Tác động in-vitro của sitafloxacin trên các vi khuẩn gây bệnh thường gặp phân lập được từ lâm sàng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 149 TÁC ĐỘNG IN-VITRO CỦA SITAFLOXACIN TRÊN CÁC VI KHUẨN GÂY BỆNH THƯỜNG GẶP PHÂN LẬP ĐƯỢC TỪ LÂM SÀNG Võ Đức Chiến*, Võ Lê Trung***, Phạm Thái Bình****, Lưu Ly Bích Ngân**, Phạm Hùng Vân* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Sitafloxacin là kháng sinh có phổ hoạt động rộng và các tác dụng kháng khuẩn rất tốt trên các tác nhân vi khuẩn thường gây các nhiễm khuẩn khác nhau. Sitafloxacin cũng chứng tỏ có hiệu quả lâm sàng rất cao trên các bệnh nhân nhiễm khuẩn bị thất bại điều trị với các kháng sinh khác. Tuy nhiên tại Việt Nam, sitafloxacin hiện chưa có sẵn, do vậy mà các dữ liệu về phổ hoạt động in-vitro của kháng sinh này trên các chủng vi sinh gây bệnh thường được phân lập là hết sức cần thiết để giúp các bác sĩ có thêm lựa chọn trong điều trị kháng sinh trong tình trạng đề kháng các kháng sinh hiện nay tại Việt Nam. Mục tiêu nghiên cứu: Sử dụng phương pháp vi pha loãng để xác định MIC90 của Sitafloxacin và của các kháng sinh thường được sử dụng trong lâm sàng trên các vi khuẩn thường được phân lập từ các bệnh phẩm lâm sàng lấy từ các bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp và nhiễm khuẩn niệu cấp. Đối tượng và phương pháp: Đối tượng là các vi khuẩn gây bệnh bao gồm S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus, K. pneumoniae, P. aeruginosa, và A. baumannii phân lập được từ đàm và các vi khuẩn E. coli, P. mirabilis, E. faecalis, E. faecium, A. baumannii, P. aeruginosa, và K. pneumoniae phân lập từ đường tiểu. Nghiên cứu dự tính sẽ thu nhân ít nhất 30 chủng vi khuẩn cho mỗi loại. Các chủng vi khuẩn sẽ được thu nhận từ các bệnh viện tại TP. Hồ Chí Minh và Hà Nội trong một năm (2015). Kỹ thuật xác định MIC của các kháng sinh là theo phương pháp vi pha loãng theo các chuẩn mực của CLSI 2015. Để thực hiện kỹ thuật này, nghiên cứu sử dụng các plate 96 giếng trong đó có chứa các kháng sinh ở các hàm lượng pha loãng liên tiếp và các plate này được sàn xuất và cung cấp từ hãng Eiken Chemical Co., Ltd. (Dry Plate Eiken, Tokyo, Japan) theo yêu cầu của nghiên cứu. Kết quả và bàn luận: Từ 1/2015 đến 12/2015, 682 chủng vi khuẩn lâm sàng đã được phân lập và gửi đến từ 4 bệnh viện tại TP. Hồ Chí Minh và 1 bệnh viện tại Hà Nội với 457 chủng phân lập được từ đường hô hấp dưới và 225 chủng phân lập được từ đường tiểu. Kết quả nghiên cứu trên vi khuẩn H. influenzae, sitafloxacin cho tỷ lệ nhạy cảm đạt 100% tương đương với amoxicillin/clavulanic acid, cefotaxime, ceftriaxone, và imipenem nhưng sitafloxacin lại có MIC90 thấp nhất chỉ 0,12µg/ml so với các kháng sinh khác. Đối với S. pneumoniae thì sitafloxacin có tỷ lệ nhạy cảm 100%, cao nhất cũng như MIC90 là 0,06µg/ml thấp nhất. Đối với M. Catarrhalis, sitafloxacin cũng thuộc nhóm các kháng sinh có độ nhạy cảm cao nhất 96,2% nhưng sitafloxacin lại là kháng sinh có MIC90 thấp nhất 0,12µg/ml. Đối với các cầu khuẩn Gram [+] như MRSA, MSSA, E. faecalis và E. faecium thì sitafloxacin có tỷ lệ vi khuẩn nhạy cảm khá cao, tương đương vancomycin (MSSA) hay chỉ sau vancomycin (MRSA, E. faecalis, E. faecium) và trong tất cả các trường hợp đều cao hơn các kháng sinh khác. Đối với vi khuẩn A. baumannii thì sitafloxacin cho kết quả tỷ lệ nhạy cảm rất cao 97.6% vượt hơn hẳn các kháng sinh khác có tỷ lệ nhạy cảm không vượt quá 25%. Đối với P. Aeruginosa kết quả cũng như vậy, tỷ lệ các vi khuẩn còn nhạy cảm với sitafloaxacin cũng cao nhất (80,7%), cao hơn hẳn các kháng sinh khác. Đối với E. Coli sinh ESBL, sitafloxacin cho tỷ lệ nhạy cảm 95,1%, chỉ sau meropenem (100%) và cao hơn hẳn các kháng sinh khác; đối với K. pneumoniae sinh ESBL thì dù tỷ lệ vi khuẩn nhạy với sitafloxacin là 46.9%, chỉ thấp hơn meropenem (59,4%), nhưng cao hơn hẳn các kháng sinh khác có tỷ lệ nhạy cảm không quá 25%. Đối với E. Coli và K. pneumoniae không sinh ESBL * Bệnh viện Nguyễn Tri Phương **Công Ty Nam Khoa *** Công ty Daichii Sankyo **** Đại Học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: TS BS Phạm Hùng Vân ĐT: 0903698920 Email: phhvan.nkbiotek@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 150 cũng như đối với Proteus spp. thì sitafloxacin cũng nằm trong nhóm các kháng sinh có tỷ lệ vi khuẩn nhạy cảm cao nhất. Kết luận: Đây là nghiên cứu đầu tiên tìm hiểu hoạt tính in-vitro của Sitafloxacin trên các tác nhân vi khuẩn gây bệnh phân lập được từ các bệnh phẩm lâm sàng tại Việt Nam. Các kết quả thu nhận được trong nghiên cứu cho thấy Sitafloxacin có hoạt tính kháng khuẩn rất tốt trên hầu hết các tác nhân vi khuẩn Gram [+] và Gram [-] thường gặp trong các bệnh lý