thể (vết thương lớn, rò tiêu hóa, lọc máu), suy gan/ thận 38 3. XỬ TRÍ TIÊU CHẢY Định nghĩa tiêu chảy: được xác định khi điểm >16 theo King’s Stool Chart (xem phụ lục 5) Sơ đồ 3. Xử trí tiêu chảy [32] Không Có Có Không Thay đổi nhu động ruột (số lần đi tiêu và tính chất phân) Tiêu chảy ?  Không ngừng/ giảm cho ăn  Tìm và điều trị nguyên nhân tiềm ẩn  Nếu nhiễm Clostridium difficile, điều trị nhiễm trùng  Do thuốc, xem xét và thay đổi kế hoạch  Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn từ thức ăn, tuân thủ kỹ thuật vô trùng trong DDTH Tiêu chảy đã được giải quyết ? . Tiếp tục chế độ ăn tương tự Tiếp tục chế độ ăn tương tự 39 4. XỬ TRÍ DỊCH TỒN LƯU/ DƯ DẠ DÀY Sơ đồ 4. Xử trí dịch tồn lưu/ dư dạ dày [32]. Nhập HSTC Xác định nguy cơ DD Đánh giá tình trạng DD Có thể DDTH được? Bắt đầu DDTH với 30mL/giờ Theo dõi khả năng dung nạp Dịch tồn lưu DD (DTL) < 250mL? Truyền lại dịch tồn lưu lên đến 250mL Tăng dần tốc độ 10-20mL cho đến khi đạt mục tiêu DTL 250-500mL DTL >500mL Không Chống chỉ định tuyệt đối Chống chỉ định tương đối Xem xét DDTMTP tùy thuộc mức độ nguy cơ và TTDD (xem 2.1 và 2.2) Xem xét dinh dưỡng tiêu hóa tối thiểu (xem 3.14) Đánh giá hằng ngày cho khởi động DDTH DTL >500mL Không Không Không Có Có Giữ DDTH trong 6 giờ Bắt đầu Metoclopramide TM Xem xét thuốc có thể gây ra trì hoãn làm trống dạ dày Giữ DDTH trong 6 giờ DTL >500mL DTL >500mL Xem xét DDTH sau môn vị hoặc DDTM nếu DDTH trì hoãn >2 ngày cho bn có nguy cơ DD cao /SDD nặng hoặc sau >7 ngày nếu nguy cơ thấp  Giai đoạn đầu: Bồi hoàn DTL đến 250mL Dùng Metoclopramide TM Theo dõi khả năng dung nạp Xem xét thuốc có thể làm trì hoãn khả năng làm trống dạ dày Tiếp tục nuôi ăn với tốc độ cũ  Giai đoạn thứ hai: Bồi hoàn DTL đến 250mL Dùng thêm erythromycine TM Tiếp tục nuôi ăn với tốc độ cũ  Giai đoạn thứ 3: Bồi hoàn DTL đến 250mL Giảm tốc độ nuôi ăn xuống 50% (giảm tối đa 10mL/giờ) Xem xét DDTMBS khi DDTH đạt <60% nhu cầu DD 40 5. CÁC BIẾN CHỨNG ĐƯỜNG TIÊU HÓA KHÁC Các biến chứng đường tiêu hóa thường gặp liên quan đến DDTH ở bệnh nhân nặng bao gồm buồn nôn, nôn và táo bón. Điều quan trọng là xác định các nguyên nhân và hướng giải quyết để hạn chế việc ngừng DDTH. Bảng 3. Xử trí các biến chứng tiêu hóa [32] Biến chứng Nguyên nhân Xử trí Buồn nôn/ Nôn (Định nghĩa: nôn > 1 lần/ 12 giờ) Tốc độ cho ăn DDTH nhanh Giảm tốc độ nuôi ăn. Thể tích cung cấp DDTH quá nhiều  Xem xét công thức cao năng lượng.  Xem xét nuôi ăn bolus thế tích ít và nhiều cữ ăn trong ngày hoặc nuôi ăn ngắt quãng. Do thuốc Xem xét các loại thuốc có thể là nguyên nhân và thay thế bằng các thuốc khác phú hợp. Táo bón (Định nghĩa: không có phân trong hơn 3 ngày liên tục, không kể đến nghe có nhu động ruột hay không, ngoại trừ có tắc ruột cơ học) Lượng dịch không đủ Cung cấp thêm dịch. Xem xét thiếu chất xơ Sử dụng công thức bổ sung chất xơ. Giảm nhu động ruột  Loại trừ tắc ruột cơ học, giả tắc đại tràng.  Điều trị với thuốc nhuận tràng. Do thuốc Xem xét các thuốc (thuốc giảm đau có tính chất thuốc phiện (opiods), dopamine, thuốc an thần, anticholinergic). 41 6. THEO DÕI DINH DƯỠNG TĨNH MẠCH Bảng 4. Theo dõi trong DDTM [32] Chỉ số Theo dõi Tần suất Dấu hiệu và Phòng ngừa Hàng ngày Hàng tuần Cân nặng Cân bằng dịch và tình trạng dinh dưỡng + + Tăng cân đột ngột cho thấy tăng thể tích - hạn chế tổng lượng dịch và theo dõi lượng dịch nhập - xuất BMI Tình trạng dinh dưỡng + Thân nhiệt Dấu hiệu nhiễm khuẩn và nhu cầu dịch + Cân bằng dịch Tình trạng bù dịch và theo dõi lượng dịch nhập - xuất + Đường máu Kiểm soát đường máu Đường máu mục tiêu < 10 mmol/L  Không đái tháo đường (ĐTĐ): 1-2 lần/ ngày  ĐTĐ: theo dõi theo thực hành của khoa  Bắt đầu ít và tăng chậm dần trong DDTM.  Kiểm tra tốc độ truyền glucose/dextrose.  Giảm nồng độ glucose/dextrose trong DDTM.  Sử dụng insulin. Điện giải (Na+, K+, Mg2+) Rối loạn điện giải hay HC. Nuôi ăn lại  Bổ sung điện giải nếu nồng độ máu thấp  Theo dõi nồng độ/ máu. 42 Phosphate/máu Rối loạn điện giải hay HC. Nuôi ăn lại +  Bổ sung phospho vào DDTM nếu nồng độ máu/ thấp.  Bắt đầu DDTM ít và tăng dần chậm cho bệnh nhân có HC. Nuôi ăn lại  Theo dõi nồng độ trong máu. Kiểm tra chức năng gan Nguy cơ gan nhiễm mỡ, ứ mật trong gan, viêm túi mật, sỏi đường mật +  Giảm năng lượng nếu người bệnh được nuôi ăn thừa.  Giảm truyền dextrose nếu vượt quá tốc độ tối đa oxy hóa.  Thay thế một phần năng lượng từ glucose/dextrose bằng lipid. Triglyceride/ máu Nguy cơ tăng triglyceride/máu Triglyceride mục tiêu < 4,6 mmol/L +  Giảm tốc độ truyền lipid.  Kéo dài thời gian truyền lipid nhưng không quá 24 giờ. Chỉ dấu nhiễm khuẩn (CRP, bạch cầu) Dấu hiệu nhiễm khuẩn +  Theo dõi sát bằng quy trình để phòng ngừa nhiễm khuẩn từ catheter.  Tránh tăng đường máu.  Giảm hàm lượng acid béo omega 6 trong DDTM. 43 7. CHUYỂN TIẾP PHƯƠNG THỨC DINH DƯỠNG Một khi bệnh nhân có thể dung nạp được dinh dưỡng qua đường miệng nên giảm dinh dưỡng qua ống thông và ngừng cung cấp DD qua ống thông nếu dinh dưỡng đường miệng đạt > 60% nhu cầu NL. Tương tự với DDTM, nếu DDTH dung nạp được nên giảm dần cung cấp DDTM và ngừng cung cấp, nếu DDTH đạt > 60% nhu cầu NL. - Chuyển tiếp phương thức dinh dưỡng là sự chuyển đổi từ một phương pháp cung cấp dinh dưỡng này sang phương pháp DD khác, điển hình là từ DDTM sang DDTH (Hình 5) hoặc DD qua ống thông sang dinh dưỡng qua đường miệng (Sơ đồ 6). Quá trình chuyển tiếp phương thức DD nên được lên kế hoạch và theo dõi thích hợp để tránh DD thiếu cũng như thừa. - Chưa đủ bằng chứng để đề nghị/ hướng dẫn tốc độ nuôi ăn ban đầu trong giai đoạn chuyển tiếp phương thức dinh dưỡng. Tuy nhiên, trong thực hành cần bắt đầu ít, tốc độ chậm và tăng dần theo khả năng dung nạp dinh dưỡng. Một khi cung cấp DD tăng lên bằng phương pháp nuôi dưỡng mới, nên giảm lượng dần và ngừng phương pháp nuôi dưỡng cũ khi phương pháp nuôi dưỡng mới đạt >60% nhu cầu NL [29]. 