Tác động của mô hình thí điểm phương thức thanh toán theo định suất lên chỉ số và chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại một số trạm y tế xã tỉnh Kon Tum

TÁC ĐỘNG CỦA MÔ HÌNH THÍ ĐIỂM PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN THEO ĐỊNH SUẤT LÊN CHỈ SỐ VÀ CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI MỘT SỐ TRẠM Y TẾ XÃ TỈNH KON TUM Lê Trí Khải1*, Nguyễn Công Khẩn2, Trần Văn Tiến3, Hoàng Văn Minh4 1 Sở Y tế tỉnh Kon Tum 2 Cục Khoa học công nghệ và Đào tạo, Bộ Y tế, Hà Nội 3 Viện Chiến lược và Chính sách y tế, Bộ Y tế, Hà Nội 4 Trường Đại học Y Hà Nội TÓM TẮT Chúng tôi triển khai mô hình thí điểm phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số xã tỉnh Kon Tum nhằm đánh giá tác động của mô hình này lên chỉ số khám chữa bệnh và chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại một số trạm y tế xã tỉnh Kon Tum năm 2012. Ba xã Ngọc Tụ, Đăk Rơ Nga và Đăk Trăm được chọn để nghiên cứu. Thời gian nghiên cứu từ tháng 10/2011 đến tháng 5/2014. Đối tượng nghiên cứu là các dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại 3 trạm y tế xã nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu can thiệp so sánh trước - sau đánh giá hiệu quả dựa trên nghiên cứu định lượng. Kết quả nghiên cứu cho thấy: Tổng số lượt khám bệnh tại 3 trạm y tế xã năm 2012 tăng 23,4% so với năm 2011; số lượt khám bệnh bình quân tại các trạm y tế xã năm 2011 là 1,3 lượt và năm 2012 tăng lên 1,5 lượt; tần suất khám/thẻ/năm năm 2011 là 1,2 lượt và năm 2012 tăng lên 1,4 lượt. Tổng chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại 3 trạm y tế năm 2012 giảm 1,6% so với năm 2011. Chi bình quân/lượt khám năm 2012 là 32,8 ngàn đồng, giảm 20,3% so với năm 2011. Chi bình quân/thẻ năm 2012 là 47,1 ngàn đồng, giảm 7,0% so với năm 2011. Từ khóa: Phương thức thanh toán theo định suất, khám chữa bệnh, bảo hiểm y tế, trạm y tế xã. I. ĐẶT VẤN ĐỀ dịch vụ chẩn đoán (chụp X-Quang, siêu âm, xét nghiệm máu, nước tiểu...), cũng như các biện Phương thức thanh toán (PTTT) có vai trò pháp điều trị (như đơn thuốc đắt tiền, điều trị kết nối giữa tài chính y tế và cung ứng dịch vụ y tế (DVYT), với nhiệm vụ chủ chốt là kiểm nội trú dài ngày). Từ đó, nó kéo theo tình trạng soát chi phí và chất lượng dịch vụ bằng việc tạo lạm chi nguồn quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) và ra các cơ chế khuyến khích phù hợp [1]. Thanh nhanh chóng gây thâm hụt lớn cho quỹ. Trong bối toán DVYT được xem là một trong năm công cảnh đó, PTTT theo định suất, một PTTT mới và cụ điều hành chính sách y tế quan trọng trong tiên tiến, lần đầu tiên được đưa vào Luật BHYT cải cách hệ thống y tế nhằm nâng cao hiệu quả do Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008 và có và tính công bằng [2]. hiệu lực từ ngày 01/7/2009 [3]. Tại Việt Nam, một vấn đề quan trọng đối với Luật BHYT quy định 3 phương thức cơ bản cơ chế tài chính tại các cơ sở cung ứng DVYT là thanh toán chi phí KCB BHYT là thanh toán PTTT. Cho đến nay ở Việt Nam, thanh toán theo theo định suất, thanh toán theo dịch vụ và thanh dịch vụ vẫn là PTTT chủ yếu được áp dụng chung toán theo trường hợp bệnh. Thông tư liên tịch đối với DVYT nói chung cũng như đối với dịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 vụ KCB BHYT nói riêng. Với PTTT này, các cơ của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính xác định lộ trình sở khám chữa bệnh (KCB) được thanh toán chi áp dụng thanh toán theo định suất đến năm phí cho dịch vụ mà họ cung cấp, vậy là càng lên 2015 là tất cả cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu tuyến trên, kinh phí mà các cơ sở y tế được thanh tại địa phương thực hiện thanh toán theo định toán càng lớn, vì nó tỷ lệ thuận với dịch vụ được suất. Trạm y tế (TYT) tuyến xã là một trong cung cấp chứ không tính đến nhu cầu KCB của những cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu chính người bệnh. Nó dẫn đến xu hướng lạm dụng ở địa phương. Trên thế giới, PTTT chăm sóc *Tác giả: Lê Trí Khải Ngày nhận bài: 10/7/2014 Điạ chỉ: Sở Y tế Kontum Ngày phản biện: 08/09/2014 Điện thoại: 0962.201.999 Ngày đăng bài: 04/10/2014 Email: letrikhai2006@gmail.com Tạp chí Y học dự phòng, Tập XXIV, Số 8 (157) 93 sức khỏe ban đầu tiên tiến nhất và ưu việt nhất triển khai thí điểm thanh toán chi phí KCB hiện nay là PTTT theo định suất, bởi vì phương BHYT theo định suất tại một số TYT xã. thức này hướng hoạt động chăm sóc sức khỏe Tiêu chí lựa chọn xã thí điểm can thiệp là: cho người dân tới các hoạt động y tế dự phòng, (i) Tỷ lệ người dân tham gia BHYT và đăng nâng cao sức khỏe và quản lý các bệnh mạn ký KCB ban đầu tại TYT xã đạt từ 70% dân tính tại cộng đồng [4]. Có thể thấy, PTTT theo số trở lên; (ii) Xã có bác sĩ và có sự cam kết định suất hiện được cho là rất phù hợp với mục triển khai thực hiện thí điểm của các thành viên đích thanh toán chi phí chăm sóc sức khỏe ban TYT xã; (iii) TYT xã có máy vi tính và các cán đầu và được mong đợi sẽ góp phần kiểm soát bộ sử dụng tốt máy vi tính để triển khai phần chi phí KCB, đồng thời cải thiện được chất mềm thanh toán chi phí KCB BHYT; và (iv) lượng của dịch vụ. Khoảng cách từ xã đến bệnh viện huyện không Nhằm cung cấp bằng chứng khoa học cập quá gần (≥10 Km) để hạn chế tình trạng vượt nhật phục vụ cho việc xây dựng, hoàn thiện tuyến trong KCB. PTTT chi phí KCB BHYT theo định suất tại Chúng tôi chọn được 3 xã của huyện Đăk Tô TYT tuyến xã để có thể áp dụng ở phạm vi lớn (Ngọc Tụ, Đăk Rơ Nga và Đăk Trăm) đáp ứng hơn, trong năm 2012 chúng tôi triển khai mô được các tiêu chí trên để triển khai can thiệp. hình thí điểm thanh toán chi phí KCB BHYT Nghiên cứu này nghiên cứu một số chỉ số theo định suất [3] tại một số xã tỉnh Kon Tum KCB và chi phí KCB BHYT năm 2011 và năm để tìm hiểu ảnh hưởng của mô hình này lên một 2012 của người tham gia BHYT tại 3 TYT xã số chỉ số KCB và chi phí KCB so với trước khi nghiên cứu, trong đó năm 2011 được thực hiện áp dụng mô hình thí điểm như thế nào, đồng theo định suất quy định tại Thông tư liên tịch số thời chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm 09 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính và năm 2012 đánh giá tác động của của mô hình thí điểm được thực hiện theo định suất của mô hình thí điểm. phương thức thanh toán theo định suất lên chỉ 2.5 Các biến số và chỉ số nghiên cứu chính số khám chữa bệnh và chi phí khám chữa bệnh Các biến số định lượng bao gồm: Tổng số bảo hiểm y tế tại một số trạm y tế xã tỉnh Kon lượt khám bệnh, số lượt chuyển tuyến, số lượt Tum năm 2012. người bệnh được KCB tại TTYT huyện và tổng chi phí KCB BHYT tại TYT. II. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Các chỉ số nghiên cứu bao gồm: Số lượt 2.1 Đối tượng nghiên cứu khám bệnh bình quân (BQ), tần suất khám/thẻ/ Các dịch vụ KCB BHYT tại 3 TYT xã Ngọc năm, tỷ lệ chuyển tuyến, tỷ lệ người bệnh được Tụ, Đăk Rơ Nga và Đăk Trăm. KCB tại TTYT huyện, chi BQ/lượt khám, chi BQ/thẻ/năm, chi phí KCB BQ/thẻ/năm theo 2.2 Thiết kế nghiên cứu nhóm đối tượng, chi phí KCB BQ/thẻ/năm Thiết kế nghiên cứu so sánh trước - sau đánh theo giới tính và chi phí KCB BQ/thẻ/năm theo giá hiệu quả can thiệp dựa trên nghiên cứu định nhóm tuổi. lượng. 2.6 Quy trình thu thập số liệu 2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu Công cụ thu thập số liệu bao gồm: (i) Bảng 2.3.1 Địa điểm nghiên cứu thống kê chi phí KCB BHYT tại 3 TYT xã nghiên Trung tâm Y tế (TTYT) huyện Đăk Tô cứu năm 2011 và năm 2012; (ii) Bảng thu thập 3 TYT xã thuộc TTYT huyện Đăk Tô: Ngọc một số số liệu năm 2011 và năm 2012 tại 3 xã Tụ, Đăk Rơ Nga và Đăk Trăm. nghiên cứu; (iii) Danh sách người bệnh 3 xã 2.3.2 Thời gian nghiên cứu nghiên cứu KCB BHYT tại TTYT huyện năm Từ tháng 10/2011 đến tháng 5/2014, trong 2011 và năm 2012. đó thời gian tiến hành can thiệp trong năm Các số liệu này được nhóm nghiên cứu thu 2012 và thời gian thu thập số liệu tại thực địa từ thập tại 3 TYT và TTYT nghiên cứu. Các báo tháng 4 - 7/2013. cáo, phiếu tổng hợp chi phí KCB BHYT tại các 2.4 Phương pháp chọn mẫu TYT xã đều được lưu tại TTYT huyện. Do đó chỉ Huyện Đăk Tô được chọn có chủ đích để cần thu thập số liệu tại TTYT huyện là đầy đủ, khi 94 Tạp chí Y học dự phòng, Tập XXIV, Số 8 (157) cần thiết có thể xác minh thêm tại các TYT xã. vào máy vi tính bằng phần mềm Microsoft Office Khi thu thập các số liệu về chi phí KCB BHYT và Excel 2007. các số liệu có liên quan đến chi phí KCB BHYT Tất cả các chi phí KCB BHYT năm 2011 thì những số liệu này đều đã được cơ quan BHXH đều được điều chỉnh về giá trị năm 2012 theo huyện giám định. chỉ số giá tiêu dùng do Tổng cục Thống kê công 2.7 Phương pháp quản lý, xử lý và phân tích bố tại Website: số liệu Công thức tính tỷ lệ gia tăng năm 2012 so Số liệu sau khi thu thập được làm sạch và nhập với năm 2011: (Chỉ số - Chỉ số ) Tỷ lệ gia tăng (%) = 2012 2011 x 100 Chỉ số 2011 Sử dụng phần mềm Stata 10.0 để kiểm định tỷ số, Z test đối với 2 tỷ lệ, với p<0,05 thì có ý sự khác biệt giữa các giá trị của hai năm 2011 nghĩa thống kê. và 2012 bằng các trắc nghiệm thống kê sau: wilcoxon signed-rank test đối với số liệu là các III. KẾT QUẢ Bảng 1. Tình hình khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại 3 trạm y tế xã nghiên cứu Gia tăng Trắc nghiệm Nội dung 2011 2012 p (%)1* thống kê Tổng số lượt khám bệnh tại TYT xã 11.197 13.817 23,4 - wilcoxon Số lượt khám bệnh BQ 1,3 1,5 15,6 0,3173 signed-rank Tần suất khám/thẻ/năm 1,2 1,4 16,6 0,3173 test Số lượt chuyển tuyến 794 650 -18,1 - Tỷ lệ % chuyển tuyến 7,1 4,7 -33,7 0,0000 Z test Số lượt người bệnh được KCB tại TTYT huyện 1078 833 -22,7 - Trong đó: Có giấy giới thiệu 794 650 -18,1 - Tỷ lệ % 73,7 78,0 5,9 0,0150 Z test Không có giấy giới thiệu 284 183 -35,6 - Tỷ lệ % 26,3 22,0 -16,6 0,0150 Z test Tỷ lệ % so với tổng số khám tại TYT xã 9,6 6,0 -37,4 0,0000 Z test * Ngoại trú 482 285 -40,9 - Tỷ lệ % so với số lượt KCB tại TTYT huyện 44,7 34,2 -23,5 0,0000 Z test * Nội trú 596 548 -8,1 - Tỷ lệ % so với số lượt KCB tại TTYT huyện 55,3 65,8 19,0 0,0000 Z test 1*: Tỷ lệ % thay đổi (gia tăng) năm 2012 so với năm 2011. Bảng 1 