Tài liệu Các phương pháp điều trị sỏi đường tiết niệu – Hoàng Hà Kiệm

Các phương pháp điều trị sỏi đường tiết niệu PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm 1. Dịch tễ học sỏi đường tiết niệu Sỏi tiết niệu đã thấy ở những xác ướp Ai Cập cổ đại từ năm 4800 trước công nguyên. Tỷ lệ mắc bệnh sỏi tiết niệu giao động từ 2 - 3%, thay đổi tuỳ theo từng vùng và hay tái phát với tỷ lệ khoảng 10% sau 1 năm; 35% sau 5 năm; 50% sau 10 năm. Sỏi đường tiết niệu là bệnh do sỏi được hình thành trong đường tiết niệu. Biểu hiện lâm sàng là hội chứng tắc nghẽn đường tiết niệu và các biến chứng do sỏi gây nên. Bệnh gặp ở mọi chủng tộc, mọi lứa tuổi, mọi giới và mọi vùng địa lý. Trên thế giới, có những vùng có tỉ lệ sỏi tiết niệu cao gọi là vành đai sỏi. Việt Nam là nước nằm trong vùng vành đai sỏi của thế giới, tỉ lệ sỏi gặp từ 2- 12% dân số tùy theo vùng. Người ta thấy tỉ lệ sỏi đường tiết niệu tăng lên ở các nước công nghiệp phát triển, và tỉ lệ sỏi đường tiết niệu thấp hơn ở các nước mà nền kinh tế chủ yếu là nông nghiệp. Tỉ lệ sỏi đường tiết niệu cao ở những vùng khí hậu nóng và khô, ở Israel tỉ lệ sỏi đường tiết niệu cao hơn các vùng ôn đới ở Châu Âu. Quan sát ở các nước phương tây cho thấy, thành phần và vị trí sỏi đường tiết niệu thay đổi theo thời gian. Trước những năm 1900, bệnh gặp chủ yếu là sỏi bàng quang, xảy ra ở trẻ em với thành phần chính của sỏi là ammonium acid urat, có hoặc không có oxalat calci. Sau 1900, bức tranh về sỏi đường tiết niệu thay đổi với biểu hiện chủ yếu là sỏi đường tiết niệu cao (đài bể thận và niệu quản), xảy ra chủ yếu là người lớn với thành phần chủ yếu là sỏi calci oxalat có hoặc không có calci phosphat. Sự thay đổi này là do ảnh hưởng của chế độ dinh dưỡng và vệ sinh. Sỏi đường tiết niệu với thành phần magnesium ammonium phosphat thường xảy ra ở những người bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu, chủ yếu thấy ở những phụ nữ bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu mà loại vi khuẩn có khả năng phân hủy ure thành ammonia và carbon dioxid. Ở nhiều nước, nhất là những nước chậm phát triển, đây vẫn là týp sỏi thường gặp ở trẻ em. Trẻ em dưới 5 tuổi bị sỏi đường tiết niệu kết hợp với các bất thường đường tiết niệu như hẹp khúc nối bể thận niệu quản, bất thường van niệu quản chỗ đổ vào bàng quang gây trào ngược bàng quang niệu quản. Sỏi acid uric thường chỉ chiếm ít hơn 6% các loại sỏi. Tuy nhiên, ở những nước có nền kinh thế phát triển, mức sống cao như ở trung tâm Châu Âu, các quốc gia vùng vịnh nhiều dầu mỏ, một phần Nam Mỹ, tỉ lệ sỏi acid uric cao tới 25%. Những người ăn chế độ nhiều protein động vật (giàu purin) hoặc uống nhiều bia (có chứa nhiều purin như guanosin) có nguy cơ cao bị sỏi acid uric. Ở Việt Nam, gặp chủ yếu là sỏi calci oxalat và calci phosphat hoặc sỏi hỗn hợp, loại sỏi này chiếm tỉ lệ 60-80% các loại sỏi. Sỏi acid uric trước đây ít gặp, nhưng hiện nay do tỉ lệ bệnh gút gia tăng, nên tỉ lệ sỏi này cũng tăng lên. Sỏi struvit cũng hay gặp vì tỉ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu còn cao, nhất là ở phụ nữ. 2. Điều trị nội khoa - Đối với sỏi có đường kính nhỏ hơn 4 mm, nhẵn, có khả năng lọt qua được đường tiết niệu, có thể điều trị nội khoa. Sử dụng thuốc giảm đau, giãn cơ trơn, uống nhiều nước kết hợp với vận động như nhảy dây, chạy tại chỗ, có thể tống được