44 Sơ đồ 5. Phương thức chuyển tiếp DDTM toàn phần sang DDTH [32] Có Theo dõi khả năng dung nạp Không Có Không Có Không DDTM toàn phần Bắt đầu DDTH 10 mL/giờ Theo dõi khả năng dung nạp DTL < 250mL Theo dõi khả năng dung nạp DTL < 250mL Theo dõi tình trạng dung nạp DTL < 250mL Hoàn trả DTL dạ dày DDTH 10-20 mL/giờ (đến khi đạt mục tiêu EN) DDTM 10-20 mL/giờ (dừng DDTM khi DDTH cung cấp 60% nhu cầu năng lượng Hoàn trả DTL dạ dày Duy trì tốc độ DDTM như cũ Hoàn trả DTL dạ dày  DDTH 10-20mL/giờ (hoặc tiếp tục ít nhất 10mL/giờ)  DDTM hợp lý Bắt đầu thuốc tăng nhu động Hoàn trả DTL dạ dày  DDTH 10-20mL/giờ (hoặc tiếp tục ít nhất 10mL/giờ) hoặc DD dưới môn vị và  DDTM hợp lý Hoàn trả lại DTL DDTH 10-20 mL/giờ DDTM 120 mL/giờ Hoàn trả DTL dạ dày DDTH 10-20 mL/giờ DDTM 10-20 mL/giờ C ó 45 Sơ đồ 6. Phương thức chuyển tiếp DD hoàn toàn qua ống thông sang DD qua đường miệng [32] Không Không Không Có Có Có DD hoàn toàn qua ống thông Dinh dưỡng đường miệng khả thi? Dùng chế độ DD qua đường miệng hợp lý và DD qua ống thông giữa các buổi ăn Dung nạp chế độ DD qua đường miệng?  Gia tăng lượng thực phẩm đường miệng và giảm DD ống thông hợp lý.  Tối ưu hóa dinh dưỡng đường miệng với bổ sung dinh dưỡng đường miệng (như ONS).  Xem xét DD qua ống thông ban đêm. Dinh dưỡng đường miệng đơn thuần cung cấp >60% nhu cầu DD?  Ngưng dùng DD qua ống thông.  Tối ưu hóa dinh dưỡng đường miệng để đạt nhu cầu. 46 Chương IV DINH DƯỠNG TRONG MỘT SỐ BỆNH LÝ NẶNG ĐẶC BIỆT 1. DINH DƯỠNG TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) bị tác động bởi tình trạng tăng đáp ứng viêm hệ thống mức độ nhẹ, gây tăng tốc độ chuyển hoá và tăng tiêu hao năng lượng lúc nghỉ [31] và giảm lượng chất dinh dưỡng (thức ăn/uống) ăn vào bởi khó thở khi ăn, giảm hoạt động thể chất, có xu hướng trầm cảm [25]. Dẫn đến thiếu hụt dinh dưỡng (năng lượng và đạm kéo dài) gây sụt cân, suy mòn cơ, suy dinh dưỡng. Có khoảng 25-40% bệnh nhân BPTNMT tiến triển bị suy dinh dưỡng [1].Trong đợt cấp của BPTNMT, tình trạng này sẽ trầm trọng thêm như sụt cân tiến triển, suy mòn cơ nặng thêm, suy giảm chức năng cơ trầm trọng vì chịu tác động bởi nhiều yếu tố như tăng đáp ứng viêm hệ thống, tăng phân hủy đạm (cơ), tăng công hô hấp, giảm oxy máu, tình trạng mệt mỏi, khó thở và điều trị corticoide [58]. Việc điều trị corticoide liều cao trong giai đoạn này còn có thể gây kháng insulin, ảnh hưởng tiêu cực đến kết quả điều trị dinh dưỡng. Suy mòn cơ tiến triển trong đợt cấp BPTNMT liên quan với tiên lượng kém và tăng nguy cơ tử vong [1, 3]. 1.1. Nhu cầu dinh dưỡng - Năng lượng: đo năng lượng tiêu hao lúc nghỉ bằng IC được xem là tiêu chuẩn “vàng” để xác định nhu cầu năng lượng ở 47 bệnh nhân đợt cấp COPD, đặc biệt ở bệnh nhân suy hô hấp có thông khí nhân tạo (thở máy). Trong thực hành lâm sàng, nhu cầu nên khoảng 25-30 Kcal/kg/ngày trong trường hợp thiếu thiết bị IC [54]. - Protid: 1,3-1,5g/kg/ngày (hoặc 20% tổng năng lượng), giống với khuyến nghị chung. - Lipid và glucid: tỷ lệ % năng lượng không từ đạm (Non protein calory) tương tự các bệnh nặng khác (40 L: 60 G). Không khuyến nghị dùng công thức dinh dưỡng tăng hàm lượng lipid và giảm glucid ở bệnh nhân suy hô hấp cấp để làm giảm chỉ số hô hấp và giảm sản sinh CO2 [39]. Hàm lượng lipid cao trong công thức DDTH có thể gây cản trở tiêu hóa, khó thở ở bệnh nhân BPTNMT [59]. - Theo dõi nồng độ phosphate/ máu thường xuyên và bổ sung ngay khi cần thiết trên bệnh nhân suy hô hấp cấp trong hồi sức. Hạ phosphate/máu trung bình và nặng được xác định khi nồng độ phosphate/ máu lần lượt là < 2,2 mg/dL và <1,5 mg/dL [39, 39]. 1.2. Phương pháp dinh dưỡng - Hiện chưa đủ chứng cứ về lợi ích của DDTH trên bệnh nhân BPTNMT. Tuy nhiên, khi phối hợp với tập vận động và các thuốc tăng đồng hoá, DDTH có thể cải thiện chức năng và tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân [1]. - Ăn uống qua đường miệng nếu bệnh nhân có thể ăn uống được: chế độ dinh dưỡng với thức ăn thông thường và bổ sung dinh dưỡng qua đường miệng (Oral Nutritional Supplementation- ONS) giúp tăng cân, khối mỡ và nạc ở bệnh nhân BPTNMT bị SDD [19]. 48 - Dinh dưỡng qua ống thông nếu bệnh nhân thở máy. Phương pháp tương tự như trong phần chương II mục 1 của hướng dẫn này - Dinh dưỡng tĩnh mạch: chỉ định khi có chống chỉ định DDTH hoặc DDTH không đạt đủ nhu cầu dinh dưỡng, theo phần chương 2 mục 2 của hướng dẫn này. 1.3. Công thức DDTH - Dùng công thức dinh dưỡng đa phân tử, chuẩn, đạm cao, cân bằng khoáng chất và vitamin được khuyến nghị trong DDTH cho bệnh nhân BPTNMT. Tuy nhiên, nên dùng công thức giàu năng lượng (1,5-2 Kcal/kg/ngày), cân bằng khoáng chất, vitamin, yếu tố vi lượng kết hợp hạn chế dịch nhập ở bệnh nhân suy hô hấp cấp, đặc biệt khi có tình trạng quá tải dịch [1]. - HMB: được bổ sung trong công thức DDTH chuẩn, đạm cao góp phần cải thiện kết quả lâm sàng ở bệnh nhân lớn tuổi, trong đó có bệnh nhân BPTNMT [19]. 2. DINH DƯỠNG TRONG TỔN THƯƠNG THẬN CẦP Tổn thương thận cấp hiếm khi là suy chức năng cơ quan đơn độc ở bệnh nhân nặng. Đặc điểm chuyển hóa chính ở bệnh nhân tổn thương thận cấp trong hồi sức tích cực là tăng dị hóa đạm, kháng insulin, tăng tân tạo đường, ức chế ly giải béo và giảm thanh thải béo ngoại sinh và mất cân bằng dịch, điện giải và kiềm toan. Các rối loạn chuyển hóa này bị tác động bởi bệnh lý nền và/hoặc bệnh lý phối hợp, suy chức năng cơ quan khác và cách thức điều trị thay thế thận [9]. 49 2.1. Nhu cầu dinh dưỡng - Năng lượng: đo năng lượng tiêu hao lúc nghỉ bằng IC được xem là tiêu chuẩn “vàng” để xác định nhu cầu năng lượng [39]. Trong trường hợp không có IC, năng lượng cần cung cấp 25-30 Kcal/kg/ngày. - Protid: tùy thuộc vào: + Điều trị bảo tồn (Không lọc máu): 0,8-1,0g/kg/ngày (không dị hóa) hoặc 1,2-2,0g/kg/ngày (có dị hóa) [32]. + Điều trị thay thế thận liên tục (Continous Renal Replacement Treatment-CRRT): ít nhất 1,3g/kg/ngày và tăng dần có thể lên đến 1,7-2,0g/kg/ngày [42]. - Lipid: 0,8-1,2g/kg/ngày [32]. - Glucid: 3-5g/kg/ngày [39]. - Vitamin: bổ sung vitamin C không vượt quá 50-100mg/ngày. Trong điều trị thay thế thận liên tục có thể bổ sung đến 150-200mg/ngày. Bổ sung vitamin tan trong béo thường không cần thiết [32]. - Yếu tố vi lượng: xem xét bổ sung kẽm 50mg/ngày, đồng 5mg/ngày và selen 100 g/ngày trong CRRT [4, 8, 53]. 2.2. Phương pháp dinh dưỡng - Dinh dưỡng tiêu hóa hợp lý cần được xem xét toàn diện như có hay không có chống chỉ định cho DDTH, khả năng dung nạp dinh dưỡng, vì tổn thương thận cấp ở bệnh nhân nặng hiếm khi là suy chức năng cơ quan đơn độc như đã đề cập ở trên [39] (xem chương 2 mục 1). - Dinh dưỡng tĩnh mạch: được thực hiện khi DDTH không thể thực hiện hoặc khi DDTH không đạt đủ nhu cầu dinh dưỡng [10]. 