Tác động của mô hình thí điểm phương thức thanh toán theo định suất đối với sự hài lòng của người bệnh tại một số trạm y tế xã tỉnh Kon Tum

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC TÁC ĐỘNG CỦA MÔ HÌNH THÍ ĐIỂM PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN THEO ĐỊNH SUẤT ĐỐI VỚI SỰ HÀI LÒNG CỦA NGƯỜI BỆNH TẠI MỘT SỐ TRẠM Y TẾ XÃ TỈNH KON TUM Lê Trí Khải1, Nguyễn Công Khẩn2,Trần Văn Tiến3, Hoàng Văn Minh4 1Sở Y tế tỉnh Kon Tum; 2Cục Khoa học công nghệ và Đào tạo, Bộ Y tế; 3Viện Chiến lược và Chính sách y tế; 4Trường Đại học Y Hà Nội Triển khai mô hình thí điểm phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã tỉnh Kon Tum và tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá tác động của mô hình này đối với sự hài lòng của người bệnh được khám chữa bệnh tại trạm y tế xã năm 2012. Ba xã Ngọc Tụ, Đăk Rơ Nga và Đăk Trăm huyện Đăk Tô được chọn để can thiệp; ba xã Đăk Tre, Đăk Pne và Đăk Kôi huyện Kon Rẫy được chọn làm đối chứng. Thời gian nghiên cứu từ tháng 10/2011 đến tháng 5/2014. Đối tượng nghiên cứu là 636 người được khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại 6 trạm y tế xã trong năm 2012. Thiết kế nghiên cứu can thiệp có đối chứng. Tỷ lệ người trả lời hài lòng với dịch vụ khám chữa bệnh tại 3 trạm y tế xã thực hiện thí điểm phương thức thanh toán theo định suất là 93,4%, trong khi đó tỷ lệ này tại 3 trạm y tế xã thực hiện phương thức thanh toán theo dịch vụ là 78,1%; người bệnh tại các xã can thiệp có xác suất hài lòng với dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm y tế xã cao gấp 2,3 lần so với người bệnh tại các xã đối chứng. Từ khóa: sự hài lòng của người bệnh, phương thức thanh toán theo định suất, trạm y tế xã I. ĐẶT VẤN ĐỀ Trong công tác chăm sóc sức khỏe, vấn đề người bệnh” là rất quan trọng và tích cực, được quan tâm nhiều nhất là chất lượng dịch phản ứng của họ có thể giúp cho cơ sở khám vụ y tế cung cấp cho người bệnh. Có nhiều chữa bệnh nhìn nhận tốt hơn về hoạt động phương pháp để đánh giá chất lượng dịch vụ của mình. Đối với kết quả cuối cùng, mức độ y tế, nhưng ngày nay, sự hài lòng của người hài lòng của người bệnh là một yếu tố đánh bệnh là một nội dung quan trọng của chất giá quan trọng. Nó được coi là một trong các lượng khám chữa bệnh và ngày càng được kỳ vọng của kết quả điều trị, bởi vì các đầu ra nhận biết như là một khía cạnh quan trọng khác rất khó đo lường sau khi người bệnh ra của chất lượng chăm sóc sức khỏe [1; 2]. Sự viện. Nhận xét của người bệnh về giao tiếp hài lòng của người bệnh nói lên chất lượng của nhân viên y tế, khả năng tiếp cận dịch vụ phục vụ của các cơ sở cung ứng dịch vụ y tế y tế của họ và cung cấp dịch vụ cho họ được [3; 4]. coi là những tiêu chí trong đánh giá chất Theo Indaratna (1996), “Nhận thức chất lượng. Sự hài lòng được hiểu là mức độ thỏa lượng khám chữa bệnh từ quan điểm của mãn của người bệnh đối với nhu cầu và mong muốn của họ [5]. Trong khám chữa bệnh, sự hài lòng của Địa chỉ liên hệ: Lê Trí Khải; Sở Y tế tỉnh Kon Tum, số 808 người bệnh được xác định là sự kỳ vọng của - Phan Đình Phùng - TP Kon Tum Email: letrikhai2006@gmail.com người bệnh về số lượng và chất lượng dịch vụ Ngày nhận: 28/8/2014 cung ứng cho người bệnh của hệ thống y tế. Ngày được chấp thuận: 16/12/2014 Sự hài lòng là một biến đa lĩnh vực có thể liên 118 TCNCYH 91 (6) - 2014 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC quan đến: Thời gian