Tài liệu Chẩn đoán tế bào học ascus trong phát hiện sớm ung thư cổ tử cung

Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 5 * Phuï baûn cuûa Soá 4 * 2001 Chuyeân ñeà Giaûi Phaãu Beänh g 1 CHAÅN ÑOAÙN TEÁ BAØO HOÏC ASCUS TRONG PHAÙT HIEÄN SÔÙM UNG THÖ COÅ TÖÛ CUNG Nguyeãn Vöôïng*, Nguyeãn Thò Chi*, Nguyeãn Thò Thu Haø*, Voõ Vaên Baûn*, Ñaøo Trung Duõng*, Ngoâ Leâ Laâm*, Leâ Trung Thoï*, Trònh Quang Dieän*, Nguyeãn Thuyù Höông*, Ñaëng Vaên Döông*, Nguyeãn Thò Taân Sinh*. TOÙM TAÉT Töø thaùng 4-1998 tôùi thaùng 6-2001, 840 phuï nöõ taïi Beänh vieän Vieät Phaùp ñaõ ñöôïc xeùt nghieäm teá baøo hoïc baèng phieán ñoà saøng loïc Papanicolaou nhaèm phaùt hieän sôùm caùc ung thö coå töû cung trong ñoù, 75 tröôøng hôïp (8,92%) ñaõ ñöôïc chaån ñoaùn laø ASCUS vaø 7 tröôøng hôïp (0,83%), laø AGUS. Nhöõng tieâu chuaån teá baøo hoïc cuûa ASCUS “kinh ñieån” vaø/ hoaëc caùc thöù nhoùm hieän haønh cuûa chuùng ñaõ ñöôïc baøn luaän vaø ñöôïc xem nhö moät cha ån ñoaùn maäp môø phaûn aùnh nhöõng haïn cheá cuûa hình thaùi vi theå trong vieäc phaân loaïi nhöõng bieán ñoåi teá baøo hoïc trong lòch söû tieán trieån töï nhieân cuûa ung thö coå töû cung. SUMMARY CYTOLOGIC DIAGNOSIS OF ASCUS IN EARLY DETECTION OF CERVIC CANCER Nguyeãn Vöôïng, Nguyeãn Thò Chi, Nguyeãn Thò Thu Haø, Voõ Vaên Baûn, Ñaøo Trung Duõng, Ngoâ Leâ Laâm, Leâ Trung Thoï, Trònh Quang Dieän, Nguyeãn Thuyù Höông, Ñaëng Vaên Döông, Nguyeãn Thò Taân Sinh. Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Special issue of Pathology - Vol. 5 - Supplement of No 4 – 2001: 24-31 From April 1998 to June 2001, 840 women at Vietnamese-French hospital were examined cytologically by a screening Pap smear in order to detect cervical cancers, among them, 75 cases (8.92%) were diagnosed ASCUS and 7 cases (0.83%), AGUS. The cytologic criteria of classic “ASCUS” and/or of their current subcategories were discussed and considered as an equivocal diagnosis reflecting the limitations of microscopic appearance in classifying cytologic changes from natural history of the evolution of cervic cancer. ÑAËT VAÁN ÑEÀ Ñeå phaùt hieäm sôùm ung thö coå töû cung, ngaøy nay phöông phaùp saøng loïc teá baøo hoïc caùc phieán ñoà coå töû cung aâm ñaïo (laáy beänh phaåm baèng queät beït Ayre caûi tieán, nhuoäm Papanicolaou) ñöôïc coi nhö moät test muõi nhoïn (2,3,6) . Vieäc chaån ñoaùn vaø phaân loaïi caùc toån thöông treân phieán ñoà theo heä Bethesda caûi tieán ñeán nay vaãn ñöôïc coi laø caäp nhaät nhaát vaø ñöôïc aùp duïng roäng raõi treân phaïm vi toaøn caàu (1,2,3,4,6,10,11) . Trong lòch söû phaùt trieån töï nhieân cuûa ung thö coå töû cung keùo daøi maáy chuïc naêm, keå töø nhöõng toån thöông ñaàu tieân coù tính chaát hoã trôï, phaùt ñoäng nhö dò saûn, coù tính chaát thuùc ñaåy nhö loaïn saûn, ung thö taïi choã, coù tính chaát khaúng ñònh ung thö nhö ung thö vi