50 2.3. Công thức dinh dưỡng - Trong DDTH: công thức chuẩn, đa phân tử. Trong trường hợp bất thường điện giải cần xem xét dùng công thức thiết kế bệnh thận [9]. - Trong DDTM: công thức chuẩn là phù hợp cho phần lớn bệnh nhân tổn thương thận cấp. Khi có bất thường điện giải, công thức 3 trong 1 (túi 3 ngăn) không có điện giải hoặc công thức DDTM thiết kế/pha chế riêng [10]. 3. DINH DƯỠNG TRONG SUY GAN Tiêu hao năng lượng lúc nghỉ thường tăng ở bệnh nhân suy gan cấp, viêm gan do rượu và xơ gan nhưng không thay đổi trong gan nhiễm mỡ không do rượu. Tuy nhiên, có sự biến thiên lớn trong tiêu hao năng lượng ở từng cá thể bệnh nhân. Bên cạnh đó, chuyển hóa các chất dinh dưỡng thay đổi ý nghĩa trong các bệnh suy gan. Như trong suy gan cấp, do mất chức năng một lượng lớn tế bào gan và diễn tiến của suy chức năng cơ quan, nên cần dè dặt/ lường trước các bất thường về chuyển hóa đường (như hạ đường máu), đạm và béo bằng việc suy giảm sản sinh glucose từ gan và thanh thải lactate cũng như dị hóa đạm liên quan với sự gia tăng acid amin trong máu và tăng ammoniac. Còn trong xơ gan, suy giảm chuyển hóa đường, đạm, béo tiến triển bởi giảm dự trữ glycogen ở gan, giảm chuyển hóa đường glucose [46]. Cân nặng của bệnh nhân suy gan bị ảnh hưởng bởi các biến chứng như cổ trướng, phù, thiếu dịch nội mạch, tăng áp lực tĩnh mạch cửa và giảm albumin/máu, cho nên để xác định nhu cầu dinh dưỡng, trọng lượng khô (dry weight) hoặc cân nặng thường có (usual weight) thay cho cân nặng thật (actual weight) được khuyến cáo dùng [39]. 51 3.1. Nhu cầu dinh dưỡng - Năng lượng: + Đo năng lượng tiêu hao lúc nghỉ bằng IC được xem là tiêu chuẩn “ cho bệnh nhân suy gan cấp. Nhu cầu năng lượng cho bệnh nhân suy gan cấp là 1,3 × năng lượng tiêu hao đo được [45] hoặc + 25-35 Kcal/kg/ngày ở bệnh nhân xơ gan [46]. + Protid (đạm): + Có thể trì hoãn cung cấp đạm trong 24-48 tiếng ở những bệnh nhân bị bệnh gan tối cấp nặng với bệnh não do gan và tăng ammoniac/máu, mà những bệnh nhân này có nguy cơ phù não, cho đến khi kiểm soát được tình trạng tăng ammoniac/ máu. Khi bắt đầu dùng đạm, nên theo dõi nồng độ ammoniac/máu để đảm bảo không thể gây bệnh [46]. + 0,8-1,2g/kg/ngày trong suy gan cấp/ bán cấp [45]. + 1,2g/kg/ngày cho bệnh nhân xơ gan không bị SDD; 1,5g/kg/ngày cho bệnh nhân xơ gan cần hồi phục SDD [46]. + Không hạn chế cung cấp đạm ở bệnh nhân xơ gan có bệnh não do gan vì bệnh nhân có tăng dị hóa đạm [46]. + Acid amin mạch nhánh (Branched chain amino acid- BCAA): bổ sung BCAA trong bệnh não do gan dựa trên bằng chứng giảm loại acid amin này ở bệnh nhân suy gan, tạo sự canh tranh tác dụng trên hệ thần kinh trung ương bởi sự gia tăng acid amin nhân thơm nhưng cho đến nay vẫn không đủ bằng chứng chứng minh bổ sung BCAA giúp làm cải thiện tình trạng tâm thần và độ nặng hôn mê [39]. 52 - Glucid (tinh bột đường/ đường): trung bình 50-60% tổng năng lượng. Trong suy gan cấp, nên truyền tĩnh mạch với 2-3g glucose/kg/ngày để phòng ngừa và/hoặc điều trị hạ đường máu cùng với kiểm soát đường máu, nếu cần có thể dùng insulin truyền tĩnh mạch [45]. - Lipid (béo): 0,8-1,2g/kg/ngày cùng với glucid để đảm bảo nhu cầu năng lượng [45]. 3.2. Phương pháp dinh dưỡng a. Trong suy gan cấp [46]: - Đối với bệnh nhân bị SDD: dinh dưỡng qua ống thông và/hoặc dinh dưỡng tĩnh mạch nên được bắt đầu ngay, như ở bệnh nhân nặng khác. - Đối với bệnh nhân không bị SDD: DD qua ống thông nên ưu tiên thực hiện sau 5-7 ngày nếu dinh dưỡng qua đường miệng không đủ. - Trong bệnh não gan nhẹ: dinh dưỡng đường miệng và/hoặc bổ sung dinh dưỡng qua đường miệng (ONS) nếu phản xạ ho và nuốt bình thường. - Dùng dinh dưỡng qua ống thông mũi dạ dày hoặc mũi hỗng tràng nếu có chỉ định DD qua ống thông. Lưu ý: giãn tĩnh mạch thực quản không là chống chỉ định của DD qua ống thông mũi dạ dày. - Dinh dưỡng qua ống thông nên được khởi động với liều thấp bất kể giai đoạn bệnh não do gan. - Dinh dưỡng tĩnh mạch là lựa chọn thứ hai khi mà dinh dưỡng qua miệng và/hoặc qua ống thông không thể đạt đủ nhu cầu DD. 53 a. Trong xơ gan: - DDTH: nếu bệnh nhân không thể ăn đủ nhu cầu, nên bổ sung DD qua đường miệng (ONS) hoặc dinh dưỡng qua ống thông trừ khi có chống chỉ định [44]. - DDTM [45]: + Bắt đầu DDTM ngay ở bệnh nhân xơ gan bị SDD vừa/ nặng và khi DD qua miệng hoặc qua ống thông không đạt >60% nhu cầu hoặc trong trường hợp đói kéo dài trên 72 giờ hoặc trong TH bệnh nhân không được bảo vệ đường thở và bệnh não do gan khi mà phản xạ ho và nuốt bị rối loạn. + Nên truyền tĩnh mạch với 2-3g glucose/kg/ngày khi bệnh nhân đã không ăn/ được nhận dinh dưỡng gì trong hơn 12 giờ. 3.3. Công thức DDTH - Công thức chuẩn, đạm cao cho suy gan cấp và xơ gan được khuyến cáo dùng. - Công thức đạm thực vật hoặc có BCAA (liều 0,25g/kg/ngày) trong chế độ dinh dưỡng qua đường miệng nên được dùng ở bệnh nhân xơ gan có “kém dung nạp” đạm để đảm bảo cung cấp đủ đạm [46]. - Công thức DD chuẩn có bổ sung BCAA (0,25 g/kg/ngày) nên dùng lâu dài cho những bệnh nhân xơ gan tiến triển để cải thiện thời gian sống còn và chất lượng sống [46]. 4. DINH DƯỠNG TRONG VIÊM TỤY CẤP NẶNG - Độ nặng bệnh viêm tụy cấp (VTC) diễn tiến nhanh nên cần đánh giá lại thường xuyên tình trạng dung nạp dinh dưỡng và điều trị dinh dưỡng đặc biệt. 54 - VTC nhẹ: điều trị dinh dưỡng đặc biệt chỉ nên thực hiện khi không thể tăng dần dinh dưỡng qua đường miệng trong 7 ngày. 4.1. Nhu cầu dinh dưỡng - Đo năng lượng tiêu hao lúc nghỉ bằng IC được xem là tiêu chuẩn “vàng” trong VTC nặng hoặc ước tính 25-35Kcal/kg/ngày nếu thiếu thiết bị IC - Đạm: 1,2-1,5g/kg/ngày. - Probiotic: có thể dùng an toàn cho bệnh nhân VTC với DDTH sớm. Tuy nhiên, cần thận trọng ở bệnh nhân lớn tuổi (>60 tuổi) hoặc với bệnh cấp nặng hoặc đang tiến triển do thiếu chứng cứ khoa học về tính an toàn ở nhóm bệnh nhân này và một nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên lại cho thấy có hại [39]. 4.2. Phương pháp dinh dưỡng a. Dinh dưỡng tiêu hóa [39] - Ưu tiên DDTH hơn so với DDTM ở bệnh nhân VTC nặng. - DDTH tối thiểu/ DD niêm mạc ruột nên được bắt đầu trong vòng 24-48 giờ sau khi đã hồi sức đủ dịch. Tuy nhiên, cần đánh giá lại thường xuyên tình trạng dung nạp DDTH để can thiệp DD phù hợp với diễn tiến bệnh. - Dinh dưỡng qua ống thông tại dạ dày hay ruột non không cho thấy sự khác biệt về dung nạp hoặc kết quả lâm sàng. - Trong trưởng hợp kém dung nạp tiêu hóa tại dạ dày sau khi đã tối ưu hóa DDTH, xem xét dinh dưỡng tại ruột non (như ống thông mũi ruột non) (xem thêm chương 2 mục 1.5). 