Tài liệu Đái tháo đường và Tăng huyết áp

Đái tháo đường và Tăng huyết áp Tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường Được chú ý từ 1929 So với người cùng tuổi, người ĐTĐ có nguy cơ THA gấp 2 lần THA làm tăng nguy cơ biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ Tỉ lệ lưu hành tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ % với HA 140/90 Dân số Mỹ chung 30% (VN 20-30%) Người ĐTĐ trưởng thành Mỹ 60% • ĐTĐ Type 1 - Ko tiểu albumin 30% - Tiểu albumin vi lượng 40% - Tiểu đạm 80% • ĐTĐ Type 2 - Lúc chẩn đoán 50% - Tiểu albumin vi lượng 80% - Tiểu đạm 95% (86% ≥ 130/80) NEJM 2000; 342:905 Diabetes Care 2005; 28:310 Am J Kid Dis 2007; 49 (Suppl 2):S74 J Cardiometab Syndr 2006; 1:95 ĐTĐ tại Việt nam kết hợp với THA: 50-70% nhất là khi có tiểu đạm đi kèm (tổng hợp một số luận văn, luận án) Một số đặc điểm về Tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ Tăng huyết áp có thể xuất hiện ngay lúc mới chẩn đoán ĐTĐ type 2 và thường kết hợp với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác Tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ type 1 thường đi kèm với bệnh thận ĐTĐ THA có thể đi cùng với hạ áp tư thế Khoảng 65% bệnh nhân ĐTĐ có THA tâm thu đơn thuần THA và ĐTĐ tăng nguy cơ tim mạch gấp 2-4 lần so với người ĐTĐ không tăng huyết áp NEJM 2000; 342:905 Diabetes Care 2005; 28:310 Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535. Tăng HA tăng xuất hiện các biến chứng Nguy cơ tương đối của các biến chứng ĐTĐ sv Ko ĐTĐ : Bệnh tim mạch 2.0 – 4.0 Bệnh thận giai đoạn cuối 7.0 ĐTĐ   THA sv ĐTĐ ko THA Bệnh mạch vành 3.0 Đột quị 4.0 Bệnh võng mạc 2.0 Bệnh thận mạn 2.0 Bệnh thần kinh 1.6 Tử vong (70% do nguyên nhân tim mạch) 2.0 JAMA 2004; 292:2495, Kid Internat 2000; 59:703 , NEJM 2005; 352:341 Tử vong tim mạch tăng gấp đôi mỗi khi HA tâm thu/HA tâm trương tăng 20/10 mm Hg Lewington S, et al. Lancet . 2002; 60:1903-1913.JNC VII. JAMA. 2003. Nguy cơ tử vong tim mạch HA tâm thu/HA tâm trương (mm Hg) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 115/75 135/85 155/95 175/105 UKPDS : Giảm nguy cơ tương đối khi kiểm soát huyết áp Chặt chẽ (HATT144) sv Kém chặt chẽ (HATT 154) HA kiểm soát (10/5 mm Hg) n=1148 Tử vong liên quan với ĐTĐ Tử vong do mọi nguyên nhân Nhồi máu cơ tim Đột quị Tiểu albumin % Bệnh nhân UKPDS Group 38 BMJ; 317:703-713 Thuốc Atenolol và Captopril tương đương Khuyến cáo: Tầm soát & Chẩn đoán Bệnh nhân ĐTĐ cần được đo huyết áp vào mỗi lần thăm khám. B Khi phát hiện huyết áp cao, cần xác định lại vào một ngày khác. B American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016; 39: S60-S71 Khuyến cáo: Mục tiêu huyết áp tâm thu Bệnh nhân ĐTĐ+THA, huyết áp tâm thu mục tiêu là <140 mmHg. A Mục tiêu thấp hơn <130 mmHg, có thể phù hợp với 1 số cá nhân, thí dụ bệnh nhân trẻ hơn, nếu có thể đạt mục tiêu này mà không tăng thêm gánh nặng điều trị. C American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016; 