Tài liệu Ca lâm sàng: Điều trị ĐTĐ típ 2 phối hợp thuốc viên và insulin

Ca lâm sàng Điều trị ĐTĐ típ 2 phối hợp thuốc viên và insulin Mục tiêu Thảo luận khi nào và làm thế nào để bắt đầu điều trị Insulin cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 của bạn. Các mối lo lắng của bệnh nhân khi bắt đầu chích Insulin. Nêu lên 3 yếu tố có thể làm hạ đường huyết nặng khi dùng Insulin và cách phòng tránh. Hirsch IB, et al. Clin Diabetes 2005;23:78-86. Nathan D, et al. Diabetes Care 2008;31:173-5. Bệnh nhân đái tháo đường típ 2 nào cần Insulin? Xem xét bắt đầu Insulin cho những bệnh nhân: Tăng đường huyết nhiều (FPG>250 mg/dL) Đường huyết ngẫu nhiên luôn luôn >300 mg/dL A1C>10% Ceton trong nước tiểu Có triệu chứng uống nhiều, tiểu nhiều và sụt cân Bệnh nhân không kiểm soát đường huyết với liều tối đa 1 thuốc hay đã phối hợp nhiều loại thuốc. Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có thai hay cần phẫu thuật. Bắt đầu điều trị Insulin Insulin được sử dụng sẽ kiểm soát tốt đường huyết nhưng thường bị trì hoãn chỉ định và không được điều trị tích cực 1 . Mặc dù insulin là thuốc giảm đường huyết mạnh nhất nhưng thường không được điều trị đúng liều để đạt đường huyết mục tiêu 2 . Nên điều trị Insulin sớm và tăng liều tích cực hơn: đây là các bước quan trọng để đạt được mục tiêu điều trị 3 . 1. Riddle M, Rosenstock J, Gerich J et al. Diabetes Care . 2003; 26: 3080-3086. 2. Nathan DM. N Engl J Med 2002; 347:1342-1349. 3. DeWitt DE, Dugdale DC. JAMA . 2003; 289: 2265-2269. R à o cản thường gặp khi điều trị Insulin ở bệnh nhân đ á i th á o đường t í p 2 Rào cản bệnh nhân Cảm nghĩ bệnh nặng, thất bại điều trị. Sợ dùng insulin phức tạp Sợ hạ đường huyết Sợ tăng cân Sợ kim, sợ tiêm Xấu hổ khi chích insulin ở đám đông Rào cản từ Bác sĩ Không chú ý Sợ dùng insulin phức tạp. Sợ hạ đường huyết Sợ tăng cân Không có thuốc Cần tham khảo thêm Ross SA et al. Curr Med Res Opin. 2011;27 Suppl 3:13-20. Những điều cần lưu ý với bn dùng Insulin tại nhà Hướng dẫn tiêm thuốc: loại, liều, cách tiêm, vị trí.. Giờ tiêm thuốc và giờ ăn Khi du lịch, đi xa, ăn ngoài.. Nguy cơ hạ đường huyết cần tránh Triệu chứng báo hiệu hạ đường huyết Cách xử trí cơn hạ đường huyết tại nhà Cách bảo quản thuốc Khuyến khích mua và xử dụng máy thử đường huyết cá nhân trong theo dõi đường huyết Bệnh nhân lo lắng và sợ hãi Sợ tác dụng phụ của thuốc. Chích sợ đau, sợ phức tạp. Cảm giác thất bại với điều trị, Bệnh nặng, giai đoạn cuối. Quá khó khăn và phức tạp: sợ quên giờ chích, phải bỏ các họat động (ăn ngoài , không thể đi du lịch). Cảm giác xấu hổ khi chích Insulin. Giá thuốc quá đắt . CẦN TÌM HIỂU ĐỂ BIẾT ĐÚNG MỐI LO LẮNG CỦA BỆNH NHÂN ĐỂ GIẢI QUYẾT Nói gì với bệnh nhân đái tháo đường típ 2 về Insulin? “ Nếu cần dùng insulin, không có nghĩa là bị thất bại điều trị HAY bệnh nặng hơn. Thuốc viên không thể kiểm soát đường huyết mãi mãi, bởi vì thuốc không thể ngăn chặn được tình trạng bài