xaâm nhaäp vaø xaâm nhaäp, ngöôøi ta ngaøy caøng hieåu roõ hôn thöïc chaát caùc böôùc ñi ñoù. Khoâng keå nhieàu yeáu toá nguy cô cao nhö quan heä tình duïc sôùm, nhieàu baïn tình, ñeû daøy, ñeû nhieàu, huùt thuoác laù... thì virut sinh u nhuù ôû ngöôøi (HPV human papillo virus) vôùi treân 70 tip (trong ñoù treân möôøi tip coù khaû naêng sinh ung thö) hieän ñöôïc coi laø thuû phaïm quan troïng nhaát vaø chuùng theå hieän söï coù maët treân phieán ñoà qua hình aûnh caùc teá baøo boùng (Koilocytes) vôùi nhaân ít nhieàu baát thöôøng. Moái quan heä giöõa teá baøo boùng vôùi toån thöông noäi bieåu moâ vaûy (SIL= squamous intraepithelial lesion) ñang laø vaán ñeà thôøi söï trong saøng loïc ung thö coå töû * Boä moân Giaûi phaãu beänh – Ñaïi hoïc Y Haø Noäi Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 5 * Phuï baûn cuûa Soá 4 * 2001 Nghieân cöùu Y hoïc Chuyeân ñeà Giaûi Phaãu Beänh 2 cung vaø laø moät moác quan troïng cuûa heä Bethesda (2,3,6,10,11) . Trong thôøi ñaïi hieän nay, moät chuû ñeà coù yù nghóa chieán löôïc ñaõ vaø ñang trôû thaønh hieän thöïc trong phoøng choáng ung thö coå töû cung laø phaùt hieän beänh ôû giai ñoaïn tieàn xaâm nhaäp qua saøng loïc teá baøo hoïc taïi coäng ñoàng. Nhöng trong nhöõng chaëng ñöôøng ñaõ ñöôïc xaùc ñònh roõ cuûa lòch söû tieán trieån töï nhieân ung thö coå töû cung laïi ñan xen moät khoaûng xaùm laø caùc teá baøo vaåy ñöôïc goïi laø ‚khoâng ñieån hình yù nghóa chöa xaùc ñònh‛ (ASCUS: atypical squamous cells of undetermined significance). ASCUS theå hieän caùi chöa bieát roõ veà giaù trò chaån ñoaùn, moät söï maäp môø caû veà lyù luaän laãn thöïc haønh song laïi toàn taïi nhö moät taát yeáu khaùch quan buoäc nhaø chaån ñoaùn teá baøo hoïc phaûi ñoái maët ñeå töøng böôùc laøm saùng toû tieâu ñeà beänh naøy (4,7,8,9,10,11) . Coâng trình naøy, tröôùc heát, nhaèm aùp duïng caäp nhaät vieäc chaån ñoaùn ASCUS vaøo thöïc teá Vieät Nam, hi voïng seõ giuùp ñöôïc caùc ñoàng nghieäp trong chuyeân ngaønh nhöõng kinh nghieäm böôùc ñaàu trong chaån ñoaùn. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Trong 38 thaùng (4/1998 - 6/2001), 840 beänh nhaân taïi beänh vieän höõu nghò Vieät Phaùp ñaõ ñöôïc xeùt nghieäm teá baøo hoïc phuï khoa theo kyõ thuaät quy ñònh cuûa Toå chöùc Y teá Theá giôùi: laáy beänh phaåm ôû coå töû cung baèng queät beït Ayre caûi tieán, nhuoäm phieán ñoà theo Papanicolaou..., ñoïc vaø phaân loaïi toån thöông theo heä Bathesda coù söûa ñoåi. Töøng thaønh vieân tham gia nghieân cöùu ñoïc phieán ñoà vaø chaån ñoaùn ASCUS ñöôïc xaùc laäp sau khi kieåm ñònh coù söï thoáng nhaát chung. Nhöõng hình aûnh ñieån hình ñöôïc chuïp vi theå maàu, laøm phim döông baûn. Phöông phaùp nghieân cöùu theo caùch moâ taû caét ngang, soá lieäu ñöôïc xöû lyù theo toaùn thoáng keâ thöôøng quy. KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU Treân 840 