Tài liệu Ca lâm sàng: Các giai đoạn bệnh thận ở bệnh nhân đái tháo đường - Huỳnh Ngọc Phương Thảo

Ca lâm sàng :  Các giai đoạn bệnh thậnở b ệnh nhân đái tháo đường ThS Huỳnh Ngọc Phương Thảo Giảng viên Thận học – Đại học Y Dược TP HCM Trưởng Khoa Nội Thận – Thận nhân tạo, Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM Ca Lâm sàng 1 Bệnh nhân nam , 58 tuổi , Doanh nhân Lý do đến khám : Phù 2 chi dưới Bệnh sử : BN đang điều trị ĐTĐ típ 2 với thuốc hạ ĐH uống. ĐH không ổn định. Huyết áp dao động ở mức cao 170-180 mmHg. 1 năm nay xuất hiện phù mi mắt và hai chi dưới, tê hai bàn tay, bàn chân. Tiền sử : ĐTĐ 2 và THA 20 năm, Bệnh thận mạn 5 năm nay, tổn thương võng mạc do ĐTĐ đã ĐT bằng laser Tiền sử gia đình : Mẹ và chị gái bị ĐTĐ 2 CA Lâm sàng 1 Thuốc ĐT hiện tại: Aprovel 150mg/ngày, Nifedipine 60mg/ngày, Rosuvastatin 20mg/ngày, Metformin 850mg/ngày, Gliclazide 60mg/ngày Ca lâm sàng 1: Khám lâm sàng Cân nặng: 74kg Chiều cao: 1m62 BMI: 28 Huyết áp 180/ 90 mmHg, M 88 lần/phút Thể trạng trung bình, niêm hồng nhợt, Tĩnh mạch cổ không nổi. Phù nhẹ 2 chân Tim đều, Phổi không ran. Bụng mềm, gan lách không sờ chạm. Không loét chân. Không rối loạn cảm giác sâu ở chi. Ca 1: Xét nghiệm cận lâm sàng Hb 9,81 g/dL, HbA1C: 8 %, FPG: 12 mmol/L Urea 11.6 mmol/L, Creatinine máu: 2,6 mg/dL. Na: 137, K 3,9, Cl 101, Ca 2,26 mmol/L TPTNT Đạm 380 mg/dL , máu (-), BC (-) Tỉ lệ Albumin:creatinine: 218 0mg/g Ca LS 1: Câu hỏi 1 Bệnh nhân có bệnh thận mạn ở giai đoạn nào theo KDIGO 2012 A. Giai đoạn 1 B. Giai đoạn 2 C. Giai đoạn 3 D. Giai đoạn 4 E. Giai đoạn 5 Công thức ư ớc lượng độ lọc cầu thận eGFR Cockcroft-Gault Cl Cr (ml/min) (140 – tuổi) x Cân nặng (kg) MDRD đơn giản eGFR (ml/phút/1,73m2) 186 x (Creatinine máu) - 1.154 x (tuổi) -0.203 x (0.742 nếu nữ) x (1.21 nếu da đen) CKD-EPI eGFR (ml/phút/1,73m2) 141 x min (SCr/K, 1) α max (SCr/K, 1) -1.209 x 0.993 tuổi x 1.018 (nếu là nữ) x 1.159 (nếu là nam) Trong đó: K = 0.7 đv nữ, K=0.9 đv nam α = -0.329 đv nữ, α = 0.411 đv nam 72 x Creatinine máu (mg%) X 0.85 nếu là nữ S da = [P (kg) x h (cm)/3600] 1/2 Công thức ư ớc lượng độ lọc cầu thận eGFR Các giai đoạn của bệnh thận mạn Levey AS et al. Kidney Int 2011 ; 80: 17-28 Ca LS 1: Câu hỏi 1 Bệnh nhân có bệnh thận mạn ở giai đoạn nào? A. Giai đoạn 1 B. Giai đoạn 2 C. Giai đoạn 3 D. Giai đoạn 4 E. Giai đoạn 5 Bệnh thận mạn G4 A3, Bệnh thận ĐTĐ CA LS 1: Câu hỏi 2 Xử trí phù hợp liên quan thuốc hạ đường huyết ở thời điểm hiện tại là : A. Tăng liều Sulfonylurea B. Tăng liều Metformin C. Khởi động điều trị với Insulin D. Ngưng cả sulfonylurea lẫn metformin và chuyển sang sử dụng thuốc ức chế DPP-4 E. Cả C và D Sử