Tài liệu Hướng dẫn điều trị mụn trúng cá năm 2016

Tài liệu lưu hành nội bộ HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ MỤN TRỨNG CÁ NĂM 2016 HỘI ĐỒNG KH&CN Bệnh viện Da Liễu Tp.HCM MỤC TIÊU XÂY DỰNG HƢỚNG DẪN Tính kế thừa (Hƣớng dẫn 2012) Dựa vào chứng cứ (Hƣớng dẫn quốc tế) Dễ áp dụng: Phân loại, áp dụng thực tế lâm sàng PHÂN LOẠI ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ Retinoid: Tiêu cồi mụn, ức chế quá trình viêm  Tretinoin: Lựa chọn 1 cho tất cả các dạng mụn (PL thai kỳ: C)  Adapalene: Lựa chọn thay thế ƣu tiên 1 cho tất cả các dạng mụn (PL thai kỳ: C)  Tazarotene: Lựa chọn 2 cho tất cả các loại mụn (PL thai kỳ: X) Salicylic acid: Tiêu cồi mụn, ức chế quá trình viêm  Thuốc không kê toa  Phân loại thai kỳ: Không khuyến cáo sử dụng Benzoyl peroxide (BPO):  Diệt P. acnes, tiêu cồi mụn, tiêu sừng  Lựa chọn 1 cho tất cả các loại mụn (PL thai kỳ: C) Azelaic acid:  Chống P. acnes, điều hòa việc tạo sừng, giảm tăng sắc tố  Phân loại thai kỳ: B ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ Clindamycin phosphate, Erythromycin  Thoa ngày 1 – 2 lần  Chống vi khuẩn P. acnes, gián tiếp ức chế quá trình viêm  Phân loại thai kỳ: B Dapsone  Thoa ngày 1 – 2 lần  Chống vi khuẩn P. acnes, gián tiếp ức chế quá trình viêm  Phân loại thai kỳ: C Sulfur/sulfacetamide sodium  Thoa ngày 1 – 2 lần  Thuốc không kê toa  Phân loại thai kỳ: C ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ Thuốc thoa kết hợp: Tác dụng: Tăng hiệu quả, giảm hiện tƣợng kháng thuốc Dạng bào chế:  BPO và kháng sinh: Erythromycin 3%/BPO 5%, Clindamycin 1%/BPO 5%, Clindamycin 1%/BPO 3.75%  BPO và retinoid: Adapalene 0.1%/BPO 2.5% (≥ 9 tuổi)  Retinoid và |kháng sinh: Clindamycin phosphate 1.2%/Tretinoin 0.025% gel (≥ 12 tuổi)  BPO, retinoid và kháng sinh ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ Retinoids:  Đơn trị: Mụn cồi  Kết hợp: Mụn viêm (KS thoa hay uống ) BPO hạn chế P. acnes kháng thuốc KS thoa: Không khuyến cáo sử dụng đơn trị liệu Azelaic acid: Thay thế hay mụn có tăng sắc tố sau viêm Dapsone 5% gel: Mụn viêm, đặc biệt ở phụ nữ trƣởng thành Sulfur, nicotinamide, resorcinol, sodium sulfacetamide, aluminum chloride, kẽm zinc: Chứng cứ yếu XEM XÉT DÙNG THUỐC THOA ĐƠN CHẤT Retinoids: Lựa chọn đầu tiên/cồi mụn không viêm BPO: Lựa chọn đầu tiên/thƣơng tổn viêm và không viêm Axít azelaic: Thay thế cho BPO, retinoids, mụn thâm Thuốc kháng sinh thoa: tổn thƣơng viêm (sẩn và mụn mủ), hiện không còn khuyến cáo Lƣu huỳnh hay axit salicylic: kém hiệu quả hơn. Axit salicylic có thể là lựa chọn thay thế retinoids. Tazarotene: hiệu quả, chƣa đƣợc cấp phép rộng rãi, đắt tiền XEM XÉT DÙNG THUỐC THOA PHỐI HỢP Thƣơng tổn sẩn, mụn mủ. Thuốc thoa đơn chất kém hiệu quả. BPO phối hợp với kháng sinh thoa là lựa chọn đầu tiên. Retinoid phối hợp với thuốc kháng sinh thoa:  Là một lựa chọn khác  Chú ý tình trạng đề kháng với kháng sinh trong thuốc thoa. BPO phối hợp với retinoid:  Là một lựa chọn  Có thể gây tăng kích ứng da. Azelaic acid đơn thuần có thể dùng thay thế trong trƣờng hợp kích ứng da. ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ Vai trò của lƣu huỳnh? ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH ĐƢỜNG UỐNG Nhóm tetracycline: Doxycycline:  Lựa chọn 1  Tác dụng: Chống P. acnes, ức chế viêm gián tiếp  Hàm lƣợng thuốc: 50, 75, 100 hay 150 mg  Lƣu ý: Có thể gây nhạy cảm ánh sáng liên quan đến liều điều trị  Không dùng cho trẻ dƣới 12 tuổi (hay dƣới 8 tuổi)  Phân loại thai kỳ: D ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH ĐƢỜNG UỐNG Nhóm tetracycline: Doxycycline Minocycline:  Lựa chọn 1  Tác dụng: Chống P. acnes, ức chế viêm gián tiếp  Hàm lƣợng thuốc: 50, 75, hay 100 mg  Lƣu ý: Gây phản ứng phụ nghiêm trọng hơn so với doxycycline, lymecycline and tetracycline. Do vậy, không ƣu tiên lựa chọn minocycline khi sử dụng nhóm tetracycline  Không dùng cho trẻ dƣới 12 tuổi  Phân loại thai kỳ: D ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH ĐƢỜNG UỐNG Nhóm tetracycline: Doxycycline Minocycline Tetracycline:  Tác dụng: Chống P. acnes, ức chế viêm gián tiếp  Hàm lƣợng thuốc: 250, 500 mg  Không dùng cho trẻ dƣới 12 tuổi  Phân loại thai kỳ: D ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH ĐƢỜNG UỐNG Nhóm tetracycline Nhóm macrolide: Azithromycin:  Lựa chọn 2, chỉ nên sử dụng trong trƣờng hợp chống chỉ định dùng tetracycline (nhƣ phụ nữ mang thai hay trẻ nhỏ)  Tác dụng: Chống P. acnes, ức chế viêm gián tiếp  Hàm lƣợng thuốc: 250, 500 mg  Có thể dùng cho trẻ em  Phân loại thai kỳ: B ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH ĐƢỜNG UỐNG Nhóm tetracycline Nhóm macrolide: Azithromycin Erythromycin:  P. acnes kháng nhiều  Tác dụng: Chống P. acnes, ức chế viêm gián tiếp  Hàm lƣợng thuốc: 250, 500 mg  Có thể dùng cho trẻ em  Phân loại thai kỳ: B ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH ĐƢỜNG UỐNG Nhóm tetracycline Nhóm macrolide TMP/SMX và trimethoprim: Lựa chọn 2, chỉ nên sử dụng trong trƣờng hợp không dung nạp tetracycline hoặc macrolide. Có thể dùng cho trẻ em (trên 2 tháng tuổi) Phân loại thai kỳ: C ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH ĐƢỜNG UỐNG Nhóm tetracycline Nhóm macrolide TMP/SMX và trimethoprim Các nhóm kháng sinh khác: Hạn chế sử dụng vì thiếu bằng chứng lâm sàng Một số thuốc:  Clindamycin  Cephalexin  Amoxicilline ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH ĐƢỜNG UỐNG Chỉ nên dùng kháng sinh uống trong trƣờng hợp mụn trung bình hay nặng hoặc không đáp ứng với thuốc thoa tại chỗ. Không khuyến cáo sử dụng kháng sinh đơn trị liệu: Kết hợp với benzoyl peroxide hoặc retinoid thoa. Kháng sinh