nhiễm khuẩn. Kết quả này khẳng định Sitafloxacin có thể được xem là một trong các kháng sinh mạnh nhất mà các bác sĩ có thể lựa chọn để điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn khác nhau gây ra do các vi khuẩn đề kháng các kháng sinh. Từ khóa: Sitafloxacin, đề kháng kháng sinh. ABSTRACT THE IN-VITRO ACTIVITY OF SITAFLOXACIN AGAINST THE MOST COMMON BACTERIAL PATHOGENS ISOLATED FROM THE CLINICAL SAMPLES Vo Duc Chien, Vo Le Trung, Pham Thai Binh, Luu Ly Bich Ngan, Pham Hung Van * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 3 - 2017: 149 - 158 Background: Sitafloxacin exhibited a broad antibacterial spectrum and excellent antimicrobial activity against common bacterial pathogens causing different infection(12,5). Sitafloxacin has also exhibited excellent clinical efficacy in patients who had failed to respond to other antibacterial therapy(4). However, sitafloxacin has not been available in Vietnam yet, so that the local information of the in-vitro spectrum of this antibiotic to the most common bacterial pathogens isolated from Vietnam is very necessary to help the doctor having more choice to against the existing situation of antibiotic resistance in Viet Nam. Main aims of the study: Using the microdilution method to determine the MIC90 of Sitafloxacin and other common used antibiotics against the most common bacterial pathogens isolated from the clinical samples collected from patients with acute lower respiratory tract infections and with acute urinary tract infections. Objectives and methods: The objectives of the study are the bacterial pathogens isolated from sputum including S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus, K. pneumoniae, P. aeruginosa, and A. baumannii; and from urine including E. coli, P. mirabilis, E. faecalis, E. faecium, A. baumannii, P. aeruginosa, and K. pneumoniae. For each pathogen, at least 30 isolates are collected. The isolates are collected from different hospitals in Ho Chi Minh City and in Ha Noi during one year (2015). The determination of the MIC of the antibiotics against the bacterial pathogens were carried out by the broth microdilution method following CLSI 2015. In order to carry-out the MIC, the plates with 96 wells containing the dry antibiotics with serial concentration custom fabricated and supplied by Eiken Chemical Co., Ltd. (Dry Plate Eiken, Tokyo, Japan) were used. Results and discussion: From 1/2015 to 12/2015, 682 isolates were collected from 4 hospitals in Ho Chi Minh and 1 hospital in Ha Noi including 457 isolates from lower respiratory tract infection and 225 isolates from urinary tract. The received results demonstrated that 100% of H. influenzae were sensible to sitafloxacin, equivalent to amoxicillin/clavulanic acid, cefotaxime, ceftriaxone, and imipenem, however sitafloxacin gave the very low MIC90, only 0.12µg/ml, the lowest versus other antibiotics. Against S. pneumoniae, 100% of the isolates were sensible to sitafloxacin and the MIC90was 0.06µg/ml, the lowest versus other antibiotics. Sitafloxacin was among the antibiotics with very high sensible ratio to M. catarrhalis (96.2%) and gave the lowest MIC90 0.12µg/ml. Against the cocci Gram [+] like MRSA, MSSA, E. faecalis and E. faecium, sitafloxacin gave the very high sensible ratio, equivalent to vancomycin (MSSA) or only after vancomycin (MRSA, E. faecalis, E. faecium), Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 151 but in most of the cases, higher than sensible ratio of the other antibiotics. Against A. baumannii, sitafloxacin gave the sensible ratio 97.6%, over all other antibiotics that its sensible ration was not over 25%. Against P. aeruginosa, sitafloxacin gave the same results, the sensible ratio (80.7%) were highest compare to other antibiotics. Against ESBL [+] E. coli, sitafloxacin gave the sensible ration 95.1%, only after meropenem (100%), and over all other antibiotics. Against ESBL [+] K. pneumoniae, although the sensible ration could reach only 46.9%, however this ratio was only lower than meropenem (59.4%) but higher that other antibiotics (most gave the sensible ratio not over than 25%). Against E. coli and K. pneumoniae ESBL [-], as well as Proteus spp., sitafloxacin was among the antibiotics with the highest sensible ratio. Conclusions: This is the first trial to find-out the in-vitro activity of Sitafloxacin against the different bacterial pathogens isolated from clinical samples in Viet Nam. The results collected from the study demonstrated that Sitafloxacin exhibited excellent in-vitro antibacterial activity against both Gram-positive and Gram-negative bacteria that are mostly encountered