55 b. Dinh dưỡng tĩnh mạch: Bắt đầu khi DDTH không thể thực hiện hoặc không đạt đủ dinh dưỡng trong 5-7 ngày [39], tuy nhiên tính an toàn và lợi ích của DDTM nên được cân nhắc theo từng trường hợp cụ thể [54] (xem 2). 4.3. Công thức dinh dưỡng a. Dinh dưỡng tiêu hóa: - Công thức chuẩn, đa phân tử được khuyến cáo dùng để bắt đầu DDTH ở bệnh nhân VTC nặng. Cho đến nay công thức dinh dưỡng điều hòa/ tăng cường miễn dịch vẫn chưa được khuyến nghị cho nhóm bệnh nhân này vì thiếu chứng cứ [39]. - Công thức bán phân tử (có peptide và triglyceride chuỗi trung bình -MCT)) hoặc dạng thức ăn cơ bản không chứa béo (a nearly fat- free elemental formulation) hoặc dịch nước trong (như nước đường 10%) có thể dùng trong trường hợp kém dung nạp [55]. b. Dinh dưỡng tĩnh mạch: - Không được dùng nhũ dịch lipid trong trường hợp VTC nặng liên quan đến tăng triglyceride/máu nặng (như triglyceride ≥ 1000mg/dL hoặc ≥11mmol/L) và/hoặc rối loạn chuyển hóa lipid máu nặng [49]. Thận trọng dùng khi triglyceride/máu khoảng 300- 450mg/dL (3-5 mmol/L), nếu dùng nhũ dịch lipid thì nên kiểm tra triglyceride/máu thường xuyên. - Công thức DDTM cần được xem xét theo từng trường hợp cụ thể (xem 2). 56 5. DINH DƯỠNG TRONG NHIỄM KHUẨN NẶNG (SEPSIS) VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN Nhiễm khuẩn nặng (NKN) có đặc điểm chuyển hóa chính là tăng dị hóa đạm trong tất cả các giai đoạn của bệnh NKN (cấp, mạn, hồi phục), gây suy mòn cơ nhanh chóng và suy yếu cơ, một trong những thành tố góp phần nên hội chứng yếu cơ mắc phải ở bệnh nhân hồi sức tích cực [20]. Suy mòn cơ có thể kéo dài nhiều tháng đến vài năm, làm ảnh hưởng đến chất lượng sống và tăng nguy cơ tử vong trong năm đầu tiên sau khi bệnh nhân xuất viện [56]. Song, cung cấp dinh dưỡng tối ưu sẽ tùy thuộc vào từng giai đoạn của bệnh để phòng ngừa biến chứng và tăng hiệu quả của điều trị dinh dưỡng. 5.1. Nhu cầu dinh dưỡng - Chuyển hóa năng lượng ở bệnh nhân NKN thay đổi và dao động trong khoảng rộng khó dự đoán, dễ dẫn đến thừa hoặc thiếu năng lượng nên đo năng lượng tiêu hao lúc nghỉ bằng IC. Nếu không đo được IC, nhu cầu ước tính năng lượng là 20-30Kcal/kg/ngày [39]. - Năng lượng: cung cấp năng lượng thấp (không quá 70% của năng lượng tiêu hao) nên được thực hiện trong giai đoạn sớm của bệnh cấp. Trong 3-7 ngày, tăng dần cung cấp năng lượng đến 80-100% năng lượng đo được [54]. - Đạm: 1,3- 2,0g/kg/ngày [54]. - Tỷ lệ % năng lượng từ lipid và glucid tùy thuộc vào độ nặng bệnh lý (như tăng đường máu, suy chức năng cơ quan). - Glutamin: không khuyến nghị dùng sớm trong giai đoạn sốc, đang dùng vận mạch và/hoặc suy gan, thận (đặc biệt trước lọc 57 máu). Có thể dùng an toàn đường tĩnh mạch ở bệnh nhân không sốc, không suy gan, thận với liều <0,35 g/kg/ngày) [57, 61]. - Vitamin: Vit.B1 (Thiamin) 200mg TTM, chia 2 liều trong ngày; Vitamin C có thể có lợi trong sốc nhiễm khuẩn kèm với thiamin và steroid liều thấp (vitamin C 1,5g TTM mỗi 6 giờ trong 4 ngày hoặc đến khi ra khỏi khoa Hồi sức tích cực) [21, 29, 37]. 5.2. Phương pháp dinh dưỡng a. DDTH - Nên được khởi động trong vòng 24 đến 48 giờ sau chẩn đoán NKN hoặc sốc nhiễm khuẩn, sau khi bệnh nhân đã được hồi sức và ổn định huyết động (như huyết áp trung bình 60 mmHg, với liều vận mạch ổn định, tình trạng toan chuyển hoá và lactate/ máu giảm dần, áp lực tưới máu mô ổn định) [40]. - Dinh dưỡng tiêu hóa tối thiểu (nghĩa là 10-20 Kcal/giờ hoặc 500 Kcal/ngày) trong giai đoạn đầu NKN, sau 24-48 giờ tăng dần nếu dung nạp tốt và đạt >80% nhu cầu năng lượng mục tiêu trong tuần đầu tiên [39]. b. DDTM Tương tự như trong phần chương 2 mục 2 của hướng dẫn này. 5.3. Công thức dinh dưỡng a. Cho DDTH: - Là công thức DD đa phân tử (polymeric formular), cung cấp 1 đến 1,5Kcal trong 1mL dịch dinh dưỡng [55]. - Công thức dinh dưỡng miễn dịch không được khuyến nghị dùng thường quy trong NKN. Đặc biệt không dùng glutamin khi có suy thận, suy gan [39]. 58 - Bán phân tử (như peptide + MCT) cho bệnh nhân suy chức năng tiêu hóa hoặc kém dung nạp DDTH hoặc tiêu chảy kéo dài nghi ngờ do kém tiêu hóa, hấp thu [39, 55]. b. Cho DDTM: - Dạng sản phẩm DDTM chuẩn, sẵn có (túi 2 hoặc 3 ngăn hoặc tất cả trong 1 và/hoặc chai/túi đơn lẻ) chỉ định để đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng và chuyển hóa của bệnh nhân hoặc dạng hỗn hợp pha chế (compounded PN) được xem xét dùng ở những bệnh nhân có nhu cầu đặc biệt về dưỡng chất đa lượng và vi chất dinh dưỡng [32] - Glutamine TTM: Có thể xem xét dùng ở bệnh nhân không sốc, không suy thận với liều <0,35g/kg/ngày). Song không dùng glutamine sớm trong giai đoạn sốc, đang dùng thuốc vận mạch hoặc suy thận, suy gan [57, 61] - Nhũ dịch lipid: nên hạn chế dùng nhũ dịch lipid chứa hoàn toàn dầu nành (giàu acid béo omega 6) trong tuần đầu điều trị bệnh nhân nặng, mà nên dùng các công thức có giảm hàm lượng acid béo omega 6 và bổ sung dầu ôliu (giàu acid béo omega 9) và/hoặc dầu cá (giàu acid béo omega 3) [7, 39, 62]. 6. DINH DƯỠNG TRONG TỔN THƯƠNG NÃO CẤP 6.1. Trong tai biến mạch máu não (TBMMN) Sau tổn thương não cấp, nhu cầu chuyển hoá thay đổi do tăng catecholamin nội sinh và phóng thích hoá chất trung gian gây viêm [24]. Khó xác định mức độ chuyển hoá, vì nó phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi, mức độ tai biến, cân nặng, tình trạng nhiễm khuẩn, sốt và thuốc điều trị, vì vậy khó có thể dự đoán chính xác. Những điều trị tăng áp lực nội sọ trên bệnh nhân 59 TBMMN như pentobarbital hoặc kiểm soát thân nhiệt mục tiêu có thể làm giảm nhu cầu chuyển hoá của bệnh nhân [2, 17]. 6.1.1. Nhu cầu dinh dưỡng - Năng lượng: Đo năng lượng tiêu hao lúc nghỉ bằng đo IC để xác định nhu cầu năng lượng hoặc ước tính 20-25 Kcal/kg/ngày [2] hoặc 25-30Kcal/kg/ngày ở bệnh nhân có nguy cơ SDD và/hoặc SDD. - Đạm: 1-1,5 g/kg/ngày. 6.1.2. Phương pháp dinh dưỡng - Dinh dưỡng tiêu hoá ưu tiên chọn, tương tự những bệnh nhân nặng khác (xem mục 1 chương II). - Dinh dưỡng tĩnh mạch: được thực hiện nếu DDTH không thể thực hiện được hoặc khi DDTH không đạt đủ nhu cầu như do kém dung nạp (xem mục 2 chương 2). 