sỏi xuống bàng quang và đái ra ngoài. - Nước nụ vối: nụ vối và lá vối vẫn được nhân dân ta sử dụng nấu làm nước uống hàng ngày, hoàn toàn không độc hại. Đã có nhiều nghiên cứu về tính kháng khuẩn của nước nụ vối và lá vối. Xuất phát từ quan sát khi ủ nước nụ vối vào phích nước, chúng tôi thấy các cặn nước bám trên lõi phích hòa tan và lõi phích trở nên trắng sạch. Chúng tôi ngâm các viên sỏi được lấy từ đài bể thận của bệnh nhân khi phẫu thuật vào nước nụ vối để nguội, thấy các viên sỏi trở nên mềm, dễ vụn, so với phần viên sỏi còn lại ngâm trong nước sạch đun sôi để nguội để đối chứng không thấy thay đổi về độ cứng. Nghiên cứu 35 bệnh nhân bị sỏi đài bể thận, có đường kính viên sỏi từ 0,5-1,5cm được xác định chẩn đoán bằng siêu âm kết hợp với X-quang thận tiết niệu thường quy, không có tắc nghẽn đường tiết niệu, cho uống nước nụ vối. Dùng 10g nụ vối khô (tương đương 1 chén sứ uống nước Hải Dương) vào phích nước 2lít, cho 2lít nước sôi vào phích để hãm, rồi chia đều uống trong 1 ngày. Uống liên tục thay cho nước uống hàng ngày. Sau thời gian 3 tháng có 14 bệnh nhân (40%) không còn sỏi, trong đó có 5 bệnh nhân đái ra sỏi và 9 bệnh nhân sỏi tự tan. Kiểm tra lại bằng siêu âm và X-quang, 14 bệnh nhân này không còn sỏi. 21 bệnh nhân còn lại kích thước sỏi nhỏ lại khác biệt so với trước điều trị. Theo dõi tiếp sau 6 tháng, có 13 bệnh nhân không còn sỏi, đưa tổng số bệnh nhân không còn sỏi lên 27 bệnh nhân (77,14%). 8 bệnh nhân còn lại sỏi nhỏ đi và có đường kính đều nhỏ hơn 4 mm (Hà Hoàng Kiệm 2009). Nghiên cứu bước đầu này của chúng tôi cho thấy kết quả rất khả quan: nước nụ vối, một loại nước giải khát nhân dân ta vẫn dùng hàng ngày, có tác dụng làm tan được sỏi thận (sỏi calci), có thể sử dụng điều trị các sỏi có kích thước nhỏ (£1,5cm đường kính) và không gây tắc nghẽn, và dự phòng sỏi tái phát, nhất là các bệnh nhân sau mổ sỏi đường tiết niệu. Công trình này đang được chúng tôi tiếp tục nghiên cứu và hoàn thiện thêm. - Sử dụng một số thuốc khác có tác dụng tống sỏi như: rowatinex, kim tiền thảo, kết hợp với thuốc giãn cơ trơn, uống nhiều nước và vận động, nhiều trường hợp có thể tống được sỏi ra ngoài. - Điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu: khi có nhiễm khuẩn đường tiết niệu, cần điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ. Nếu chưa có kết quả kháng sinh đồ, nên chọn kháng sinh tác dụng với vi khuẩn gram âm và được đào thải qua đường thận. - Điều trị các triệu chứng và biến chứng khác như: kiểm soát huyết áp, điều trị suy thận cấp, điều trị suy thận mạn. 3. Các phương pháp điều trị sỏi thận ít sang chấn Với những thành tựu vượt bậc trong các lĩnh vực: chẩn đoán hình ảnh, công nghệ và trang thiết bị nội soi, dụng cụ phá sỏi...từ năm 1980 trở lại đây, một loạt các phương pháp điều trị sỏi thận không sang chấn (non-invasive) hoặc ít sang chấn (mini-invasive) đã ra đời và ngày càng hoàn thiện. Các phương pháp chủ yếu điều trị sỏi thận ít sang chấn hiện tại bao gồm: Tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi thận qua da (percutaneous nephrolithotomy - PCNL), tán sỏi thận qua nội soi niệu quản ngược dòng (retrograde transureteral nephrolithotripsy), lấy sỏi thận bằng phẫu thuật nội soi trong hoặc sau phúc mạc (transperitoneally or retroperitoneally laparoscopic pyelolithotomy), mổ mở. 3.1. Tản sỏi ngoài cơ thể - Lịch