cho thấy tổng số lượt khám bệnh tại 3 tuy nhiên sự gia tăng năm 2012 so với năm 2011 TYT xã năm 2012 tăng 23,4% so với năm 2011. của các biến số này không có ý nghĩa thống kê. Số lượt khám bệnh BQ năm 2011 là 1,3 lượt và Số lượt chuyển tuyến năm 2012 giảm 18,1% so năm 2012 tăng lên 1,5 lượt; tần suất khám/thẻ/năm với năm 2011, tỷ lệ chuyển tuyến giảm 33,7% và năm 2011 là 1,2 lượt và năm 2012 tăng lên 1,4 lượt; sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tạp chí Y học dự phòng, Tập XXIV, Số 8 (157) 95 Bảng 2. Chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại 3 trạm y tế xã nghiên cứu Đơn vị: 1.000 VNĐ Gia tăng Nội dung 2011 2012 p Trắc nghiệm thống kê (%)2* Tổng chi phí KCB BHYT tại TYT 461.228 453.775 -1,6 - Tiền công khám (%) 2,1 2,4 17,5 0,0564 Z test Tiền thuốc (%) 96,8 96,1 -0,7 0,0015 Z test Tiền VTYTTH (%) 0,1 0,1 56,3 1,0000 Z test Tiền DVKT (%) 1,1 1,3 22,0 0,0752 Z test Chi BQ/lượt khám 41,2 32,8 -20,3 0,3173 - Max 208,8 211,5 1,3 - Min 0,9 0,8 -11,1 wilcoxon signed-rank test - Median 39,0 30,1 -22,8 0,3173 Chi BQ/thẻ/năm 50,7 47,1 -7,0 0,3173 2*: Tỷ lệ % thay đổi (gia tăng) năm 2012 so với năm 201 Bảng 2 cho thấy tổng chi phí KCB BHYT tại năm 2012 đều giảm so với năm 2011, nhưng sự 3 TYT năm 2012 giảm 1,6% so với năm 2011. khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Chi phí/lượt Tỷ lệ tiền công khám, tiền vật tư y tế tiêu hao khám cao nhất (max) năm 2011 là 208,8 ngàn (VTYTTH) và tiền dịch vụ kỹ thuật (DVKT) đồng, năm 2012 là 211,5 ngàn đồng; chi phí/lượt năm 2012 đều tăng so với năm 2011, tuy nhiên khám thấp nhất (min) năm 2011 là 0,9 ngàn đồng, các sự khác biệt này đều không có ý nghĩa thống năm 2012 là 0,8 ngàn đồng; trung vị (median) chi kê. Tỷ lệ tiền thuốc năm 2012 giảm 0,7% so với phí/lượt khám năm 2011 là 39,0 ngàn đồng, năm năm 2011 và sự khác biệt này có ý nghĩa thống 2012 là 30,1 ngàn đồng; tuy nhiên các sự khác kê với p<0,05. Chi BQ/lượt khám và chi BQ/thẻ biệt này đều không có ý nghĩa thống kê. Bảng 3. Chi phí khám chữa bệnh bình quân theo nhóm đối tượng tại 3 trạm y tế xã nghiên cứu Đơn vị: 1.000 VNĐ Nội dung 2011 2012 Gia tăng (%)3* p (wilcoxon signed-rank test) BQ trên lượt khám 41,2 32,8 -20,3 0,3173 Nhóm 1 58,3 46,6 -20,1 0,3173 Nhóm 2 50,3 36,2 -28,1 0,3173 Nhóm 3 40,9 32,9 -19,5 0,3173 Nhóm 4 41,2 32,3 -21,6 0,3173 Nhóm 5 0 - - - Nhóm 6 52,0 23,6 -54,6 0,3173 BQ trên thẻ 50,7 47,1 -7,0 0,3173 Nhóm 1 50,8 70,5 38,7 0,3173 Nhóm 2 53,3 49,5 -7,0 0,3173 Nhóm 3 43,6 42,9 -1,5 0,3173 Nhóm 4 74,8 60,3 -19,4 0,3173 Nhóm 5 0 - - - Nhóm 6 156,0 28,4 -81,8 0,3173 3*: Tỷ lệ % thay đổi (gia tăng) năm 2012 so với năm 2011. 96 Tạp chí Y học dự phòng, Tập XXIV, Số 8 (157) Bảng 3 cho thấy so với năm 2011, chi phí Thông tư liên tịch số 09 ngày 14/8/2009 của KCB BQ trên lượt khám năm 2012 giảm ở tất liên Bộ Y tế và Bộ Tài chính (cụ thể là ở tỉnh cả các nhóm đối tượng (trừ nhóm 5), trong đó Hà Nam, năm 2009, trung bình 1 người có thẻ giảm nhiều nhất là nhóm 6 (54,6%) và nhóm 2 BHYT KCB tại TYT xã 3,1 lần, nhưng từ năm (28,1%), sau đó đến nhóm 4 (21,6%), nhóm 1 2010 khi áp dụng PTTT theo định suất, chỉ số (20,1%) và nhóm 3 (19,5%), tuy nhiên các sự này giảm xuống chỉ còn 1,7 lần; ở tỉnh Kiên khác biệt này đều không có ý nghĩa thống kê; Giang, chỉ số này giảm từ 2,3 lần/1 thẻ BHYT chi phí KCB BQ trên thẻ năm 2012 giảm 7,0%, năm 2009 