Tắc ruột do bã thức ăn

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 6* Số 2* 2002 1 TẮC RUỘT DO BÃ THỨC ĂN Nguyễn Văn Hải* TÓM TẮT Tác giả hồi cứu 38 trường hợp tắc ruột do bã thức ăn, gồm 24 nam và 14 nữ, trong 13 năm (1989- 2001), tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định và Bênh viện Đại Học Y Dược. 52,6% trừng hợp (t.h.) có tiền sử phẫu thuật dạ dày. 28,9% t.h không có tiền sử phẫu thuật bụng. Bệnh cảnh lâm sàng thường giống tắc ruột do những nguyên nhân khác trong khi X quang bụng không sửa soạn thường chỉ giúp xác định tắc ruột. Vì vậy, chẩn đoán trước mổ khó. Về điều trị, tác giả đề nghị mổ sớm và lưu ý rằng mở lòng ruột nên được chỉ định một cách thận trọng. Tác giả cũng nhấn mạnh đến việc giáo dục bệnh nhân về chế độ ăn để phòng tránh tái phát. SUMMARY INTESTINAL OBSTRUCTION DUE TO PHYTOBEZOARS Nguyen Van Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 6 - No 2 - 2002: 93 – 97 The author reviewed 38 cases (included 24 males and 14 females) of intestinal obstruction due to phytobezoars during 13 years (1989-2001) at Nhan dan Gia dinh hospital and University Medical Center. 52,6% of cases had previous gastric surgery. 28,9% of cases had no previous abdominal operation. Clinical presentations were often identical with intestinal obstruction due to other causes while plain abdominal films were helpful only in confirming obstruction. So, preoperative diagnosis was difficult. In treatment, the author suggested early operation and noticed that enterotomy should be indicated carefully. The author also emphasized dietary education to prevent the recurrrence. MỞ ĐẦU Tắc ruột do bã thức ăn (TRDB) gặp không nhiều nhưng không phải là hiếm. Năm 1972, Đặng Hanh Đệ thông báo 2 trường hợp (t.h) TRDB sau cắt dạ dày. Năm 1983, Nguyễn Đình Hối và Hà Văn Quyết (10) báo cáo 19 t.h u bã thức ăn đường tiêu hóa trong đó có 14 t.h TRDB. Năm 1995, Hà Văn Quyết và cộng sự (11) tổng kết được 31 t.h TRDB trong 17 năm tại Bệnh viện Việt - Đức. Mặc dù cơ chế hình thành, yếu tố thuận lợi đã được biết đến từ lâu nhưng trên thực tế, TRDB thường chỉ được chẩn đoán trong lúc mổ (8) . Việc điều trị phẫu thuật tuy không khó nhưng biến chứng sau mổ và tái phát vẫn còn là vấn đề cần lưu ý. Nghiên cứu này nhằm đúc rút một số kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị TRDB. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Khảo sát hồi cứu 37 t.h TRDB được điều trị tại khoa Ngoại, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 1/1989 đến 12/2001 và 1 t.h TRDB được điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Dược năm 2001. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi, giới Tuổi nhỏ nhất: 19, tuổi lớn nhất: 88, tuổi trung bình: 56,3. Tỉ lệ nam/nữ: 24/14 = 1,7/1 (Bảng 1). Bảng 1: Phân bố tuổi ở 38 trường hợp Lứa tuổi Số ca (%) < 20 20 – 30 31 – 40 41 – 50 51 – 60 61 – 70 71 – 80 2 (5,3%) 2 (5,3%) 6 (15,8%) 4 (10,5%) 6 (15,8%) 7 (18,4%) 9 (23,6%) * Bộ Môn Ngoại – Đại học Y Dược TP HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 6* Số 2* 2002 Nghiên cứu Y học 2 > 80 2 (5,3%) Tiền sử 11 t.h (28,9%) không tiền sử mổ bụng. Tiền sử ở 27 t.h như Bảng 2. Bảng 2: Tiền sử mổ bụng. Loại phẫu thuật Số ca (%) Cắt dạ dày Cắt dạ dày + cắt thần kinh X Cắt thần kinh X Nối vị tràng Cắt tử cung Vết thương thấu bụng Viêm ruột thừa Mổ bắt con 16 (42,1%) 1 (2,6%) 2 (5,3%) 1 (2,6%) 1 (2,6%) 1 (2,6%) 3 (8,0%) 2 (5,3%) Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: (Bảng 3) Bảng 3: Triệu chứng lâm sàng và hình ảnh Đặc điểm Số ca (%) Đau bụng Nôn Bí trung đại tiện Bụng chướng nhiều Aâm ruột tăng Sờ được khối u Răng rụng nhiều 37 (97,4%) 31 (81,6%) 17 (44,7%) 23 (60,5%) 22 (57,9%) 1 (2,6%) 5 (13,2%) X Quang bụng đứng không sửa soạn: Tắc ruột hoàn toàn Tắc ruột không hoàn toàn Không dấu tắc ruột Thấy được khối bã Siêu âm bụng: khối echo dày, có hơi bên trong Chụp đại tràng thấy khối bã đoạn cuối hồi tràng 34 17 (50,0%) 10 (29,4%) 7 (20,6%) 3 (8,0%) 1 (2,6%) 1 (2,6%) Loại thức ăn trước khởi bệnh 8 t.h (21,1%) khai thác được loại thức ăn mà bệnh nhân ăn trước khởi bệnh, gồm có: rau muống (2 t.h), rau má (1 t.h), rau hẹ (1 t.h), nấm (1 t.h), mít (1 t.h), chuối hột (1 t.h), trái cóc (1 t.h). Đa số đều được hỏi lại sau mổ. Chẩn đoán trước mổ Chỉ có 2 t.h (5,4%) chẩn đoán được trước mổ. Đa số chỉ dừng lại ở chẩn đoán Tắc ruột (TR) cơ học chưa rõ nguyên nhân hoặc TR do dính sau mổ. Chẩn đoán lầm lẫn hay gặp là Viêm ruột thừa (Bảng 4). Bảng 4: Chẩn đoán trước mổ Chẩn đoán Số ca (%) Tắc ruột do dính sau mổ Tắc ruột do u Tắc ruột cơ học không rõ nguyên nhân Tắc ruột do bã thức ăn Viêm ruột thừa Bụng ngoại khoa 18 (47,3%) 1 (2,6%) 8 (21,1%) 2 (5,3%) 8 (21,1%) (2,6%) Thương tổn khi mổ: (Bảng 5) Bảng 5: Thương tổn khi mổ Thương tổn Số ca (%) Vị trí tắc: hỗng tràng giữa hỗng và hồi tràng hồi tràng Kích thước khối bã: (ghi nhận ở 18 t.h) 4 – 6 cm 7 – 10 cm > 10 cm Nhiều khối bã Thương tổn kèm: Dính ruột Viêm gây hẹp 11 (28,9%) 2 (5,3%) 25 (65,8%) 11 (61,1%) 6 (33,3%) 1 (5,6%) 1 (2,6%) 5 (13,2%) (2,6%) Điều trị Phẫu thuật được áp dụng cho tất cả 38 t.h. Loại phẫu thuật như trên Bảng 6. Bảng 6: Loại phẫu thuật điều trị Loại phẫu thuật Số ca (%) Đẩy khối bã qua manh tràng Mở lòng ruột lấy bã Cắt đoạn ruột non 12 (31,5%) 23 (60,5%) 3 (8,0%) Sau mổ, 5 t.h (13,2%) nhiễm vết mổ, không có t.h nào bị xì chỗ mở ruột hay miệng nối, không có tử vong, 1 t.h (2,6%) tái phát TRDB lần 2 sau 2 tháng. BÀN