sử: Sự ra đời của phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể thực sự là một cuộc cách mạng trong điều trị sỏi. Hoff và Behrendt (1970) thử nghiệm thấy sóng siêu âm phá vỡ được sỏi tiết niệu trong môi trường nước. Hai ông đã báo cáo kết quả này trước hội nghị vật lý và hội tiết niệu Đức. Hansler và Ziegler (1972) dùng sóng này để phá sỏi trong thận, sau khi thận được bộc lộ bằng phẫu thuật. Từ 1974 bắt đầu phá sỏi thận ngoài cơ thể thực nghiệm trên động vật. 20.2.1980 Bệnh nhân đầu tiên được tán sỏi ngoài cơ thể thành công với máy HM-1 của công ty Dornier phối hợp với khoa phẫu thuật trường đại học Munic (Đức) chế tạo. Máy tán sỏi ngoài cơ thể gồm nhiều bộ phận: bộ phận phát xung, bộ phận định vị sỏi, môi trường truyền sóng. Hiện nay người ta sử dụng các loại máy với đầu phát siêu âm khác nhau: máy thủy lực (Hydro-Electric); máy gốm điện áp (Piezo-Electric); máy điện từ trường (Electro-Magnetic); sóng laser. Sóng xung có bản chất là sóng siêu âm, vì sóng siêu âm là sóng dọc nên khi lan truyền trong môi trường đàn hồi, chúng gây ra các vùng có áp xuất tăng và áp xuất giảm luân phiên bằng nửa chu kỳ sóng. Chùm sóng siêu âm được hội tụ vào viên sỏi, tạo nên sự biến thiên áp lực rất lớn tác động lên viên sỏi, làm viên sỏi bị tan rã. Viên sỏi bị vỡ vụn thành những mảnh rất nhỏ, mảnh vụn sẽ theo nước tiểu ra ngoài. - Chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể: + Đường kính viên sỏi nhỏ hơn 2 cm. + Không có dị dạng đường tiết niệu để đảm bảo các vụn sỏi được bệnh nhân đi tiểu ra ngoài. + Không nhiễm khuẩn tiết niệu, nếu có nhiễm khuẩn tiết niệu phải điệu trị khỏi nhiễm khuẩn mới tiến hành thủ thuật tán. - Chống chỉ định: + Sỏi có đường kính quá lớn, sỏi cystin, sỏi uric quá rắn hoặc sỏi bùn. + Sỏi gây biến chứng nhiễm khuẩn đường tiểu hoặc ở những bệnh nhân có đường tiểu dị dạng hay hẹp. + Sỏi ở những bệnh lý thận có sẵn như u thận, lao thận, xơ cứng cổ bàng quang... + Bệnh nhân có rối loạn về tim mạch, nhất là bị loạn nhịp tim, bệnh rối loạn đông máu thì không nên áp dụng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể. + Bệnh nhân có thai. - Quy trình thực hiện: + Trước tiên, người bệnh sẽ được nằm lên bàn của máy tán sỏi. + Bác sĩ sẽ tiền mê nhẹ với Fentanyl tiêm tĩnh mạch cho người bệnh rồi sử dụng hệ thống định vị bằng điện quang để xác định vị trí sỏi. + Sau đó năng lượng tạo nên từ sóng chấn động của máy sẽ được hội tụ vào viên sỏi và làm viên sỏi tan rã mà không gây hại phần mô thận xung quanh. + Thời gian cho một lần tán sỏi kéo dài khoảng 1 giờ. Sau khi tán sỏi, bệnh nhân có thể ra về ngay mà không cần nằm lại bệnh viện. - Những lưu ý sau khi tán sỏi: + Sau khi tán sỏi xong, bệnh nhân cần uống nhiều nước (từ 2 lít nước trở lên) để những mảnh sỏi nhỏ có thể bài tiết theo đường tiểu ra ngoài. + Nếu sỏi cứng hoặc kích thước lớn chưa vỡ hết thì có thể tán lại 2 – 3 lần, mỗi lần cách nhau từ 2 đến 3 tuần. 3.2. Tán sỏi qua nội soi bàng quang – niệu quản - bể thận ngược dòng - Lịch sử: Năm 1912, trong khi soi bàng quang một bệnh nhi 2 tháng tuổi có niệu quản dãn do van niệu đạo sau, Hugh Hampton Young đã đưa được máy soi 9,5 Fr qua niệu quản lên tới đài bể thận. Năm 1964, Marshall đã thông báo trường hợp đầu tiên được soi niệu quản bằng ống soi mềm. Sự tiến bộ vượt bậc về công nghệ chế tạo máy, nội soi niệu quản ống mềm và các loại máy tán sỏi bằng laser, điện thuỷ lực Cho phép thực hiện thành công những trường hợp tán sỏi thận qua nội soi niệu quản ngược dòng. Từ trước 1979, người ta vẫn có thể lấy sỏi niệu quản 1/3 dưới một cách mò mẫm bằng ống thông Zeiss hoặc Dornia. 