tiết insulin ngày càng giảm của cơ thể.” (Do tế bào bê-ta xấu dần trong diễn tiến của bệnh ĐTĐ => không còn khả năng bài tiết đủ Insulin) Nói gì với bệnh nhân đái tháo đường típ 2 khi cần điều trị insulin mà không muốn dùng Insulin? ”Insulin không làm bệnh bạn nặng hơn. Thật ra insulin giúp kiểm soát đường huyết tốt hơn , sẽ giúp bạn ít bị biến chứng hơn và cảm thấy khỏe hơn. Bạn sẽ thấy sự dễ dàng và không đau khi tiêm thuốc.” Đa số bệnh nhân đều ngạc nhiên vì các bút tiêm ngày nay đều dễ dàng và không đau. Kiểm soát chặt chẽ đường huyết giúp ngăn ngừa cả biến chứng mạch máu lớn và nhỏ Bệnh nhân bắt đầu dùng Insulin đều cảm thấy tốt hơn trước đó . Chọn phác đồ điều trị Insulin phù hợp bệnh nhân Đặc điểm bệnh nhân Mức độ nặng của đường huyết Biểu đồ biến thiên đường huyết Yếu tố tâm lý và văn hóa Sở thích của bệnh nhân Tuổi Bệnh lý khác, biến chứng Ý muốn của bn đồng ý tuân thủ chế độ điều trị. Đặc điểm phác đồ chích Insulin Có thể gần giống với bài tiết Insulin nội sinh nhất Các tác dụng phụ có thể gặp. Giá thuốc điều trị. Sự phức tạp hay đơn giản của phác đồ điều trị được chỉ định. Meneghini L. South Med J 2007;100:164-74. Mooradian AD et al . Ann Intern Med 2006;145:125-34. Hirsch IB et al . Clin Diabetes 2005;23:78-86. Ca lâm sàng Bệnh nhân N T L, 62 tuổi, nữ, giáo viên Lý do khám bệnh: đường huyết khó kiểm soát ĐTĐ típ 2 x 8 năm Gần đây tiểu đêm 2-3 lần, không sụt cân Không cơn hạ ĐH 3 tháng nay hay thấy tê 2 chân Tiền căn Rối loạn lipid máu đang dùng atorvastatin 10mg/ngày Tăng HA x 4 năm Bệnh võng mạc ĐTĐ đã điều trị laser quang đông 6 tháng trước Ít vận động Mãn kinh Gia đình: em trai ĐTĐ típ 2 Tiền căn dùng thuốc Gliclazide MR 30mg 2v/ngày Metformin 1000mg x 2 /ngày Sitagliptin 100mg/ngày Amlodipin 5 mg/ngày Losartan 50mg x 2 /ngày Hydrochlorothiazide 12.5 mg/ngày Atorvastatin 10mg/ngày Khám thực thể CN= 62 kg, CC=1.55m, BMI= 25.8 kg/m 2 Vòng eo= 88 cm HA ngồi =150/90 mmHg, Mạch=92 Động mạch mu chân, chày sau (+) 2 bên Khám 2 bàn chân: Giảm cảm giác xúc giác Monofilament 2/4 điểm Cảm giác rung âm thoa bình thường Xét nghiệm Đường huyết đói: 196 mg/dL HbA1c= 9.5 % Cholesterol TP 255 mg/dL HDL-c 34 mg/dL LDL-c 162 mg/dL Triglyceride 379 mg/dL Xét nghiệm Công thức máu: bình thường Creatinin máu= 1.2 mg/dL GFR (MDRD)= 56.8 ml/phút TPTNT: đạm (-), BC (-) Tỉ số Albumin/creatinin niệu = 60 mg/g Ion đồ máu, AST, ALT, XQ phổi, ECG bình thường Đánh giá vấn đề ĐTĐ típ 2 kiểm soát kém (ĐH = 196mg/dL HbA1c 9,5%) Rối loạn lipid máu Tăng huyết áp Mập phì bụng Bệnh võng mạc tăng sinh ĐTĐ Tiểu albumin vi lượng Viêm đa dây thần kinh ngoại biên Câu hỏi: Chọn mục tiêu HbA1C cho bệnh nhân này HbA1C < 6,5% HbA1C < 7% HbA1C < 7,5% HbA1C < 8,5 HbA1C < 9% Modulation of the intensiveness of glucose lowering in type 2 diabetes. Silvio E. Inzucchi et al. Dia Care 2015;38:140-149 ©2015 by American Diabetes Association Câu hỏi: Tăng cường kiểm soát đường huyết bằng phối