6.1.3. Công thức DDTH - Công thức chuẩn, đa phân tử, đạm cao nên dùng khi bắt đầu DDTH. - Công thức bán phân tử (có peptide + MCT) nên dùng trong trường hợp có kém dung nạp DDTH. 6.2. Trong chấn thương sọ não nặng Chấn thương sọ não (CTSN) nặng có đặc điểm giống với các tình trạng bệnh lý nặng khác như tăng tốc độ chuyển hoá và mất ni-tơ, dễ gây mất cân bằng dinh dưỡng (thiếu hụt năng lượng năng lượng, đạm). Một trong những hậu quả của tình trạng tăng chuyển hoá và mất cân bằng dinh dưỡng là sự suy yếu hệ miễn dịch, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn nặng [12, 39]. 60 6.2.1. Nhu cầu dinh dưỡng - Năng lượng: đo năng lượng tiêu hao lúc nghỉ bằng IC để xác định nhu cầu năng lượng hoặc 20-25Kcal/kg/ngày trong giai đoạn cấp và 25-30 Kcal/kg/ngày trong giai đoạn ổn định [14]. - Đạm: 1,5- 2,5 g/kg/ngày [39]. - Vi chất dinh dưỡng/ chống oxy hóa: hiện chưa đủ chứng cứ khoa học để khuyến nghị bổ sung vitamin, chất chống oxy hoá và các yếu tố vi lượng ở bệnh nhân CTSN nặng. 6.2.2. Phương pháp dinh dưỡng - Dinh dưỡng tiêu hóa: khởi động sớm, trong vòng 24 đến 48 giờ sau chấn thương CTSN nặng khi bệnh nhân ổn định huyết động, tăng dần đạt nhu cầu dinh dưỡng (xem mục 1 chương II). - Dinh dưỡng tĩnh mạch: được khuyến nghị khi có chống chỉ định DDTH hoặc khi DDTH không đạt >60% nhu cầu dinh dưỡng (xem mục 2 chương II) và sau khi đã tối ưu hóa dinh dưỡng tiêu hóa (xem chương II mục 1.5). 6.2.3. Công thức dinh dưỡng tiêu hóa Công thức tăng cường/ điều hòa miễn dịch hoặc có bổ sung EPA/ DHA trong công thức DD chuẩn [39]. 7. DINH DƯỠNG TRONG CHẤN THƯƠNG NẶNG Đa số bệnh nhân chấn thương nặng có tăng chuyển hóa và sự cạn kiệt dinh dưỡng diễn ra nhanh hơn trong trường hợp nhịn đói hoàn toàn so với những người khỏe mạnh [16]. 61 7.1. Nhu cầu dinh dưỡng - Năng lượng: 20-35 Kcal/kg/ngày tùy thuộc giai đoạn bệnh. Trong giai đoạn sớm (sau hồi sức dịch) nên cung cấp năng lượng thấp và tăng dần năng lượng trong giai đoạn hồi phục [32]. - Đạm: 1,2-2,0g/kg/ngày hoặc cao hơn trong đa chấn thương nặng. Cộng thêm 15-30g đạm cho mỗi lít dịch tiết mất (hoặc dẫn lưu) ở bệnh nhân để hở bụng [39]. - Glutamin: 0,2-0,3g/kg/ngày qua đường tiêu hóa trong chấn thương. Không khuyến cáo cho bệnh nhân bệnh nặng không ổn và phức tạp, đặc biệt có suy gan, suy thận [54]. 7.2. Phương pháp dinh dưỡng a. Dinh dưỡng tiêu hóa: - DDTH sớm (trong vòng 24-48 giờ đầu) khi huyết động ổn định. - Ở bệnh nhân bị chấn thương nặng được phẫu thuật nội soi cho chấn thương bụng kín và vết thương xuyên thấu bụng nên xem xét dinh dưỡng tại ruột non (như ống thông mũi tá tràng hoặc mở hỗng tràng nuôi ăn). - Ở bệnh nhân có tình trạng khó khăn/ phức tạp sau phẫu thuật như liệt ruột kéo dài, rò miệng nối ruột hoặc để hở bụng (open abdominal) và cần dùng thuốc vận mạch để hỗ trợ huyết động, DDTH được xem xét về độ an toàn và hiệu quả lâm sàng [39]. b. Dinh dưỡng tĩnh mạch: Tương tự như trong phần chương III mục 2. 62 7.3. Công thức dinh dưỡng a. Cho DDTH: - Tăng cường/ điều hòa miễn dịch cho bệnh nhân chấn thương nặng và/ hoặc phẫu thuật lớn (giai đoạn chu phẫu) [39]. - Bán phân tử (có peptide+ MCT) cho bệnh nhân suy chức năng tiêu hóa hoặc kém dung nạp DDTH hoặc DD dưới môn vị [55]. 8. DINH DƯỠNG SAU PHẪU THUẬT TIÊU HÓA LỚN Đặc điểm chuyển hóa chính ở bệnh nhân sau phẫu thuật tiêu hóa lớn bao gồm tăng tiêu hao năng lượng, dị hóa cơ chất mạnh mẽ, đặc biệt đạm và/hoặc tình trạng mất chất dinh dưỡng trong những bệnh lý phức tạp (như rò tiêu hóa cao, hội chứng ruột ngắn), dễ dẫn đến sụt cân, SDD trầm trọng và hồi phục sau mổ chậm, tăng biến chứng. Cho nên điều trị dinh dưỡng là rất quan trọng vì không chỉ cung cấp đủ năng lượng đáp ứng tăng tiêu hao năng lượng, tăng cung cấp đạm và nhiều cơ chất khác giúp duy trì/ bồi hoàn dự trữ đạm, tăng miễn dịch, nhanh hồi phục và lành vết thương [60]. 8.1. Nhu cầu dinh dưỡng - Năng lượng: 20-25Kcal/kg/ngày trong giai đoạn cấp, 25-35Kcal/kg/ngày trong giai đoạn hồi phục. - Đạm: 1,5-2,0g/kg/ngày. Cộng thêm 15-30g đạm/ 1 lít dịch tiết mất. - Năng lượng không từ đạm (Non Protein Calory): tỷ lệ % đường: béo nên khoảng 50:50 đến 60:40 hoặc 70:30, tùy thuộc vào tình trạng chuyển hóa (tăng triglyceride, ứ mật, gan nhiễm mỡ). 63 - Vi chất dinh dưỡng: đa vitamin và yếu tố vi lượng liều cơ bản, dạng tiêm truyền tĩnh mạch nên dùng cho những trường hợp không thể DDTH hoặc khi DDTM chiếm ưu thế [60]. 8.2. Phương pháp dinh dưỡng a. Dinh dưỡng tiêu hóa: - Ưu tiên DDTH (qua miệng hoặc ống thông) hơn so với trì hoãn DDTH (theo kinh điển) và DDTM vì đem lại nhiều lợi ích trong lâm sàng. Nếu DDTH có thể thực hiện được và nên được bắt đầu DDTH trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật [60]. - Trong những trường hợp phức tạp, khó khăn trong thực hiện DDTH như liệt ruột kéo dài, rò miệng nối ruột, để bụng hở (open abdominal) và cần dùng thuốc vận mạch để hỗ trợ huyết động hoặc có nhiều miệng nối, thì DDTH nên được xem xét từng trường hợp về tính an toàn và lợi ích lâm sàng [39]. Nếu thực hiện được nên bắt đầu với DDTH tối thiểu (như 10-20mL/giờ hoặc 10- 20Kcal/giờ) và tăng dần theo khả năng dung nạp. - Cách thức dinh dưỡng: + Qua đường miệng: phần lớn trường hợp có thể bắt đầu sớm (trong 24 giờ sau phẫu thuật) mà không cần trì hoãn sau phẫu thuật, ngay cả sau phẫu thuật thực quản, dạ dày, cắt túi mật và cắt đại tràng [60]. + Dinh dưỡng qua ống thông mũi hỗng tràng hoặc mở hỗng tràng ra da (như bằng kim catheter) nên được thực hiện cho tất cả bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa trên và tụy có SDD và khi có chỉ định DDTH [60]. + Dinh dưỡng tại ruột non (như hỗng tràng hoặc hồi tràng ra da bằng phẫu thuật) được chỉ định trong một số trường hợp đặc biệt. 64 + Truyền hoàn hồi dịch dưỡng chấp hoặc kiểm tra dịch ruột nếu được trong trường hợp mất dịch lượng lớn qua mở ruột ra da hoặc rò cung lượng cao [54]. b. Dinh dưỡng tĩnh mạch: - Bắt đầu 24-48 giờ khi có chống chỉ định cho DDTH [60] hoặc trong xì rò miệng nối không thể sửa chữa, rò tiêu hóa (trong và ngoài) hoặc không thể thực hiện được DDTH ở đoạn ruột dưới vị trí rò [54] và phòng ngừa hội chứng nuôi ăn lại (xem mục 2 chương III). - DDTMBS: bắt đầu trong 3-5 ngày nếu DDTH không đạt >50% nhu cầu năng lượng, chất dinh dưỡng không thể đạt >50% [15, 43, 60]. 