beänh nhaân ñaõ nghieân cöùu, chuùng toâi ñaõ phaùt hieän 75 tröôøng hôïp ASCUS, chieám tyû leä 8,92% vaø 7 AGUS (chieám tyû leä 0,83% so vôùi toaøn boä soá beänh nhaân vaø 9,33% so vôùi ASCUS). Chæ coù 1 beänh nhaân coù ASCUS ñôn thuaàn (1,33%), soá coøn laïi ñeàu keát hôïp vieâm thoâng thöôøng, vieâm ñaëc hieäu, quaù saûn teá baøo döï tröõ hoaëc dò saûn, loaïn saûn ôû nhöõng möùc ñoä khaùc nhau. Tình hình toån thöông keát hôïp ñöôïc phaûn aûnh ôû baûng I. Baûng 1. Toån thöông phoái hôïp vôùi ASCUS. TT Loaïi toån thöông phoái hôïp Soá beänh nhaân Tyû leä% 1 Vieâm nheï 12 16% 2 Vieâm vöøa 24 32% 3 Vieâm naëng 38 50,66% * Toång caùc loaïi vieâm 74 98,66% 4 Vieâm do virut sinh u nhuù ôû ngöôøi (HPV) 28 37,33% 5 Vieâm do naám Candida albicans* 4 5,33% 6 Vieâm do tröïc caàu khuaån 3 4% 7 Vieâm do Gardnerella vaginalis 3 4% 8 Vieâm do Trichomonas vaginalis 2 2,66% 9 Vieâm do naám Actinomyces 1 1,33% ** Toång vieâm ñaëc hieäu 41 54,66% 10 Quaù saûn teá baøo döï tröõ 4 5,33% 11 Dò saûn vaåy 21 28% 12 Vöøa quaù saûn teá baøo döï tröõ laãn dò saûn vaåy 43 57,33% *** Toång caùc toån thöông söûa chöõa 68 90,66% 13 Loaïn saûn ñoä cao (HSIL) 4 5,33% 15 Phieán ñoà teo 4 5,33% Ghi chuù: * coù 1 beänh nhaân keát hôïp caû naám Leptothrix vaø 1 beänh nhaân, vieâm do Herpes. Ñöôïc goïi laø vieâm nheï, vöøa hay naëng laø tuøy thuoäc ôû möùc ñoä taäp trung vaø thoaùi hoaù cuûa baïch caàu ña nhaân nhö ñaõ neâu ôû caùc coâng trình tröôùc vaø trong tröôøng hôïp vieâm ñaëc hieäu, teá baøo vieâm thöôøng ñi ñoâi vôùi soá löôïng kyù sinh vaät hay teá baøo boùng (nhieãm HPV). Baûng I cho thaáy ASCUS keát hôïp vôùi caùc möùc vieâm vôùi tyû leä raát cao (98,66%) trong ñoù vieâm naëng (50,66%) vaø vieâm vöøa (32%) chieám öu theá roõ. Vieâm ñaëc hieäu cuõng thöïc söï phoå bieán (54,66%) trong ñoù HPV chieám vò trí haøng ñaàu (37,33%). Quaù saûn teá baøo döï tröõ vaø dò saûn vaûy chieám tyû leä thöïc söï ñaùng chuù yù: 90,66% vaø tyû leä loaïn saûn ñoä cao 5,33% cuõng cao hôn thoâng leä. Baûng 2. Lieân quan giöõa ASCUS vôùi tuoåi TT Ñoä tuoåi Soá tröôøng hôïp Tyû leä% 1 15-19 1 1,33% 2 20-24 3 4% (29, 33%) Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 5 * Phuï baûn cuûa Soá 4 * 2001 Chuyeân ñeà Giaûi Phaãu Beänh g 3 TT Ñoä tuoåi Soá tröôøng hôïp Tyû leä% 3 25-29 19 25,33% 4 30-34 18 24% 33 (44%) 5 35-39 18 20% 6 40-44 10 13,33% 15 (20%) 7 45-49 5 6,66% 8 50-54 3 4% 4 (5,33%) 9 55-59 0 0% 10 60-64 1 1,33% Toång 75 100% Baûng II cho thaáy tyû leä ASCUS coù lieân quan hoaït ñoäng tình duïc, taêng nhanh ôû ñoä tuoåi 25-34: 37 (49,33%) giaûm ñi ôû ñoä tuoåi 35-44: 25 (33,33%), giaûm nhanh ôû tuoåi tieàn maõn kinh vaø maõn kinh: sau 45 tuoåi: 9 (12%). Trong 4 tröôøng hôïp phieán ñoà teo (sau maõn kinh) coù 1 tröôøng hôïp ôû tuoåi 45, 2 tröôøng hôïp ôû tuoåi 50, 51 vaø 1 tröôøng hôïp, ôû tuoåi 61. Nhö vaäy ôû ñoä