Tài liệu Đánh giá biến chứng sau phẫu thuật nội soi cắt thận để ghép từ người hiến sống tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 23 ĐÁNH GIÁ BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THẬN ĐỂ GHÉP TỪ NGƯỜI HIẾN SỐNG TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Châu Quý Thuận*, Trần Anh Khoa**, Ngô Xuân Thái**, Nguyễn Thành Tuân**, Nguyễn Ngọc Hà ** TÓM TẮT Mục tiêu: Tại Việt Nam, đa số nguồn hiến thận là từ người hiến sống. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật nội soi cắt thận để ghép và theo dõi chức năng thận sau phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả hàng loạt trường hợp 398 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt thận để ghép từ người hiến sống tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 06/2004 đến tháng 07/2018. Kết quả: Đánh giá biến chứng liên quan đến phẫu thuật 398 trường hợp. Tỉ lệ biến chứng trong phẫu thuật: 2,3%, biến chứng sớm sau phẫu thuật: 1,8%. Trong đó có 2 trường hợp (0,5%) phân độ Clavien – Dindo III. eGFR ngay sau phẫu thuật: 66,5 ± 12,7 ml/ph/1,73m2 da; ước đạt 75,6% so với trước phẫu thuật. Theo dõi định kỳ chức năng thận sau hiến 341 trường hợp, tỉ lệ A/C niệu ≥30 mg/g là 17,9%; eGFR trung bình 62,1 ± 11,5 ml/ph/1,73m2 da, thời gian theo dõi trung bình 30,5 ± 33,0 tháng. Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt thận để ghép có tỉ lệ biến chứng thấp. Người hiến thận nên được theo dõi sức khỏe định kỳ để phát hiện sớm và ngăn ngừa các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe và làm suy giảm chức năng thận. Từ khóa: người hiến thận, phẫu thuật nội soi cắt thận để ghép, biến chứng ABSTRACT LAPAROSCOPIC LIVING DONOR NEPHRECTOMY, COMPLICATIONS AND LONG TERM RENAL FUNCTION: A SINGLE CENTER EXPERIENCE Tran Anh Khoa, Chau Quy Thuan, Ngo Xuan Thai, Nguyen Thanh Tuan, Nguyen Ngoc Ha * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 23-26 Objective: Living kidney donation remains the mainstay of transplantation in Vietnam. To assess the safety and outcomes of living donor after laparoscopic nephrectomy, we evaluate data about the incidence of complications and renal function after living kidney donation at Cho Ray hospital. Methods: Between June 2004 and July 2018, we evaluated restropectively 398 cases of laparoscopic living donor nephrectom y. Data about peri- and postoperative complications and renal function were recoreded. Result: 398 cases were performed laparoscopic nephrectomy. Intraoperative complication rate was 2.3%. Early postoperative complication rate was 1.8%. Major complications defined as Clavien – Dindo ≥ 3 occurred in 0.5% donors. Estimated GFR early-postoperative period was 66.5 ± 12.7 ml/min/1.73m2, estimated that 75.6% of the baseline renal function prior to donation was recovered. 341 donors were followed up. The mean duration of follow-up was 30.5 ± 33.0 months. Of 341 donors being followed up, 17.9% had A/C ratio over 30 mg/g, mean estimated GFR was 62.1 ± 11.5 ml/ph/1.73m2. Conclusion: We found a low rate of major and minor surgical complications. Regular follow-up of donors is recommended to dectect and prevent health problems early in those who may develop risk to donor’s health or renal function. * Khoa Ngoại Tiết niệu Bệnh viện Chợ Rẫy ** Bộ môn tiết niệu, Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Trần Anh Khoa ĐT: 0907718082 Email: trananhkhoak35@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 24 Keyword: living kidney donors, laparoscopic donor nephrectomy, complications, renal function. ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn là vấn đề sức khỏe mang tính toàn cầu và chiếm tỉ lệ cao trong cộng đồng. Ghép thận là phương pháp điều trị thay thế thận hiệu quả và mang lại chất lượng cuộc sống cao nhất cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối. Tại Việt Nam, đa số nguồn hiến thận là từ người hiến sống(4). Phẫu thuật lấy thận để ghép cần đảm bảo an toàn, tránh biến chứng và theo dõi định kỳ sức khỏe người hiến(3). Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá tỉ lệ biến chứng sớm và muộn của phẫu thuật nội soi cắt thận để ghép và theo dõi thay đổi chức năng thận sau phẫu thuật. ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các trường hợp được phẫu thuật nội soi lấy thận để ghép tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 6/2004 đến tháng 7/2018. Tiêu chuẩn lựa chọn Người hiến thận đủ sức khỏe để thực hiện phẫu thuật. Có chức năng thận bình thường và nguy cơ mắc bệnh thận sau này thấp nhất. Không có yếu tố nguy cơ truyền các bệnh truyền nhiễm hoặc ác tính sang người nhận. Không có các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến chức năng thận còn lại của người hiến. Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu mô tả hàng loạt trường hợp phẫu thuật nội soi cắt thận để ghép và theo dõi định kỳ sau hiến thận tại bệnh viện Chợ Rẫy. KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian từ tháng 06/2004 đến tháng 07/2018, chúng tôi đã đánh giá 398 trường hợp người hiến thận được phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy, theo dõi định kỳ sức khỏe người hiến thận 341 trường hợp với các đặc điểm sau: Độ tuổi trung bình người hiến thận là 46,19 ± 9,88 tuổi. Tỉ lệ nam giới: 46,2%, nữ giới: 53,8%. Đặc điểm phẫu thuật Có 310/398 trường hợp (TH) phẫu thuật lấy thận bên trái (77,9%), 88/398 TH lấy thận bên phải (22,1%). Bảng 1: Các đặc điểm phẫu thuật Biến chứng Trung bình Thời gian phẫu thuật 182,07 ± 28,01 phút Thời gian thiếu máu nóng 251,4 ± 71,6 giây Thời gian nằm viện 3,81 ± 1,39 ngày Thời gian rút thông niệu đạo 1,13 ± 0,38 ngày Thời gian rút dẫn lưu hốc thận 2,14 ± 0,37 ngày Biến chứng trong phẫu thuật Bảng 2: Biến chứng trong phẫu thuật Biến chứng Trường hợp Tỉ lệ (%) Tổn thương nhánh nhỏ động mạch thận 1 0,25 Rách tĩnh mạch tuyến thượng thận 2 0,50 Chảy máu tĩnh mạch sinh dục 6 1,50 Tổng số 9 2,25 Biến chứng sớm sau phẫu thuật Bảng 3: Biến chứng sớm sau phẫu thuật Biến chứng Trường hợp Tỉ lệ (%) Nhiễm khuẩn vết mổ 2 0,50 Rò dịch bạch huyết 3 0,75 Can thiệp ngoại khoa lại 2 0,5% Tổng số 7 1,75% Biến chứng muộn liên quan đến phẫu thuật Bảng 4: Biến chứng muộn liên quan phẫu thuật Biến chứng Trường hợp Tỉ lệ (%) Thoát vị vết mổ, lỗ trocar 0 0 Bán tắc ruột 0 0 Đau và dị cảm vết mổ 24 7,0 Không biến chứng 317 93,0 Theo dõi chức năng thận Bảng 5: Thay đổi chức năng thận Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật Trong thời gian theo dõi Creatinin (mg/dL) 0,87 ± 0,14 1,11 ± 0,18 1,16 ± 0,17 eGFR (MDRD) (ml/ph/1,73m 2 da) 87,89 ± 15,41 66,47 ± 12,72 62,1 ± 11,5 Tỉ lệ Albumin/Creatini n niệu (mg/g) 26,95 ± 51,37 Tỉ lệ tăng huyết áp 11/341 (3,2%) 24/341 (7,0%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 25 Mối liên hệ giữa tỉ lệ A/C niệu với eGFR và tỉ lệ tăng huyết áp Bảng 6: Mối liên hệ giữa tỉ lệ A/C niệu với eGFR và tăng huyết áp Tỉ lệ A/C niệu OR p < 30 mg/g ≥ 30 mg/g Tăng huyết áp Không 190 27 5,026 0,001 Có 14 10 eGFR (MDRD) ≥ 60 155 32 1,124 0,393 < 60 125 29 * Kiểm định Fisher’s exact, có ý nghĩa thống kê khi p<0,05. BÀN LUẬN Phẫu thuật nội soi cắt thận để ghép có thời gian nằm viện ngắn 3,81 ± 1,39 ngày, thời gian phẫu thuật trung bình 182,07 ± 28,01 phút với thời gian thiếu máu nóng 251,4 ± 71,6 giây. Kết quả này tương tự với tác giả Châu Quý Thuận (2012) nghiên cứu 106 trường hợp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép, thời gian phẫu thuật trung bình: 167,54 ± 44,42 phút và thời gian thiếu máu nóng 273,90 ± 84,81 giây(3). Phẫu thuật nội soi cắt thận để ghép có tỉ lệ biến chứng thấp. Biến chứng trong phẫu thuật có 9 trường hợp (2,25%). Tỉ lệ này tương đương với các tác giả trên thế giới(4,11). Các trường hợp biến chứng trong phẫu thuật đều được xử trí ổn thỏa ngay trong mổ. Hai trường hợp rách tĩnh mạch tuyến thượng thận được xử trí kẹp Hem-o- Lok (weck) cầm máu. Sau khi thận ghép được lấy ra, nội soi kiểm tra lại phát hiện 6 trường hợp chảy máu tĩnh mạch sinh dục, cả 6 trường hợp đều được khâu tăng cường cầm máu. Một trường hợp có tổn thương 1 nhánh nhỏ động mạch thận (<0,5mm), tưới máu bờ trong cực trên thận và không thể rửa được. Trong 7 trường hợp biến chứng sớm sau phẫu thuật, có 3 trường hợp rò dịch bạch huyết sau phẫu thuật. Lượng dịch bạch huyết giảm dần, sau đó tự thu xếp mà không cần can thiệp gì đặc hiệu được phân loại Clavien – Dindo I. Hai trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ, được xử trí cắt chỉ vết mổ nhưng do có sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật nên được phân độ II theo Clavien – Dindo. Hai trường hợp phải can thiệp lại sau phẫu thuật (chiếm tỉ lệ 0,5%) phân loại Clavien – Dindo III. Hai trường hợp này đều do biến chứng mạch máu. Trường hợp thứ nhất là trường hợp động mạch thận bị cắt đứt ngay tại gốc, được xử trí bằng cách vừa hồi sức tuần hoàn vừa thám sát, khâu lại động mạch chủ bằng chỉ prolene 4.0. Trường hợp thứ hai, sau phẫu thuật dẫn lưu hốc thận ra nhiều máu, huyết áp không ổn định. Khi phẫu thuật lại phát hiện có một nhánh tĩnh mạch ở diện bóc tách bị tụt clip kim loại đang chảy máu, tiến hành khâu cầm máu tĩnh mạch. Các trường hợp biến chứng sớm sau phẫu thuật, đặc biệt là 2 trường hợp phải phẫu thuật lại đều được xử trí kịp thời, không có trường hợp nào tử vong sau phẫu thuật. Tỉ lệ phải phẫu thuật lại của chúng tôi là 0,5% tương đương với nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới. Tỉ lệ phải can thiệp lại theo Kortram (2016) là 0,6% và Lentin (2016) là 4,2%(4,7). Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào thoát vị vết mổ, thoát vị lỗ trocar hay có bán tắc ruột sau phẫu thuật. Tuy nhiên, có 24 trường hợp (7%) đau và dị cảm vết mổ sau phẫu thuật. Nguyên nhân do đường mổ lấy thận là đường nối giữa 2 trocar vùng hông lưng nên khó tránh khỏi việc tổn thương những rễ thần kinh vùng hông lưng khi phẫu thuật. Về sự thay đổi chức năng thận sau phẫu thuật: trong nghiên cứu của chúng tôi, eGFR ngay sau phẫu thuật đạt được khoảng 75,62% so với eGFR trước phẫu thuật. Sau khi hiến thận, người hiến gần như mất đi gần 50% số lượng nephron. Thận còn lại bắt đầu thay đổi cả cấu trúc hình thái và chức năng để bù lại lượng nephron mất đi(8). Cơ chế này bao gồm tăng lọc cầu thận và cầu thận trở nên phì đại. Quá trình này giúp chức năng thận phục hồi sau cắt thận. Tuy nhiên, quá trình này sẽ dẫn đến tiểu đạm, tăng huyết áp, xơ hóa cầu thận và tệ hơn là dần dần làm suy giảm độ lọc cầu thận(1,2,6). Sự thay Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 26 đổi chỉ số creatinin huyết thanh và eGFR trong giai đoạn đầu sau phẫu thuật phản ánh sự đáp ứng bù trừ của thận còn lại. Theo nghiên cứu của một số tác giả trên thế giới, độ lọc cầu thận sau phẫu thuật dao động từ 60-80% so với trước phẫu thuật(5,9,10). Trong thời gian theo dõi trung bình 30,46 ± 32,95 tháng sau hiến thận, creatinin huyết thanh trung bình theo dõi là 1,16 ± 0,17 mg/dL, eGFR trung bình sau hiến thận là 62,1 ± 11,5 ml/ph/1,73m2 da, tỉ lệ tăng