Suy yếu và tiên lượng ngắn hạn hội chứng vành cấp ở bệnh nhân cao tuổi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 51 SUY YẾU VÀ TIÊN LƯỢNG NGẮN HẠN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI Nguyễn Văn Tân*,**, Lê Dưỡng** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Suy yếu làm gia tăng các biến chứng trong thời gian nằm viện cũng như sau khi xuất viện, đặc biệt trên những bệnh nhân hội chứng vành cấp cao tuổi. Tuy nhiên, nghiên cứu về tiên lượng ngắn hạn trên những bệnh nhân suy yếu bị hội chứng vành cấp (HCVC) cao tuổi chưa được thực hiện tại Việt Nam. Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát mối liên quan giữa suy yếu và biến chứng nội viện, thời gian nằm viện, tử vong nội viện, tử vong do mọi nguyên nhân tại thời điểm 30 ngày theo dõi ở bệnh nhân hội chứng vành cấp cao tuổi. Phương pháp: Tiến cứu, mô tả và cắt ngang trên 324 bệnh nhân HCVC cao tuổi nhập viện điều trị từ tháng 09 năm 2017 đến tháng 04 năm 2018 tại Bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh, Bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả: Tỷ lệ suy yếu chiếm 47,5% ở bệnh nhân cao tuổi nhập viện vì HCVC theo thang điểm báo cáo suy yếu Edmonton. Bệnh nhân suy yếu có tỉ lệ phân độ Killip (II, III, IV) cao hơn nhóm không suy yếu (36,36% so với 20%, p=0,001); các biến chứng suy tim (61,48% so với 44,94%, p=0,008), rối loạn nhịp tim (49,35% so với 27,06%, p<0,001), viêm phổi bệnh viện (35,71% so với 14,12%, p<0,001) đều cao hơn ở nhóm bệnh nhân suy yếu. Thời gian nằm viện ở nhóm bệnh nhân suy yếu và nhóm không suy yếu khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p=0,09). Suy yếu làm tăng 2,84 lần nguy cơ tử vong nội viện (KTC 95%,1,28 - 6,32, p=0,01). Suy yếu làm tăng 2,71 lần nguy cơ tái nhập viện do nguyên nhân tim mạch (KTC 95% 1,36 – 5,4, p=0,005), tăng 3,56 lần nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân (KTC 95%,1,73 - 7,3; p = 0,001) tại thời điểm 30 ngày theo dõi. Kết luận: Suy yếu làm gia tăng phân độ Killip, biến chứng suy tim, rối loạn nhịp tim và viêm phổi bệnh viện trong thời gian nằm viện trên những bệnh nhân HCVC cao tuổi. Suy yếu làm tăng tỉ lệ tử vong nội viện cũng như tái nhập viện do nguyên nhân tim mạch, tử vong do mọi nguyên nhân tại thời điểm 30 ngày theo dõi. Từ khóa: suy yếu, bệnh nhân cao tuổi, hội chứng vành cấp, tiên lượng ngắn hạn, tái nhập viện, tử vong ABSTRACT FRAILTY AND SHORT-TERM OUTCOME IN ELDERLY WITH ACUTE CORONARY SYNDROME Nguyen Van Tan, Le Duong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 51 - 57 Background: Frailty is increases complications during hospital stay as well as after discharge, especially in the elderly patients with acute coronary syndrome. However, studies on short-term outcome in the elderly patients with frailty and acute coronary syndrome have not been conducted in Vietnam. Objectives: Investigation of the association between frailty and in-hospital complications, length of hospital stay, in-hospital mortality, and all-cause mortality at 30 days of follow-up in the elderly patients with acute coronary syndrome. Methods: Descriptive, cross-sectional and longitudinal study in 324 elderly patients with acute coronary syndrome to hospitalization from September 2017 to April 2018 at Thong