in the clinical fields of infections. This results can confirm that Sitafloxacin can be considered as one of the most powerful antibiotics that doctor can use to treat various of infections caused by antibiotic resistant bacterial pathogens. Keywords: Sitafloxacin, antibiotic resistances. ĐẶT VẤN ĐỀ Sitafloxacin là kháng sinh fluoroquinolones mới có phổ hoạt động rộng và các tác dụng kháng khuẩn rất tốt trên các tác nhân vi khuẩn thường gây các nhiễm khuẩn khác nhau(12,5). Sitafloxacin cũng chứng tỏ có hiệu quả lâm sàng rất cao trên các bệnh nhân nhiễm khuẩn bị thất bại điều trị với các kháng sinh khác(4). Tuy nhiên tại Việt Nam, sitafloxacin hiện chưa có sẵn, do vậy mà các dữ liệu về phổ hoạt động in-vitro của kháng sinh này trên các chủng vi sinh gây bệnh thường được phân lập là hết sức cần thiết để giúp các bác sĩ có thêm lựa chọn trong điều trị kháng sinh trong tình trạng đề kháng các kháng sinh hiện nay tại Việt Nam. Mục tiêu nghiên cứu Sử dụng phương pháp vi pha loãng để xác định MIC90và MIC50 của Sitafloxacin và của các kháng sinh thường được sử dụng trong lâm sàng trên các vi khuẩn thường được phân lập từ các bệnh phẩm lâm sàng lấy từ các bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp cấp và nhiễm khuẩn niệu cấp. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các vi khuẩn gây bệnh bao gồm S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus, K. pneumoniae, P. aeruginosa, và A. baumannii phân lập được từ đàm và các vi khuẩn E. coli, P. mirabilis, E. faecalis, E. faecium, A. baumannii, P. aeruginosa, và K. pneumoniae phân lập từ đường tiểu. Các chủng vi khuẩn được thu nhận từ các bệnh viện tại TP. Hồ Chí Minh và Hà Nội trong một năm (2015). Phương pháp nghiên cứu là thực hiện kỹ thuật xác định MIC của các kháng sinh bằng phương pháp vi pha loãng theo các chuẩn mực của CLSI 2015(2). Để thực hiện kỹ thuật này, nghiên cứu đã sử dụng các plate 96 giếng trong đó có chứa các kháng sinh ở các hàm lượng pha loãng liên tiếp và các plate này được sản xuất và cung cấp từ hãng Eiken Chemical Co., Ltd. (Dryplate Eiken, Tokyo, Japan) theo yêu cầu của nghiên cứu.Có 4 loại Dryplate được sử dụng trong nghiên cứu: DF11 dành cho các vi khuẩn S. aureus, E. faecalis và E. faecium; DF12 dành cho các vi khuẩn H. influenzae, S. pneumoniae và M. catarrhalis; DF12 và DF14 dành cho các vi khuẩn A. baumannii, P. aeruginosa, Proteus spp., E. coli và K. pneumoniae. Các kháng sinh với các nồng độ kháng sinh được đông khô sẵn trong các Dryplate này được trình bày trong phần phụ lục. Phương pháp vi pha loãng tìm MIC Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 152 thực hiện trên các Dryplate gồm các bước sau: Trước hết các vi khuẩn thử nghiệm được cấy trẻ qua đêm 16-24 giờ trên môi trường thạch phân lập bao gồm thạch máu dành cho S. aureus, E. faecalis, E. faecium, M. catarrhalis và S. pneumoniae; thạch nâu giàu XV dành cho H. influenzae; thạch Mac-Conkey dành cho E. coli, K. pneumoniae, Proteus spp., P. aeruginosa, và A. baumannii. Với mỗi chủng vi khuẩn thử nghiệm, chọn 5 khúm mọc tách rời và tiêu biểu cho vào môi trường Mueller-Hinton lỏng (MHB) thành huyền dịch vi khuẩn rồi sau đó điều chỉnh đạt độ đục chuẩn 0.5 McF. Lấy 30µl huyền dịch vi khuẩn cho vào 12ml môi trường Mueller-Hinton lỏng đã điều chỉnh cation (CAMHB = Cation Adjusted MHB). Với S. pneumoniae và H. influenzae thì sử dụng môi trường CAMHB có bổ sung 10% dịch trích tinh hồng cầu ngựa do công ty Nam Khoa sản xuất và cung cấp. Ngay sau khi pha loãng, cho huyền dịch vi khuẩn vào các giếng của Dryplate với mỗi giếng 100µl và như vậy là đã có 5 x 104 CFU/giếng. Đậy nắp các Dryplate và cho vào tủ ấm 37oC, đọc kết quả sau khi ủ đủ 24 giờ. MIC được đọc là nồng độ kháng sinh thấp nhất mà ở đó không có vi khuẩn mọc được thấy bằng mắt thường so với giếng chứng không có kháng sinh có vi khuẩn mọc làm cho giếng bị đục hay có cặn vi khuẩn lắng xuống đáy. Để đảm bảo chất lượng của vật liệu phương pháp làm thử nghiệm, các vi khuẩn chuẩn bao gồm E. coli ATCC 25922, P. aeruginosa ATCC 27853, K. pneumoniae ATCC, S. aureus ATCC 25923, và E. faecalis ATCC 29212 là đã được chuẩn bị cùng lúc với các vi khuẩn thử nghiệm để được làm MIC trên các Dryplate D11, D13 và D14; vi khuẩn S. pneumoniae ATCC 49619, H. influenzae ATCC 49766 và ATCC 49247 được làm MIC trên Dryplate D12. Các chủng vi khuẩn ATCC phải cho kết quả MIC của các kháng sinh thử nghiệm trong giới hạn chấp nhận của CLSI(2) thì vật liệu và phương pháp thực hiện MIC trên các Dryplate mới đảm bảo về chất lượng và khi đó mới đọc kết quả MIC của các kháng sinh trên vi khuẩn thử nghiệm. Các kết quả MIC được được phân tích để tính các giá trị MIC90, MIC50.Tỷ lệ nhạy