LUẬN Xuất độ TRDB ít gặp. Nguyễn Đức Ninh (10) có 3 t.h TRDB trong số 480 t.h TR cơ học (0,5%). Theo Lo (8) , xuất độ TRDB trong nhiều nghiên cứu là 0,3 - 6%. Nam giới thường gặp nhiều hơn nữ (2,8,12) . Căn nguyên TRDB thường xảy ra ở bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật cắt dạ dày hoặc cắt thần kinh X để điều trị loét dạ dày tá tràng. Tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử này thay đổi từ 45-84% t.h (2,3,5,8,10,12) . Hai Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 6* Số 2* 2002 3 loại phẫu thuật nói trên làm giảm đáng kể bài tiết acid trong dịch vị, dẫn đến việc phân cắt các chất xơ trong thức ăn không hoàn toàn, dễ tạo các u bã gây TR. Theo Buchholz (2) và Verstandig (12) , phẫu thuật mở rộng môn vị hoặc nối vị tràng làm cho những mảnh thức ăn lớn - mà bình thường sẽ bị môn vị ngăn lại - đi nhanh xuống ruột non và vì vậy cũng có thể gây TR; chúng tôi đã có 1 t.h TRDB trên bệnh nhân có tiền sử chỉ nối vị – tràng. Ngoài ra, chúng tôi và các tác giả khác (8,12) còn thừa nhận dính ruột sau mổ hoặc u, viêm gây hẹp sẵn một phần lòng ruột cũng là yếu tố thuận lợi để bã thức ăn dễ gây TR ở những t.h không có tiền sử phẫu thuật dạ dày. Chế độ ăn nhiều xơ, răng rụng, sức nhai kém cũng là những yếu tố căn nguyên quan trọng. Nếu hỏi kỹ, có 33-71% t.h khai ăn nhiều chất xơ trước khởi bệnh (2,3,6,12) và nếu khám kỹ, có thể phát hiện sức nhai kém ở 14 - 50% t.h (2,6) . Tuy nhiên, theo Norberg, sức nhai có thể không quan trọng bằng thói quen ăn uống (2) . Ở nước ta, những loại rau quả nhiều xơ thường gây TRDB là: rau má, rau muống, củ chuối, chuối hột, măng, cam, vú sữa... Chẩn đoán Tỉ lệ chẩn đoán được TRDB trước mổ khá thấp, vào khoảng 3 - 18% (5,8,10) . Chẩn đoán khó vì khi đã gây TR, triệu chứng lâm sàng của TRDB không khác TR do những nguyên nhân khác. Khối u bã, theo chúng tôi và các tác giả khác (5,8,10) , ít sờ thấy được trong lúc bụng chướng. Vì vậy, để chẩn đoán được TRDB ở bệnh nhân vào viện trong bệnh cảnh TR, kinh nghiệm của chúng tôi trước hết là phải nghĩ đến nó như là một nguyên nhân của TR, phải lưu ý tiền sử phẫu thuật dạ dày, hỏi kỹ về thức ăn trước khởi bệnh và không quên khám răng ở người già. Chụp bụng đứng không sửa soạn cần thiết nhưng thường chỉ chứng tỏ có TR non cơ học, thường là tắc thấp, ít khi thấy được khối bã dưới dạng khối mờ có lốm đốm hơi bên trong như mô tả (3,5,8,12) . Năm 1989, Verstandig (12) chứng minh chụp ruột non hoặc chụp đại tràng bằng thụt barium có thể thấy được u bã ở 76,9% t.h, thường dưới dạng hình khuyết nằm trong lòng ruột, có các kẽ ngấm chất cản quang. Gần đây, Ko (1993) (10) dùng siêu âm bụng ở 3 t.h và đều thấy được khối bã. Boudiaf (1) và Furukawa (2001) (4) thì