8.3. Công thức dinh dưỡng a. Trong DDTH: - Thức ăn thông thường hoặc công thức chuẩn, đạm cao có thể bắt đầu trong 24 giờ sau phẫu thuật tiêu hóa hoặc dịch trong (như nước đường 10%) trong vài giờ đầu cho phẫu thuật đại tràng [39, 54]. - Dịch trong (như nước đường 10%) bằng DDTH tối thiểu nên xem xét dùng trong 1-3 ngày đầu của DDTH trong trường hợp có nhiều miệng nối hoặc khó/ phức tạp. Thay đổi công thức DDTH và liều lượng tăng dần tùy thuộc vào diễn tiến bệnh lý và sự dung nạp với DDTH. - Công thức điều hòa miễn dịch (có cả arginine và dầu cá) qua đường tiêu hóa nên được dùng trong hồi sức ngoại cho bệnh nhân sau phẫu thuật, khi có chỉ định DDTH [39, 54]. 65 - Chưa đủ bằng chứng để khuyến nghị dùng glutamin để bổ sung qua đường uống [60]. b. Trong DDTM: - Trong DDTMTP: ưu tiên dùng công thức DDTM dạng hỗn hợp (túi nhiều ngăn hoặc pha chế) [60]. - Trong DDTMBS: tùy tình trạng bệnh lý, tình trạng dinh dưỡng và sự dung nạp với DDTH mà có thể dùng dạng hỗn hợp (2 hoặc 3 ngăn hoặc hỗn hợp pha chế) và/ hoặc chai/túi đơn lẻ. Song, trong trường hợp DDTH tối thiểu nên dùng dạng hỗn hợp giúp chuyển hóa dinh dưỡng tốt hơn. - Glutamine: bổ sung qua DDTM ở liều 0,2-0,3g/kg/ngày có thể dùng ở những bệnh nhân không thể dinh dưỡng đủ qua đường tiêu hóa mà cần DDTM kéo dài. Tránh dùng ở bệnh nhân suy thận, suy gan [60]. - Nhũ dịch lipid: nên dùng nhũ dịch lipid có giảm hàm lượng acid béo omega 6, bổ sung acid béo omega 9, MCT và/hoặc omega 3 cho bệnh nhân nặng [54]. 9. DINH DƯỠNG TRONG BỎNG NẶNG - Áp dụng cho bệnh nhân có diện tích bỏng lớn hơn 20% diện tích bề mặt cơ thể kèm hoặc không kèm các tổn thương do hít khói. - Tốc độ chuyển hóa dinh dưỡng ở bệnh nhân bỏng nặng có thể tăng gấp đôi so với tình trạng bình thường. Tăng tiêu hao năng lượng và dị hóa đạm ở bệnh nhân bỏng nặng dễ gây cho bệnh nhân bỏng sụt cân, mất khối cơ, suy giảm miễn dịch và chậm lành vết thương. Vì vậy, can thiệp dinh dưỡng sớm và đủ là rất quan trọng trong phòng ngừa nhiều biến chứng [13]. 66 9.1. Nhu cầu dinh dưỡng Tăng chuyển hóa năng lượng ở bệnh nhân sau bỏng có thể rất cao (gấp đôi so với bình thường) nhưng dao động rất lớn. Các công thức dùng cho tính toán năng lượng tiêu hao cho bệnh nhân bỏng nặng trong nhiều thập niên qua đã được chứng minh là không chính xác khi so với kết quả đo được bằng máy đo tiêu hao năng lượng gián tiếp. Cho nên mọi công thức xác định năng lượng tiêu hao đến nay đều không được khuyến cáo dùng cho bệnh nhân bỏng vì dễ gây ra cung cấp dinh dưỡng thiếu cũng như thừa [13, 39]. - Năng lượng: Đo năng lượng tiêu hao lúc nghỉ bằng IC là phương pháp chính xác nhất, là tiêu chuẩn vàng trong xác định nhu cầu năng lượng ở bệnh nhân bỏng nặng và cần được thực hiện mỗi tuần [39, 51]. - Đạm: 1,5- 2,0g/kg/ngày. - Glutamin qua đường tiêu hóa được khuyến nghị 0,3- 0,5g/kg/ngày [39]. - Đường: 55-60% tổng năng lượng. Kiểm soát đường máu từ 6-8 mmolL (tương đương 106- 145mg/dL) [13]. - Bổ sung vi chất dinh dưỡng gồm kẽm (25-40mg/ngày), đồng (4mg/ngày), selen (300-500mcg/ngày), cùng với vitamin A (10000IU/ngày), C (1000mg/ngày), Folate (1000mcg/ngày) [13]. 9.2. Phương pháp dinh dưỡng - DDTH nên bắt đầu rất sớm (nếu được, 4-6 giờ đầu sau tổn thương bỏng), đây là phần quan trọng trong hồi sức ban đầu. DDTH sớm liên quan với giảm các biến chứng, nhiễm khuẩn và tử vong sau bỏng [39, 51] (xem mục 1 chương II). 67 - DDTM: áp dụng khi DDTH không thể thực hiện được hoặc khi không đạt đủ nhu cầu dinh dưỡng hoặc khi có kém dung nạp dinh dưỡng qua đường tiêu hóa (xem mục 2 chương II). 9.3. Công thức DDTH Công thức dinh dưỡng tăng cường miễn dịch (năng lượng, đạm cao, bổ sung arginine, acid béo omega 3, giàu vi chất dinh dưỡng) được khuyến cáo dùng cho bệnh nhân bỏng nặng [13]. 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anker SD et al (2006). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Cardiology and Pulmonology. Clinical Nutrition; 25, 311-18. 2. Bardutzky J et al (2004), "Energy expenditure in ischemic stroke patients treated with moderate hypothermia". Intensive Care Med, 30(1), 151-54. 3. Barreiro E et al (2018). Muscle atrophy in chronic obstructive pulmonary disease: molecular basis and potential therapeutic targets. J Thorac Dis;10 (Suppl 12), 1415-24. 4. Berger M M et al. (2004), "Copper, selenium, zinc, and thiamine balances during continuous venovenous hemodiafiltration in critically ill patients". Am J Clin Nutr, 80(2), 410-16. 5. Berton L et al (2015). Effect of Oral Beta-Hydroxy- Beta-Methylbutyrate (HMB) Supplementation on Physical Performance in Healthy Old Women Over 65 Years: An Open Label Randomized Controlled Trial. PLoS ONE 10(11): e0141757. 6. Bộ Y Tế- Viện Dinh dưỡng (2016). Bảng nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam. 7. Buenestado A et al (2006), "Olive oil-based lipid emulsion's neutral effects on neutrophil functions and leukocyte-endothelial cell interactions". JPEN J Parenter Enteral Nutr, 30(4), 286-296. 69 8. Broman M et al (2017), "Trace elements in patients on continuous renal replacement therapy". Acta Anaesthesiol Scand, 61(6), 650-59. 9. Cano N et al (2006). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Adult Renal Failure. Clinical Nutrition, 25, 295-310. 10. Cano NJM et al (2009). ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Adult Renal Failure. Clinical Nutrition, 401-14. 11. Cederholm T et al (2018). ESPEN Endorsed Recommendation. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition e A consensus report from the global clinical nutrition community. Clinical Nutrition; 1-9. 12. Charrueau C et al (2009), "Metabolic response and nutritional support in traumatic brain injury: evidence for resistance to renutrition". J Neurotrauma, 26(11), 1911-20 13. Clark A et al (2017). Nutrition and metabolism in burn patients. Burns Trauma; 17;5:11. 14. Cook A M et al (2008), "Nutrition considerations in traumatic brain injury". Nutr Clin Pract, 23(6), 608-20 15. Dang T K và cộng sự (2013). Tình trạng dinh dưỡng chu phẫu và kết quả sớm sau mổ các bệnh gan mật tụy. Tạp chí Y Học Thành phố Hồ Chí Minh. Đại học Y Dược TPHCM. Trang 328-334 16. David G et al (2004) Sinclair for the EAST Practice Management Guidelines Work Group. Practice Management Guidelines for Nutritional Support of the Trauma Patient. J Trauma;57:660-79 70 17. Dempsey D T et al. (1985), "Energy expenditure in acute trauma to the head with and without barbiturate therapy". Surg Gynecol Obstet, 160(2), 128-134. 