cảm các kháng sinh được tính theo điểm gãy MIC của CLSI(2), riêng điểm gãy MIC của Sitafloxacin là 2µg/ml theo Thamlikitkul V(14), còn của Tosufloxacin là 1µg/ml theo Aihara M, Furuta T. và các cộng sự(1). KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian 1 năm từ 1/2015 đến 12/2015, nghiên cứu đã thu thập được 682 chủng vi khuẩn lâm sàng, các chủng này đã được phân lập và gửi đến từ 4 bệnh viện tại TP. Hồ Chí Minh (BV. Nguyễn Tri Phương, BV. Nhân Dân Gia Định, BV. Thống Nhất và BV. Đại Học Y Dược) và 1 bệnh viện tại Hà Nội (BV. 103). Phân tích nguồn gốc các chủng cho thấy 457 chủng (67%) phân lập được từ đường hô hấp dưới và 225 chủng (33%) phân lập được từ đường. Bảng 1 dưới đây trình bày nguồn gốc và số lượng các chủng phân lập từ lâm sàng được thu thập và đưa vào nghiên cứu. Bảng 1: Nguồn gốc và số lượng các chủng vi khuẩn phân lập được từ lâm sàng được đưa vào nghiên cứu Chủng vi khuẩn Nguồn gốc Tổng Đường hô hấp Nước tiểu S. pneumoniae 65 65 (9.53%) S. aureus kháng methicillin (MRSA) 65 65 (9.53%) S. aureus nhạy methicillin (MSSA) 16 16 (2.35%) H. influenzae 62 62 (9.09%) M. catarrhalis 26 26 (3.81%) K. pneumoniae ESBL + 20 12 32 (4.69%) K. pneumoniae ESBL - 50 23 73 (10.70%) P. aeruginosa 77 11 88 (12.90%) A. baumannii 76 8 84 (12.32%) E. coli ESBL + 41 41 (6.01%) E. coli ESBL - 29 29 (4.25%) Proteus spp. 28 28 (4.11%) E. faecalis 46 46 (6.74%) E. faecium 27 27 (3.96%) TỔNG CỘNG 457 (67%) 225 (33%) 682 (100%) Phân tích bảng 1 trên, số lượng các chủng được khảo sát đa số trên 30 cho mỗi loại, chỉ có 3 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 153 loại vi khuẩn là có số lượng thấp hơn 30, thấp nhất là M. catarrhalis (n=26), kế đó là E. faecium (n=27), Proteus spp. (n=28 với 27 P. mirabilis và 1 P. vugaris); và cả 3 chủng này cũng là những vi khuẩn tương đối ít phân lập từ lâm sàng hơn các chủng khác. Tỷ lệ MRSA là 80% trong các chủng S. aureusthu thập, tỷ lệ E. coli ESBL+ là 58.6% trong các chủng E. coli thu thập, cũng như tỷ lệ K. pneumoniae ESBL+ là 30,5% trong các chủng K. pneumoniae thu thập được. Các tỷ lệ như vậy là hợp lý phản ảnh tỷ lệ MRSA, E. coli ESBL+ và K. pneumoniae ESBL+ được ghi nhận trong nhiều bệnh viện lớn tại Việt Nam hiện nay. Như vậy có thể thấy rằng số lượng các chủng thu nhận trong nghiên cứu này có thể đại diện được cho các chủng phân lập được từ lâm sàng tại các bệnh viện lớn tại Việt nam hiện nay. Bảng 2: Tỷ lệ nhạy cảm cùng với MIC90, MIC50 của các kháng sinh trên các vi khuẩn A. baumannii, P. aeruginosa, vàProteus spp Kháng sinh A. baumannii(N=84) P. aruginosa(N=88) Proteus spp. (N=28) MIC90 MIC50 % S MIC90 MIC50 % S MIC90 MIC50 % S STFX 2 1 97,6 4 0.12 80,7 8 0,25 82,1 LVFX 64 16 25,0 64 1 62,5 64 8 35,7 CPFX >64 >64 17,9 32 0,5 61,4 64 4 32,1 MFLX >16 8 25,0 >16 2 40,9 >16 16 10,7 TFLX >16 >16 21,4 >16 0,5 62,5 >16 >16 14,3 ST >152 152 46,4 >152 >152 3,4 >152 >152 14,3 CTX >128 >128 23,8 >128 16 1,1 128 0,03 71,4 CTRX >128 >128 10,7 >128 32 1,1 128 0,03 71,4 CFDN >64 >64 8,3 >64 >64 0,0 >64 0,03 64,3 MEPN 64 32 21,5 64 1 68,2 >128 0,03 82,1 TAZ/PIPC >128 >128 27,4 128 8 71,6 >128 0,25 82,1 ACV >64 >64 25,0 >64 >64 1,1 >64 2 85,7 Klp: K. pneumoniae; STFX: Sitafloxacin; LVFX: Levofloxacin; CPFX: Ciprofloxacin; MFLX: Moxifloxacin, TFLX1: Tosufloxacin; ST: Sulfamethoxazol/Trimethoprim với MIC là của sulfamethoxazole còn trimethoprim là có nồng độ bằng 1/19 của sufamethoxazol; CTX: Cefotaxim; CTXR: Ceftriaxone; CFDN: Cefdinir; MEPN: Meropenem; TAZ/PIPC: Tazobactam/Piperacillin với MIC là của piperacillin còn nồng độ tazobactam là giữ nguyên 4µg/ml; ACV: Amoxicillin/Clavulanic acid với MIC là nồng độ amoxicillin còn nồng độ clavulanic là 1/2 nồng độ amoxicillin. Bảng 3:Tỷ lệ nhạy cảm cùng với MIC90, MIC50của các kháng sinh trên các vi E. coli ESBL+; E. coli ESBL-; K. pneumoniae ESBL+; và K. pneumoniae ESBL-. Kháng sinh E. coli ESBL (N=41) E. coli ESBL-(N=29) Klp ESBL+(N=32) Klp ESBL- (N=73) MIC90 MIC50 % S MIC90 MIC50 % S MIC90 MIC50 % S MIC90 MIC50 % S STFX 2 0,5 95,1 2 0,06 96,6 >8 8 46,9 8 0,12 80,8 LVFX 16 8 19,5 16 0,5 51,7 >64 32 15,6 64 0,5 65,8 CPFX >64 16 14,6 64 0,25 55,2 >64 64 12,5 >64 0,5 61,6 MFLX 16 8 14,6 >16 1 51,7 >16 >16 3,1 >16 1 56,2 TFLX >16 >16 14,6 >16 0,5 51,7 >16 >16 9,4 >16 0,5 60,3 ST >152 >152 12,2 >152 >152 41,4 >152 >152 15,6 >152 >152 41,1 CTX >128 32 0,0 >128 0,03 79,3 >128 >128 0,0 64 0,12 64,4 CTRX >128 128 0,0 >128 0,03 79,3 >128 >128 3,1 >128 0,12 69,9 CFDN 128 128 0,0 >64 0,25 72,4 128 128 0,0 >64 2 49,3 MEPN <0,06 <0,06 100 <0,06 <0.06 93,2 8 0.12 59,4 0,06 0,03 93,2 TAZ/PIPC 4 1 97,6 16 1 89,7 >128 >128 25,0 128 2 83,6 ACV 16 8 90,2 32 4 82,8 >64 64 15,6 64 16 63,0 