cho CT scan rất hữu ích trong việc chứng minh khối u bã gây TR. Chúng tôi có 1 t.h chụp đại tràng bằng thụt barium thấy được khối bã ở đoạn cuối hồi tràng và 1 t.h siêu âm bụng thấy khối bã. Những khảo sát hình ảnh bổ sung này, theo chúng tôi, nếu có điều kiện, nên thực hiện để giúp chẩn đoán trước mổ. Thương tổn Vị trí tắc thường ở đoạn cuối hồi tràng (2,5,8,10) mặc dù một số nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ tắc ở hỗng tràng hoặc đoạn đầu hồi tràng nhiều hơn (12) . Theo chúng tôi, tắc cao hay thấp tùy vào kích thước khối bã. Lo (8) và Verstandig (12) cho rằng tắc cao có thể do dính ruột sau mổ góp phần vào. Đáng lưu ý là luôn có khoảng 11 - 31% t.h có nhiều u bã cùng một lúc, nên khi mổ nhất thiết phải kiểm tra dạ dày và toàn bộ ruột non để tránh bỏ sót (5,6,12) . Ngoài ra, dính ruột và những sang thương đã gây hẹp lòng ruột là những thương tổn đi kèm cần được lưu ý đánh giá và giải quyết trong mổ vì là yếu tố thuận lợi cho TRDB tái phát. Điều trị TRDB ít đáp ứng với điều trị bảo tồn nên thường chỉ được giải quyết bằng phẫu thuật (2,3,8,9,12) . Khi mổ, phương pháp ưu tiên là bóp khối bã ra thành nhiều mảnh và đẩy qua manh tràng, nếu không đẩy được thì mới mở lòng ruột để lấy khối bã, cắt đoạn ruột chỉ áp dụng cho những t.h khối bã không thể đẩy lên hay xuống được và ruột đã có nguy cơ hoại tử, vỡ. Theo Vernon (1969), tỉ lệ đẩy khối bã qua manh tràng thành công có thể đến 38% t.h (9) . Lo (8) có 37% t.h đẩy được khối bã qua manh tràng, 53% phải mở lòng ruột lấy bã và chỉ 10% phải cắt đoạn ruột. Số liệu của chúng tôi tương tự của tác giả này và đều không có biến chứng bục, xì chỗ mở ruột hay miệng nối. Verstandig (12) có tỉ lệ đẩy được khối bã qua manh tràng đến 94% dù đa số tắc ở hỗng tràng hoặc đầu hồi tràng, có lẽ vì đa số được chẩn đoán sớm bằng chụp cản quang và Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 6* Số 2* 2002 Nghiên cứu Y học 4 được mổ sớm. Ngược lại, Hà Văn Quyết (5) có tỉ lệ phải mở ruột lấy bã đến 84%, không có t.h nào đẩy được khối bã qua manh tràng, tỉ lệ xì chỗ mở ruột gây viêm phúc mạc là 13% trong khi không có biến chứng này ở nhóm phải cắt đoạn ruột. Tỉ lệ tái phát, theo nhiều tác giả, có thể 10- 14% t.h (2,5,6) . Theo chúng tôi: - Khi đã chẩn đoán được thì nên mổ sớm. Mổ sớm giúp tránh được loét và hoại tử thành ruột tại chỗ khối u bã đè ép, vì vậy, có thể bóp, đẩy khối bã mà ít bị vỡ, nứt ruột; mặt khác, thành ruột trên chỗ tắc ít phù nề, ít tổn thương tuần hoàn nên nếu có phải mở lòng ruột cũng ít nguy cơ xì. - Khi mở ruột, không nên mở ngay chỗ khối bã. Lý tưởng nhất là mở ngay dưới khối bã, nơi ruột lành lặn. Mở ở vị trí này ít bị xì nhưng nhiều khi khó lấy được những khối bã lớn, chắc; do