dụng thuốc hạ ĐH theo ĐLCT Not recommended / contraindicated Safe Caution and/or dose reduction Repaglinide Metformin 30 60 Saxagliptin Linagliptin Glyburide 30 50 Thiazolidinediones 30 GFR (mL/min): < 15 15-29 30-59 60-89 ≥ 90 CKD Stage: 5 4 3 2 1 Gliclazide/Glimepiride 15 30 Liraglutide 50 Exenatide 30 50 Acarbose 25 Sitagliptin 50 50 15 2.5 mg 15 30 50 mg 25 mg Adapted from: Product Monographs as of March 1, 2013; CDA Guidelines 2008; and Yale JF. J Am Soc Nephrol 2005; 16:S7-S10. guidelines.diabetes.ca | 1-800-BANTING (226-8464 ) | diabetes.ca Copyright © 2013 Canadian Diabetes Association Nghiên cứu 007: Saxagliptin làm giảm 1,35% HbA1c sau 52 tuần Nowicki M, et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13(6):523-32 . Nghiên cứu 007: Hiệu quả được ổn định trong thời gian dài Nowicki M, et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13(6):523-32 . SAVOIR TIMI 53: Không có sự khác biệt về kết cuộc Thận Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, et al. Raz I. NEJM 2013 at www.NEJM.org Saxagliptin N (%) Placebo N (%) HR 95% Cl Gấp đôi mức creatinin huyết thanh N (%) 153 (0.92%) 147 (0.89%) 1.04 0.83-1.30 Phải lọc máu kéo dài, ghép thận, creatinin huyết thanh >6.0 mg/dL N (%) 51 (0.31%) 55 (0.33%) 0.90 0.61-1.32 Phải lọc máu kéo dài, ghép thận, creatinin huyết thanh >6.0 mg/dL hoặc tử vong N (%) 573 (3.47%) 525 (3.20%) 1.08 0.96-1.22 SAVOIR TIMI 53: Hiệu quả Saxagliptin trên đạm niệu độc lập với hiệu quả kiểm soát đường huyết Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, et al. Raz I. NEJM 2013 at www.NEJM.org Ca LS 1: Câu hỏi 2 Xử trí phù hợp liên quan thuốc hạ đường huyết ở thời điểm hiện tại là: A. Tăng liều Sulfonylurea B. Tăng liều Metformin C. Khởi động điều trị với Insulin D. Ngưng cả sulfonylurea lẫn metformin và chuyển sang sử dụng thuốc ức chế DPP-4 Linagliptin E. Cả C và D Ca LS 1: Câu hỏi 3 Lựa chọn điều trị phù hợp nhất liên quan thuốc hạ áp ở thời điểm hiện tại là : A. Tăng liều thuốc Ư CTT AG II đang dùng B . Thay thế thuốc Ư CTT AG II bằng thuốc ƯCMC C. Phối hợp thuốc ƯCMC và thuốc ƯCTT II để làm giảm đạm niệu nhiều hơn D. Ngưng thuốc ƯCTT AG II đang dùng do tình trạng suy thận nặng ƯCMC+ƯCTT: NC VA NEPHRON-D Fried, L. F., et al. (2013). N Engl J Med 369(20): 1892-1903. ƯCMC+ƯCTT: NC VA NEPHRON-D Fried, L. F., et al. (2013). N Engl J Med 369 (20): 1892-1903. Khuyến cáo của ADA liên quan  đ iều trị bệnh thận ở bn ĐTĐ UCMC hay UCTT (nhưng không dùng phối hợp cả hai) được khuyến cáo dùng điều trị ở bệnh nhân không mang thai có albumin niệu tăng nhẹ ( 30–299 mg/24 h) (B) và được khuyến cáo nhiệt liệt khi tiểu albumin ≥ 300 mg/24 h và/ hoặc eGFR ≤ 60mL/phút (A ). ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016, 39: S1-112 Ca LS 1: Câu hỏi 3 Lựa chọn điều trị phù hợp nhất liên quan thuốc hạ áp ở thời điểm hiện tại là : A. Tăng liều thuốc Ư CTT AG II đang dùng B . Thay thế thuốc Ư CTT AG II bằng thuốc ƯCMC C. Phối hợp thuốc ƯCMC và thuốc ƯCTT II để làm giảm đạm niệu nhiều hơn D. Ngưng thuốc ƯCTT AG II đang dùng do tình trạng suy thận nặng Ca LS 1: Câu hỏi 4 Về ĐT thay thế thận, xử trí nào sau đây phù hợp nhất với bệnh nhân này: A. Chạy thận nhân tạo cấp cứu B. Mổ tạo dò Động tĩnh mach để chạy thận nhân tạo C. Đặt catheter Tenckoff để lọc màng bụng D. Ghép thận cấp cứu E. Chuyển đến Bs Thận học để tư vấn chọn lựa và chuẩn bị các biện pháp điều trị thay thế thận . Ca LS 1: Câu hỏi 4 Về ĐT thay thế thận, xử trí nào sau đây phù hợp nhất với bệnh nhân này: A. Chạy thận nhân tạo cấp cứu B. Mổ tạo dò Động tĩnh mach để chạy thận nhân tạo C. Đặt catheter Tenckoff để lọc màng bụng D. Ghép thận cấp cứu E. Chuyển đến Bs Thận học để tư vấn chọn lựa và chuẩn bị các biện pháp điều trị thay thế thận . Ca LS 1: Diễn tiến và kết quả Bệnh nhân được ngưng Glicazide, Metformin và chuyển sang sử dụng Linagliptin 5 mg/ngày kết hợp Insulin nền 20 đơn vị buổi tối và được hướng dẫn về chế độ ăn. Thuốc hạ áp gồm Irbesartan 300mg/Thiazides 25mg, Amlodipine 10mg/ngày, Metoprolol 50mg/ngày. Trong 2 năm theo dõi, BN cảm giác khỏe, không có các triệu chứng của cơn hạ đường huyết tại nhà. Đường huyết, huyết áp ổn định, chức năng thận ổn định với eGFR 25-30 mL/phút/1,73m2 Ca LS 1: Kết luận Tóm tắt: Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có bệnh thận mạn ĐTĐ giai đoạn 4 với ĐH, HA chưa được kiểm soát tốt Các bài học rút ra: Cần xem xét liều và lựa chọn thuốc hạ đường huyết phù hợp khi có suy giảm chức năng thận Sử dụng thuốc ức chế thụ thể AT1 để kiểm soát HA, giảm đạm niệu và làm chậm tiến triển bệnh thận mạn. CA Lâm sàng 2 Bệnh nhân nữ , 56 tuổi , Nội trợ Lý do đến khám : Phù toàn thân 4/05/2014 Bệnh sử: Khởi phát phù đột ngột từ 04/2014, tăng 17kg, tiểu ít, đồng thời phát hiện ĐTĐ típ 2. Tiền sử : THA Đt không thường xuyên Khám: M 90, HA 180/100 mmHg, T 37, Phù toàn thân, Bụng báng, Không rash, không hạch ngoại biên Ca 2: Xét nghiệm cận lâm sàng TPTNT: Protein 3g/L, Đường 5,5 mmol/L, HC 250/µL, BC Neg Cặn lắng: HC 100/QT 40, BC 10/QT40 Đạm niệu 24 giờ: 18g Creatinine/máu : 0,8mg %(7/4) 2,5mg% (7/5/2014) ĐH 12mmol/L, HbA1c 12,2 % Đáy mắt: chưa thấy bệnh võng mạc do ĐTĐ Câu hỏi 5 Chẩn đoán nguyên nhân suy thận phù hợp nhất ở bệnh nhân này : A. Hội chứng thận hư thứ phát do ĐTĐ B . Hội chứng thận hư nguyên phát C . Tăng huyết áp D . Dùng thuốc độc thận Tiêu chuẩn chẩn đoán DKD Bn ĐTĐ có bệnh thận mạn, được chẩn đoán là DKD dựa vào:  Tiểu Albumin đại lượng (B) hoặc vi lượng (B) kèm bệnh võng mạc do ĐTĐ Tiểu Albumin vi lượng ở Bn ĐTĐ type 1 CĐ trên 10 năm (A) .  