hợp thuốc nào? Metformin 2g+ gliclazide MR 120mg + sitagliptin 100mg Metformin 2g + gliclazide MR 60mg + sitagliptin 100mg + Pioglitazone 15mg Metformin 2g + gliclazide MR 60mg + sitagliptin 100mg + dapagliflozin 10 mg Metformin 2g + gliclazide MR 60mg + sitagliptin 100mg + insulin nền 1 lần. Metformin 2g + gliclazide MR 60mg + sitagliptin 100mg + insulin trộn sẵn 2 pha TDD sáng-chiều Thấp SUL TZD UC DDP4 UC SGLT2 ĐV GLP-1 IN NỀN Giảm HbA1c Tốt Tốt Tr/ bình TR bình Tốt Tốt nhất Nguy cơ hạ ĐH Tr bình-cao Thấp Thấp Thâp Thấp Cao Cân nặng Tăng Tăng Không Giảm Giảm Tăng Tác dụng phụ Hạ ĐH Phù, gãy xương, suy tim Ít Nt niêu dục, Mất nuốc Nôn, buồn nôn Hạ ĐH Giá thuốc Thấp Cao Cao cao Cao Thay đổi METFORMIN + lối sống ADA 2016 Bước 2 TZD/ UC DDP-4/ ĐV GLP-1/ IN NỀN SU/ UC DDP-4/ ĐV GLP-1/ IN NỀN SU/ TZD/ IN NỀN SU TZD UC DDP-4 INSULIN SU/ TZD/ IN NỀN TZD/ UC DDP4/ ĐV GLP1 INSULIN NỀN- BOLUS hay ĐV GLP-1 Bước 3 SUL + TZD+ UC DDP4 ĐV GLP1 IN NỀN+ BƯỚC 4 METFORMIN UC SGLT2 So sánh phối hợp Glargine + OHA và insulin pha sẵn  NC 24 tuần, 371 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 Hans U. Janka et al. Dia Care 2005;28:254-259 So sánh Glargine + HĐH uống và Premix 30/70 hai lần/ngày so sánh 24 tuần Hans U. Janka et al. Dia Care 2005;28:254-259 Biến chứng hạ đường huyết Hạ ĐH Insulin glargine plus OADs Premixed insulin P Tất cả 4.07 9.87 <0.0001 Có tr/ch 2.62 5.73 0.0009 Đêm 0.51 1.04 0.0449 N ặng † 0.00 0.05 0.0702 Mean number of confirmed *   hypoglycemic events per patient-years * ↵ *   Hypoglycemia was confirmed by blood glucose <60 mg/dl (3.3 mmol/l). † ↵ †  Severe hypoglycemia was defined as symptoms consistent with hypoglycemia that required the assistance of another person and were associated with either a blood glucose level <36 mg/dl (<2.0 mmol/l) or prompt recovery after oral carbohydrate or intravenous glucose or glucagon. Hans U. Janka et al. Dia Care 2005;28:254-259 So sánh phối hợp Glargine +OHA và Insulin analogue pha sẵn NC 28 tuần , 233 ĐTĐ tip 2 p <0.01 p <0.05 Glycemic Control Biphasic aspart 70/30 Glargine Events/Patient-Year(BG 56 mg/dL) Hypoglycemia Final A1c 6.9% 7.4% Diabetes Care 2005 Feb; 28(2): 260-265.  Ca lâm sàng: Chọn lựa thuốc kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân trên BN đồng ý tiêm insulin => chọn loại Insulin nền: Glargine, Determir, NPH Metformin 2g + gliclazide MR 60mg + sitagliptin 100 mg + Glargine 08 đơn vị TDD vào lúc đi ngủ tối BN dễ chấp nhận tiêm 1 lần mỗi ngày. Thời gian tiêm Insulin: tùy thuộc loại Insulin, tùy thói quen, nghề nghiệp, thuận tiện. Cần đúng giờ hàng ngày. Ca lâm sàng: Chọn lựa thuốc kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân trên BN đồng ý tiêm insulin Metformin 2g + gliclazide MR 60mg + sitagliptin 100 mg + Glargine 08 đơn vị TDD vào lúc đi ngủ tối Giáo dục bệnh nhân lần đầu dùng Insulin: - Hướng dẫn cách tự tiêm Insulin, sử dụng bút tiêm, ống tiêm, bảo quản