chờ đợi, thời gian khám Đăk Tô là một trong 8 huyện của tỉnh Kon bệnh, thái độ phục vụ, kết quả điều trị... [6]. Tum, cách thành phố Kon Tum 42 km về phía Trong năm 2012, mô hình thí điểm phương Nam, gồm có 8 xã (Diên Bình, Pô Kô, Tân thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo Cảnh, Kon Đào, Ngọc Tụ, Đăk Rơ Nga, Đăk hiểm y tế theo định suất mới được triển khai Trăm, Văn Lem) và thị trấn Đăk Tô. Huyện tại một số xã của tỉnh Kon Tum. Thanh toán Kon Rẫy có 6 xã (Tân Lập, Đăk Ruồng, Đăk theo định suất là thanh toán chi phí dịch vụ Tre, Đăk Pne, Đăk Tơ Lung, Đăk Kôi) và thị khám chữa bệnh cho tất cả người bệnh trấn Đăk Rve, cách thành phố Kon Tum 39 hưởng bảo hiểm y tế và đăng ký khám chữa Km về phía Tây. bệnh tại một cơ sở khám chữa bệnh nhất định Tỷ lệ người dân tham gia bảo hiểm y tế (trong mô hình thí điểm này là các trạm y tế năm 2012 đạt 100% hoặc gần 100% ở các xã xã) trong một khoảng thời gian nhất định Ngọc Tụ, Đăk Rơ Nga, Đăk Trăm, Đăk Pne, (thường là 12 tháng) [7]. Chúng tôi tiến hành Đăk Kôi. Riêng xã Đăk Tre tỷ lệ này là 86%. nghiên cứu này nhằm đánh giá tác động của Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế chủ yếu là mô hình thí điểm đối với sự hài lòng của người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc người bệnh tại một số trạm y tế xã tỉnh Kon thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện Tum năm 2012. kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn và II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP trẻ em dưới 6 tuổi. 100% thẻ bảo hiểm y tế đều được đăng ký khám chữa bệnh ban đầu 1. Đối tượng tại trạm y tế xã. Tất cả 6 xã đều chưa đạt Bộ Người dân từ 18 tuổi trở lên của 6 xã tiêu chí quốc gia về y tế xã giai đoạn 2011 - nghiên cứu tham gia bảo hiểm y tế và được 2020. Nhân lực mỗi trạm y tế xã đều có 7 khám chữa bệnh tại trạm y tế xã trong năm nhân viên và đều có đầy đủ các chức danh 2012. bác sĩ, y sĩ, điều dưỡng, hộ sinh, dược sĩ 2. Thiết kế nghiên cứu: Can thiệp có đối hoặc dược tá. chứng. 3.2. Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 3. Địa điểm và thời gian 10/2011 đến tháng 5/2014, trong đó thời gian tiến hành can thiệp trong năm 2012 và thời 3.1. Địa điểm gian thu thập số liệu tại thực địa từ tháng - 3 xã Ngọc Tụ, Đăk Rơ Nga và Đăk Trăm 4 - 7/2013. huyện Đăk Tô được chọn để triển khai thí 4. Cỡ mẫu điểm can thiệp. - 3 xã Đăk Tre, Đăk Pne và Đăk Kôi huyện - Áp dụng công thức tính cỡ mẫu so sánh Kon Rẫy được chọn để làm đối chứng. hai tỷ lệ, ta có: 2014 T CNC Y H 91 ( 6 ) - 2014 119 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Trong đó: năm 2012 tại 6 trạm y tế xã nghiên cứu. Ở - n là cỡ mẫu tối thiểu mỗi khung mẫu, chọn ngẫu nhiên 1 thôn/làng - Z(1 - α/2) = Với khoảng tin cậy 95%, kiểm để lập danh sách những người trong cùng định 2 phía, Z(1 - α/2) = 1,96. thôn/làng đó dự kiến sẽ được phỏng vấn theo đúng tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại p = (p1 + p2)/2. trừ chọn đối tượng nghiên cứu. Nếu thôn/làng - Z(1 - β) = 1 - β là lực mẫu, trong trường đầu tiên chưa đủ số lượng mẫu được xác định hợp này ta lấy 1 - β = 85%. cho từng xã, tiếp tục chọn ngẫu nhiên 1 thôn/ - p1 = Tỷ lệ người được phỏng vấn hài làng khác để lập danh sách cho đến khi đủ số lòng với dịch vụ khám chữa bệnh tại các trạm lượng mẫu cần lập. Danh sách dự kiến được y tế xã can thiệp ở thời điểm sau can thiệp, phỏng vấn cần lập bằng 120% cỡ mẫu