Chẩn đoán bằng cách loại trừ các bệnh thận hoặc đường niệu khác trên Bn ĐTĐ K/DOQI 2007. Am J Kid Dis 2007, 49(2), Sppl 2: 850-886 ADA, Diabetes Care 2014, 37 (1) Các bằng chứng hổ trợ chẩn đoán DKD Thận có kích thước bình thường hoặc lớn trên siêu âm Có tổn thương võng mạc do ĐTĐ Cặn lắng nước tiểu sạch, không kèm tiểu máu do bệnh cầu thận Bệnh cầu thận nguyên phát trên Bệnh nhân ĐTĐ 10-30% Bn ĐTĐ type 2 có bệnh cầu thận nguyên phát Tiểu đạm xuất hiện đột ngột từ không tiểu đạm sang tiểu đạm lượng nhiều dạng HCTH Có thể kèm tiểu máu Không song hành với các biến chứng mạch máu nhỏ khác Thời gian mắc bệnh ĐTĐ ngắn Có chỉ định sinh thiết thận Có chỉ định dùng thuốc ức chế miễn dị ch CA Lâm sàng 2 Bệnh nhân nữ , 56 tuổi , Nội trợ Lý do đến khám : Phù toàn thân 4/05/2014 Bệnh sử: Khởi phát phù đột ngột từ 04/2014, tăng 17kg, tiểu ít, đồng thời phát hiện ĐTĐ típ 2 . Tiền sử : THA Đt không thường xuyên Khám: M 90, HA 180/100 mmHg, T 37, Phù toàn thân, Bụng báng, Không rash, không hạch ngoại biên Ca 2: Xét nghiệm cận lâm sàng TPTNT: Protein 3g/L, Đường 5,5 mmol/L, HC 250/µL, BC Neg Cặn lắng : HC 100/QT 40, BC 10/QT40 Đạm niệu 24 giờ: 18g Creatinine/máu : 0,8mg %(7/4) 2,5mg % (7/5/2014) ĐH 12mmol/L, HbA1c 12,2 % Đáy mắt: chưa thấy bệnh võng mạc do ĐTĐ Sinh thiết thận Sinh thiết thận Câu hỏi 5 Chẩn đoán nguyên nhân suy thận phù hợp nhất ở bệnh nhân này: A. Hội chứng thận hư thứ phát do ĐTĐ B . Hội chứng thận hư nguyên phát C . Tăng huyết áp D . Dùng thuốc độc thận Ca LS 2: Kết luận Tóm tắt: Hội chứng thận hư nguyên phát (Bệnh thận IgA) kèm tổn thương thận cấp trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 mới phát hiện. Ca LS 2: Kết luận Diễn tiến: Bệnh nhân được dùng Corticoid, dùng Insulin kiểm soát đường huyết Sau 2 tháng, đạm niệu giảm dần, chức năng thận cải thiện về bình thường. Bệnh nhân được ngưng Insulin, kiểm soát đường huyết bằng Metformin kết hợp Sulfonyl urea, bắt đầu ức chế thụ thể AT1 Mục tiêu học tập H iểu được sinh lý bệnh của bệnh thận đái tháo đường Nhận diện được những thay đổi sớm trong biến chứng vi mạch của bệnh thận đái tháo đường Xác định được chiến lược tầm soát và phòng ngừa tốt nhất cho bệnh nhân có nguy cơ bị bệnh thận đái tháo đường T hảo luận về cách quản lý bệnh thận đái tháo đường. Biến chứng vi mạch của đái tháo đường: Sinh lý bệnh Adapted from University of Bristol Web-based Medical Education Mao mạch bình thường Tăng đường huyết Dày màng đáy cầu thận Tăng tính thấm thành mạch Xẹp mao mạch Tổn thương mô do thiếu máu Bệnh thận đái tháo đường: Định nghĩa và tỉ lệ lưu hành Định nghĩa: Tổn thương cấu trúc hoặc chức năng và/hoặc ĐLCT <60 mL/phút/1.73m 2 Xảy ra ở 20–40% bệnh nhân đái tháo đường, là nguyên nhân hàng đầu của bệnh thận giai đoạn cuối. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016; 39: S1-112 Các giai đoạn của bệnh thận mạn * Kidney damage defined as abnormalities on pathologic, urine, blood, or imaging tests. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016; 39: S1-112 Tầm soát Ít nhất mỗi năm một lần, đánh giá bài tiết albumin niệu và độ lọc cầu thận ước tính (eGFR): B Ở bệnh nhân đái tháo đường típ 1 với thời gian mắc bệnh ≥5 năm Ở tất cả bệnh nhân đái tháo đường típ 2 Ở tất cả bệnh nhân đái tháo đường có kèm tăng huyết áp Khuyến cáo: Bệnh thận đái tháo đường American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016; 39: S1-112 Điều trị Kiểm soát t ối ưu đường huyết và huyết áp (< 140/90 mmHg) để giảm nguy cơ hoặc làm chậm tiến triển bệnh thận đái tháo đường. A Ở bệnh nhân đái tháo đường chưa lọc máu, lượng protein trong khẩu phần ăn nên ở mức 0,8 g / kg trọng lượng cơ thể mỗi ngày. Đối với bệnh nhân lọc máu, lượng protein trong khẩu phần ăn cao hơn nên được xem xét. A Khuyến cáo: Bệnh thận đái tháo đường American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016; 39: S1-112 Điều trị (2) Khuyến cáo sử dụng một thuốc ƯCMC hoặc ƯCTT cho bệnh nhân đái tháo đường không mang thai có kèm b ài tiết albumin niệu (30-299 mg / ngày) B và khuy ến cáo mạnh mẽ trong trường hợp bệnh nhân có albumin niệu ≥300 mg / ngày và / hoặc eGFR < 60 ml/phút. A Khuyến cáo: Bệnh thận đái tháo đường American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016; 39: S1-112 Khuyến cáo: Bệnh thận đái tháo đường Điều trị (3) Khi sử dụng thuốc ƯCMC, ƯCTT hoăc thuốc lợi tiểu, theo dõi nồng độ creatinin và kali huyết thanh để phát hiện tăng creatinine máu hoặc thay đổi nồng độ kali máu . E Tiếp tục theo dõi bài tiết albumin niệu ở bệnh nhân có albumin niệu và đang sử dụng thuốc ƯCMC hoặc ƯCTT umin niệu là hợp lý để đánh giá đáp ứng điều trị và tiến triển của bệnh thận đái tháo đường. E American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016; 39: S1-112 Điều trị (4) Thuốc ƯCMC hoặc ƯCTT không được khuyến cáo sử dụng để phòng ngừa tiên phát bệnh thận đái tháo đường ở bệnh nhân đái tháo đường có HA bình thường , bài tiết albumin niệu UACR (< 30 mg / g) và ĐLCT ước lượng bình thường . B Khi ĐLCT ước lượng < 60, đánh giá và xử trí các biến chứng có thể có của bệnh thận