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 154 Klp: K. pneumoniae; STFX: Sitafloxacin; LVFX: Levofloxacin; CPFX: Ciprofloxacin; MFLX: Moxifloxacin, TFLX: Tosufloxacin; ST: Sulfamethoxazol/Trimethoprim với MIC là của sulfamethoxazole còn trimethoprim là có nồng độ bằng 1/19 của sufamethoxazol; CTX: Cefotaxim; CTXR: Ceftriaxone; CFDN: Cefdinir; MEPN: Meropenem; TAZ/PIPC: Tazobactam/Piperacillin với MIC là của piperacillin còn nồng độ tazobactam là giữ nguyên 4µg/ml; ACV: Amoxicillin/Clavulanic acid với MIC là nồng độ amoxicillin còn nồng độ clavulanic là 1/2 nồng độ amoxicillin. Các kết quả trình bày trong bảng 2 và bảng 3 ở trên đã cho thấy MIC90 và MIC50 của Sitafloxacin đối với các trực khuẩn Gram [-] bao gồm A. baumannii, P. aeruginosa, Proteus spp, E. coli ESBL[+], E. coli ESBL[-], K. pneumoniae ESBL[+] và K. pneumoniae ESBL[-] trong đa số các trường hợp là thấp hơn nhiều so với các kháng sinh Fluoroquinolones khác và các kháng sinh khác. Với điểm gãy MIC của Sitafloxacin là 2µg/ml thì, trong đa số các trường hợp, các trực khuẩn Gram [-] trên cũng cho tỷ lệ nhạy cảm với Sitafloxacin cao hơn các fluoroquinolone khác cũng như các kháng sinh khác. Trong bảng 3 mặc dù các chủng E. coli ESBL [+] và K. pneumoniae [+] vẫn được ghi nhận là có tỷ lệ nhạy cảm với các kháng sinh Ceftriaxone, Tazobactam/Piperacillin, Amoxicillin/Clavulanic nhưng chắc chắn các kháng sinh này không nên sử dụng trong lâm sàng để điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn do các vi khuẩn ESBL[+] vì hiện tượng mầm cấy(11). Bảng 4: Tỷ lệ nhạy cảm cùng với MIC90, MIC50 của các kháng sinh trên các vi khuẩn E. faecalis, E. faecium, MSSA, và MRSA Kháng sinh E. faecalis (N=46) E. faecium (N=27) MSSA (N=16) MRSA (N=65) MIC90 MIC50 % S MIC90 MIC50 % S MIC90 MIC50 % S MIC90 MIC50 % S STFX 2 0,12 95,7 >2 1 66,7 0,12 0,06 100,0 >2 0,5 75,4 LVFX >4 1 63,0 >4 >4 25,9 4 0,25 81,3 >4 >4 6,2 CPFX >4 1 52,2 >4 >4 18,5 4 0,25 81,3 >4 >4 6,2 MFLX >2 0,25 60,9 >2 >2 14,8 0,5 0,06 87,5 >2 2 7,7 TFLX >2 0,25 63,0 >2 >2 14,8 >2 0,03 81,3 >2 >2 7,7 AZM >16 >16 4,4 >16 >16 11,1 >16 0,5 75,0 >16 >16 1,5 CTRX >16 >16 0,0 >16 >16 3,7 8 4 0,0 >16 >16 0,0 CFDN 16 8 2,2 >16 >16 3,7 1 0,25 93,8 >16 >16 4,6 IMP 1 1 89,1 >8 >8 11,1 8 >8 36,9 TAZ/PIPC 8 2 97,8 >8 >8 22,2 2 0,5 100,0 >8 >8 16,9 ST >152 2,38 71,7 >152 4,75 66,7 2,38 152 19 60,0 VCN 32 0,5 81,5 <1 <1 100,0 <1 <1 100,0 MPIP >4 >4 0,0 >4 >4 7,4 1 1 100,0 >4 >4 0 STFX: Sitafloxacin; LVFX: Levofloxacin; CPFX: Ciprofloxacin; MFLX: Moxifloxacin, TFLX: Tosufloxacin; AZM: Azythromycin; CTXR: Ceftriaxone; CFDN: Cefdinir; IMP: Imipenem; TAZ/PIPC: Tazobactam/Piperacillin với MIC là của piperacillin còn nồng độ tazobactam là giữ nguyên 4µg/ml; ST: Sulfamethoxazol/Trimethoprim với MIC trên E. faecalis, E. faecium, MSSA và MRSAlà của sulfamethoxazole còn trimethoprim là có nồng độ bằng 1/19 của sufamethoxazol; VCN: Vancomycin, MPIP: Oxacillin. Bảng 5: Tỷ lệ nhạy cảm cùng với MIC90, MIC50 của các kháng sinh trên các vi khuẩn H. influenzae; S.pneumoniae; và M. catarrhalis. Kháng sinh H. influenz (N=62) S. pneumonia (N=65) M. catarrhalis (N=26) MIC90 MIC50 % S MIC90 MIC50 % S MIC90 MIC50 % S STFX 0,12 <0,015 100,0 0,06 0,03 100,0 0,12 <0,015 96,2 LVFX 4 0,12 79,0 1 0,5 96,9 2 <0,06 88,5 CPFX >4 0,12 72,6 2 1 87,7 2 <0,03 76,9 MFLX >2 0,12 62,9 0,12 0,12 96,9 2 0,06 76,9 TFLX >2 0,06 61,3 0,12 0,12 96,9 1 <0,015 88,5 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 155 Kháng sinh H. influenz (N=62) S. pneumonia (N=65) M. catarrhalis (N=26) MIC90 MIC50 % S MIC90 MIC50 % S MIC90 MIC50 % S AZM 2 0,5 95,2 >8 >8 1,5 0,5 <0,06 92,3 ACV 2 0,5 100,0 4 1 93,9 0,25 0,12 96,2 CTX 0,5 0,06 100,0 1 0,5 90,8 0,5 0,25 96,2 CTRX 0,25 <0,03 100,0 1 0,5 89,2 0,5 0,25 96,2 CFDN >4 1 51,6 4 4 15,4 0,25 0,12 96,2 IMP 1 0,25 100,0 0,5 0,25 43,1 0,12 0,12 96,2 ST >76/4 4/0,12 38,7 >76/4 76/4 1,5 4/0,25 4/0,06 69,2 PCG >2 >2 41,9 2 1 90,8 >2 >2 46,2 STFX: Sitafloxacin; LVFX: Levofloxacin; CPFX: Ciprofloxacin; MFLX: Moxifloxacin, TFLX: Tosufloxacin; AZM: Azythromycin; ACV: Amoxicillin/Clavulanic acid với MIC là nồng độ amoxicillin còn nồng độ clavulanic là 1/2 nồng độ amoxicillin; CTX: Cefotaxim; CTXR: Ceftriaxone; CFDN: Cefdinir; IMP: Imipenem; ST: Sulfamethoxazol/Trimethoprim với MIC chỉ thử trên 4 nồng độ sulamethoxazol/trimethoprim là 4/0.06, 4/0.12, 4/0.25 và 76/4µg/ml; PNG: Penicillin. Các kết quả trình bày trong bảng 4 và bảng 5 ở trên đã cho thấy MIC90 và MIC50 của Sitafloxacin đối với E. faecalis, E. faecium, S. aureus kháng methicillin, S. aureus nhạy methicillin, S. pneumoniae, H. influenzae và M. catarrhalis trong đa số các trường hợp là thấp hơn nhiều so với các kháng sinh