xuống còn 1,4 lần/1 thẻ BHYT năm trong đó giảm nhiều nhất là nhóm 6 (81,8%) và 2010) [6]. nhóm 4 (19,4%), nhóm 2 giảm 7,0% và nhóm Đặc biệt đáng lưu ý là số lượt chuyển tuyến 3 giảm 1,5%, riêng nhóm 1 tăng 38,7%, tuy năm 2012 so với năm 2011 giảm 18,1%, tỷ lệ nhiên các sự khác biệt này cũng đều không có chuyển tuyến giảm 33,7% và sự khác biệt này ý nghĩa thống kê. có ý nghĩa thống kê với p<0,05; tỷ lệ người So với năm 2011, chi phí KCB BQ trên lượt bệnh được KCB tại TTYT huyện so với tổng khám năm 2012 đều giảm ở cả 2 giới, tuy nhiên số khám tại TYT xã năm 2012 so với năm 2011 các sự khác biệt này đều không có ý nghĩa giảm 37,4%; tỷ lệ điều trị ngoại trú giảm 23,5%, thống kê; chi phí KCB BQ trên thẻ năm 2012 tỷ lệ điều trị nội trú tăng 19,0% tại TTYT huyện giảm 7,0%, trong đó nam giảm 28,0% và nữ và các sự khác biệt này đều có ý nghĩa thống tăng 2,5%, tuy nhiên các sự khác biệt này đều kê với p<0,05. Kết quả nghiên cứu của chúng không có ý nghĩa thống kê. tôi khác với kết quả nghiên cứu của nhóm Chi phí KCB BQ trên lượt khám năm 2012 CBEH Việt Nam là chuyển tuyến ngoại trú có so với năm 2011 đều giảm ở tất cả các nhóm xu hướng tăng lên ở hầu hết các bệnh viện [5] tuổi, tuy nhiên các sự khác biệt này đều không và cũng khác với kết quả nghiên cứu của Viện có ý nghĩa thống kê. Chi phí KCB BQ trên thẻ Chiến lược và Chính sách Y tế là tỷ lệ chuyển năm 2012 so với năm 2011 cũng đều giảm ở tuyến có xu hướng tăng lên khi thực hiện PTTT các nhóm tuổi, trừ nhóm tuổi từ 6-14 tăng 6,0% theo định suất (cụ thể là ở huyện Thanh Liêm và các sự khác biệt này đều không có ý nghĩa tỉnh Hà Nam, tỷ lệ chuyển tuyến từ TYT xã lên thống kê. Bệnh viện huyện năm 2009 là 9,3%, năm 2010 tăng lên 14%; ở huyện Kiên Lương tỉnh Kiên IV. BÀN LUẬN Giang, tỷ lệ này năm 2009 là 11,9%, năm 2010 Các chỉ số KCB (tổng số lượt khám bệnh, tăng lên 14,3%) [6]. số lượt khám bệnh BQ và tần suất khám/thẻ/ Tỷ lệ người bệnh được KCB tại TTYT huyện năm) tại 3 TYT xã nghiên cứu của huyện Đăk có giấy giới thiệu trong năm 2012 là 78,0%, tăng Tô năm 2012 đều tăng so với năm 2011. Kết 4,3 điểm phần trăm so với năm 2011 và sự khác quả nghiên cứu của chúng tôi khác với kết quả biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Điều này nghiên cứu của Nhóm CBEH Việt Nam là tỷ cho thấy tỷ lệ người bệnh được KCB tại TTYT lệ gia tăng về tình hình khám bệnh ngoại trú huyện có giấy giới thiệu trong năm 2012 đã có sự không có xu hướng rõ rệt, có 4/7 bệnh viện tăng lên đáng kể so với năm 2011 và người tham tăng từ 3,1% - 33,7%, còn lại 3 bệnh viện thì gia BHYT đã có sự hiểu biết tương đối tốt về lại giảm số lượt khám bệnh [5], tuy nhiên đây trách nhiệm và quyền lợi khi sử dụng thẻ BHYT là nghiên cứu tại 8 bệnh viện tuyến huyện của trong KCB. 4 tỉnh thực hiện khoán quỹ định suất theo quy Cơ cấu chi phí KCB BHYT chủ yếu là tiền định tại Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT- thuốc chiếm 96-97%, tiền công khám, VTYTTH BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế - Bộ và DVKT chiếm tỷ lệ không đáng kể. Việc điều Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc. chỉnh giá dịch vụ KCB theo Thông tư liên tịch số Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng khác 04/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 29/02/2012 của với kết quả nghiên cứu của Viện Chiến lược và liên Bộ Y tế và Bộ Tài