tuoåi hoaït ñoäng tình duïc nhieàu (25-44 tuoåi) tyû leä ASCUS chieám öu theá tuyeät ñoái: 62 (82, 66%). BAØN LUAÄN Veà tieâu chuaån chaån ñoaùn teá baøo hoïc chung cho ASCUS (4,5,7,8,9) . Trong heä Bethesda, ASCUS ñöôïc xeáp ngay sau caùc toån thöông söûa chöõa vaø tröôùc caùc toån thöông noäi bieåu moâ. Ñieàu ñoù coù nghóa laø söï baát thöôøng veà hình thaùi hoïc cuûa teá baøo bieåu moâ ôû vuøng chuyeån tieáp naëng hôn trong quaù saûn teá baøo döï tröõ, dò saûn vaåy nhöng laïi nheï hôn toån thöông noäi bieåu moâ vaåy ñoä thaáp vaø ñoä cao. Nhöõng teá baøo vaåy khoâng ñieån hình naøy coù theå coù nhöõng bieåu hieän hình thaùi hoïc khaùc nhau (caùc hình 1, 2, 3, 4) song ñeàu coù nhöõng ñaëc ñieåm chung laø: * Teá baøo : côõ thuoäc loaïi teá baøo trung gian vaø baøo töông thöôøng thaønh thuïc. * Nhaân: - To gaáp 2, 3 laàn nhaân teá baøo trung gian bình thöôøng. - Tyû leä nhaân/ baøo töông taêng nheï - Thay ñoåi nheï veà hình thaùi nhaân: hình vaø côõ nhaân hôi khoâng ñeàu nhau, ñoâi khi coù hình hai nhaân. - Maøng nhaân thöôøng nhaün, ñoâi khi hôi khoâng ñeàu. - Taêng saéc nheï, chaát nhieãm saéc maûnh, phaân boá ñeàu. Hình 1: ASCUS thoâng leä – “Kinh ñieån”: Pap x 200 Hình 2: ASCUS trong LSIL coù nhieãm HPV: teá baøo boùng “Koilocyte” coù nhaân khoâng ñeàu, maøng baøo töông daøy, khoaûng saùng qunh nhaân. PAP x 400 Hình 3: ASCUS trong HPV: teá baøo boùng coù maøng baøo töông daøy vaø nhaân khoâng ñeàu Giemsa x 400 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 5 * Phuï baûn cuûa Soá 4 * 2001 Nghieân cöùu Y hoïc Chuyeân ñeà Giaûi Phaãu Beänh 4 Song trong quaù trình chaån ñoaùn ASCUS, nhieàu taùc giaû (4,5,7,8,9,10,11) ñaõ thaáy coù nhieàu theå ASCUS coù theå daãn tôùi caùc caùch xöû lyù khaùc nhau vì thöïc chaát ASCUS cuõng laø moät quaù trình phaùt trieån coù ranh giôùi khoâng thaät döùt khoaùt trong lòch söû tieán trieån töï nhieân cuûa ung thö coå töû cung (neân khaù ña daïng). Veà chaån ñoaùn caùc thöù nhoùm cuûa ASCUS Ñaây laø vaán ñeà teá nhò, phöùc taïp vì caùc thöù nhoùm ASCUS moät maët toân troïng nhöõng tieâu chuaån chung chöùa ñöïng trong ASCUS ‚kinh ñieån‛ neâu treân, maët khaùc, laïi bao haøm moät soá ñaëc ñieåm rieâng. Chaån ñoaùn moät ASCUS kinh ñieån töï baûn thaân noù ñaõ khoâng chaéc chaén, nhieàu taùc giaû coi laø laäp lôø, nöôùc ñoâi (4,7,8) moät khi laïi bò chia nhoû thaønh nhieàu thöù nhoùm nöõa thì chaån ñoaùn laïi caøng tinh vi, phöùc taïp, khoù chính xaùc vaø vieäc löôïng giaù laïi taêng theâm tính chuû quan. Ñöông nhieân vieäc kieåm tra chaát löôïng laø caàn thieát vaø vieäc ñoái chieáu vôùi chaån ñoaùn moâ beänh hoïc voán ñöôïc coi laø tieâu chuaån vaøng laïi caøng phaûi laøm ñeå coù theå môû ñöôïc caùnh cöûa chaân lyù. Song caùi giaù phaûi traû veà chi phí, thôøi gian theo roõi laø quaù naëng neà, ngay ôû nhöõng nöôùc phaùt trieån nhaát, vieäc ñoái