Fluoroquinolones khác và các kháng sinh khác. Với điểm gãy MIC của Sitafloxacin là 2µg/ml thì, trong đa số các trường hợp, các vi khuẩn này cũng cho tỷ lệ nhạy cảm với Sitafloxacin cao hơn các fluoroquinolone khác cũng như các kháng sinh khác. Trong bảng 4 vẫn ghi nhận tỷ lệ nhạy cảm của MRSA đối với các kháng sinh -lactam như Ceftriaxone, Cefdinir, Imipenem và Tazobactam/Piperacillin, nhưng trong thực tế điều trị là không sử dụng các kháng sinh này vì cơ chế đề kháng methicillin của S. aureus là sở hữu gen mecA giúp vi khuẩn tạo ra PBP2a rất khác biệt, hoàn toàn không còn ái lực với các kháng sinh -lactam. BÀN LUẬN Hiện nay các bác sĩ điều trị có thể gặp phải thất bại điều trị các nhiễm khuẩn cộng đồng khi sử dụng các kháng sinh đầu tay được khuyến cáo trong các tài liệu kinh điển. Lý do của các thất bại điều trị này là vì các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn cộng đồng hiện nay đã đề kháng với các kháng sinh đầu tay thông dụng.Xin minh họa cụ thể nhất là tình hình đề kháng các kháng sinh của các tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hô hấp cộng đồng, một nhiễm khuẩn rất thường gặp không chỉ tại các quốc gia đang phát triển mà cả các quốc gia phát triển. Tác nhân vi khuẩn thường gặp gây các bệnh lý nhiễm khuẩn hô hấp dưới cộng đồng là Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis. Về tình hình đề kháng các kháng sinh của S. pneumoniae thì trong vài thập niên trở lại đây, nhiều nghiên cứu đặc biệt là ở Châu Á đã báo động tình hình vi khuẩn S. pneumoniae đa kháng các kháng sinh thường được sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cộng đồng bao gồm penicillin, macrolide, cotrimoxazol, tetracycline, và báo động nguy cơ đề kháng fluoroquinolone(11,7). Tổng kết nghiên cứu SOAR mà chúng tôi thực hiện trong năm 2010- 2011(8) cho thấy tỷ lệ vi khuẩn S. pneumoniae đề kháng penicillin theo tiêu chuẩn biện luận mới là 1%, nhưng MIC90 của penicillin đối với vi khuẩn là 3µg/ml cao hơn so với ghi nhận trước đây là 2µg/ml trong nghiên cứu đa trung tâm vào năm 2007. Ngoài ra, SOAR cũng ghi nhận tỷ lệ đề kháng cao đối với các kháng sinh macrolide (96 - 97%), clindamycin (85%), cefuroxime (71%), cefaclor (88%), cotrimoxazol (91%), tetracycline (79%) và chloramphenicol (68%). Đối với tác nhân H. Influenzae thì trước đây ampicillin vẫn được coi là kháng sinh đặc Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 156 trị hữu hiệu nhất. Tuy nhiên chỉ một thời gian ngắn sau đó, đã có các báo cáo về các trường hợp vi khuẩn H. Influenzae kháng ampicillin. Nghiên cứu SOAR đã được chúng tôi thực hiện đa trung tâm năm 2010 - 2011 trên 200 chủng H. Influenzae phâp lập từ nhiễm khuẩn hô hấp cấp trong đó có 146 từ nhiễm khuẩn hô hấp dưới(8), kết quảcho thấy có đến 49% vi khuẩn là kháng được ampicillin và cơ chế chủ yếu vẫn là tiết enzyme β-lactamase với tỷ lệ phát hiện được là 41%. Vi khuẩn cũng kháng cao với cotrimoxazol (83%), Tetracycline (93%).Cũng giống như H. Influenzae, trước đây ampicillin vẫn được coi là kháng sinh đặc trị hữu hiệu cho các nhiễm khuẩn Moraxella catarrhalis. Tuy nhiên hiện nay kháng sinh điều trị kinh nghiệm này đã được ghi nhận là bị M. catarrhalis đề kháng với tỷ lệ cao, lên đến 100% như ở Thái Lan(3), hay 79% như ở Malaysia(10). Tại Việt Nam cho đến hiện nay vẫn chưa có một công bố khoa học nào về tỷ lệ tiết β-lactamase trên M. catarrhalis, tuy nhiên tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương trong năm 2009 chúng tôi đã ghi nhận tỷ lệ 41% M. catarrhalis tiết được enzyme β-lactamase. Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi trên vi khuẩn H. influenzae,sitafloxacin cho tỷ lệ nhạy cảm đạt 100% tương đương với amoxicillin/clavulanic acid, cefotaxime, ceftriaxone, và imipenem nhưng sitafloxacin lại có MIC90 thấp nhất chỉ 0,12µg/ml so với các kháng sinh khác. Đối với S. pneumoniae thì sitafloxacin có tỷ lệ nhạy cảm 100%, cao nhất cũng như MIC90 là 0,06µg/ml thấp nhất. Đối với M. catarrhalis, sitafloxacin cũng thuộc nhóm các kháng sinh có độ nhạy cảm cao nhất 96,2% nhưng sitafloxacin lại là kháng sinh có MIC90 thấp nhất 0,12µg/ml. Chính vì vậy có thể nhận định sitafloxacin là một ứng viên kháng sinh rất sáng giá trong sử dụng để điều trị các nhiễm khuẩn hô hấp cộng đồng nhờ phổ kháng khuẩn tốt nhất cũng như mức độ nhạy cảm cao nhất (MIC90 thấp nhất so với các kháng sinh mà vi khuẩn con nhạy cảm). Đối với các nhiễm khuẩncó liên quan đến chăm sóc y tế và nhiễm khuẩn bệnh viện thì các bác sĩ gặp phải vấn đề đề kháng các kháng sinh nặng nề hơn vì các tác nhân vi khuẩn thường gặp là các vi khuẩn thuộc nhóm ESKAPE, đó là: Enterococcus faecium kháng vancomycin, S. aureus kháng methicillin, K. pneumoniaei