được dựa trên kinh nghiệm và mong đợi của nhóm xác định cho mỗi xã để dự phòng trong trường nghiên cứu, chúng tôi ước tính p1 = 85% hợp nhóm nghiên cứu đến hộ gia đình phỏng p2 = Tỷ lệ người được phỏng vấn hài lòng vấn nhưng không gặp được đối tượng hoặc với dịch vụ khám chữa bệnh tại các trạm y tế đối tượng nằm trong diện tiêu chuẩn loại trừ. xã đối chứng ở thời điểm sau can thiệp, dựa Nhóm nghiên cứu đến từng hộ gia đình trên kinh nghiệm và mong đợi của nhóm theo danh sách người dự kiến được phỏng nghiên cứu, chúng tôi ước tính p2 = 70%. vấn đã được lập. Khi gặp người được phỏng - Thay số liệu vào công thức tính cỡ mẫu vấn, nhóm nghiên cứu giới thiệu về mục đích so sánh hai tỷ lệ trong phần mềm “Sample của cuộc phỏng vấn, đồng thời đề nghị người size determination in health studies” của Tổ được phỏng vấn hợp tác tham gia và hướng chức Y tế Thế giới (2.2b) ta có n = 138. Vì đây dẫn họ cách thức trả lời phỏng vấn. Chỉ là mẫu cụm, nên ta cần nhân với hệ số thiết những người đồng ý tham gia nghiên cứu kế (de: design effect) là 2 và ta sẽ có cỡ mẫu mới tiến hành phỏng vấn. Nhóm nghiên cứu là 276 người cần được phỏng vấn ở mỗi đặt câu hỏi theo phiếu phỏng vấn sự hài lòng nhóm. Như vậy, mỗi xã sẽ phỏng vấn 92 của người bệnh và ghi kết quả trả lời vào người được khám chữa bệnh tại trạm y tế xã phiếu phỏng vấn này. Sử dụng thông dịch trong năm 2012. Trên thực tế chúng tôi đã viên người dân tộc thiểu số khi tiến hành phỏng vấn được 636 người (Ngọc Tụ: 107 phỏng vấn sự hài lòng của người bệnh dân người, Đăk Rơ Nga: 106 người, Đăk Trăm: tộc thiểu số (nếu cần thiết). Quy trình này 104 người, Đăk Tre: 108 người, Đăk Pne: 106 được lặp đi lặp lại cho đến khi đủ số lượng người và Đăk Kôi: 105 người). mẫu cho từng xã. 5. Chọn mẫu 6. Biến số nghiên cứu chính - Phương pháp chọn mẫu trong nghiên - Biến số phụ thuộc: sự hài lòng của người cứu này là chọn mẫu cụm có chủ đích theo ba bệnh. giai đoạn: Giai đoạn 1 chọn huyện can thiệp - Biến số độc lập: Tuổi, giới tính, nghề và huyện đối chứng, giai đoạn 2 chọn 3 xã nghiệp, trình độ học vấn, lý do khám bệnh tại can thiệp và 3 xã đối chứng, giai đoạn 3 chọn trạm y tế, thời gian chờ đợi, người khám đơn vị mẫu. bệnh, thái độ của nhân viên y tế, hướng dẫn - Chọn đơn vị mẫu: Khung mẫu là danh sử dụng thuốc, thuốc cấp theo đơn, trả thêm sách người bệnh được khám chữa bệnh trong tiền, kết quả điều trị, thủ tục khám chữa bệnh, 120 TCNCYH 91 (6) - 2014 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC nguyên nhân chưa hài lòng, quay lại trạm y tế định tính trên 1 nhóm, áp dụng test khi bình để khám chữa bệnh và nguyện vọng chọn nơi phương (c2) khi tần số mong đợi của các ô đăng ký khám chữa bệnh. đều lớn hơn hoặc bằng 5 hoặc fisher’s exact Cách đánh giá sự hài lòng của người bệnh test khi tần số mong đợi của một ô nào đó nhỏ là nêu câu hỏi để người được phỏng vấn trả hơn 5. Mức ý nghĩa thống kê p < 0,05 được lời. Câu hỏi là: “Ông/bà/anh/chị/em tự đánh áp dụng. giá về sự hài lòng của mình khi khám chữa - Xây dựng mô hình hồi quy logistic đa biến bệnh tại trạm y tế xã?”