Tài liệu Cơn đau thắt ngực ổn định

[CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH] 29 CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH I. Chẩn đoán A) LS - Đau thắt ngực điển hình: 3/3: + Vị trí, tính chất, thời gian điển hình: * Vị trí: sau xương ức hoặc ngực T, lan lên cổ, hàm dưới, vai trái, mặt trong cánh tay, bờ trụ cẳng tay, ngón 4,5 tay T * Tính chất: đau kiểu bóp chặt, thắt nghẹt, đè nặng * Thời gian: 5-10’, không quá 20’ + Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc động nhiều + Giảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate - Đau thắt ngực không điển hình: 2/3 tính chất - Không phải đau thắt ngực: ≤1/3 tính chất B) CLS 1) ECG lúc nghỉ: - BT không loại trừ - Hình ảnh: + NMCT cũ + TMCT: STD, T (-) nhọn, đối xứng [CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH] 30 + LBBB + LVH 2) ECG gắng sức: a) CĐ nhóm 1: nghi ngờ hay có BMV - Chẩn đoán BMV ở BN đau thắt ngực không điển hình - Đánh giá khả năng, CN, tiên lượng BMV b) CCĐ: - ACS trong 2d - RLN, THA, HF, viêm cơ tim, VMNT, VNTM, NT, PE chưa kiểm soát - Hẹp van ĐMC nặng có TC, phình bóc tách ĐMC - Rối loạn cấp tính không do tim: suy thận, cường giáp c) Kết thúc khi: HR = 95% HR tối đa theo tuổi (208 – 0.7 x Tuổi) d) Đánh giá kết quả: (+) khi - LS: + Đau ngực (quan trọng) + Tổng trạng: da lạnh, vã mồ hôi, tím - Huyết động: M, HA - Điện học: ECG 3 nhịp liên tiếp + STD đi ngang hay dốc xuống ≥ 1mm với độ dốc <0.7-1 mV/s [CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH] 31 + STD đi lên ≥ 1.5mm với độ dốc > 1 mV/s 3) SA tim gắng sức: thể lực có Sens, Spec cao hơn dùng Dobutamine 4) Xạ hình tưới máu cơ tim gắng sức: có Sens, Spec cao nhất 5) MSCT ĐMV: CĐ khi nguy cơ mắc BMV (tuổi, giới, tính chất điển hình) TB 6) Chụp MV: là tiêu chuẩn vàng a) CĐ nhóm I - ACS: + Biến chứng sau NMCT: TMCT tái phát hoặc biến chứng cơ học + Cơn đau thắt ngực hoặc NP gắng sức (+) sau NMCT + LS và ECG không biến đổi sau TSH - SA: + Xác định khi nguy cơ mắc BMV cao + Còn đau ngực sau khi điều trị nội khoa tối ưu (≥2 thuốc dãn MV với liều tối đa) + Xuất hiện TC khác (RLN) b) CCĐ (tương đối): - RLĐM - Suy thận - Dị ứng cản quang [CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH] 32 7) CXR: loại trừ bệnh lý khác gây đau ngực: TKMP, bóc tách ĐMC, VP II. Mức độ đau ngực theo CCS - Độ I: chỉ xảy ra khi hoạt động thể lực mạnh - Độ II: xuất hiện khi leo cao >1 lầu hoặc đi bộ >2 block nhà (> 200m) - Độ III: xuất hiệ khi leo 1 lầu hoặc đi bộ <2 block nhà (< 200m) - Độ IV: xuất hiện khi làm việc, gắng sức nhẹ III. Điều trị: A) Xác định và điều trị bệnh đi kèm làm nặng thêm tình trạng đau ngực (tăng nhu cầu O2) - Thiếu máu - Sốt - HR nhanh - Cường giáp - NT - THA - Lo lắng B) Giảm YTNC BMV Phương pháp Lý do điều trị Mục tiêu kiểm soát Lựa chọn thuốc Theo dõi Giảm cân - Làm chậm tiến - BMI: 18.5-23 - Chế độ ăn - CN mỗi lần [CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH] 33 triển BMV - Giảm biến cố BMV kg/m2 - Vòng eo < 90cm M, < 80cm F - Khởi đầu: giảm 5- 10% CN cơ bản - Vận động thể lực khám Chế độ ăn - Chất béo < 30% tổng Calo, Transfat < 7% tổng Calo, Cholesterol <200 mg/d - Cá ≥2 lần/w - Rau ≥200 g/d, trái cây ≥200 g/d - Muối: <5 g/d - Chất xơ: 30-45g/d Vận động thể lực - Cải thiện độ bền khi gắng sức - Giảm cân - Giảm HA - Giảm nguy cơ tim mạch - ≥ 30’/lần - ≥5 lần/w Ngưng thuốc lá Thuốc lá làm tăng - PP thông thường [CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH] 34 nguy cơ đột tử, NMCT, tử vong do mọi NN - Miếng dán Nicotin Điều chỉnh HA THA gây: - Tổn thương mạch máu - Tăng tiến triển XVĐM - Tăng nhu cầu O2 cơ tim - Làm nặng thêm TMCT - < 60t: <140/90 mmHg - ≥ 60t: <150/90 mmHg Loại: RASI, CCB, BB HA Điều chỉnh ĐH - Giảm tử vong - Giảm đột quỵ - Giảm NMCT - Trẻ: + A1C < 7% + FPG <130 mg/dl - Lớn tuổi, có YTNC hạ ĐH: + A1C < 8% Loại: thuốc viên hạ ĐH hoặc Insulin - FPG - A1C [CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH] 35 + FPG <180 mg/dl Điều chỉnh Lipid máu Giảm biến cố tim mạch ATP IV: không có mục tiêu LDL - Chế độ ăn - Vận động thể lực - Thuốc giảm lipid máu Bilan lipid C) Thuốc 1) Cải thiện tiên lượng Phương pháp Lý do điều trị Mục tiêu kiểm soát Lựa chọn thuốc Theo dõi ACEI - Giảm LVH - Giảm phì đại mạch máu - Giảm tiến triển XVĐM, hạn chế nứt vỡ, tạo huyết khối - Giảm tử vong do tim, NMCT và ngưng tim Y lệnh: Elanapril 5mg 1v x 2 (u) HA ARB CĐ: khi không [CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH] 36 dung nạp ACEI ASA suốt đời - Chống kết tập tiểu cầu - Giảm biến cố BMV Y lệnh: Aspirin 81mg 1v (u) Clopidogrel (là thuốc duy nhất trong nhóm ức chế P2Y12 có NC dùng trong BMV mạn) CĐ: - Không dung nạp ASA - Phối hợp với ASA khi: + Dự tính đặt stent + Sau khi đặt stent - Thời gian: ngưỡng trên càng tối ưu + Stent thường: 1-12m + DES: 12-24m - Liều: 75 mg/d Statin - Hạ lipid máu - Kháng viêm, ổn định MXV ATP IV: không có mục tiêu LDL - Loại: Atorvastatin, Rosuvastatin - Liều: + Duy trì: Atorvastatin 40 mg/d + Nếu dự định đặt stent: nạp lại 80mg trước [CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH] 37 can thiệp 12h, sau đó duy trì lại 40 mg/d Y lệnh: Atorvastatin 20mg 2v (u) 2) Cải thiện TC: có thể đơn trị liều rồi tăng liều hoặc phối hợp 2 thuốc từ đầu Phương pháp Lý do điều trị Mục tiêu kiểm soát Lựa chọn thuốc Theo dõi Hạng 1 BB - Giảm HR, giảm sức co bóp -> Giảm nhu cầu O2 - Giảm sức căng thành thất T -> Máu nuôi nội tâm mạc nhiều hơn - Cải thiện tiên lượng nếu có tiền căn NMCT HR: - Lúc nghỉ: 50-60 bpm - Gắng sức: 60-70 bpm - Loại: + Bisoprolol, Metoprolol + Nebivolol (chọn lọc rất cao + dãn mạch qua NO) Y lệnh: Bisoprolol 5mg 1/2v (u) HR CCB Giảm HR - Loại: + non-DHP: ưu tiên để làm chậm HR + DHP: nếu BN kèm THA, HF hoặc HR đã chậm nhưng còn đau ngực HR [CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH] 38 Hạng 2 Nitrate tác dụng dài - Giảm nhu cầu O2 cơ tim do: + Dãn TM (liều thấp) -> Giảm tiền tải + Dãn TM + ĐM (liều cao) -> Giảm hậu tải - Tăng cung cấp O2 cơ tim do dãn MV Loại: tác dụng dài, qd để mở cửa sổ, tránh lờn thuốc (ISDN, ISMN) Y lệnh: - Risordan LP (ISDN) 20mg 1v (u) - Imdur (ISMN) 60mg 1v (u) - Đau ngực - M, HA Trimeta- zidine - Ức chế -oxy hoá AB: + Phục hồi glucose để tạo ATP + Giảm tiêu thụ O2 - Giảm CH yếm khí -> Giảm toan máu Y lệnh: Vastarel (Trimetazidine) 20mg 1v x 2 (u) Ranola- - Ngăn quá tải Ca2+ Y lệnh: Raxena (Ranolazine) 500mg 1v x 2 (u) [CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH] 39 zine nội bào - Oxy hoá glucose thay cho AB -> Tiêu thụ ít O2 hơn Nicoran- dil Mở kênh K+ -> Tăng cực màng TB -> Ức chế kênh Ca2+ phụ thuộc điện thế -> Dãn cơ trơn MV Y lệnh: Nicoran (Nicorandil) 10mg 1v x 2 (u) Ivabra- dine Ức chế kênh If nút xoang-> Na+ không vào nội bào được -> Tăng cực -> Giảm HR Y lệnh: Procoralan (Ivabradine) 7.5mg 1v x 2 (u) PPI CĐ: - Dùng ASA trên BN có nguy cơ XHTH Loại: trừ Omeprazole và Esomeprazole (nếu đã dùng Clopidogrel do cùng được CH bởi men CYP2P19 -> giảm hiệu quả Clopidogrel) Y lệnh: Pantoprazole 40mg 1v (u) [CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH] 40 - Dùng kháng tiểu cầu kép Anti-H2 Histamine CĐ: thay thế khi không có Pantoprazole - Loại: Ranitidine Y lệnh: Zantac (Ranitidine) 150mg 1v x 2 (u) Kháng đông CĐ: chỉ dùng trong lúc can thiệp (nếu có) Loại: Enoxaparin Y lệnh: Enoxaparin 40mg 1A TM