Nhat Hospital and Cho Ray Hospital, Ho Chi Minh City. *Bộ môn Lão khoa – Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh **Bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Lê Dưỡng ĐT: 0374538207 Email: duonglent123 @gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 52 Results: The frailty prevalence was 47.5% in cases of acute coronary syndrome. The rate of Killip (II, III, IV) in frail group was higher than that in non frail group (36.36% vs 20%, p=0.001); complications in frail group including heart failure (61.48% vs 44.94%, p=0,008), arrhythmias (49.35% vs 27.06%, p<0.001), hospital- acquired pneumonia (35.71% vs 14.12%, p<0.001) were higher than those in non frail patient. The difference in hospital stay was not statistically significant between frail patients and non-frail patients (p=0.09). Frailty increased 2.84 folds of in-hospital mortality (CI 95%,1.28 – 6.32, p=0.01). Frailty also increased 2.71 folds of rehospitalization due to cardiovascular causes (CI 95% 1.36 – 5.4, p=0.005) and 3.56 folds of mortality for all causes in 30-day follow-up period. Conclusions: Frailty increased the severity of Killip at admission, complications of heart failure, arrhythmias and hospital-acquired pneumonia during hospital stay. Frailty increased in- hospital mortality as well as rehospitalization due to cardiovascular causes, mortality for all causes in 30-day follow-up period. Keywords: frailty, elderly patients, acute coronary syndrome, short-term outcome, rehospitalization, mortality ĐẶT VẤN ĐỀ Hằng năm, tại Hoa Kỳ có hơn một triệu người nhập viện vì nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp, có hơn 300.000 người tử vong trước khi nhập viện và cứ mỗi 25 giây có một người Hoa Kỳ chết vì NMCT cấp(3,14). Tuổi cao là một trong những yếu tố nguy cơ của bệnh lý tim mạch, đặc biệt là bệnh động mạch vành. Những thay đổi về mặt sinh lý học xảy ra trên người cao tuổi theo tiến trình lão hóa, cùng với tình trạng đồng mắc nhiều bệnh làm cho người cao tuổi khi bị biến cố cấp tính thường có tiên lượng nặng hơn những người không cao tuổi. Suy yếu là một hội chứng lâm sàng thường gặp ở người cao tuổi, dự báo nguy cơ cao những bất lợi về sức khỏe như tình trạng té ngã, khuyết tật, tăng số lần nhập viện và thậm chí là tử vong(6). Suy yếu đã được chứng minh là yếu tố tiên lượng độc lập và quan trọng trên bệnh nhân hội chứng vành cấp cao tuổi qua nhiều nghiên cứu ở ngoài nước. Mặc dù hiểu biết suy yếu có tầm quan trọng tiên lượng trên bệnh nhân hội chứng vành cấp cao tuổi là vậy, nhưng tại Việt Nam chưa có nghiên cứu về vấn đề suy yếu và tiên lượng ngắn hạn trên bệnh nhân hội chứng vành cấp (HCVC) cao tuổi. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm: “Khảo sát mối liên quan giữa suy yếu và biến chứng nội viện, thời gian nằm viện, tử vong nội viện, tử vong do mọi nguyên nhân tại thời điểm 30 ngày theo dõi ở bệnh nhân hội chứng vành cấp cao tuổi”. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân cao tuổi (≥60 tuổi) được chẩn đoán HCVC từ tháng 09/2017 đến tháng 04/2018 tại khoa Nội Tim Mạch Bệnh viện Chợ Rẫy, khoa Tim mạch can thiệp Bệnh viện Chợ Rẫy, khoa Tim Mạch Cấp cứu – Can thiệp Bệnh viện Thống Nhất. Chúng tôi loại ra khỏi nghiên cứu những trường hợp HCVC cao tuổi có thông khí cơ học, rối loạn huyết động tại thời điểm đánh giá hoặc tử vong ngay khi mới nhập viện, bệnh nhân không hiểu tiếng Việt, mê sảng, sa sút trí tuệ nặng và không đồng ý tham gia vào nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Mô tả, cắt ngang và theo dõi dọc. Thu thập dữ liệu từ bệnh nhân Chúng tôi tiến hành ghi nhận đầy đủ các thông tin về mặt lâm sàng (các triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể, tiền căn bệnh lý), cận lâm sàng và phương pháp điều trị (điều trị nội khoa, can thiệp mạch vành qua da), các biến cố trong thời gian nằm viện; đồng thời chúng tôi cũng tiến hành phỏng vấn đánh giá hội chứng suy yếu ở bệnh nhân theo thang điểm báo cáo suy yếu Edmonton. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 53 Chúng tôi theo dõi bệnh nhân để ghi nhận biến cố tim mạch nặng trong thời gian nằm viện và sau khi xuất viện bằng cách theo dõi tại phòng khám hoặc gọi điện thoại sau xuất viện 30 ngày. Các xét nghiệm cận lâm sàng được thu thập như công thức máu, đường huyết, urê, creatinin, ion đồ máu, SGOT, SGPT, men tim (CKMB, Troponin T hs, Troponin I), BNP hoặc NT pro BNP, siêu âm tim (đo phân suất tống máu thất trái bằng phương pháp Simpson). Các tiêu chuẩn chẩn đoán Chẩn đoán NMCT cấp theo tiêu chuẩn của định nghĩa toàn cầu lần thứ III về nhồi máu cơ tim năm 2012(12). Chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKOĐ) theo tiêu chuẩn của Hội Tim Mạch Châu Âu năm 2015(11). Phân độ mức độ suy tim dựa theo phân độ Killip lúc bệnh nhân vào viện tại khoa cấp cứu(2,9). Các tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá, béo phì, bệnh thận mạn, viêm phổi bệnh viện, rối loạn nhịp tim đều dựa theo các tiêu chuẩn chẩn đoán mới nhất hiện nay. Các biến cố tim mạch nặng: tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim, đột quỵ và xuất huyết nặng theo định nghĩa của ACC/AHA về các biến cố tim mạch trong nghiên cứu lâm sàng năm 2014. Phân tích thống kê Các số liệu được trình bày dưới dạng tỉ lệ đối với biến định tính và trung bình ± độ lệch chuẩn, nếu phân bố không chuẩn: trung vị, giá trị tương ứng với 25% và 75% đối với biến định lượng. Dùng phép kiểm định chi bình phương (có hiệu chỉnh Fisher) để kiểm định sự khác biệt tỷ lệ giữa 2 nhóm của biến số định tính. Đối với biến số định lượng, xác định có phân phối chuẩn bằng phép kiểm Kolmogorov – Smirnov. Phép kiểm định t-student(nếu phân phối chuẩn) cho 2 giá trị trung bình giữa 2 nhóm của biến số định lượng, sự khác biệt giữa hai nhóm được xem là có ý nghĩa thống kê khi p <0,05; hoặc phép kiểm Mann-Whitney nếu phân phổi không chuẩn. Phân tích hồi quy logistic đa biến để xác định yếu tố nguy cơ độc lập. Tất cả các số liệu đều được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 22.0 for Window. Y đức nghiên cứu Đây là nghiên cứu quan sát, không can thiệp vào quá trình điều trị, tất cả thông tin của bệnh nhân được giữ kín chỉ để phục vụ cho mục đích nghiên cứu và đề tài đã được thông qua Hội đồng Y đức của Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, Hội đồng Y đức của Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 324 bệnh nhân HCVC cao tuổi nhập viện trong thời gian nghiên cứu thỏa điều kiện chọn mẫu. Tỉ lệ suy yếu theo thang điểm báo cáo suy yếu Edmonton ở bệnh nhân hội chứng vành cấp cao tuổi là 47,5%. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ các biến chứng như suy tim, phân độ Killip cao (II, III, IV), tái nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim, viêm phổi bệnh viện cao hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) ở nhóm bệnh nhân suy yếu so với nhóm không suy yếu (Bảng 1). Bảng 1: Mối liên quan giữa suy yếu và biến chứng trong thời gian nằm viện (N = 324) Suy yếu n (%) Không suy yếu n (%) P Suy tim (n = 280) 75 (61,48) 71 (44,94) 0,008 Killip (II, III, IV) (lúc nhập viện) 56 (36,36) 34 (20) 0,001 Tái nhồi máu cơ tim 5 (3,25) 0 (0) 0,02 Tai biến mạch máu não mới 5 (3,25) 1 (0,59) 0,11 Truyền máu 11 (7,14) 4 (2,35) 0,06 Rối loạn nhịp tim 76 (49,35) 46 (27,06) < 0,001 Viêm phổi bệnh viện 55 (35,71) 24 (14,12) <0,001 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 54 Thời gian nằm viện trung bình là 8,7 ± 5,6 ngày. Thực hiện phép kiểm Kolmogorov – Smirnov đối với biến định lượng thời gian nằm viện p < 0,05, do đó chúng tôi dùng kiểm định phi tham số Mann – Whitney để khảo sát mối liên quan giữa suy yếu và thời gian nằm viện. Với p = 0,09 > 0,05 nên thời gian nằm viện trung bình giữa 2 nhóm bệnh nhân có suy yếu và không suy yếu khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Suy yếu làm tăng tử vong nội viện gấp 2,84 lần (KTC 95%,1,28 - 6,32, p = 0,01). Suy tim làm tăng tỉ lệ tử vong nội viện 4,72 lần (KTC 95%, 1,73 – 12,84, p = 0,002). Không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) giữa nhóm tuổi, bệnh thận mạn, phân nhóm HCVC, phân độ Killip (II, III, IV) và tử vong nội viện (Bảng 2). Bảng 2: Phân tích đa biến mối liên quan giữa tuổi, tình trạng suy yếu, tiền căn bệnh lý nội khoa, biến chứng và tử vong nội viện (N = 324) p OR (KTC 95%) Tuổi 60-69 0,41 70-79 0,23 1,72 (0,72 – 4,11) ≥ 80 0,77 1,16 (0,43 – 3,13) Bệnh thận mạn 0,09 3,4 (0,84 – 13,76) Nhóm HCVC ĐTNKOĐ 0,22 NMCTCKSTCL 0,08 6,6 (0,78 – 56,11) NMCTCSTCL 0,1 6,2 (0,73 – 52,82) Suy yếu 0,01 2,84 (1,28 - 6,32) Killip II, III, IV 0,06 2 (1 – 4,09) Suy tim 0,002 4,72 (1,73 – 12,84) Số lượng bệnh nhân tái nhập viện do mọi nguyên nhân tại thời điểm 30 ngày theo dõi là 54 bệnh nhân chiếm 20,38%, trong đó đa phần bệnh nhân nhập viện do nguyên nhân tim mạch chiếm đến 83,33% (Biểu đồ 1). Biểu đồ 1: Phân bố nguyên nhân tái nhập viện sau 30 ngày theo dõi Suy yếu làm tăng nguy cơ tái nhập viện lên 2,71 lần (KTC 95% 1,36 – 5,4). Suy tim làm giảm nguy cơ tái nhập viện tại thời điểm 30 ngày (p = 0,005, OR = 0,4; KTC 95% 0,21 – 0,76) (Bảng 3). Bảng 3: Phân tích đa biến các biến số ảnh hưởng đến tái nhập viện do mọi nguyên nhân sau 30 ngày theo dõi p OR (KTC 95%) Tuổi 60 – 69 0,5 70 – 79 0,57 1,25 (0,57 – 2,74) ≥ 80 0,24 1,64 (0,72 – 3,73) Suy yếu 0,005 2,71 (1,36 – 5,4) Suy tim 0,005 0,4 (0,21 – 0,76) Bảng 4: Phân tích đa biến mối liên quan giữa tuổi, tình trạng suy yếu, tiền căn bệnh lý nội khoa, biến chứng và tử vong do mọi nguyên nhân sau 30 ngày theo dõi p OR (KTC95%) Tuổi 60-69 0,68 70-79 0,43 1,38 (0,62 – 3,11) ≥ 80 0,44 1,42 (0,58 – 3,49) Bệnh thận mạn 0,05 6,27 (1,03 – 38,19) Nhóm HCVC ĐTNKOĐ 0,04 NMCTCKSTCL 0,01 19,67 (1,97 – 196,86) NMCTCSTCL 0,01 17,57 (1,8 – 171,9) Suy yếu 0,001 3,56 (1,73 – 7,3) Killip II, III, IV 0,18 1,59 (0,81 – 3,14) Suy tim < 0,001 5,09 (2,13 – 12,17) 0.00% 20.00% 40.00% 60.00% 80.00% 100.00% tim mạch rối loạn tiền đình viêm phổi rối loạn tiêu hóa té ngã 83.33% 5.56% 5.56% 3.70% 1.85% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 55 Số lượng bệnh nhân tử vong do mọi nguyên nhân tại thời điểm 30 ngày theo dõi là 68 bệnh nhân chiếm 25,66%. Suy yếu làm tăng tử vong sau 30 ngày gấp 3,56 lần (KTC 95%,1,73 - 7,3, p = 0,001). Suy tim làm tăng tử vong sau 30 ngày gấp 5,09 lần (KTC 95%,2,13 - 12,17, p < 0,001 (Bảng 4)). Suy yếu làm tăng 5 lần biến cố lâm sàng bao gồm tái nhập viện và tử vong do mọi nguyên nhân (KTC 95%, 2,78 – 8,98, p<0,001) (Bảng 5). Bảng 5: Mối liên quan giữa suy yếu và kết cục lâm sàng tại thời điểm 30 ngày theo dõi p OR (KTC95%) Tuổi 60-69 0,19 70-79 0,24 1,49 (0,77 – 2,87) ≥ 80 0,08 1,97 (0,93 – 4,15) Bệnh thận mạn 0,66 1,38 (0,33 – 5,8) Nhóm HCVC ĐTNKOĐ 0,05 NMCTCKSTCL 0,03 2,65 (1,13 – 6,27) NMCTCSTCL 0,02 2,79 (1,17 – 6,65) Suy yếu < 0,001 5 (2,78 – 8,98) Killip II, III, IV 0,67 1,16 (0,6 – 2,24) Suy tim 0,26 1,43 (0,77 – 2,66) BÀN LUẬN Mối liên quan giữa suy yếu và biến chứng nội viện, thời gian nằm viện, tử vong nội viện Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy suy yếu là yếu tố nguy cơ làm gia tăng tỉ lệ phân độ Killip cao (II, III, IV), biến chứng suy tim, tái nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim và viêm phổi bệnh viện một cách có ý nghĩa thống kê (p<0,05). So sánh với các nghiên cứu đã thực hiện, chúng tôi ghi nhận suy yếu làm tăng 2,29 lần (KTC 95%, 1,39 – 3,77) nguy cơ bệnh nhân HCVC cao tuổi nhập viện có phân độ Killip cao hơn (II, III, IV). Nghiên cứu của Gonzalo Luis Alonso Salinas và cộng sự(1) cũng cho thấy tỉ lệ bệnh nhân NMCT cấp phân độ Killip (II, III) lúc nhập viện ở nhóm suy yếu cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không suy yếu, với p<0,001. Graham và cộng sự(5) cho thấy tỉ lệ suy tim ở nhóm suy yếu cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không suy yếu, với p < 0,001. Nghiên cứu của Gonzalo Luis Alonso Salinas và cộng sự(1) cũng cho thấy tỉ lệ rối loạn nặng chức năng thất trái ở nhóm suy yếu cao hơn nhóm không suy yếu, với p = 0,04. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng gần tương tự hai tác giả trên. Suy yếu làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim lên 2,63 lần (KTC 95%, 1,65 – 4,17). Chúng tôi không ghi nhận được tỉ lệ biến chứng rối loạn nhịp tim trên bệnh nhân HCVC cao tuổi ở các nghiên cứu trong và ngoài nước. Suy yếu làm tăng nguy cơ viêm phổi bệnh viện lên 3,38 lần (KTC 95%, 1,96 – 5,82). Chúng tôi cũng không ghi nhận được tỉ lệ viêm phổi bệnh viện trong các nghiên cứu về suy yếu trên bệnh nhân HCVC cao tuổi. Viêm phổi bệnh viện là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân nội viện, đặc biệt hơn nữa là ở bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, gây khó khăn cho việc điều trị, tăng tỉ lệ tử vong. Bệnh nhân cao tuổi suy yếu vốn dĩ có sức khỏe, sức đề kháng yếu hơn người cao tuổi khỏe mạnh, gặp thêm biến cố HCVC nữa càng làm cho bệnh nhân dễ nhiễm trùng hơn, đặc biệt là viêm phổi bệnh viện. Vì vậy cần có nhiều nghiên cứu hơn nữa để đánh giá đầy đủ mối liên quan giữa suy yếu và viêm phổi bệnh viện trong tương lai. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian nằm viện trung bình ở bệnh nhân HCVC cao tuổi là 8,7 ± 5,6 ngày, thời gian nằm viện trung bình ở nhóm bệnh nhân suy yếu và không suy yếu không có sự khác biệt, p= 0,09. Điều này trái ngược với kết quả của nhiều nghiên cứu suy yếu ở bệnh nhân HCVC cao tuổi khác như của Graham và cộng sự(5), Hilmer và cộng sự(7), Osborne và cộng sự(10), đều cho thấy thời gian nằm viện ở nhóm bệnh nhân có suy yếu cao hơn nhóm không suy yếu với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tương tự với tác giả Gonzalo Luis Alonso Salinas và cộng sự(1), trong đó thời gian nằm viện trung bình ở cả hai nhóm không khác Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 56 biệt nhau, với p = 0,67. Lý giải cho sự khác biệt này giữa nghiên cứu của chúng tôi và những nghiên cứu khác đến từ những vấn đề khách quan như sau: đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là ở bệnh viện Chợ Rẫy (162 bệnh nhân khoa Nội tim mạch, 69 bệnh nhân khoa tim mạch can thiệp). Đây là bệnh viện hạng đặc biệt khu vực phía Nam, vì vậy số lượng bệnh nhân nhập viện hằng ngày rất đông, các khoa ở bệnh viện, đặc biệt khoa Nội tim mạch luôn trong tình trạng quá tải. Do đó, tình trạng bệnh nhân nằm đôi, nằm băng ca luôn diễn ra. Áp lực cho bệnh nhân xuất viện là rất lớn, dẫn đến nhiều trường hợp cho bệnh nhân xuất viện sớm hơn dự kiến. Đây là lý do làm cho khác biệt đến kết quả giữa nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu khác. Tỉ lệ tử vong nội viện trong nghiên cứu của chúng tôi là 14,81% (48 bệnh nhân). Qua phân tích đơn biến chúng tôi thấy rằng tiền căn bệnh thận mạn, phân nhóm HCVC, suy yếu, phân độ Killip (II, III, IV) và suy tim là những yếu tố ảnh hưởng đến tử vong nội viện có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Sau khi đưa vào phân tích đa biến để khử nhiễu, chúng tôi ghi nhận bệnh thận mạn, phân nhóm hội chứng vành cấp, phân độ Killip (II, III, IV) không còn là yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong nội viện có ý nghĩa thống kê nữa. Các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong nội viện trong nghiên cứu của chúng tôi là suy yếu và suy tim: suy yếu làm tăng nguy cơ tử vong nội viện 2,47 lần (KTC 95%, 1,07 - 5,69), kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu khác trên bệnh nhân cao tuổi như Gonzalo Luis Alonso Salinas và cộng sự(1) ghi nhận tỉ lệ biến cố tử vong do tim mạch trong thời gian nằm viện cao hơn ở nhóm suy yếu so với nhóm không suy yếu là khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,004, nghiên cứu của Niklas Ekerstad và cộng sự(4) trên đối tượng NMCTCKSTCL cao tuổi cũng cho thấy suy yếu làm tăng nguy cơ tử vong nội viện 4,6 lần (KTC 95%, 1,3- 16,8); suy tim làm tăng nguy cơ tử vong lên 4,72 lần (KTC 95%, 1,73 – 12,84), kết quả này cũng tương tự với kết quả của tác giả Niklas Ekerstad và cộng sự(4). Điều này có thể được lý giải là do bệnh nhân HCVC có biến chứng suy bơm thường là nặng hơn, cơ tim tổn thương nhiều hơn so với nhóm bệnh nhân có chức năng co bóp cơ tim bảo tồn; do đó tiên lượng tử vong cũng cao hơn hẳn. Mối liên quan giữa suy yếu và tỉ lệ tái nhập viện do nguyên nhân tim mạch, tử vong do mọi nguyên nhân tại thời điểm 30 ngày theo dõi Với thời gian theo dõi 30 ngày, chúng tôi ghi nhận mất mẫu là 