và Eschericia coli tiết ESBL/KPC/AmpC, Acinetobacter baumannii và Pseudomonas aeruginosa đa kháng hay cực kháng. Tại Việt Nam, các nghiên cứu gần đây đã cho thấy có các tình trạng đề kháng các kháng sinh trên các vi khuẩn này mà chúng ta phải quan tâm đối phó. Đó là: (1) Đối phó với các vi khuẩn Enterobacteriaceae tiết ESBL: Nghiên cứu SMART tại Việt Nam thực hiện trên các vi khuẩn E. coli và K. pneumoniae phân lập từ nhiễm khuẩn ổ bụng và nhiễm khuẩn đường tiết niệu năm 2011 cho thấy tỷ lệ tiết ESBL theo thứ tự là 54% và 37%. Công trình nghiên cứu tổng kết tình hình đề kháng các kháng sinh ghi nhận từ 15 bệnh viện tại Việt Nam (GARP-VN) cho thấy tỷ lệ vi khuẩn E. coli và K. pneumoniae tiết ESBL là rất đáng báo động tại nhiều bệnh viện như Chợ Rẫy (49% và 58%), Việt Đức (57% và 49%), Nhiệt Đới Quốc Gia (55% và 73%), Bình Định (36% và 54%). Một nghiên cứu đa trung tâm tìm hiểu tình hình đề kháng các kháng sinh trên các trực khuẩn Gram [-] gây nhiễm khuẩn bệnh viện được công bố năm 2009(9) đã cho thấy một tỷ lệ rất đáng báo động vi khuẩn E. coli (64%), K. pneumoniae (66%) và Enterobacter (46%) tiết ESBL. Kháng sinh hữu hiệu dành cho điều trị vi khuẩn ESBL là carbapenem, tuy nhiên cứu cánh này hiện nay đang bị đe dọa do vi khuẩn E. coli và K. pneumoniae có khả năng tiết được các enzyme carbapenemase phá hủy carbapenem và nguồn gốc là trên plasmid hay trên các transposon (gen nhảy được), đó là blaKPC và NDM1 hiện đang rất phổ biến tại Nam Á (Ấn Độ và Pakistan), châu Âu, và châu Mỹ. Nguy cơ này cũng đã xuất hiện tại Việt Nam qua phát hiện của chúng tôi trên 8/10 chủng K. pneumoniae kháng imipenem phân lập được từ một bệnh viện ở miền Bắc Việt Nam, hay gần đây nhất tại Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 157 BV. Nguyễn Tri Phương. (2) Đối phó với P. aeruginosa và A. baumannii kháng diện rộng (XDR): Tổng kết của GARP-VNcho thấy tỷ lệ P. aeruginosa và A. baumannii phân lập được từ 15 bệnh viện tại Việt Nam đề kháng được imipenem là trong khoảng 20 - 30%. Một nghiên cứu đa trung tâm thực hiện vào năm 2009-2010 trên 493 chủng P. aeruginosa và 184 chủng A. baumannii phân lập từ 16 bệnh viện tại Việt Nam(9) cho thấy tỷ lệ kháng imipenem là 21% và 51%. (3) Đối phó với S. aureus kháng methicillin và có MIC của vancomycin vượt quá 1,5µg/ml gây thất bại điều trị vancomycin: Một nghiên cứu đa trung tâm thực hiện năm 2005(6) trên 235 chủng S. aureus phân lập được từ các trường hợp lâm sàng nhiễm khuẩn do S. aureus cho thấy tỷ lệ MRSA là 47%. Tổng kết tại Bệnh Viện Chợ Rẫy và Bạch Mai(13) cũng cho thấy tỷ lệ MRSA là 57% và 43%. Tổng kết của GARP-VN cho thấy tỷ lệ MRSA ghi nhận từ 15 bệnh viện tại VN vào năm 2008 là từ 30% đến 64%. Bệnh viện Thống Nhất TP. HCM từ năm 2005 đến 2007 đã ghi nhận có đến 79% S. saprophyticus và 40% S. aureus phân lập từ nhiễm khuẩn đường tiết niệu kháng methicillin. Chỉ định kháng sinh dành cho MRSA là vancomycin, tuy nhiên hiện nay chỉ định này đang phải đối diện với một thách thức mới, không phải là do xuất hiện đề kháng vancomycin mà là do MIC của vancomycin đối với S. aureus bị tăng vượt quá 1,5µg/ml gây thất bại điều trị vancomycin trên lâm sàng. Thách thức này hiện nay đã được ghi nhận tại bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện Chợ Rẫy với ghi nhận 46% các chủng MRSA có MIC của vancomycin ≥ 2µg/ml và 93% có MIC ≥ 1,5µg/ml(13). (4) Đối phó với enterococci kháng vancomycin (VRE): Việt Nam chưa có các báo cáo quốc gia về tình trạng VRE, nhưng chúng ta phải cảnh giác về nguy cơ này vì nhiễm khuẩn gây ra do VRE thường đi đôi với gia tăng chi phí điều trị cũng như tử vong cao. Nguồn gốc gen của VRE là do vi khuẩn có các gen VanA-B-C-D- E và F trong đó gen VanA-B và C là có tầm quan trọng nhất về lâm sàng. Gen kháng vancomycin của enterococcilà trên plasmid và transposon do vậy lây lan cao. Tình hình đề kháng các kháng sinh của những vi khuẩn có nguồn gốc bệnh viện hay chăm sóc y tế mà chúng tôi đã nêu ở trên đã làm cho các bác sĩ phải khá vất vả để tìm được kháng sinh hay phát đồ kháng sinh kinh nghiệm điều trị hiệu quả các nhiễm khuẩn do các tác nhân này gây ra. Việc tìm ra một kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng và bao phủ được tất cả các tác nhân trên là một yêu cầu rất cần thiết giúp các bác sĩ điều trị có giải pháp kháng sinh điều trị vượt qua được thách thứcđề kháng trên thực tế như hiện nay. Kết quả nghiên cứu trong công trình này của chúng tôi đã cho thấy đối với các cầu khuẩn Gram [+] như MRSA,MSSA,E. faecalis và E. faecium thì sitafloxacin có tỷ lệ vi khuẩn nhạy cảm khá cao, tương đương vancomycin (MSSA) hay chỉ sau vancomycin (MRSA, E. faecalis, E. faecium) và trong tất cả các trường hợp đều cao hơn các kháng sinh khác. Đối với vi khuẩn A.baumannii thì sitafloxacin cho kết quả tỷ lệ nhạy cảm rất cao 97,6% vượt hơn hẳn các kháng sinh khác có tỷ lệ nhạy cảm không vượt quá 25%.