Tài liệu Ca lâm sàng về bệnh thần kinh đái tháo đường

Ca lâm sàng về bệnh thần kinh đái tháo đường Tình huống lâm sàng Bệnh nhân nam, sinh năm 1949, hưu trí Đái tháo đường khoảng 5 năm nay Đang dùng: Metformin XR 750 mg, gliclazide MR 30mg Khoảng 3 tháng gần đây, ơng thấy hơi bỏng rát và cảm giác như kiến bị ở hai bàn chân Đã bỏ hút thuốc lá 20 năm Tình huống lâm sàng (con’t) Khám M 80 l/phút; HA 130/80 mmHg BMI 26 kg/m 2 Khám LS các cơ quan chưa ghi nhận bất thường Xét nghiệm Glycemie 146 mg/dL HbA1c 7.2% (tăng từ 6.1% lúc 6 tháng trước) CN gan, thận, bilan lipid trong giới hạn bình thường Câu hỏi 1: Cách thức tầm sốt bệnh thần kinh ngoại vi do đái tháo đường? Hỏi bệnh sử và test monofilament 10g Hỏi bệnh sử và đo điện cơ xác định Hỏi bệnh sử, thực hiện test monofilament 10g và kết hợp một trong các test sau: đánh giá rung âm thoa 128 Hz, cảm giác kim châm và cảm giác nhiệt ADA 2016: Screening for diabetic peripheral neuropathy All patients should be assessed for diabetic peripheral neuropathy starting at diagnosis of type 2 diabetes and 5 years after the diagnosis of type 1 diabetes and at least annually thereafter. B Assessment should include a careful history and 10-g monofilament testing and at least one of the following tests: pinprick, temperature, or vibration sensation.B Symptoms and signs of autonomic neuropathy should be assessed in patients with microvascular and neuropathic complications.E ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S1:S108 Khám Semmes-Weinstein Monofilament (10gam) Đơn giản Dễ dùng cảm nhận áp lực 10 gam Nếu (-): bàn chân nguy cơ cao Thử cảm giác ở tay BN nhắm mắt Khám ở chân Ấn vuơng gĩc mặt da, để 1 giây sau đĩ thả ra 4 vị trí trong hình Mất 1 điểm trở là giảm cảm giác Độ nhạy: 77 % và Độ chuyên: 96% (Perkins. Diabetes Care 2001) Tình huống lâm sàng (con’t) Khám lâm sàng thần kinh của bệnh nhân Test monofilament 10g: 2/4 điểm cả hai chân Khám lâm sàng cĩ hiện tượng tăng cảm Mất cảm giác rung âm thoa Câu hỏi 2: thể lâm sàng thường gặp nhất của bệnh thần kinh do đái tháo đường là gì? Bệnh thần kinh tự chủ (automatic neuropathy) Bệnh thần kinh khu trú (local neuropathy) Bệnh thần kinh ngoại vi (peripheral neuropathy) Bệnh thần kinh ở đoạn gần (proximal neuropathy) Câu hỏi 3: Các chẩn đốn phân biệt với bệnh thần kinh ngoại vi đái tháo đường là gì? Viêm dây thần kinh do rượu Thiếu vitamin B12 và folate Nhiễm HIV U tân sinh ác tính Tất cả đúng ADA 2016: Chẩn đốn phân biệt In all patients with diabetes and DPN, causes of neuropathy other than diabetes should be considered, including toxins (alcohol), neurotoxic medications (chemotherapy), vitamin B12 deficiency, hypothyroidism, renal disease, malignancies (multiple myeloma, bronchogenic carcinoma), infections (HIV), chronic inflammatory demyelinating neuropathy, inherited neuropathies, and vasculitis (51) ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S1:S108 Chẩn đốn bệnh lý thần kinh DPN Bệnh thần kinh tự chủ đái tháo đường Các test