39: S60-S71 Bệnh nhân ĐTĐ huyết áp tâm trương mục tiêu là <90 mmHg. A Mục tiêu HA tâm trương thấp hơn, <80 mmHg, có thể phù hợp với 1 số cá nhân, thí dụ bệnh nhân trẻ hơn, nếu có thể đạt mục tiêu này mà không tăng thêm gánh nặng điều trị. B Khuyến cáo: Mục tiêu huyết áp tâm trương American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016; 39: S60-S71 ACCORD Study Group. NEJM 2010 4,733 bệnh nhân ĐTĐ type 2; Có nguy cơ tim mạch cao; HATT 130 – 180 mm Hg Chia ngẫu nhiên để đạt mục tiêu HATT <120 sv.<140 mm Hg Kết cục chính: NMCT không tử vong, Đột quị không tử vong & Tử vong do nguyên nhân tim mạch Theo dõi: 4.7 năm; 95% hoàn tất nghiên cứu Nghiên cứu ACCORD: nhánh huyết áp Nghiên cứu ACCORD: nhánh huyết áp Kết cục Tích cực Qui ước Hazard Ratio p HA tâm thu sau 1 năm mmHg 119,3 133,5 Không báo cáo Không báo cáo Kết cục chính (tỉ suất hàng năm) 1,87 2,09 0,88 0,20 TỬ vong do mọi nguyên nhân (tỉ suất hàng năm) 1,28 1,19 1,07 0,55 Đột quị (tỉ suất hàng năm) 0,32 0,53 0,59 0,01 Tác dụng phụ (tỉ suất) 3,3 1,3 Không báo cáo <0,001 ACCORD Study Group NEJM 2010; 365:1575-1585 Rhonda MC-DeHoff et al; JAMA 2010: vol 304 N1; 61-68 Death/MI/stroke All-cause mortality Non-fatal MI Non-fatal stroke CV outcomes from the INVEST trial Not controlled (SBP > 140 mmHg) vs usual control (SBP 130–140 mmHg) vs tight control (SBP < 130 mmHg) Outcome (%) Not controlled (n = 2,175) Usual control (n = 1,970) Tight control (n = 2,255) Không được kiểm soát (n=2175) KIểm soát thông thường (n= 1970) Kiểm soát chặt (n=2255) Kết cục tim mạch từ thử nghiệm INVEST HA không được kiểm soát (HATT>140mmHg) sv Kiểm soát thông thường (HATT 130-140 mmHg) sv Kiểm soát chặt (HATT <130mmHg) TV/NMCT/ Đột Qụi Tử vong do mọi nguyên nhân NMCT không TV Đột quị không Tử vong Kết cục % HA tâm trương mmHg p < 0.005 p < 0.5 Hansson et al., Lancet 1998 0 5 10 15 20 25 30 Bệnh nhân THA đơn thuần Bệnh nhân THA kèm ĐTĐ Các biến cố tim mạch chính mỗi 1,000 bệnh nhân-năm < 90 < 85 < 80 9.3 10.0 9.9 11.9 18.6 24.4 Tiên lượng BMV từ thử nghiệm HOT, n= 18,790 Thử nghiệm HOT: lợi ích khi giảm huyết áp tâm trương Khuyến cáo: Can thiệp về lối sống Bệnh nhân có HA>120/80 cần được khuyên thay đổi lối sống để giảm huyết áp, bao gồm (B) : Giảm cân nếu thừa cân Khẩu phần DASH- bao gồm giảm sodium, tăng potassium Uống rượu điều độ Tăng luyện tập thể lực American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016; 39: S60-S71 Thay đổi Khuyến cáo Giảm HA tâm thu –khoảng Giảm cân Duy trì cân nặng bình thường (BMI trong khoảng 18,5-24,9) 5-20mmHg/↓ 10kg Khẩu phần DASH Nhiều trái cây, rau, hột, sữa không béo, giảm mỡ bão hòa, mỡ toàn phần 8-14 mmHg Giảm muối <100 mEq Na/L (2,4 Na hoặc 6 gam NaCl) 2-8 mmHg Luyện tập thể lực Thí dụ đi bộ nhanh 30 phút/ngày, hầu hết các ngày trong tuần 4-9 mmHg Rượu vừa đủ Nam (2 suất rượu/ngày# 30ml ethanol) Nữ, người nhẹ cân: 1 suất 2-4 mmHg BMI: Body Mass Index; DASH: Dietary Approaches to Stop Hypertension