Đối với P. aeruginosa kết quả cũng như vậy, tỷ lệ các vi khuẩn còn nhạy cảm với sitafloaxacin cũng cao nhất (80,7%), cao hơn hẳn các kháng sinh khác. Đối với E. coli sinh ESBL, sitafloxacin cho tỷ lệ nhạy cảm 95,1%, chỉ sau meropenem (100%) và cao hơn hẳn các kháng sinh khác; đối với K. pneumoniae sinh ESBL thì dủ tỷ lệ vi khuẩn nhạy với sitafloxacin là 46,9%, chỉ thấp hơn meropenem (59,4%), nhung cao hơn hẳn các kháng sinh khác có tỷ lệ nhạy cảm không quá 25%. Đối với E. coli và K. pneumoniae không sinh ESBL cũng như đối với Proteus spp. thì sitafloxacin cũng nằm trong nhóm các kháng sinh có tỷ lệ vi khuẩn nhạy cảm cao nhất. Chính như vậy cho nên chúng ta có thể nói sitafloxacin là một kháng sinh rất có tiềm năng để các bác sĩ xem xét trong điều trị các nhiễm khuẩn mà việc chọn kháng sinh điều trị là một thách thức lớn hiện nay, đó là các nhiễm khuẩn mà tác nhân Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 158 nhiễm khuẩn là các vi khuẩn có nguồn gốc chăm sóc y tế hay nguồn gốc bệnh viện. KẾT LUẬN Đây là nghiên cứu đầu tiên tìm hiểu hoạt tính in-vitro của Sitafloxacin trên các tác nhân vi khuẩn gây bệnh phân lập được từ các bệnh phẩm lâm sàng tại Việt Nam. Các kết quả thu nhận được trong nghiên cứu cho thấy Sitafloxacin có hoạt tính kháng khuẩn rất tốt trên hầu hết các tác nhân vi khuẩn Gram [+] và Gram [-] thường gặp trong các bệnh lý nhiễm khuẩn. Kết quả này khẳng định Sitafloxacin có thể được xem là một trong các kháng sinh mạnh nhất mà các bác sĩ có thể lựa chọn để điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn khác nhau gây ra do các vi khuẩn đề kháng các kháng sinh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aihara M, Furuta T. et al. (1992). Evaluation of proposed criteria of disk susceptibility testing for tosufloxacin and lomefloxacin in NCCLS guidelines and WHO standards. The Japanese Journal of Clinical Pathology. 40(1):73-80 2. Clinical and Laboratory Standards Institute. (2016). Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. M100S, 26th ed.. 3. Critchley IA et al. (2002). Antimicrobial Resistance among Respiratory Pathogens Collected in Thailand during 1999-2000. J. Chemother. 14:147-154. 4. Keating GM. (2011). Sitafloxacin: in bacterial infections. Drugs. 71(6):731-44 5. Milatovic D et al. (2000). In vitro activities of sitafloxacin (DU- 6859a) and six other fluoroquinolones against 8,796 clinical bacterial isolates. Antimicrob Agents Chemother. 44(4):1102-7 6. Phạm Hùng Vân Et al. (2005). Surveillance on the in-vitro antibiotic resistance of Staphylococcus aureus and the effectivity of Linezolid – Results from the multicenter study on 235 isolates. Y Học Thực Hành. 513: 244-248. 7. Phạm Hùng Vân et al. (2007). The multicenter study in Vietnam on the antibiotic resistance S. pneumoniae – The results from 204 clinical isolates. Hochiminh City Medicine. 11(S3): 67-77. 8. Phạm Hùng Vân và cộng sự. (2012). Tình hình đề kháng các kháng sinh của S. pneumoniae và H. influenzae phân lập từ nhiễm khuẩn hô hấp cấp - Kết quả nghiên cứu đa trung tâm thực hiện tại Việt Nam (SOAR) 2010 – 2011. Tạp Chí Y Học Thực Hành. 12(855). 9. Phạm Hùng Vân và CS. (2010). Nghiên cứu đa trung tâm về tình hình đề kháng imipenem và meropenem của trực khuẩnn gram [-] dễ mọc – kết quả trên 16 bệnh viện tại Việt Nam. Y Học TP. Hồ Chí Minh. 14(S2): 280-6. 10. Rohani et al. (1999). Antimicrobial Resistance among Respiratory Pathogens Collected in Malaysia. Int. Med. Res. J. 3:57. 11. Song JH and ANSORP members. (2004). High Prevalence of Antimicrobial Resistance among Clinical Streptococcus pneumoniae Isolates in Asia (an ANSORP Study). Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 48(6): 2101–2107. 12. Tiengrim S. et al. (2012). Comparative in vitro activity of sitafloxacin against bacteria isolated from Thai patients with urinary tract infections and lower respiratory tract infections. J Med Assoc Thai. 95(S 2):S6-17. 13. Tran Thi Thanh Nga và CS. (2009). Kết quả khảo sát nồng độ tối thiểu của vancomycin trên 100 chủng S. aureus phân lập tại BV. Chợ Rẫy. Tạp Chí Y Học TP. HCM. 13(S1): 295-299. 14. Visanu T, Surapee T. (2014). In Vitro Susceptibility Test of Sitafloxacin against Resistant Gram-Negative Bacilli Isolated from Thai Patients by Disk Diffusion Method. J Med Assoc Thai. 97(Suppl. 3):S7-S12 Ngày nhận bài báo: 07/12/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo 10/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 10/04/2017