chính ban hành mức tối Chính sách Y tế là tỷ lệ này có xu hướng giảm đa khung giá một số dịch vụ khám bệnh, chữa khi thực hiện PTTT theo định suất quy định tại bệnh trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Tạp chí Y học dự phòng, Tập XXIV, Số 8 (157) 97 nhà nước, tại thời điểm nghiên cứu ở tỉnh Kon năm 2008 là -11,2%; huyện Mường Lát (huyện Tum mới điều chỉnh 2 dịch vụ tại tuyến xã là miền núi) năm 2008 (thanh toán theo dịch vụ) khám lâm sàng chung (từ 800 đồng lên 3.000 là 18,99 ngàn đồng, năm 2009 (thanh toán đồng) và ngày giường bệnh (từ 5.000 đồng lên theo định suất) là 18,8 ngàn đồng, gia tăng chi 8.000 đồng) từ ngày 01/9/2012 [7]. Tuy nhiên, phí KCB BHYT năm 2009 so với năm 2008 hiện tại các TYT xã nghiên cứu chỉ thực hiện là -0,8%; trong khi đó kết quả nghiên cứu của KCB ngoại trú. Để so sánh chi phí KCB BHYT chúng tôi về chi BQ/lượt khám năm 2011 là trong 2 năm 2011 và 2012, chúng tôi đã loại bỏ 41,2 ngàn đồng và năm 2012 là 32,8 ngàn yếu tố điều chỉnh giá dịch vụ (tất cả tiền công đồng cũng cao hơn nhiều và gia tăng chi phí khám đều được tính theo mức giá 800 đồng) KCB BHYT năm 2012 so với năm 2011 cũng và đã điều chỉnh giá trị chi phí KCB BHYT giảm nhiều hơn (-20,3%) so với nghiên cứu năm 2011 về năm 2012 theo hệ số trượt giá do của Trần Quang Thông. Gia tăng tổng chi phí Tổng cục Thống kê công bố. Tổng chi phí KCB KCB BHYT tại tuyến xã năm 2009 so với năm BHYT tại 3 TYT năm 2012 so với năm 2011 2008 của huyện Hà Trung là -12,4%, của huyện giảm 1,6%, trong đó chỉ có tỷ lệ tiền thuốc là Mường Lát là 5,8%, kết quả của chúng tôi là giảm (có ý nghĩa thống kê với p<0,05); còn lại -1,6% [8]. tỷ lệ tiền công khám, tỷ lệ tiền VTYTTH và tỷ Chi phí KCB BQ trên lượt khám năm 2012 lệ tiền DVKT đều tăng (không có ý nghĩa thống so với năm 2011 giảm 20,3% và giảm ở tất cả kê). Chi BQ/lượt khám và chi BQ/thẻ năm 2012 các nhóm đối tượng (trừ nhóm 5 có 5 người đều giảm so với năm 2011. Trung vị (median) nhưng không có ai đi khám bệnh trong năm chi phí/lượt khám năm 2011 và năm 2012 đều 2011 và năm 2012 không có đối tượng nào thấp hơn chi BQ/lượt khám ở mức trên 2 ngàn tham gia BHYT). Chi phí KCB BQ trên thẻ đồng, điều này cho thấy phần lớn chi phí/lượt năm 2012 so với năm 2011 giảm 7,0% và giảm khám nằm ở dưới mức chi BQ/lượt khám. Kết ở tất cả các nhóm đối tượng (trừ nhóm 1). Đáng quả nghiên cứu của chúng tôi khác với kết quả chú ý nhất là nhóm 6 là nhóm giảm nhiều nhất nghiên cứu của nhóm CBEH Việt Nam là chi cả chi phí KCB BQ trên lượt khám và chi phí phí BQ/lượt khám chữa bệnh ngoại trú của hầu KCB BQ trên thẻ. Đây là nhóm tham gia BHYT hết các bệnh viện đều tăng lên so với năm trước tự nguyện và thường có sự lựa chọn ngược hay khi thực hiện định suất, mức độ gia tăng dao lựa chọn bất lợi trong tham gia BHYT [9], [10, động trong khoảng 18,2% - 30,6% [5]. Điều 11], nhưng khi thực hiện khoán định suất không này cho thấy, mặc dù tần suất sử dụng dịch vụ những chỉ kiểm soát được sự gia tăng chi phí năm 2012 của người tham gia BHYT tăng so KCB ở mỗi lần KCB mà còn kiểm soát được sự với năm 2011 (thể hiện ở tổng số lượt khám gia tăng số lần KCB trong năm, điều này hiếm bệnh, số lượt khám bệnh BQ, tần suất khám/ khi có thể xảy ra đối với các TYT xã thực hiện thẻ/năm và tiền công khám đều tăng), tuy nhiên thanh toán theo dịch vụ. tổng chi phí KCB BHYT tại 3 TYT năm 2012 