đơn giản trên lâm sàng: Đánh giá ngưỡng rung (rung âm thoa 128 Hz) Cảm giác kim châm Cảm giác áp lực (monofilament 10g) *Cĩ thể liên quan với bệnh động mạch ngoại biên Khơng cĩ bệnh thần kinh đái tháo đường CAN (khơng triệu chứng trong giai đoạn sớm) Phát hiện thay đổi trong biến thiên nhịp tim Bất thường trong các test phản xạ tim mạch (khoảng R-R đáp ứng với thở sâu trong khi đứng và làm nghiệm pháp Valsalva) Nhịp tim nhanh khi nghỉ (>100 nhip/phút) và hạ huyết áp tư thế (giảm huyết áp tâm thu > 20mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 10mmHg khi đúng) chỉ điểm bệnh tiến triển Bệnh thần kinh dạ dày ruột: Kiểm sốt đường huyết thất thường hoặc triệu chứng đường tiêu hĩa trên cĩ thể chỉ điểm liệt dạ dày Táo bĩn hoặc tiêu chảy Đường niệu dục: Rối loạn cương hoặc xuất tinh ngược Đánh giá rối loạn chức năng bàng quang khi cĩ nhiễm trùng tiểu tái phát, viêm bể thận, hoặc tiểu khơng tự chủ, bí tiểu Tầm sốt bệnh thần kinh đái tháo đường Các nguyên nhân cĩ thể gây ra bệnh thần kinh nặng hoặc khơng điển hình: Các thuốc gây độc thần kinh Ngộ độc kim loại nặng Nghiện rượu Thiếu vitamin B12 (bệnh nhân dùng metformin kéo dài) Bệnh lý thận Bệnh viêm dây thần kinh mất myelin mạn tính Bệnh thần kinh di truyền Viêm mạch ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80 . Câu hỏi 4: Đặc điểm nào sau đây KHƠNG ĐÚNG với biến chứng thần kinh ở ĐTĐ típ 2 Kiểm sốt đường huyết sớm và chặt chẽ cĩ thể giúp làm chậm diễn tiến của BLTKNB đái tháo đường Bệnh thần kinh tự chủ là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với tử vong tim mạch Hơn 50% bệnh nhân BLTKNB khơng cĩ triệu chứng Bắt đầu tầm sốt sau khi chẩn đốn đái tháo đường 5 năm Tầm quan trọng của việc phát hiện sớm:Phần I Kiểm sốt đường huyết sớm và chặt chẽ cĩ thể giúp làm chậm diễn tiến của đái tháo đường type 2. Vài bệnh thần kinh khơng do đái tháo đường nếu phát hiện cĩ thể điều trị được Bệnh thần kinh tự chủ là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với tử vong tim mạch Phát hiện sớm bệnh thần kinh tự chủ tim mạch (cardiovascular autonomic neuropathy -CAN) rất quan trọng vì nĩ cĩ nguy cơ tử vong và thường khơng triệu chứng trong giai đoạn đầu. ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80 . ADA. Peripheral arterial disease in people with diabetes. Diabetes Care 2003;26:3333-3341 . Boulton AJ. Diabetologia 2004;47:1343-53 . Caselli A, et al. Diabetes Care 2002;25;1066-70 . Tesfaye S, et al. N Engl J Med 2005;352:341-50 . Vinik AI, Mehrabyan A. Med Clin North Am 2004;88:947-99 . Tầm quan trọng của việc phát hiện sớm:Phần II Hơn 50% bệnh nhân DPN khơng cĩ triệu chứng – Bệnh nhân thường diễn tiến từ thể nhẹ - trung bình đến nặng trước khi được chẩn đốn. Bệnh thần kinh ngoại biên cĩ thể đi kèm với các biến chứng mạch máu nhỏ khác (ví dụ bệnh động mạch ngoại biên). Bệnh động mạch ngoại biên (Peripheral artery disease -PAD) cĩ liên quan với gia tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim, mất chức năng và đoạn chi. ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80 . Boulton AJ. Diabetologia 2004;47:1343-53 . Caselli A, et al. Diabetes Care 2002;25;1066-70 . Tesfaye S, et al. N Engl J Med 2005;352:341-50 . Vinik AI, Mehrabyan A. Med Clin North Am 2004;88:947-99 . Khuyến cáo tầm sốt thường quy BC thần kinh ngoại biên Tất cả bệnh nhân nên được tầm sốt: DPN (bệnh đa dây TK ngoại biên đối xứng ngọn chi) CAN (bệnh thần kinh tự chủ tim mạch) Nên tầm sốt: Ngay lúc chẩn đốn đái tháo đường type 2 5 năm sau khi chẩn đốn đái tháo đường type 1 Sau đĩ kiểm tra hàng năm hoặc sớm hơn đối với DPN ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80 . Ca lâm sàng BN nam, 66 tuổi, cĩ các vấn đề 1. Biến chứng thần kinh ngoại biên 2 chân (bỏng rát) 2. Đái tháo đường típ 2 đã 5 năm (HbA1c 7,2%) Giảm triệu chứng: đau, bỏng rát. Làm chậm diễn tiến bằng can thiệp lối sống và kiểm sốt đường huyết chặt chẽ Cĩ thể giảm đau bằng thuốc chống động kinh và chống trầm cảm. Một số điều trị cần cân nhắc như capsaicin, α -liponic acid, kích thích điện thần kinh xuyên da và châm cứu Điều trị biến chứng và phục hồi chức năng với điều trị chuyên biệt trên hệ tiêu hĩa, niệu dục Điều trị bệnh thần kinh ĐTĐ ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S1:S108 Câu 5: Thuốc được ADA khuyến cáo hàng đầu điều trị đau do BCTKNB đái tháo đường Venlafaxine Amitriptyline G abapentin Pregabalin Valproate Kiểm sốt đau trong DPN DPN liên quan với giảm chất lượng cuộc sống, giới hạn vận động, trầm cảm và suy giảm chức năng xã hội. Các lựa chọn điều trị: Giảm đau Duloxetine* Pregabalin* Venlafaxine, amitriptyline, gabapentin, valproate và opioids cũng cĩ thể cĩ hiệu quả Trầm cảm Các thuốc chống trầm cảm 3 vịng Điều trị đơng y như châm cứu khơng được khuyến khích * Cả hai thuốc đều được FDA cơng nhận nhưng khơng cĩ hiệu quả giảm đau hồn tồn ngay cả khi dùng kết hợp. ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80 . Câu 6: Nghiên cứu cho thấy can thiệp giảm BC thần kinh tự chủ ở đái tháo đường típ 2 UKPDS STENO-2 ADVANCE ACCORD VADT Quản lý bệnh thần kinh tự chủ Can thiệp vào nguy cơ tim mạch và thay đổi lối sống cĩ thể làm giảm tiến triển và phát triển CAN ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 Kiểm sốt đường huyết Giảm huyết áp Kiểm sốt lipid Ngưng thuốc lá CAN = Cardiovascular autonomic neuropathy: bệnh TK tự chủ tim mạch ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80 . 0.5 0 2.5 2.0 1.5 1.0 Biến chứng mạch máu nhỏ trong NC STENO-2Thời gian theo dõi trung bình 7.8 năm Bc cầu thận (NNT 4) BC võng mạc (NNT 5) BC TK tự chủ (NNT 3) BC TK Ngoại biên Relative risk 0.39 0.42 0.37 1.09 In favor of intensive In favor of conventional Peter Gỉde. NEJM 2003 Chẩn đốn bệnh thần kinh ngoại vi đái tháo đường là một chẩn đốn loại trừ. Hỏi bệnh sử kỹ, khám lâm sàng và làm một số test đánh giá đơn giản nên được thực hiện để loại trừ một số nguyên nhân Kiểm sốt đường huyết chặt chẽ là yếu tố quan trọng trong phịng ngừa và điều trị bệnh thần kinh đái tháo đường Bài học từ ca lâm sàng