18. Detsky AS et al (1987). What is Subjective Global Assessment of Nutritional Status?. Journal of parenteral and enteral nutrition. Vol. 11, No. 1. 19. Deutz NE et al (2016). Readmission and mortality in malnourished, older, hospitalized adults treated with a specialized oral nutritional supplement (NOURISH): A randomized clinical trial. Clinical Nutrition; 35(1):18-26. 20. Dinglas V D et al (2017), "Muscle Weakness and 5-Year Survival in Acute Respiratory Distress Syndrome Survivors". Critical care medicine, 45(3), 446-53. 21. Donnino M W et al (2016), "Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial of Thiamine as a Metabolic Resuscitator in Septic Shock: A Pilot Study". Crit Care Med, 44(2), 360- 67. 22. Druml W et al (2010). AKE recommendations for enteral and parenteral nutrition in adults. 23. Fetterplace K et al (2018). Targeted full energy and protein delivery in critically ill patients: a study protocol for a pilot randomised control trial (FEED Trial). Pilot and Feasibility Studies, 4:52. 24. Finestone H M et al (2003), "Rehabilitation medicine: 2. Diagnosis of dysphagia and its nutritional management for stroke patients". Cmaj, 169(10), 1041-1044. 71 25. Gronberg A M et al (2005), "Dietary problems in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease". J Hum Nutr Diet, 18(6), 445-452. 26. Guidelines for intensive care unit admission, discharge, and triage. Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine. Crit Care Med. 1999 Mar;27(3):633-8. 27. Heidegger CP et al (2013). Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial. Lancet; 381, 385-93. 28. Heyland DK (2011). Identifying critically ill patients who benefit the most from nutrition therapy: the development and initial validation of a novel risk assessment tool. Critical Care;15(6):R268. 29. Heyland D et al (2013), "A randomized trial of glutamine and antioxidants in critically ill patients". N Engl J Med, 368(16), 1489-97 30. Kondrup J et al (2003). ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clinical Nutrition, 22(4): 415-21 31. Langen R C et al (2013), "Triggers and mechanisms of skeletal muscle wasting in chronic obstructive pulmonary disease". Int J Biochem Cell Biol, 45(10), 2245-56. 32. Lapchmanan M et al (2017). Medical Nutrition Therapy (MNT) Guidelines for Critically Ill Adults 72 33. Luu NT và cộng sự (2016). Quy trình can thiệp dinh dưỡng chu phẫu ở bệnh nhân cắt toàn bộ hạ họng- Thanh quản- Thực quản và tái tạo bằng ống dạ dày do ung thư hạ họng thanh quản thực quản cổ. Tạp chí Y học Việt Nam. ISSN 1859-1868. Trang 31-37. 34. Luu NT và cộng sự (2018). Thực hành dinh dưỡng hỗ trợ trong điều trị bệnh nhân hồi sức cấp cứu. Tạp chí Y học Việt Nam. ISSN 1859-1868. Phụ bản tập 22- Số 5. Trang 91-7. 35. Ma THN và cộng sự (2017). Ứng dụng thang điểm NUTRIC và SGA trong đánh giá tình trạng bệnh nhân Hồi sức cấp cứu. Y Học Tp. Hồ Chí Minh. Tập 21, Số 4 36. Manon CH de Vries et al(2017). Nutritional assessment of critically ill patients: validation of the modified NUTRIC score. European Journal of Clinical Nutrition. 37. Marik P E et al (2017), "Hydrocortisone, Vitamin C, and Thiamine for the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock: A Retrospective Before-After Study". Chest, 151(6), 1229-38. 38. Manzanares W (2015), "Intravenous fish oil lipid emulsions in critically ill patients: an updated systematic review and meta-analysis". Critical care (London, England), 19(1), 167. 39. McClave SA et al (2016). Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Journal of Parenteral and Enteral Nutrition Volume 40 Number 2, 159-211. 73 40. Mesejo A et al (2011), "[Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE): introduction and methodology]". Med Intensiva, 35 Suppl 1, 1-6. 41. Nguyen TNY và cộng sự (2017). Hội chứng suy mòn ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Tạp chí Y Học Thành phố Hồ Chí Minh. Phụ bản của tập 21. Số 4. Năm 2017. Đại học y dược TPHCM. Trang 91- 95. 42. Onichimowski D et al (2017), "Practical issues of nutrition during continuous renal replacement therapy". Anaesthesiol Intensive Ther, 49(4), 309-316. 43. Pham VN và cộng sự (2006). Application of subjective global assessment as a screening tool for malnutrition in surgical patients in Vietnam. Clin Nutr. 2006 Feb;25(1):102-8. Epub 2005 Oct 18. 44. Plauth M et al (2006). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition. Clinical Nutrition; 25, 285-94 45. Plauth M et al (2009). ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition. Clinical Nutrition 28, 436-44. 46. Plauth M et al (2019). ESPEN guideline on clinical nutrition in liver disease. Clinical Nutrition. 47. Prado CM et al (2018). Implications of low muscle mass across the continuum of care: a narrative review. Annals of medicine, Vol 50, No.8, 675-93. 48. Rahman A et al (2015). Identifying critically-ill patients who will benefit most from nutritional therapy: Further 74 validation of the "modified NUTRIC" nutritional risk assessment tool. Clin Nutr [Epub ahead of print] 49. Raman M et al (2017). Parenteral Nutrition and Lipids. Review. Nutrients, 9, 388 50. Ridley E et al (2018). Supplemental parenteral nutrition versus usual care in critically ill adults: a pilot randomized controlled study. Critical Care, 22:12. 51. Rousseau A et al (2013). ESPEN endorsed recommendations: Nutritional therapy in major burns. Clinical Nutrition; 32(4):497-502. 52. Singer P et al (2009). ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care. Clinical Nutrition 28 (2009) 387-400. 53. Singer P et al (2018), "What's new in trace elements?". Intensive Care Med, 44(5), 643-45. 54. Singer P et al (2018). ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition, 1-32. 55. Sioson MS et al (2017). Nutrition therapy for critically ill patients across the AsiaePacific and Middle East regions: A consensus statement. Clinical Nutrition ESPEN, 1-9. 