thuốc. Cần tự theo dõi đường huyết, nhận biết triệu chứng hạ đường huyết Hướng dẫn tự xử trí hạ đường huyết Hướng dẫn tự chỉnh liều insulin Ca lâm sàng VẤN ĐỀ: ĐTĐ típ 2 kiểm soát kém với 3 thuốc uống (ĐH = 196mg/dL , HbA1c 9,5%) Rối loạn lipid máu Tăng huyết áp Mập phì bụng Bệnh võng mạc tăng sinh ĐTĐ Tiểu albumin vi lượng Viêm đa dây thần kinh ngoại biên Chỉnh liều insulin tích cực Hướng dẫn bn tự chỉnh liều insulin Ưu tiên chọn cách chỉnh liều: đơn giản, an toàn, ủy quyền cho bệnh nhân. - Giáo dục điều dưỡng. - Cho bệnh nhân số điện thoại liên lạc, nếu cần có thể hỗ trợ bệnh nhân tự chỉnh liều qua điện thoại. Giáo dục bệnh nhân tự chỉnh liều Cách 1 : XN đường huyết đói sáng 3 ngày liên tục, tính đường huyết trung bình. Nếu đường huyết đói trung bình chưa đạt mục tiêu tăng thêm 2- 3 đơn vị. Cách 2 : chỉnh liều mỗi tuần dựa theo đường huyết đo 2 ngày trước đó, so sánh với đường huyết mục tiêu để tăng hay giảm liều + 2,4,6 đơn vị. Cách 3 : tăng liều mỗi ngày 1 đơn vị nếu đường huyết đói sáng chưa đạt mục tiêu cho tới khi đạt mục tiêu. Lantus ® (insulin Glargine) Khởi đầu điều trị và chỉnh liều Điều chỉnh liều tùy vào nhu cầu bệnh nhân Không điều chỉnh liều nếu BN có bất kỳ cơn hạ đường huyết nào trong tuần trước Toa thuốc cho BN Gliclazide MR 30mg 2v/ngày Metformin 1000mg x 2 /ngày Sitagliptin 100mg/ngày Glargine t iêm dưới da 08 đv tối Amlodipin 5 mg x 2 /ngày Losartan 50mg x 2 /ngày Hydrochlorothiazide 12.5 mg/ngày Atorvastatin 20 mg/ngày Thực tế bn này: 3-5 ngày đo ĐH sáng đói nếu >130mg/dL: bệnh nhân tự tăng + 1 đơn vị glargine. Tăng liên tục tới khi đạt đường huyết mục tiêu. 1 tháng tái khám Ca lâm sàng: theo dõi diễn tiến Tái khám lần 1 (1 tháng sau) CN=62 kg; HA 140/90 mg/dL Đường huyết ở nhà: 210 mg/dL 154mg/dL Liều glargine đang điều trị ( tự chỉnh) 13 đv lúc đi ngủ Không cơn hạ đường huyết Tiếp tục điều chỉnh liều tại phòng khám: Metformin 2g + gliclazide MR 60mg + sitagliptin 100 mg + Glargine 15 đơn vị TDD vào lúc đi ngủ. - Hẹn 2 tháng tái khám Ca lâm sàng: theo dõi diễn tiến (tt) Tái khám lần 2: CN=62 kg; HA 140/80 mg/dL Đường huyết ở nhà: sáng đói 110 mg/dL tới 143 mg/dL; trước ăn chiều 162 tới 200 mg/dL (hay ăn xế 3-4 giờ chiều) Đang dùng: Metformin 2g + gliclazide MR 60mg + sitagliptin 100 mg + Liều glargine đang điều trị 16 đv ĐH lúc đói tại phòng khám = 123 mg/dL; HbA1c = 7,4% Không cơn hạ đường huyết Điều trị tiếp theo như nào? Mục tiêu HbA1c = 7% Câu hỏi: Ca lâm sàngChọn lựa điều chỉnh điều trị tiếp cho BN trong tái khám 2 Các thuốc uống + Glargine 16 đơn vị + 1 mũi insulin nhanh cho bữa ăn Các thuốc uống + Glargine 16 đơn vị + 3 mũi insulin nhanh cho bữa ăn Các thuốc uống + Glargine 16 đơn vị + củng cố chế độ ăn và thể dục Ca lâm sàng: theo dõi diễn tiến (tt) Chỉnh liều thực tế cho ca này: Metformin 2g + gliclazide MR 60mg + sitagliptin 100 mg + Glargine 16 đơn vị TDD vào lúc đi ngủ tối Hướng dẫn chế độ ăn và thể dục XIN CẢM ƠN