uống chỉ nên dùng trong thời gian ngắn nhất có thể (tốt nhất khoảng 3 tháng). Đánh giá lại sau 3 tháng để hạn chế hiện tƣợng kháng thuốc. LỰA CHỌN KHÁNG SINH ĐƢỜNG UỐNG? Doxycycline Minocycline Azithromycin Clindamycine TMP/SMX và trimethoprim ĐIỀU TRỊ BẰNG ISOTRETINOIN Xem xét điều trị:  Bệnh nhân ≥ 12 tuổi  Mụn cục, nang  Mụn kháng trị, gây sẹo hay tác động tâm lý-xã hội  Bệnh nhân trong độ tuổi sinh sản phải đƣợc tƣ vấn đầy đủ về phƣơng pháp điều trị bằng isotretinoin, đồng ý sử dụng biện pháp tránh thai an toàn và ký bản thỏa thuận đồng ý điều trị. ĐIỀU TRỊ BẰNG ISOTRETINOIN Xem xét điều trị Liều điều trị:  Có thể sử dụng liều thấp để hạn chế tần suất và độ nặng của tác dụng phụ.  Không khuyến cáo dùng liều ngắt quãng  Khởi đầu: 0,5 mg/kg/ngày trong tháng đầu  Tăng lên 1,0 mg/kg/ngày khi bệnh nhân đã dung nạp  Đạt tổng liều 120 – 150 mg/kg ĐIỀU TRỊ BẰNG ISOTRETINOIN Xem xét điều trị Liều điều trị Tái phát:  Dùng liều 1,0 mg/kg/ngày ít tái phát hơn so với liều 0,5 mg/kg/ngày  Tổng liều > 120 mg/kg ít tái phát hơn so với tổng liều < 120 mk/kg ĐIỀU TRỊ BẰNG ISOTRETINOIN Xem xét điều trị Liều điều trị Tái phát Theo dõi điều trị:  Triglycerides: Kiểm tra trƣớc điều trị, sau 2 – 3 tuần và mỗi 4 tuần Nồng độ trên 350-400 mg/dl: kiểm tra lại sau 2 – 3 tuần Nồng độ trên 700-800 mg/dl: ngƣng sử dụng thuốc  Công thức máu: Kiểm tra trƣớc điều trị, sau 4 – 6 tuần  Chức năng gan: Kiểm tra trƣớc điều trị, sau 4 – 6 tuần  Thử thai nƣớc tiểu: Trƣớc điều trị 4 tuần và sau điều trị 4 tuần ĐT BẰNG THUỐC TRÁNH THAI KẾT HỢP Viên tránh thai kết hợp estrogen/progestin đƣợc FDA chấp thuận trong điều trị mụn trứng cá bao gồm:  Ethinyl estradiol/norgestimate  Ethinyl estradiol/norethindrone acetate/ferrous fumarate  Ethinyl estradiol/drospirenone  Ethinyl estradiol/drospirenone/levomefolate Bên cạnh việc ngừa thai, thuốc còn có tác dụng khác:  Giảm mụn trứng cá do hiệu ứng kháng androgen  Điều hòa kinh nguyệt  Giảm rong kinh gây thiếu máu  Giảm hình thành bƣớu lành buồng trứng  Giảm nguy cơ ung thƣ đại trực tràng, buồng trứng, nội mạc tử cung ĐT BẰNG THUỐC TRÁNH THAI KẾT HỢP Xem xét điều trị: Có thể sử dụng viên thuốc tránh thai kết hợp (đơn trị hay phối hợp thuốc khác) trên bệnh nhân nữ, mụn trứng cá trung bình – nặng  Không đáp điều trị thông thƣờng  Có dấu hiệu liên quan nội tiết (bùng phát trƣớc kỳ kinh hay rậm lông)  Có triệu chứng cƣờng androgen (dựa trên lâm sàng hay cận lâm sàng)  Rong kinh (cần kết hợp điều trị sớm) Không dùng thuốc tránh thai kết hợp trong 2 năm đầu tiên sau hành kinh và trên bệnh nhân dƣới 14 tuổi. ĐIỀU TRỊ MỤN BẰNG NỘI TIẾT TỐ Estrogens (thuốc ngừa thai) Kháng androgen (Spironolactone, cyproterone acetate) Glucocorticoids (prednisone, dexamethasone) XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN HỘI ĐỒNG KHOA HỌC CÔNG NGHỆ