chieáu moâ beänh hoïc cuõng chöa vöôït quaù 50% cho moät coâng trình (4,10) chöa noùi ñeán toaøn boä soá saøng loïc taïi coäng ñoàng. ÔÛ coâng trình naøy, chuùng toâi chæ coù theå ñoái chieáu moâ beänh hoïc ôû 16 tröôøng hôïp vaø vì theá vôùi tyû leä 21,33% chöa coù giaù trò thoáng keâ. Song chaân lyù vaãn ñang coøn ôû tröôùc maët neân maëc duø coøn nhöõng baát caäp, daãu nhieàu nhaø teá baøo hoïc phuï khoa coi ñaây laø moät ‚khoaûng xaùm‛ khoù chòu, ngöôøi ta vaãn phaûi gaéng böôùc qua. Qua moät soá kinh nghieäm ban ñaàu, tham khaûo yù kieán cuûa nhieàu taùc giaû trong y vaên (1,4,5,7,8,9,10,11) chuùng toâi thaáy chæ neân phaân bieät 3 thöù nhoùm ASCUS: Ta ñeàu bieát trong vieâm, phaûn öùng teá baøo coù theå dieãn ra ôû caû teá baøo truï laãn teá baøo vaåy vaø luoân gaén lieàn vôùi quaù saûn teá baøo döï tröõ vaø dò saûn vaûy, ôû taøi lieäu naøy, chieám tyû leä 90,66%. Toån thöông söûa chöõa coù teá baøo taêng côõ nhaân (hình 2); hay nhieàu nhaân coù theå thaáy, thaäm chí caû haït nhaân noåi roõ nhöng rieàm nhaân nhaün; baøo töông coù theå coù nhöõng khoâng baøo hay quaàng saùng quanh nhaân. ASCUS lieân quan maät thieát vôùi caùc toån thöông söûa chöõa (4,7,8) . ASCUS ôû nhoùm naøy coù söï baát thöôøng veà teá baøo khoâng ñaùng keå: noù khaùc vôùi quaù saûn teá baøo döï tröõ vaø dò saûn vaûy thaønh thuïc (hình 5) chuû yeáu ôû nhaân khoâng ñeàu nhau vaø maøng nhaân khoâng ñeàu nheï (hình 1) vaø thöôøng ñöôïc chaån ñoaùn ASCUS, coù tính chaát phaûn öùng hoaëc thieân veà phaûn öùng söûa chöõa hoaëc coù hình aûnh gaàn vôùi dò saûn vaûy khoâng ñieån hình (hình 6) maø sau naøy kieåm tra moâ beänh hoïc xaùc ñònh laø taân saûn noäi bieåu moâ vaûy ñoä thaáp (LSIL = low grade of squamous itraepithelial neoplasia). Hình 5: Dò saûn vaûy thaønh thuïc. Caùc teá baøo vaûy coù côõ nhaân giaûm, töông ñoái ñeàu nhau, baøo töông öa acid. Pap x 400 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 5 * Phuï baûn cuûa Soá 4 * 2001 Chuyeân ñeà Giaûi Phaãu Beänh g 5 ASCUS lieân quan toån thöông noäi bieåu moâ vaûy (SIL). Y vaên (4,5,8,9,10) thöôøng neâu lieân quan vôùi nhieãm HPV vaø chia 2 möùc ñoä: ASCUS gôïi LSIL: Thoâng thöôøng, chaån ñoaùn LSIL ñöôïc döïa treân söï hieän dieän caùc teá baøo trung gian hay ngoaïi vi baát thöôøng ñöùng ñôn ñoäc hay xeáp thaønh ñaùm, lôùp: nhaân to khoaûng 3 laàn nhaân teá baøo trung gian bình thöôøng, coù thay ñoåi vöøa veà hình thaùi vaø cuõng hay thaáy hình hai hay nhieàu nhaân; nhaân coù theå taêng saéc, haït nhaân ít vaø thöôøng khoâng noåi roõ. Maøng nhaân thaáy roõ, coù hình khoâng ñeàu nheï vaø rieàm teá baøo roõ. ASCUS gôïi LSIL nhö ôû hình 2, hình 3 laø lieân quan vôùi HPV vì thaáy roõ teá baøo boùng (Koilocytes), ôû taøi lieäu naøy, chieám moät tyû leä ñaùng keå: 37,33%. Coù nhöõng taùc giaû nhö ôû Phaùp xeáp loaïi naøy vaøo LSIL song chuùng toâi chæ chaån ñoaùn