Chi phí KCB BQ trên lượt khám năm 2012 so với năm 2011 không tăng mà lại giảm, trong so với năm 2011 đều giảm ở cả 2 giới. Chi phí đó tất cả tỷ lệ các khoản mục đều tăng, chỉ có KCB BQ trên thẻ năm 2012 so với năm 2011 tỷ lệ tiền thuốc là giảm, chứng tỏ các TYT xã giảm 7,0%, trong đó nam giảm 28,0% và nữ thực hiện khoán định suất đã có sự kiểm soát tăng 2,5%. Điều này cho thấy mô hình thí điểm rất tốt vấn đề lạm dụng thuốc BHYT, từ đó dẫn đã có sự kiểm soát tốt chi phí KCB BHYT đến việc kiểm soát được chi phí KCB BHYT. trong mỗi lần sử dụng dịch vụ KCB ở cả 2 giới, Kết quả nghiên cứu của Trần Quang Thông kiểm soát tốt số lần sử dụng dịch vụ KCB đối chi BQ/lượt khám của tuyến xã ở 2 huyện thực với nam giới, tuy nhiên nữ giới lại sử dụng dịch hiện thanh toán theo định suất như sau: Huyện vụ KCB cao hơn so với năm chưa thực hiện Hà Trung (huyện đồng bằng) năm 2008 (thanh định suất có thể do đặc điểm của nữ giới dễ toán theo dịch vụ) là 25 ngàn đồng, năm 2009 mắc bệnh hơn và có nhu cầu sử dụng dịch KCB (thanh toán theo định suất) là 22 ngàn đồng, nhiều hơn nam giới. gia tăng chi phí KCB BHYT năm 2009 so với Chi phí KCB BQ trên lượt khám năm 2012 98 Tạp chí Y học dự phòng, Tập XXIV, Số 8 (157) so với năm 2011 đều giảm ở tất cả các nhóm khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tuổi và chi phí KCB BQ trên thẻ năm 2012 tại trạm y tế xã (ban hành kèm theo Quyết so với năm 2011 cũng đều giảm ở các nhóm định số 622/QĐ-BYT ngày 03/3/2011 của tuổi (trừ nhóm tuổi từ 6-14). Điều này lại một Bộ trưởng Bộ Y tế), 2011. lần nữa chứng tỏ thêm các TYT xã thực hiện 4. Langenbrunner J., Cashin C. & O'Dougherty khoán định suất kiểm soát gia tăng chi phí KCB S., Designing and Implementing Health Care BHYT tốt hơn các TYT xã thực hiện thanh toán Provider Payments Systems - How to Man- theo dịch vụ. uals, WB and the USAID, Washington D.C, 2009. V. KẾT LUẬN 5. CBEH Vietnamese Group. Review of pilot Tổng số lượt khám bệnh tại 3 TYT xã ng- of capitation-based reimbursement method hiên cứu năm 2012 tăng 23,4% so với năm 2011; for HI-based healthcare in Vietnam - Find- số lượt khám bệnh BQ tại các TYT xã năm ings obtained from Hai Duong, Thanh Hoa, 2011 là 1,3 lượt và năm 2012 tăng lên 1,5 lượt; Hoa Binh and Ha Nam Provinces, Hanoi, tần suất khám/thẻ/năm năm 2011 là 1,2 lượt và 2010. năm 2012 tăng lên 1,4 lượt; trong năm 2012 số 6. Viện Chiến lược và Chính sách y tế, Báo lượt chuyển tuyến giảm 18,1% và tỷ lệ chuyển cáo đánh giá bước đầu việc triển khai khám tuyến giảm 33,7% so với năm 2011. chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế xã Tổng chi phí KCB BHYT tại 3 TYT năm theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế, Hà 2012 giảm 1,6% so với năm 2011, trong đó tỷ Nội, 2011. lệ tiền thuốc giảm còn lại tỷ lệ các khoản mục 7. Ủy ban nhân dân tỉnh Kon Tum. Quyết khác đều tăng. Chi BQ/lượt khám năm 2012 là định về việc ban hành giá một số dịch vụ 32,8 ngàn đồng, giảm 20,3% so với năm 2011. khám bệnh, chữa bệnh đối với các cơ sở Chi BQ/thẻ năm 2012 là 47,1 ngàn đồng, giảm khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước trên địa 7,0% so với năm 2011. bàn tỉnh Kon Tum, số 38/2012/QĐ-UBND, So với năm 2011, chi phí KCB BQ trên lượt ngày 21/8/2012. khám và trên thẻ năm 2012 giảm ở tất cả các 8. Trần Quang Thông. "Nghiên cứu ảnh hưởng nhóm đối tượng. của phương thức