. Người được phỏng để phân tích mối liên quan giữa sự hài lòng vấn trả lời là hài lòng hoặc chưa hài lòng. của người bệnh với một số yếu tố liên quan. Xử lý và phân tích số liệu Đạo đức nghiên cứu - Các thông tin được mã hóa, làm sạch trước khi nhập bằng chương trình Epidata 3.1 Chỉ tiến hành phỏng vấn những đối tượng và sử dụng phần mềm Stata 10.0 để phân tích. đồng ý tham gia nghiên cứu. Nếu đối tượng - Áp dụng các phân tích mô tả: Tính tần số được phỏng vấn thấy có những câu hỏi khó (n) và tỷ lệ phần trăm (%). trả lời hoặc không muốn trả lời thì họ có - Để so sánh, tìm sự khác biệt cho biến quyền từ chối trả lời. III. KẾT QUẢ Bảng 1. Thông tin chung về đối tượng được phỏng vấn 3 xã can thiệp 3 xã đối chứng Nội dung p n1 = 317 100% n2 = 319 100% Giới tính Nam 120 37,8 146 45,8 0,043 (c2) Nữ 197 62,2 173 54,2 Nghề nghiệp Nghề nông 304 95,9 302 94,7 0,186 Lao động tự do 6 1,9 3 0,9 (Fisher’s exact test) Cán bộ nhà nước/doanh nghiệp/hưu trí 7 2,2 14 4,4 Trình độ học vấn Biết đọc, biết viết 171 53,9 172 53,9 Tiểu học 75 23,7 77 24,1 Trung học cơ sở 48 15,1 51 16,0 0,854 (Fisher’s Trung học phổ thông 19 6,0 14 4,4 exact test) Trung học chuyên nghiệp 3 1,0 5 1,6 Cao đẳng trở lên 1 0,3 0 0 2014 T CNC Y H 91 ( 6 ) - 2014 121 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng 1 cho thấy tỷ lệ người được phỏng sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với vấn là nam chiếm 37,8%, nữ chiếm 62,2% ở p < 0,05 (c2). Có 2 người ở nhóm đối chứng các xã can thiệp; còn ở các xã đối chứng, trả lời là phải trả thêm tiền khi đi khám chữa nam chiếm 45,8% và nữ chiếm 54,2%. 100% bệnh, trong khi đó nhóm can thiệp không có người được phỏng vấn đều là dân tộc thiểu trường hợp nào, tuy nhiên sự khác biệt này số. Nghề nghiệp của những người được không có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ người trả lời phỏng vấn chủ yếu là nghề nông và trình độ kết quả điều trị khỏi bệnh ở nhóm can thiệp là học vấn là biết đọc, biết viết. Không có sự 83,9%, trong khi đó tỷ lệ này ở nhóm đối khác biệt có ý nghĩa thống kê về đặc điểm của chứng là 40,7%; tỷ lệ đỡ, ổn định ở nhóm can các đối tượng nghiên cứu thuộc nhóm can thiệp là 13,3%, trong khi đó tỷ lệ này ở nhóm thiệp và nhóm đối chứng. đối chứng là 53,0%; tỷ lệ điều trị không khỏi ở Lý do chọn trạm y tế để khám bệnh ở cả 2 nhóm can thiệp là 2,8%, trong khi đó tỷ lệ này nhóm chủ yếu là do có bảo hiểm y tế, khám ở nhóm đối chứng là 6,3%; các sự khác biệt chữa bệnh không mất tiền và thuận tiện, gần này đều có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (c2). nhà; sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý Tỷ lệ người được phỏng vấn trả lời về thái nghĩa thống kê. Thời gian chờ đợi để được độ của nhân viên y tế thân thiện, cởi mở ở khám bệnh ở cả 2 nhóm chủ yếu là dưới 15 nhóm can thiệp là 89,9%, trong khi đó tỷ lệ phút và sự khác biệt giữa hai nhóm cũng này ở nhóm đối chứng là 50,5%; thái độ bình không có ý nghĩa thống kê. Người khám bệnh thường ở nhóm can thiệp là 10,1%, trong khi là bác sĩ/y sĩ ở các trạm y tế xã can thiệp đó tỷ lệ này ở nhóm đối chứng là 46,1%; thái chiếm tỷ lệ 78,2%, trong khi đó ở các trạm y tế độ lạnh lùng, thiếu tôn trọng không gặp ở xã đối chứng chỉ có 40,1%; người khám bệnh nhóm can thiệp, nhưng ở nhóm đối chứng là là y tá, điều dưỡng, Hộ sinh ở các trạm y tế xã 12,9%; các sự khác biệt này đều có ý nghĩa can thiệp chiếm tỷ lệ 19,6%, trong khi đó tỷ lệ thống kê với p < 0,05 (c2). Thủ tục khám chữa này ở các trạm y tế xã đối chứng là 39,5%; bệnh tại trạm y tế đều được trả lời là gọn nhẹ, đặc biệt là tỷ lệ người được phỏng vấn ở đơn giản ở cả 2 nhóm, trừ 2 trường hợp ở nhóm đối chứng trả lời không biết người khám nhóm đối chứng và sự khác biệt giữa 2 nhóm bệnh là ai chiếm 20,4%, trong khi tỷ lệ này ở không có ý nghĩa thống kê. nhóm can thiệp chỉ là 2,2%; các sự khác biệt Bảng 2 cho thấy tỷ lệ người trả lời hài lòng 2 này đều có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (c ). với dịch vụ khám chữa bệnh ở nhóm can thiệp Tỷ lệ người được phỏng vấn trả lời được là 93,4%, trong khi đó tỷ lệ này ở nhóm đối hướng dẫn sử dụng thuốc đầy đủ, dễ hiểu ở chứng là 78,1% và sự khác biệt này đều có ý nhóm can thiệp là 98,1%, trong khi đó tỷ lệ nghĩa thống kê với p < 0,05. Nguyên nhân này ở nhóm đối chứng là 86,8%; sự khác biệt chưa hài lòng là thuốc chữa không khỏi bệnh, này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (c2). Tỷ trạm y tế không cấp thuốc theo đơn, thái độ lệ người trả lời được cấp thuốc đúng, đủ như nhân viên y tế không tôn trọng và các nguyên trong đơn ở nhóm can thiệp là 94,6%, trong nhân khác, các sự khác biệt này đều có ý khi đó tỷ lệ này ở nhóm đối chứng là 87,5% và nghĩa thống kê với p < 0,05. 122 TCNCYH 91 (6) - 2014 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng 2. Sự hài lòng và nguyên nhân chưa hài lòng của người bệnh 3 xã can thiệp 3 xã đối chứng Nội dung P n1 % n2 % Sự hài lòng Hài lòng 296 93,4 249 78,1 0,000 (c2) Chưa hài lòng 21 6,6 70 21,9 Nguyên nhân chưa hài lòng Thuốc chữa không khỏi bệnh 9 2,8 20 6,3 0,038 (c2) Trạm y tế không cấp thuốc theo đơn 17 5,4 40 12,5 0,002 (c2) Thái độ nhân viên y tế không tôn trọng 0 0 41 12,9 0,000 (c2) 1,000 Chờ đợi để được khám quá lâu 1 0,3 1 0,3 (Fisher’s exact test) Khác 6 1,9 44 13,8 0,000 (c2) Hầu hết người được phỏng vấn đều trả lời là sẽ quay lại trạm y tế để khám chữa bệnh, chỉ có 3 trường hợp ở nhóm can thiệp và 5 trường hợp ở nhóm đối chứng trả lời không quay lại, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ trả lời về nguyện vọng chọn nơi đăng ký khám chữa bệnh tại trạm y tế xã, tại bệnh viện huyện và tại thầy thuốc tư nhân gần nhà của người được phỏng vấn ở nhóm can thiệp lần lượt là 94,6%, 3,8% và 1,6%; trong khi đó ở nhóm đối chứng các tỷ lệ này lần lượt là 89,0%, 5,3% và 5,7%; các sự khác biệt này đều có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (c2). Bảng 3. Mô hình hồi quy logistic đa biến phân tích mối liên quan giữa sự hài lòng của người bệnh với một số yếu tố liên quan Biến phụ thuộc: Đặc điểm Sự hài lòng của người OR 95%CI bệnh Xã Đối chứng (nhóm so sánh) 1 - Can thiệp 2,3* 1,1 - 4,7 Giới tính Nam (nhóm so sánh) 1 - Nữ 1 0,6 - 1,9 2014 T CNC Y H 91 ( 6 ) - 2014 123 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Biến phụ thuộc: Đặc điểm Sự hài lòng của người OR 95%CI bệnh Nhóm tuổi 18 - 24 (nhóm so sánh) 1 - 25 - 48 1,7 0,8 - 3,7 49 - 60 1,3 0,4 - 3,8 > 60 1,3 0,3 - 5,9 Nghề nghiệp Nghề nông (nhóm so sánh) 1 - Nghề khác (lao động tự do, cán bộ nhà nước/doanh nghiệp/hưu trí) 0,7 0,2 - 3,7 Trình độ học vấn Biết đọc, biết viết (nhóm so sánh) 1 - Tiểu học 0,8 0,4 - 1,8 Trung học cơ sở 1,5 0,6 - 3,7 Trung học phổ thông 0,6 0,2 - 2,4 Từ Trung học chuyên nghiệp trở lên 0,6 0 - 7,1 Thời gian chờ đợi Từ 30 phút trở lên (nhóm so sánh) 1 - Dưới 15 phút 75,5* 13,8 - 412,5 15 - < 30 phút 51,1* 7,0 - 371,8 Người khám bệnh Không biết (nhóm so sánh) 1 - Bác sĩ/Y sĩ 6,7* 2,8 - 15,6 Điều dưỡng, Hộ sinh 2,5* 1,2 - 5,5 Cấp thuốc theo đơn Không biết (nhóm so sánh) 1 - Đúng, đủ như trong đơn 44,9* 20,1 - 100,0 Ghi chú *: Có ý nghĩa thống kê. 124 TCNCYH 91 (6) - 2014 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng 3 cho