ASCUS gôïi LSIL vì chuùng chöa hoäi tuï ñuû nhöõng tieâu chuaån cuûa LSIL vöøa neâu. Sau ñieàu trò 3 thaùng, kieåm tra laïi, caû 2 beänh nhaân treân chæ coøn phieán ñoà vieâm nheï khoâng ñaëc hieäu vôùi quaù saûn teá baøo döï tröõ vaø dò saûn vaûy möùc ñoä nheï. Song ASCUS gôïi LSIL nhö ôû hình 7 vaø hình 8 tuy toån thöông roõ hôn ôû hình 1 cuõng chöa cho thaáy caùc teá baøo boùng hoaëc ñuû tieâu chuaån cuûa LSIL, coù theå vì coá ñònh toài. Tröôøng hôïp ôû hình 8, kieåm tra teá baøo hoïc 3 thaùng sau (hình 9) laø toån thöông LSIL ñöôïc xaùc chaån baèng moâ beänh hoïc. Hình 6: ASCUS ôû ngöôøi coù LSIL (gioáng dò saûn vaûy khoâng ñieån hình). Pap x 400 Hình 7: ASCUS gôïi LSIL (gioáng dò saûn vaûy khoâng ñieån hình). Pap x 200 Hình 8: ASCUS trong LSIL. Pap x 200 Hình 9: LSIL kieåm tra laàn 2 sau 3 thaùng vaø ñöôïc xaùc chaån moâ beänh hoïc. PAP x 200 Hình 10: HSIL: Teá baøo u rieâng reõ vaø teá baøo u nhieàu nhaân vôùi tyû leä nhaân/baøo töông taêng roõ, maøng nhaân khoâng ñeàu coù goùc caïnh.. PAP x 1000. Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 5 * Phuï baûn cuûa Soá 4 * 2001 Nghieân cöùu Y hoïc Chuyeân ñeà Giaûi Phaãu Beänh 6 * ASCUS gôïi taân saûn noäi bieåu moâ vaåy ñoä cao (HSIL = high grade of squamous intraepithelial neoplasia). Taân saûn noäi bieåu moâ vaûy ñoä cao (HSIL) thöôøng ñöôïc y vaên moâ taû nhö nhöõng teá baøo vaåy ñöùng ñôn ñoäc hoaëc xeáp thaønh lôùp, nhöõng keát tuï daïng hôïp baøo . Chuùng coù baøo töông khoâng thaønh thuïc, nhaân thöôøng khoâng to leân nhieàu côõ töông töï trong LSIL nhöng löôïng baøo töông giaûm nhieàu laøm tyû leä nhaân/ baøo töông taêng roõ reät vaø vì theá nhìn toång theå, côõ teá baøo trong HSIL thöôøng nhoû hôn trong LSIL. Hình thaùi nhaân bieán ñoåi töø vöøa ñeán roõ, thöôøng coù hình hai nhaân hay nhieàu nhaân, coù khi thaáy nhaân quaùi; nhaân haàu heát taêng saéc, thöôøng khoâng thaáy haït nhaân to noåi roõ song maøng nhaân khoâng ñeàu, coù theå coù goùc caïnh (hình 10) vaø (hình 11). ASCUS gôïi HSIL ôû coâng trình naøy nhö ôû hình 12 vaø hình 13 chæ coù ít teá baøo baát thöôøng, gaàn nhöng khoâng ñuû tieâu chuaån cuûa HSIL ñaõ neâu. Loaïi ASCUS gôïi HSIL ñöôïc coi laø coù lieân quan vôùi dò saûn vaûy, khoâng thaønh thuïc (hình 14) vaø ñöôïc quan taâm nhieàu vì neáu ñöôïc xaùc chaån laø HSIL, phaûi ñieàu trò döôùi goùc ñoä moät ung thö môùi (tieàn xaâm nhaäp). ASCUS lieân quan phieán ñoà teo (hình 4) (1,4,11) . Tröôùc ñaây, teá baøo baát thöôøng lieân quan phieán ñoà teo thöôøng ñöôïc coi laø toån thöông loaïn döôõng vaø khoâng ñöôïc chuù yù trong phaùt hieän sôùm ung thö coå töû cung vì treân thöïc teá, raát hieám coù ung thö coå töû cung tieàn xaâm nhaäp ôû ngöôøi ñaõ maõn kinh. Ngaøy nay, tuoåi thoï taêng, chaát löôïng soáng toát laøm cho hoaït ñoäng tình duïc keùo daøi vaø nhieàu taùc giaû ñaõ thaáy ASCUS ôû ngöôøi ñaõ maõn kinh coù phaùt trieån HSIL vaø vì theá vaán ñeà laïi ñöôïc khuaáy ñoäng laïi. Tieâu chuaån chaån ñoaùn teá baøo hoïc loaïi naøy coù theå giôùi thieäu goïn nhö sau: Treân neàn cuûa caùc phieán ñoà teo, coù caùc teá baøo vaø nhaân to nhoû khoâng ñeàu, tyû leä nhaân/ baøo töông taêng. Nhaân to taêng saéc, maøng nhaân khoâng ñeàu, söï phaân boá chaát nhieãm saéc cuõng khoâng ñeàu. Nhaân cuõng coù theå ña hình thaùi keå caû hình thoi, noøng noïc, hình nhieàu nhaân. Caùc taùc giaû coù kinh nghieäm veà loaïi chaån ñoaùn naøy khuyeán nghò: Chæ loaïi tröø chaån ñoaùn ASCUS neáu sau khi cho estrogen, nhöõng thay ñoåi hình thaùi treân seõ bieán maát. Hình 11: HSIL: Tyû leä nhaân/baøo töông taêng roõ, coù nhaân quaùi, baøo töông khoâng thaønh thuïc. PAP x 400 Hình 12: ASCUS lieân quan HSIL. PAP x 400 Hình 13 ASCUS lieân quan HSIL. PAP x 400. Hình 14 ASCUS lieân quan HSIL. PAP x 400. Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 5 * Phuï baûn cuûa Soá 4 * 2001 Chuyeân ñeà Giaûi Phaãu Beänh g 7 Raát tieác laø chuùng toâi chæ coù theå neâu nhöõng toån thöông phoái hôïp nhö ôû baûng 1 vaø khoâng theå xaùc ñònh roõ tyû leä caùc thöù nhoùm ASCUS nhö ñaõ giôùi thieäu ôû treân, vì khoâng coù ñieàu kieän ñeå kieåm tra chaát löôïng coù heä thoáng. Chæ rieâng vôùi chi phí cuûa xeùt nghieäm neâu trong coâng trình cuõng ñaõ vöôït quaù 40 trieäu ñoàng. Ñoù cuõng laø lyù do maø ôû nhieàu nöôùc phaùt trieån, ngöôøi ta cuõng chöa kieåm ñònh ñöôïc coù heä thoáng caùc ASCUS treân dieän roäng hoaëc taïi coäng ñoàng. Chính vì vaäy, ASCUS ñaõ trôû thaønh moät khoaûng xaùm khoù chòu caû veà lyù thuyeát laãn thöïc haønh cho caû nhaø teá baøo beänh hoïc laãn kyõ thuaät vieân, cho caû baùc só saûn phuï khoa laãn beänh nhaân, gaây nhieàu phieàn toaùi veà taâm lyù cuõng nhö kinh teá neân duø mieãn cöôõng böôùc vaøo, ngöôøi ta phaûi coá tìm caùch ñeå haï thaáp tyû leä chaån ñoaùn ASCUS. Theo Trònh Quang Dieän (10) , ôû Phaùp ngöôøi ta coá ñeå ASCUS khoâng vöôït quaù 5% caùc phieán ñoà vaø 2-3 laàn caùc SIL trong quaàn theå, coøn ôû Myõ (4,10) , phieán ñoà khoâng ñoaùn nhaän ñöôïc laø 1% ‚haïn cheá bôûi‛ töø 3 ñeán 4,9%, ASCUS: 3,6%, AGUS: 0,5%, LSIL: 0,9%, HSIL: 0,3%. Theo Hoäi phaùt trieån thoâng tin veà giaûi phaãu beänh - teá baøo hoïc (ADICAP: association pour le deùveloppement de Loõinformaøleùque en Anatomie et cytologie pathologiques) (4) caùc phieán ñoà baát thöôøng ñöôïc phaân boá laø 25000 HSIL (10%) 75000 LSIL (30%) vaø 150.000 ASCUS (60%) trong khi haøng naêm chæ coù 3200 ung thö xaâm nhaäp môùi (1,3%). Tyû leä ASCUS ñöôïc xaùc ñònh ôû coâng trình naøy laø 8,92% vaãn coøn ôû möùc ñoä cho pheùp cuûa phaàn lôùn caùc phoøng xeùt nghieäm teá baøo hoïc phuï khoa cuûa theá giôùi vaø cuõng laø thoaû ñaùng vì khoâng laøm taïi coäng ñoàng. KEÁT LUAÄN Chöøng naøo söï hieåu bieát veà ASCUS chöa ñöôïc laøm saùng