Luôn luôn áp dụng: ngưng hút thuốc. Hiệu quả của các phương tiện trên tùy thuộc liều và thời gian, một số người có khi cần chặt chẽ hơn Thay dổi lối sống Loại thức ăn Suất (1600 K cal) Ngũ cốc nguyên hạt 6 /ngày Rau củ 3 /ngày Trái cây (không phải nước ép) 4 /ngày Sữa gạn chất béo 2 /ngày Thịt nạc, gia cầm 3 / ngày Hạt (sấy khô, ngâm) 3 /tuần Mỡ và dầu 2 /ngày Bánh kẹo ngọt 0 /ngày Muối ở bàn ăn& Thức ăn ngâm muối Không Khẩu phần DASH Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc Giảm HA hệ thống Giảm áp lực trong cầu thận Tác dụng giảm đạm niệu Kiểm soát huyết áp Thuốc chẹn kênh Calcium Lợi tiểu Chẹn beta Dãn mạch ỨC men chuyển Ức chế thụ thể AT1 Bảo tồn các cơ quan đích khác Bảo tồn thận Ức chế men chuyển/Ức chế thụ thể Các thuốc hạ huyết áp khác * MỤc tiêu HA trong nghiên cứu ACCORD: <120 mm Hg (tích cực) and <140 mm Hg (chuẩn). Số lượng thuốc điều trị huyết áp 1 2 3 4 Copley JB, Rosario R. Dis Mon . 2005;51:548. The ACCORD Study Group. N Engl J Med . 2010 362:1563. Thử nghiệm HATT đạt được (mm Hg) Tăng HA ALLHAT HOT MDRD 138 138 132 ĐTĐ ACCORD (intensive)* ACCORD (standard)* INVEST IDNT RENAAL ABCD UKPDS 119 133 133 138 141 132 144 Bệnh thận AASK 128 Số thuốc cần dùng để đạt mục tiêu huyết áp trong các thử nghiệm lâm sàng Khuyến cáo: Điều trị bằng thuốc Bệnh nhân đã xác định có huyết áp >140/90 cần được khởi trị thuốc ngay, ngoài can thiệp về lối sống, và sau đó chỉnh liều đúng lúc để đạt huyết áp mục tiêu. A Ở người lớn tuổi, không khuyến cáo mục tiêu <130/70 mmHg khi điều trị huyết áp bằng thuốc. B American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016; 39: S60-S71 Thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ bao gồm: Ức chế men chuyển (ACE inhibitor) hoặc Ức chế thụ thể (angiotensin II receptor blocker-ARB) B Nếu không dung nạp 1 nhóm, chuyển sang nhóm khác C Thường cần phối hợp thuốc (≥ 2 thuốc với liều tối đa) để đạt mục tiêu huyết áp. B Khuyến cáo: Điều trị bằng thuốc (2) American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016; 39: S60-S71 Nếu dùng ACE inhibitors, ARBs, hoặc lợi tiểu, cần theo dõi serum creatinine / eGFR & Kali. E Ở thai phụ bị ĐTĐ và THA mạn tính, huyết áp mục tiêu được gợi ý là 110–129/65–79mmHg; Chống chỉ định ACE inhibitors, ARBs khi có thai. E Khuyến cáo: Điều trị bằng thuốc (3) American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016; 39: S60-S71 Bệnh thận ĐTĐ  56% Bệnh võng mạc tăng sinh  55% Biến cố tim mạch  59% Tử vong toàn bộ  40% %  biến chứng ở nhóm điều trị tích cực NEJM 2003; 358:580 Nghiên cứu STENO 2 ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 có albumin niệu, can thiệp đa yếu tố Kết quả nghiên cứu Tóm tắt Xác định yếu tố nguy cơ chuyển hóa tim mạch như tăng huyết áp cho phép bắt đầu chiến lược quản lý nguy cơ, bao gồm: Thay đổi lối sống Thêm thuốc phù hợp Chiến lược ngăn ngừa bệnh tim mạch bao gồm quản lý huyết áp, đường huyết, mỡ máu từ đó sẽ ngăn ngừa biến cố tim mạch.