huyết áp từ 3,2% tăng lên 7% sau hiến thận; tỉ lệ A/C niệu trung bình 26,95 ± 51,37 mg/g. Trong đó 280 trường hợp tỉ lệ A/C niệu < 30 mg/g (82,1%) và có 61 trường hợp (21,2%) tỉ lệ A/C niệu > 30 mg/g; trong đó có 2 trường hợp (0,6%%) có tỉ số A/C niệu > 300mg/g. Số trường hợp có tỉ số A/C niệu ≥30 mg/g trong thời gian theo dõi sau phẫu thuật là 17,9%. Tỉ lệ tiểu đạm và tăng huyết áp trong thời gian theo dõi có mối liên quan với nhau (p<0,05; OR:5,02). Nhóm không tăng huyết áp có tỉ lệ tỉ số A/C niệu ≥30 mg/g thấp hơn so với nhóm tăng huyết áp. KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi cắt thận để ghép có tỉ lệ biến chứng thấp. Tỉ lệ biến chứng trong phẫu thuật là 2,25% và biến chứng sau phẫu thuật là 1,75%. Các biến chứng được xử trí một cách kịp thời không để lại hậu quả hay di chứng đáng kể. Không có trường hợp nào tử vong sau phẫu thuật. Ngay sau phẫu thuật, thận còn lại đã tăng hoạt động nhằm bù trừ cho chức năng thận mất đi; eGFR ngay sau phẫu thuật đạt được khoảng 75,62% so với eGFR của cả 2 thận trước phẫu thuật. Tỉ lệ A/C niệu ≥30 mg/g trong thời gian theo dõi sau phẫu thuật là 17,9%. Nhóm không tăng huyết áp có tỉ lệ A/C niệu ≥30 mg/g thấp hơn so với nhóm tăng huyết áp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Brenner BM, Meyer TW, and Hostetter TH. (1982), "Dietary protein intake and the progressive nature of kidney disease: the role of hemodynamically mediated glomerular injury in the pathogenesis of progressive glomerular sclerosis in aging, renal ablation, and intrinsic renal disease", N Engl J Med, Vol. 307(11), pp. 652-9. 2. Cho A, Lee JE, Jang HR, et al. (2014), "Association between pre-donation serum uric acid concentration and change in renal function after living kidney donation in women", Intern Med J, Vol. 44(12a), pp. 1217-22. 3. Châu Quý Thuận (2012), Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép từ người cho sống tại bệnh viện Chợ Rẫy, Luận án tiến sỹ, Đại học Y dược TP.HCM. 4. Kortram K, Ijzermans JN, and Dor FJ. (2016), "Perioperative Events and Complications in Minimally Invasive Live Donor Nephrectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis", Transplantation, Vol. 100(11), pp. 2264-2275. 5. Krohn AG, Ogden DA, and Holmes JH. (1966), "Renal function in 29 healthy adults before and after nephrectomy", Jama, Vol. 196(4), pp. 322-4. 6. Kwon HJ, Kim DH, Jang HR, et al. (2017), "Predictive Factors of Renal Adaptation After Nephrectomy in Kidney Donors", Transplant Proc, Vol. 49(9), pp. 1999-2006. 7. Lentine KL, Lam NN, Axelrod D, et al. (2016), "Perioperative Complications After Living Kidney Donation: A National Study", American Journal of Transplantation, Vol. 16(6), pp. 1848-1857. 8. Maggiore U, Budde K, Heemann U, et al. (2017), "Long-term risks of kidney living donation: review and position paper by the ERA-EDTA DESCARTES working group", Nephrol Dial Transplant, Vol. 32(2), pp. 216-223. 9. Rook M, Bosma RJ, Son WJ, et al. (2008), "Nephrectomy elicits impact of age and BMI on renal hemodynamics: lower postdonation reserve capacity in older or overweight kidney donors", Am J Transplant, Vol. 8(10), pp. 2077-85. 10. Tent H, Rook M, Stevens LA, et al. (2010), "Renal function equations before and after living kidney donation: a within- individual comparison of performance at different levels of renal function", Clin J Am Soc Nephrol, Vol. 5(11), pp. 1960-8. 11. Tuğcu V, Şahin S, Yiğitbaşı İ, et al. (2017), "Laparoscopic donor nephrectomy, complications and management: a single center experience", Turkish Journal of Urology, Vol. 43(1), pp. 93-97. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019