mạn . E Khuyến cáo: Bệnh thận đái tháo đường American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016; 39: S1-112 Điều trị (5) Nếu bệnh nhân có ĐLCT ước lượng < 30 , gửi chuyên khoa để đánh giá về điều trị thay thế thận. Gửi bệnh nhân khám kịp thời tại một bác sĩ có kinh nghiệm trong việc chăm sóc bệnh thận đái tháo đường nếu : B Bệnh nguyên nhân không xác định chắc chắn Quản lý bệnh nhân khó khăn B ệnh thận tiến triển nhanh chóng . Khuyến cáo: Bệnh thận đái tháo đường American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016; 39: S1-112 ADA: Kiểm soát bệnh thận mạn ở bệnh nhân đái tháo đường GFR (mL/phút/1.73 m 2 ) GFR = Độ lọc cầu thận Khuyến cáo Tất cả bệnh nhân Xét nghiệm creatinine, albumin niệu, kali máu mỗi năm 45–60 Chuyển khám chuyên khoa thận nếu nghi ngờ có bệnh thận không do đái tháo đường Xem xét điều chỉnh liều thuốc Theo dõi ĐLCT ước tính mỗi 6 tháng Xét nghiệm ion đồ, bicarbonate, hemoglobin, calcium, phosphorus, PTH ít nhất mỗi năm 1 lần Đảm bảo đủ vitamin D Xem xét làm xét nghiệm đo mật độ xương Tư vấn chế độ dinh dưỡng ADA. VI. Prevention and management of diabetes complications. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14. ADA: Kiểm soát bệnh thận mạn ở bệnh nhân đái tháo đường GFR (mL/phút/1.73 m 2 ) GFR = Độ lọc cầu thận Khuyến cáo 30–44 Theo dõi ĐLCT ước tính mỗi 3 tháng Xét nghiệm ion đồ, bicarbonate, hemoglobin, calcium, phosphorus, PTH, hemoglobin, albumin, cân nặng mỗi 3–6 tháng Xem xét điều chỉnh liều thuốc <30 Chuyển khám bác sĩ chuyên khoa thận ADA. VI. Prevention and management of diabetes complications. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14. Các đặc điểm lâm sàng gợi ý nguyên nhân của bệnh thận mạn không phải do đái tháo đường Không có bệnh lý võng mạc đái tháo đường Độ lọc cầu thận thấp hay giảm nhanh Tiểu protein hay hội chứng thận hư diễn tiến nhanh Khởi phát tiểu protein trong vòng <5 năm từ khi mắc bệnh đái tháo đường Tăng huyết áp kháng trị Hiện diện của cặn lắng nước tiểu hoạt động hay tiểu máu đơn độc Có triệu chứng hay dấu hiệu của các bệnh lý toàn thân khác Giảm ĐLCT >30% trong vòng 2-3 tháng sau khởi phát điều trị ACE/ARB ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5 th Edition. 2009. Các điểm chính: Bệnh thận đái tháo đường Ở b ệnh nhân đái tháo đường có kèm bệnh thận mạn, khuyến cáo đạt các mục tiêu điều trị tích cực cho mức đường huyết, đạm niệu và huyết áp. Can thiệp dùng thuốc: k ết hợp thuốc t rong đó có thuốc ƯCMC và ƯCTT Khuyến cáo t hay đổi chế độ ăn uống Tầm soát và và chẩn đoán bệnh sớm giúp triển khai sớm các biện pháp xử trí làm chậm hoặc ngăn ngừa bệnh thận đái tháo đường .