toû trong lòch söû phaùt trieån töï nhieân cuûa ung thö coå töû cung thì chaån ñoaùn ASCUS vaãn maäp môø, söï phaân loaïi ASCUS vaãn phöùc taïp vaø bò chia nhoû khoù traùnh khoûi. Ngoaøi nghieân cöùu hình thaùi hoïc coøn nhieàu ñieàu phaûi laøm nhö moái lieân quan giöõa ASCUS vôùi tuoåi, hoaït ñoäng tình duïc, thai ngheùn, caùc loaïi vieâm, ñaëc bieät HPV. Song treân thöïc teá, vaán ñeà caáp thieát laø giaûm tyû leä chaån ñoaùn ASCUS thieáu chính xaùc. Theo chuùng toâi, caàn: - Giaûm tyû leä phieán ñoà khoâng thoaû ñaùng baèng laáy beänh phaåm ñuùng vuøng T vôùi queät beït Ayre caûi tieán, laøm phieán ñoà moûng, coá ñònh ngay vaø nhuoäm Papanicolaou. - Ñaøo taïo ñoäi nguõ ngöôøi ñoïc coù chaát löôïng qua caùc lôùp taäp huaán ngaén haïn (phaûi coù phieán ñoà vaø aûnh vi theå minh hoaï). - Thöïc hieän kieåm tra chaát löôïng khi coù chaån ñoaùn ASCUS. - Thöïc hieän ñoái chieáu moâ beänh treân moät taäp hôïp ít nhaát 100 ASCUS caùc loaïi. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. ABATTI A. et al. Squamous atypia in the atrophic cervical vaginal smear. Cancer cytopathology. 84/4. 1998 (218-225). 2. DAMJANOV I, LINDER J: Anderson’‘õs Pathology: Cytopathology, vol. 1 Mosby 1996 (60-66). 3. KOSS L.G. In: Diagnostic Cytology and its histopathologic basis. Vol 1. J. B Lipponcott Company, 1992 (486-487). 4. MICHAEL H.M. Squamous cell abnormalities. Educational course. Bethesda Maryland. American Society of Clinical pathologists 5-2-1998. 5. MONTES M.A et al. Cytologic charateristics of abnormal cells in “normal” cervical/ vaginal Papanicolaou smears from women with a high grade squamous intraepithelial lesion. Cancer Cytopathology American cancer society 8/2 1999 (56-59). 6. NGUYEÃN VÖÔÏNG, VOÕ VAÊN BAÛN, NGUYEÃN THÒ TAÂN SINH, ÑAËNG VAÊN DÖÔNG, LEÂ TRUNG THOÏ vaø nhoùm sinh vieân Y4: Saøng loïc teá baøo hoïc coå töû cung - aâm ñaïo taïi beänh vieän nhaèm phaùt hieäm sôùm ung thö. Coâng trình NCKH Beänh vieän Baïch Mai 1999-2000. Taäp 2. Nhaø xuaát baûn Y hoïc (170-174). 7. PATTEN S.F Atypical squamous cell of undetermined significance (ASCUS). Cancer. Cytopathology. American cancer society 81/6 1997 (327-331). 8. ROBB. J. A The ‚ASCUS‛ swamp. Diagnostic cytopathology, 1994, 11 (319-320). 9. STASTNY J. E et al. Atypical squamous cell of undetermined significance. Cancer cytopathology 81/6 1997 (348-353). 10. TRINH QUANG DIEN. Deùpistage et soin des leùsions preùcanceùreuses et canceùrceurs du col uteùrin; eùvaluation couts- Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 5 * Phuï baûn cuûa Soá 4 * 2001 Nghieân cöùu Y hoïc Chuyeân ñeà Giaûi Phaãu Beänh 8 beùneùfices. Reùsultats preùliminaires. These doõUniversiteù (10- 2000 aø 7/2001) Lille France. 11. UNITED STATES AND CANADIAN ACADEMY OF PATHOLOGY. Annual meeting. New Orleans, Louisana March 25-3-2000. Cytopathology (215-331).