1980 ống soi niệu quản cứng ra đời, cho phép nhìn tận mắt viên sỏi niệu quản để tán hay lấy ra. Phương pháp này được Percz Gastro và Martinez Piciro tiến hành lần đầu tiên. Năm 1984 ống soi niệu quản mềm ra đời với nhiều ưu điểm như kích thước nhỏ, thị trường rộng, cùng với sự phát triển của hệ thống video với màn hình chuyên dụng, đã tạo điều kiện cho phương pháp này phát triển nhanh hơn. - Chỉ định: + Sỏi thận đã điều trị bằng tán sỏi ngoài cơ thể thất bại hoặc chống chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể. + Sỏi thận trên bệnh nhân có hẹp đường dẫn niệu trong thận như: sỏi nằm trong túi thừa đài thận, đặc biệt trong trường hợp sỏi nằm ở túi thừa đài trên, sỏi thận trên bệnh nhân có hẹp khúc nối bể thận niệu quản... + Sỏi thận trên bệnh nhân bắt buộc phải lấy hết sỏi: bệnh nhân là phi công, phụ nữ trẻ đang dự định có thai, bệnh nhân chuẩn bị ghép tạng... - Tai biến - biến chứng : + Tổn thương đài bể thận và niệu quản mức độ nhẹ, do yếu tố cơ học trong quá trình phẫu thuật là tai biến - biến chứng thường gặp nhất (chiếm 71% các tai biến - biến chứng ). + Thủng niệu quản hoặc bể thận, cần phải đặt JJ stent trong 4 - 6 tuần. + Tổn thương niệu quản bể thận do nhiệt khi tán sỏi có thể dẫn tới biến chứng hẹp đường tiết niệu trên thứ phát. + Nhiễm khuẩn niệu có triệu chứng chiếm khoảng 1,3%. + Chảy máu nặng hiếm gặp. - Kỹ thuật: Thời kỳ đầu, người ta tiến hành nội soi bàng quang, rồi đưa một ống thông đặc biệt gọi là thông Lasso lên niệu quản để kéo sỏi xuống. Hiện nay sử dụng ống soi niệu quản mềm, đưa qua bàng quang lên niệu quản và tán sỏi bằng các dụng cụ khác nhau. Sử dụng dụng cụ tán sỏi bằng laser, hiện nay người ta có thể tán được hầu hết các viên sỏi ở niệu quản trên, kể cả sỏi ở bể thận. Nếu sỏi ở bàng quang, có thể kẹp tán sỏi qua nội soi. 3.3. Lấy sỏi thận qua da - Lịch sử : Năm 1976, Fernstrom và Johanson thông báo trường hợp đầu tiên lấy sỏi thận qua da qua dẫn lưu thận đã được đặt trước đó. Năm 1979, Smith các đồng nghiệp đã mô tả thủ thuật tạo đường vào hệ tiết niệu qua da như là một thủ thuật nội soi niệu và ông đã thông báo 5 trường hợp điều trị sỏi thận và niệu quản bằng đường dẫn lưu thận xuyên da. Sự phát triển và cải tiến các dụng cụ phá sỏi bằng điện thuỷ lực, siêu âm, xung hơi và laser đã nhanh chóng làm cho việc lấy sỏi qua da với những viên sỏi lớn trở nên dễ dàng hơn. Kỹ thuật này được ưa chuộng hơn mổ mở nhờ giảm được tỷ lệ tai biến, biến chứng, ít đau đớn sau mổ và thời gian hồi phục nhanh hơn. - Chỉ định: + Sỏi trong túi thừa đài thận. + Sỏi thận kèm theo hẹp khúc nối niệu quản - bể thận cần phải can thiệp phẫu thuật chỉnh sửa. + Sỏi san hô, bán san hô, sỏi thận kích thước lớn (> 2,5 cm), sỏi thận nhiều viên. + Bệnh nhân sỏi thận đã tán sỏi ngoài cơ thể thất bại hoặc chống chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể. - Chống chỉ định : + Chống chỉ định tuyệt đối: bệnh nhân có các rối loạn về đông máu chưa được điều trị ổn định. + Chống chỉ định tương đối: * Bệnh nhân có nhiễm khuẩn niệu, lao niệu chưa ổn định. * Bệnh nhân có thai. * Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao: già yếu, nhiều bệnh kết hợp. + Những bệnh nhân có sỏi thận trên thận dị dạng (thận móng ngựa, thận dị dạng xoay, thận lạc chỗ), dị dạng cột sống, hẹp đài bể thận. - Tai biến - biến chứng : + Xuyên thủng đài bể thận có thể xảy ra tại bất kỳ thời điểm nào trong suốt quá trình phẫu thuật. + Chảy máu 10%; 2% phải cắt thận và 1% cần phải can thiệp làm tắc mạch. + Nhiễm khuẩn niệu và nhiễm khuẩn huyết có thể xảy ra. + Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi trong các trường hợp cần tạo đường vào đài bể thận từ phía trên bờ sườn với tỷ lệ khoảng 2%. + Thủng đại tràng gặp khoảng 0,2% các trường hợp. 3.4. Phẫu thuật nội soi trong hoặc sau phúc mạc - Lịch sử : Phẫu thuật thận nội soi ổ bụng hiện tại là kết quả của một quá trình phát triển từ cách đây khoảng 200 năm. Năm 1804, Bozzini đã sử dụng dụng cụ đầu tiên để chiếu sáng những khoang tối trong cơ thể sống. Năm 1901, Jacobius đã báo cáo 15 trường hợp được bơm khí trời vào ổ bụng, sau đó đưa máy soi quan sát hỗ trợ chẩn đoán tình trạng tràn dịch ổ bụng. Vào năm 1983 khi Semm đã cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng thành công. Chỉ tới những năm gần đây, việc ứng dụng phẫu thuật nội soi tiết niệu mới phát triển mạnh mẽ. Năm 1990, Clayman và cộng sự đã thực hiện thành công một trường hợp cắt thận nội soi. Thành công này đã làm nền cho sự phát triển đa dạng của các phẫu thuật trên hệ tiết niệu qua nội soi ổ bụng cả trong và ngoài phúc mạc. - Chỉ định : + Đã điều trị bằng tán sỏi ngoài cơ thể, hoặc lấy sỏi thận qua da, hoặc tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng thất bại. + Sỏi thận trên thận không bình thường về giải phẫu như thận trong hố chậu, hẹp khúc nối niệu quản bể thận cần phải phẫu thuật tạo hình... + Sỏi thận thuộc loại khó phá vỡ như sỏi cystine. - Chống chỉ định: + Bệnh nhân có rối loạn về đông máu chưa được điều trị ổn định. + Bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn niệu hoặc nhiễm khuẩn cấp tính các cơ quan khác chưa được điều trị ổn định. + Bệnh nhân đang có sốc do giảm thể tích máu lưu hành. - Tai biến và biến chứng: + Tổn thương các động mạch, tĩnh mạch, nhánh mạch máu có thể phải chuyển mổ mở cầm máu. + Một số tai biến - biến chứng liên quan tới đặt trocar. Tổn thương ruột trong quá trình phẫu thuật gặp khoảng 0,13% các trường hợp, trong đó tới 69% không được phát hiện trong lúc mổ. 4. Mổ mở 4.1. Mổ mở lấy sỏi Có thể mổ mở theo đường phía trước qua phúc mạc, hoặc theo đường bên vào thận sau phúc mạc, lấy sỏi qua bể thận hoặc qua nhu mô thận. Phương pháp lấy sỏi qua bể thận không qua nhu mô thận ở cả kỹ thuật mổ nội soi và mổ mở ít gây tổn thương thận. Với sỏi to dùng phương pháp Gil Vernet (rạch bể thận trong xoang) và phương pháp rạch bể thận mở rộng. Rạch nhu mô thận để lấy sỏi dễ gây biến chứng chảy máu, đặc biệt khi rạch nhu mô mở rộng theo bờ ngoài thận, phương pháp này gây tổn thương nhiều nhu mô thận. Phương pháp mổ mở hiện nay chỉ chiếm 1-5% các phương pháp loại sỏi khỏi cơ thể. 4.2. Cắt thận bán phần Có thể cắt thận bán phần bằng nội soi hoặc mổ mở để loại trừ phần thận bị viêm nhiễm nặng hoặc đã mất chức năng. 4.3. Cắt thận toàn bộ Có thể cắt thận toàn bộ bằng nội soi hoặc mổ mở. Chỉ định khi thận bị ứ mủ nặng và thận hoàn toàn mất chức năng, hoặc khi sỏi lớn và thận đã mất chức năng hoàn toàn.