thấy sau khi khống chế các hiểm y tế ở các xã nghiên cứu đều được đăng yếu tố nhiễu (các biến độc lập có trong mô ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế xã. hình là như nhau), người bệnh thuộc nhóm Điều này rất phù hợp với chủ trương đưa can thiệp có xác suất hài lòng với dịch vụ công tác khám chữa bệnh bảo hiểm y tế về khám chữa bệnh cao gấp 2,3 lần so với tuyến xã và cần tăng cường đầu tư cho y tế những người bệnh thuộc nhóm đối chứng và tuyến xã để bảo đảm tốt công tác khám chữa sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê bệnh nói riêng và công tác bảo vệ, chăm sóc (OR = 2,3; 95%CI: 1,1 - 4,7). Các biến số về sức khỏe nhân dân trên địa bàn xã nói chung. giới tính, nhóm tuổi, nghề nghiệp, trình độ học Thủ tục khám chữa bệnh ở các trạm y tế vấn không thấy có ảnh hưởng đáng kể đối với xã nghiên cứu đơn giản, gọn nhẹ và người sự hài lòng của người bệnh và sự khác biệt bệnh khi đến khám chữa bệnh tại trạm y tế xã đều không có ý nghĩa thống kê (do 95%CI đều đa số đều được tiếp đón ngay, kể cả ngoài chứa 1). So với thời gian chờ đợi từ 30 phút giờ hành chính, nên thời gian chờ đợi để trở lên, người bệnh có thời gian chờ đợi dưới được khám bệnh ở cả 2 nhóm can thiệp và 15 phút có xác suất hài lòng cao gấp 75,5 lần đối chứng chủ yếu là dưới 15 phút. Theo quy và sự khác biệt này là có nghĩa thống kê (OR định, người chịu trách nhiệm về chỉ định dùng = 75,5; 95%CI: 13,8 - 412,5). Người khám thuốc cho người bệnh tại trạm y tế tuyến xã bệnh là bác sỹ/y sỹ có xác suất hài lòng cao bao gồm: bác sĩ, y sĩ, lương y, y sĩ y học cổ nhất, so với người khám bệnh mà người bệnh truyền, hộ sinh viên (khi không có bác sĩ hoặc không biết, người khám bệnh là bác sĩ/y sĩ có y sĩ, hộ sinh viên được chỉ định thuốc cấp cứu xác suất hài lòng cao gấp 6,7 lần và sự khác trong trường hợp đỡ đẻ) [9; 10] và tiến tới biệt này là có ý nghĩa thống kê (OR = 6,7; những người này bắt buộc phải có chứng chỉ 95%CI: 2,8 - 15,6). Người bệnh được cấp hành nghề [11]. Tuy nhiên, kết quả điều tra thuốc đúng, đủ như trong đơn thuốc có xác cho thấy vẫn còn một tỷ lệ nhất định người suất hài lòng cao gấp 44,9 lần so với những khám bệnh tại các trạm y tế xã nghiên cứu người không biết và sự khác biệt này là có ý không phải là bác sĩ hoặc y sĩ. Tỷ lệ này nghĩa thống kê (OR = 44,9; 95%CI: 20,1 - chiếm tới 59,9% ở các trạm y tế xã đối chứng 100,0). (bao gồm cả tỷ lệ người được phỏng vấn IV. BÀN LUẬN không biết người khám bệnh là ai), trong khi Theo quy định của Luật bảo hiểm y tế và đó ở các trạm y tế xã can thiệp chỉ là 21,8%. các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật bảo Tỷ lệ người được phỏng vấn ở nhóm đối hiểm y tế, trạm y tế xã là một trong những cơ chứng trả lời không biết người khám bệnh là sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu [8] và ai chiếm 20,4%, trong khi tỷ lệ này ở nhóm tất cả các đối tượng khi đăng ký khám chữa can thiệp chỉ là 2,2%; điều này chứng tỏ các bệnh ban đầu tại trạm y tế xã thì không phải trạm y tế xã can thiệp đã chú trọng hơn đến thực hiện cùng chi trả. Hiện nay hầu hết người việc giao tiếp ứng xử giữa thầy thuốc và dân tại các xã nghiên cứu đều có bảo hiểm y người bệnh, đeo thẻ viên chức và cấp đơn tế nên lý do họ chọn trạm y tế xã để khám thuốc đầy đủ cho người bệnh. bệnh chủ yếu là do có bảo hiểm y tế, khám Tỷ lệ người được phỏng vấn trả lời được chữa bệnh không mất tiền và thuận tiện, gần hướng