vậy, có thể đẩy khối bã ngược về phía trên một đoạn ngắn rồi mở ruột lấy bã. Tuy nhiên, không nên chỉ định mở lòng ruột quá dễ dãi vì bao giờ cũng có nguy cơ xì chỗ mở ruột; và nếu tổn thương tại chỗ đã nặng thì đừng ngại cắt đoạn ruột. - Luôn nhớ: phẫu thuật không có nghĩa chữa dứt điểm TRDB, do vậy, trong mổ nên giảm bớt những yếu tố thuận lợi nếu có thể được (gỡ dính, cắt bỏ đoạn ruột hẹp...) và sau mổ phải dặn dò kỹ bệnh nhân về chế độ ăn, cách ăn để phòng tránh tái phát. KẾT LUẬN TRDB ít gặp. Chẩn đoán trước mổ không quá khó nếu lưu ýù đến tiền sử phẫu thuật điều trị loét dạ dày tá tràng, hỏi kỹ về thức ăn trước khi khởi bệnh và không quên khám răng ở bệnh nhân vào viện trong bệnh cảnh TR. Chụp bụng đứng không sửa soạn thường giúp xác định TR, nhưng để thấy được khối bã có lẽ cần các phương tiện hình ảnh khác (chụp cản quang, siêu âm, CT). Về điều trị, nên mổ sớm một khi đã chẩn đoán được TRDB. Chọn cách mổ nào tùy thuộc vào đánh giá thương tổn trong khi mổ. Nhưng, điều trị tốt nhất có lẽ là phòng ngừa bằng cách hướng dẫn kỹ chế độ ăn cho bệnh nhân, nhất là người già yếu, răng rụng và những bệnh nhân sau phẫu thuật dạ dày. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. BOUDIAF M, SOYER P, TEREM C, et al. CT evaluation of small bowel obstruction. Radiographics 2001; 21: 613-624. 2. BUCHHOLZ RR, HAISTEN AS. Phytobezoars following gastric surgery for doudenal ulcer. Surg Clin North Am 1972; 52: 341-352. 3. ESCAMILLA C, ROBLES CR, PARRILLA PP, et al. Intestinal obstruction and bezoars. J Am Coll Surg 1994; 179: 285-288. 4. FURUKAWA A, YAMASAKI M, FURUICHI K, et al. Helical CT in the diagnosis of small bowel obstruction. Radiographics 2001; 21: 341-355. 5. HÀ VĂN QUYẾT, TRẦN ĐỨC TIẾN, NGUYỄN ĐỨC TIẾN. Tắc ruột do bã thức ăn. Ngoại khoa 1995; Số chuyên đề “Hội nghị ngoại khoa về cấp cứu bụng và cơ quan vận động” (các tỉnh phía Bắc): 111-114. 6. HINES JR, GUERKINK RE, GORDON RT, et al. Phytobezoars: A recurring abdominal problem. Am J Surg 1977; 133: 672-674. 7. KO YT, LIM JH, LEE DH, et al. Small bowel obstruction: Sonographic evaluation. Radiology 1993; 188: 649-653. 8. LO CY, LAU PWK. Small bowel phytobezoars: an uncommon cause of bowel obstruction. Aust N Z J Surg 1994; 64: 187-189. 9. MIR AM, MIR MA. Phytobezoars after vagotomy with drainage or resection. Br J Surg 1973; 60: 846-849. 10. NGUYỄN ĐÌNH HỐI, HÀ VĂN QUYẾT. Hình thái lâm sàng u bã đồ ăn (phytobezoars) nằm trong đường tiêu hóa. Ngoại khoa 1983; 5: 1-6. 11. NGUYỄN ĐỨC NINH. Cấp cứu ngoại khoa (Chuyên đề về tắc ruột). Nhà xuất bản Y học, Hà nội, 1986. 12. VERSTANDIG AG, KLIN B, BLOOM RA, et al. Small bowel phytobezoars: Detection with radiography. Radiology 1989; 172: 705-707.