56. Stanojcic M et al (2016), "Anabolic and anticatabolic agents in critical care". Curr Opin Crit Care, 22(4), 325-33. 57. Vanek V W et al (2011), "A.S.P.E.N. position paper: parenteral nutrition glutamine supplementation". Nutr Clin Pract, 26(4), 479-94. 58. Vermeeren M A et al (1997), "Effects of an acute exacerbation on nutritional and metabolic profile of patients with COPD". Eur Respir J, 10(10), 2264- 69. 75 59. Vermeeren M A et al (2001), "Acute effects of different nutritional supplements on symptoms and functional capacity in patients with chronic obstructive pulmonary disease". Am J Clin Nutr, 73(2), 295-301. 60. Weimann A et al (2017). ESPEN Guideline: Clinical Nutrition in Surgery. Clinical Nutrition 36. 623- 50. 61. Wischmeyer P E et al (2014), "Parenteral glutamine supplementation in critical illness: a systematic review". Crit Care, 18(2), R76. 62. Wischmeyer P E (2015), "Alternative lipid emulsions as a new standard of care for total parenteral nutrition: finally available in the United States?". Crit Care Med, 43(1), 230-231. 63. Wischmeyer PE (2016). Are we creating survivors or victims in critical care? Delivering targeted nutrition to improve outcomes. Curr Opin Crit Care 2016, 22:279-284. 76 PHỤ LỤC 1 Xác định/ Sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng bằng NRS (Nutrition Risk Screening) Gồm hai bước: Bảng 1. Sàng lọc ban đầu Có Không 1 BMI có dưới 20,5? 2 Bệnh nhân có sụt cân trong vòng 3 tháng trước? 3 Ăn uống của bệnh nhân có sụt giảm trong tuần trước? 4 Bệnh lý nặng? Có. Nếu trả lời là “Có” cho bất kỳ câu hỏi trên, thì thực hiện tiếp tầm soát trong bảng 2. Không. Nếu câu trả lời “Không” cho tất cả các câu hỏi trên, thì bệnh nhân nên được đánh giá lại sau mỗi tuần. Nếu bệnh nhân như được lên lịch trình mổ lớn, thì nên thiết lập kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng phòng ngừa, nhằm tránh các yếu tố nguy cơ. 77 Bảng 2. Sàng lọc cuối cùng Tình trạng dinh dưỡng suy giảm Mức độ tăng chuyển hóa liên quan độ nặng của bệnh lý Không Điểm 0 Tình trạng dinh dưỡng bình thường Không Điểm 0 Nhu cầu dinh dưỡng bình thường Nhẹ Điểm 1 Sụt >5% CN/ 3 tháng hay ăn uống còn 50- 75% của nhu cầu bình thường trong tuần trước. Nhẹ Điểm 1 Gãy xương đùi* Bệnh lý mạn tính, ở những bệnh nhân có biến chứng cấp: xơ gan* COPD* Lọc máu mạn, đái tháo đường, ung thư Trung bình Điểm 2 Sụt >5% CN/ 2 tháng hay BMI 18,5-20,5 hay ăn uống còn 25- 50% của nhu cầu bình thường trong tuần trước. Trung bình Điểm 2 Phẫu thuật lớn ở vùng bụng* Đột quỵ* Viêm phổi nặng, ung thư máu. Nặng Điểm 3 Sụt >5% CN/ 1 tháng hay BMI <18,5 hay ăn uống còn 0-25% của nhu cầu bình thường trong tuần trước. Nặng Điểm 3 Chấn thương đầu* Ghép tủy xương* Bệnh nhân khoa hồi sức (APACHE >10) Điểm + Điểm = Tổng số điểm Tuổi. Nếu ≥ 70 tuổi thì cộng thêm 1 điểm = tổng số điểm đã hiệu chỉnh theo tuổi Điểm ≥ 3: bệnh nhân có nguy cơ dinh dưỡng và bắt đầu kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng. Điểm <3: Mỗi tuần đánh giá lại bệnh nhân. Nếu bệnh nhân như được lên lịch trình mổ lớn, thì nên thiết lập kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng phòng ngừa, nhằm tránh các yếu tố nguy cơ. Kondrup J et al (2003). ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clinical Nutrition, 22(4): 415-21 78 PHỤ LỤC 2 Điểm NUTRIC hiệu chỉnh (Modifed NUTRIC score-MNS) Bảng 1. Các biến số MNS Biến số Mức độ Điểm Tuổi <50 0 50- <75 1 ≥ 75 2 APACHE II < 15 0 15- <20 1 20- 28 2 ≥ 28 3 SOFA < 6 0 6- <10 1 ≥ 10 2 Số bệnh đồng mắc (bệnh kèm) 0-1 0 ≥ 2 1 Số ngày nằm viện trước khi vào khoa/phòng hồi sức 0-<1 0 ≥ 1 1 79 Bảng 2. Hệ thống điểm NUTRIC hiệu chỉnh Tổng điểm Phân loại Giải thích 5-9 Điểm cao  Liên quan với kết cục lâm sàng kém (thở máy, tử vong).  Những bệnh nhân này hầu như được hưởng lợi ích từ điều trị dinh dưỡng tích cực. 0-4 Điểm thấp Những bệnh nhân này có nguy cơ suy dinh dưỡng thấp. Heyland DK, Dhaliwal R, Jiang X, Day AG. Identifying critically ill patients who benefit the most from nutrition therapy: the development and initial validation of a novel risk assessment tool. Critical Care. 2011;15(6):R268. 2 Rahman A, Hasan RM, Agarwala R, Martin C, Day AG, Heyland DK. Identifying critically-ill patients who will benefit most from nutritional therapy: Further validation of the "modified NUTRIC" nutritional risk assessment tool. Clin Nutr. 2015. [Epub ahead of print] 80 PHỤ LỤC 3 Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng tổng thể bằng SGA (Subjective Global Assessement- SGA) A. Bệnh sử 1. Thay đổi cân nặng Tổng số kg cân nặng trong 6 tháng trước: .kg % mất cân . Thay đổi cân nặng trong 2 tuần trước: Tăng Không thay đổi Giảm 2. Thay đổi cung cấp dinh dưỡng so với bình thường Không Thay đổi. Thời gian thay đổi.tuần Loại chế độ ăn: Sệt Lỏng nghèo năng lượng Hoàn toàn lỏng Đói hoàn toàn 3. Những triệu chứng ở đường tiêu hóa Không có Buồn nôn Nôn ói Tiêu chảy Biếng ăn 4. Chức năng cơ thể Không suy giảm (bình thường) Suy giảm. Thời gian suy giảmtuần Hình thức: Hạn chế sinh hoạt Đi lại yếu nhiều Nằm hoàn toàn 81 5. Bệnh lý và sự liên quan của nó với dinh dưỡng Bệnh nguyên phát: N Nhu cầu chuyển hóa (stress): Không stress Stress vừa Stress thấp Stress nặng B. Thăm khám thực thể (Mỗi phần ghi mức độ như 0= bình thường; 1= nhẹ; 2= vừa; 3= nặng) Mất lớp mỡ dưới da (vùng cơ tam đầu, ngực) Teo cơ (Delta, từ đầu đùi) Phù chân Phù vùng thấp (lưng) Cổ trướng C. Phân loại SGA: SGA-A: Tình trạng dinh dưỡng bình thường SGA-B: Suy dinh dưỡng nhẹ/vừa hoặc nghi ngờ có SDD SGA-C: Suy dinh dưỡng nặng Detsky AS et al (1987). What is Subjective Global Assessment of Nutritional Status?. Journal of parenteral and enteral nutrition. Vol. 11, No. 1 82 PHỤ LỤC 4 Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng tổng thể bằng SGA (Subjective Global Assessement- SGA) (có hiệu chỉnh) 83 PHỤ LỤC 5 Bảng đánh giá phân của King (King’s Stool Chart) Hướng dẫn cách dùng: 1. Đầu tiên, xem tính chất phân bằng cách so sánh với hình ảnh mô tả (A, B, C, D) 2. Sau đó, xem trọng lượng phân bằng cách so sánh với thông tin ghi trong cột (1, 2, 3). So kích thước phân, dùng thước đo và tính theo cm. 3. Ghi nhận số lần đi tiêu trong 24 giờ. 4. Bất kỳ thời điểm nào đi tiêu đều cần ghi nhận màu sắc, khả năng người bệnh có kiểm soát đi tiêu được không.