dẫn sử dụng thuốc đầy đủ, dễ hiểu, nhà. Thực tế là 100% người tham gia bảo được cấp thuốc đúng, đủ như trong đơn và 2014 T CNC Y H 91 ( 6 ) - 2014 125 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC điều trị khỏi bệnh ở nhóm can thiệp đều cao V. KẾT LUẬN hơn nhóm đối chứng và các sự khác biệt này đều có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Các kết - Với các yếu tố khác như nhau, người quả này cũng hoàn toàn phù hợp với kết quả bệnh ở các xã can thiệp có xác suất hài lòng khảo sát các chỉ số kê đơn thuốc hợp lý tại với dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm y tế xã các trạm y tế xã can thiệp cao hơn có ý nghĩa cao gấp 2,3 lần so với những người bệnh ở thống kê với p < 0,05 so với các trạm y tế xã các xã đối chứng. đối chứng [12]. - Các yếu tố làm tăng sự hài lòng của Thái độ của nhân viên y tế tại các trạm y tế người bệnh là thời gian chờ đợi ngắn (dưới xã can thiệp có nhiều chuyển biến rất tích cực 30 phút), người khám bệnh là bác sĩ/y sĩ và so với các trạm y tế xã đối chứng. Tỷ lệ hài người bệnh được cấp thuốc đúng, đủ như trong đơn thuốc. Các nguyên nhân chính lòng với dịch vụ khám chữa bệnh ở nhóm can làm cho người bệnh chưa hài lòng là thuốc thiệp là 93,4%, cao hơn nhóm đối chứng chữa không khỏi bệnh, trạm y tế không cấp 15,3% và sự khác biệt này có ý nghĩa thống thuốc theo đơn và thái độ nhân viên y tế kê với p < 0,05. Nguyên nhân chưa hài lòng là không tôn trọng. thuốc chữa không khỏi bệnh, trạm y tế không cấp thuốc theo đơn, thái độ nhân viên y tế - Đa số người tham gia bảo hiểm y tế đều không tôn trọng và các nguyên nhân khác, muốn chọn nơi đăng ký khám chữa bệnh là trạm y tế xã (94,6% ở nhóm can thiệp và trong đó tỷ lệ các nguyên nhân này ở nhóm 89,0% ở nhóm đối chứng). Điều này cho thấy, can thiệp đều thấp hơn nhóm đối chứng và mô hình thí điểm đã có những tác động rất tốt các sự khác biệt này đều có ý nghĩa thống kê đối với cả người tham gia bảo hiểm y tế và với p < 0,05. Đa số người tham gia bảo hiểm nhân viên y tế. y tế đều muốn chọn nơi đăng ký khám chữa bệnh là trạm y tế xã (94,6% ở nhóm can thiệp Lời cám ơn và 89,0% ở nhóm đối chứng). Điều này cho Nhóm nghiên cứu xin trân trọng cảm ơn thấy, mô hình thí điểm đã có những tác động Dự án HEMA đã hỗ trợ kinh phí để triển khai rất tốt đối với người tham gia bảo hiểm y tế và mô hình thí điểm; cảm ơn Sở Y tế, Bảo hiểm nhân viên y tế. xã hội tỉnh Kon Tum, Trung tâm Y tế, Bảo hiểm xã hội 2 huyện và 6 trạm y tế xã nghiên Khi phân tích đa biến với hồi quy logistic cứu đã tạo điều kiện thuận lợi để chúng tôi để loại bỏ các yếu tố gây nhiễu, cho thấy với triển khai nghiên cứu; xin trân trọng cảm ơn các yếu tố khác như nhau, người sử dụng người dân tại 6 xã nghiên cứu đã hợp tác dịch vụ ở các trạm y tế xã can thiệp có xác tham gia vào nghiên cứu rất nhiệt tình và có suất hài lòng với dịch vụ khám chữa bệnh cao trách nhiệm. Nhóm nghiên cứu cam kết không gấp 2,3 lần so với những người sử dụng dịch xung đột lợi ích từ kết quả nghiên cứu. vụ ở các trạm y tế xã đối chứng và sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (OR = 2,3; TÀI LIỆU THAM KHẢO 95% CI: 1,1 - 4,7). Điều này chứng tỏ mô hình 1. Trần Thu Thủy (2001). Công tác quản thí điểm đã có những tác động tích cực và rõ lý chuyên môn bệnh viện, Quản lý bệnh viện, rệt so với nhóm đối chứng. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 126 TCNCYH 91 (6) - 2014 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2. Salomon L., Gasquet I., Mesbah M et theo định suất tại trạm y tế xã (ban hành kèm al (1999). Construction of a scale measuring theo Quyết định số 622/QĐ-BYT ngày inpatients' opinion on quality of care. Interna- 03/3/2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế). tional Journal for Quality in Health Care, 11(6), 8. Bộ Y tế (2009). Thông tư hướng dẫn 507 - 516. đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và 3. Đặng Quốc Việt (2002). Quá tải bệnh chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo viện và biện pháp khắc phục. Tạp chí Y học hiểm y tế. số 10/2009/TT-BYT, ngày thực hành, 9, 2 - 4. 14/8/2009. 4. Clarke A., Allen P., Anderson S et al 9. Bộ Y tế (2008). Quyết định về việc ban (2004). Studying the Organisation and delivery hành Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị of health services: A reader, Routledge, Lon- ngoại trú. số 04/2008/QĐ-BYT, ngày don. International Journal of Nursing studies, 01/02/2008. 43(5), 655 - 656. 10. Bộ Y tế (2011). Thông tư hướng dẫn 5. Berwick D.M (1996). Payment by Capi- sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường tation and the Quality of Care - Part Five of bệnh. số 23/2011/TT-BYT, ngày 10/6/2011. Six. The New England Journal of Medicine, 11. Quốc hội (2009). Luật khám bệnh, 335(16), 1227 - 1231. chữa bệnh, số 40/2009/QH12, ngày 6. Donabedian A (1980). Definition of 23/11/2009. Quality and Approaches to Its Assessment 12. Lê Trí Khải, Nguyễn Công Khẩn, (Explorations in Quality Assessment and Trần Văn Tiến (2014). Tác động của mô hình Monitoring. Health Administration Press, Ann thí điểm phương thức thanh toán theo định Arbor, MI, US. 1. suất trong việc kê đơn thuốc tại một số trạm y 7. Bộ Y tế (2011). Đề án Thí điểm thanh tế xã tỉnh Kon Tum. Tạp chí Y học dự phòng, toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Tập XXIV, 6(155) 2014, 128 - 134. Summary IMPACTS OF PILOT MODEL OF CAPITATION PAYMENT METHOD ON PATIENT'S SATISFACTION AT SOME COMMUNE HEALTH STATIONSOF KON TUM PROVINCE We implemented a pilot model of capitation payment method at some commune health sta- tions (CHCs) of Kon Tum province and conducted this study in order to assess the impacts of this pilot model on patient's satisfaction at some commune health stations of Kon Tum province in 2012. Three communes in Dak To district, including Ngoc Tu, Dak Ro Nga and Dak Tram, were chosen as the intervention sites; three other communes belong to Kon Ray district, including Dak Tre, Dak Pne and Dak Koi, were chosen as the comparison sites. The assessment was con- ducted during 10/2011-5/2014. Participants were 636 people with covered health insurance who used health care services in 6 CHCs were studied. Control trial design was employed. Results: Patient’s satisfaction rates were 93.4% at three CHSs that implemented the pilot of capitation pay- ment method, whereas these rates at three CHSs that implemented fee-for-service payment 2014 T CNC Y H 91 ( 6 ) - 2014 127 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC method were 78.1%; patients in intervention communes were 2.3 times more likely to be satisfy with health care services at CHC than patients in comparison communes. Keywords: patient's satisfaction, capitation payment method, commune health station 128 TCNCYH 91 (6) - 2014 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com