thanh toán định suất đến Lời cảm ơn: chi phí và một số chỉ số khám chữa bệnh", Nhóm nghiên cứu xin trân trọng cảm ơn Tài chính y tế hướng tới chăm sóc sức khỏe Dự án HEMA đã hỗ trợ kinh phí để triển khai toàn dân (Kỷ yếu Hội nghị khoa học kinh tế mô hình thí điểm; cảm ơn Sở Y tế, Bảo hiểm y tế lần thứ hai), 2012, tr.91-106. xã hội tỉnh Kon Tum, TTYT, Bảo hiểm xã hội 9. Nguyễn Khánh Phương. Giải pháp tài chính huyện Đăk Tô và 3 TYT xã nghiên cứu đã tạo trong chăm sóc sức khỏe người dân nông điều kiện thuận lợi để chúng tôi triển khai ng- thôn tại bốn huyện thuộc tỉnh Hải Dương và hiên cứu này. Nhóm nghiên cứu cam kết không Bắc Giang, Luận án Tiến sĩ Y tế công cộng, xung đột lợi ích từ kết quả nghiên cứu. Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương, Hà Nội, 2011. TÀI LIỆU THAM KHẢO 10. Wang H, Zhang L, Yip W. Hsiao W, Ad- 1. WHO. The World Health Report 2000 - verse selection in a voluntary Rural Mutual Health system: Improving performance, Ge- Health Care health insurance scheme in Chi- neva, Switzerland, 2000. na, Social Science and Medicine, 2006; 2. Robert M., Hsiao W., Berman P. & Reich 63(5):1236-1245. M. Getting Health Reforms Right, Oxford 11. World Bank. Health Financing and deliv- University Press, 2008. ery in Vietnam: The sort and medium-term 3. Bộ Y tế,. Đề án Thí điểm thanh toán chi phí policy agenda, World Bank, Hanoi, 2008. Tạp chí Y học dự phòng, Tập XXIV, Số 8 (157) 99 IMPACTS OF PILOT MODEL OF CAPITATION PAYMENT METHOD ON HEALTH CARE UTILIZATION OF HEALTH INSURANCE AT SOME COMMUNE HEALTH STATIONS OF KON TUM PROVINCE Le Tri Khai1, Nguyen Cong Khan2, Tran Van Tien3, Hoang Van Minh4 1 Health Department of Kon Tum Province 2 Administration of Science Technology and Training, Ministry of Health 3 Health Strategy and Policy Institute, Hanoi 4 Ha Noi Medical University We implemented a pilot model of capitation compared to 2011; the average number of payment method at some commune health health care visits in commune health stations stations of Kon Tum province and conducted were 1.3 visit in 2011 and 1.5 visit in 2012; the the study in order to assess the impacts of frequency of visits per health insurance card per this model on health care utilization of health year was 1.2 visit in 2011 and 1.4 visit in 2012. insurance at some commune health stations of The total of insurance health care costs at three Kon Tum province in 2012. Three communes in commune health stations decreased by 1.6% in Dak To district, including Ngoc Tu, Dak Ro Nga 2012 compared to 2011. The average insurance and Dak Tram, were chosen to study. The study health care costs/visit in 2012 were VND 32.8 was conducted during 10/2011-5/2014. Study thousands, decreased by 20.3% compared to subject was the health care services of health 2011. The average insurance health care costs insurance at the three commune health stations. per health insurance card in 2012 were VND The study design was before - after comparative 47.1 thousands, decreased by 7.0% compared assessment of intervention effectiveness based to 2011. on quantitative methods. Results: The total Keywords: Capitation payment method, number of health care visits in three commune health care, health insurance, commune health health stations increased by 23.4% in 2012 station. 100 Tạp chí Y học dự phòng, Tập XXIV, Số 8 (157)