59 bệnh nhân chiếm 18,21%. Đây cũng là một trong những hạn chế nghiên cứu của chúng tôi, có thể ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu. Nghiên cứu có 54 bệnh nhân tái nhập viện chiếm tỉ lệ 20,38%. Tỉ lệ tái nhập viện trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của tác giả Harlan M. Krumholz và cộng sự(8) với tỉ lệ tái nhập viện do mọi nguyên nhân là 18,9%. Đa phần bệnh nhân tái nhập viện trong nghiên cứu của chúng tôi do nguyên nhân tim mạch, chiếm đến 83,33%. Chúng tôi chưa ghi nhận được phân bố tỉ lệ tái nhập viện theo các nguyên nhân ở các nghiên cứu trước đây. Chúng tôi ghi nhận số lượng bệnh nhân tử vong là 68 bệnh nhân, chiếm 25,66% tại thời điểm 30 ngày theo dõi. Tỉ lệ tử vong này cao hơn nghiên cứu theo dõi 30 ngày của tác giả Trần Hòa(13) với tỉ lệ tử vong là 20,8%; cao hơn so với tỉ lệ tử vong sau 30 ngày 9,1% của Niklas Ekerstad và cộng sự(4). Có thể sự khác biệt này đến từ việc điều trị, chăm sóc bệnh nhân ở các quốc gia phát triển phương Tây tốt hơn chúng ta. Sau khi phân tích đa biến các yếu tố có thể ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong sau 30 ngày, kết quả ghi nhận suy yếu, phân nhóm HCVC và suy tim làm tăng tỉ lệ tử vong sau 30 ngày có ý nghĩa thống kê (p <0,05). Nghiên cứu của Niklas Ekerstad và cộng sự(4) theo dõi sau 30 ngày cũng cho thấy suy yếu làm giảm tiên lượng sống ở bệnh nhân HCVC cao tuổi, với p = 0,042. Với biến cố lâm sàng gồm tử vong hoặc tái nhập viện do nguyên nhân tim mạch, khi phân tích chúng tôi thấy suy yếu và phân nhóm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 57 HCVC làm tăng nguy cơ biến cố lâm sàng tử vong, tái nhập viện ở bệnh nhân hội chứng vành cấp cao tuổi ở thời điểm 30 ngày theo dõi. Chúng tôi chưa ghi nhận kết quả này ở các nghiên cứu đánh giá mối liên hệ giữa suy yếu với tử vong ngắn hạn sau 30 ngày nhập viện vì HCVC, đa phần các nghiên cứu khác thực hiện có thời gian theo dõi dài hơn; vì vậy đây cũng là một trong những hạn chế của nghiên cứu chúng tôi. KẾT LUẬN Suy yếu làm gia tăng phân độ Killip, biến chứng suy tim, rối loạn nhịp tim và viêm phổi bệnh viện trong thời gian nằm viện trên những bệnh nhân HCVC cao tuổi. Suy yếu làm tăng tỉ lệ tử vong nội viện cũng như tái nhập viện do nguyên nhân tim mạch, tử vong do mọi nguyên nhân tại thời điểm 30 ngày theo dõi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alonso SGL, Sanmartin FM, Pascual IM, et al (2016). "Frailty is a short-term prognostic marker in acute coronary syndrome of elderly patients". Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 5 (5): pp. 434-440. 2. Bourdariaset JP, Jondeau G (2000). “Infarctus Myocardique aigu”. Chapitre IIIC, pp. 1-27. 3. Christoffenson RD, Griffin BP, Topol EJ (2009). “Acute Myocardial Infarction”. Manual of cardiovascular medicine, Third Edition, Lippincott Williams et Wilkins, pp.1-25. 4. Ekerstad N, Swahn E, Janzon M, et al (2014). "Frailty is independently associated with 1-year mortality for elderly patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction". Eur J Prev Cardiol, 21(10): pp. 1216-1224. 5. Graham MM, Galbraith PD, O’Neill D, et al (2013). "Frailty and outcome in elderly patients with acute coronary syndrome". Can J Cardiol, 29 (12): pp. 1610-1615. 6. Hamerman D (1999). "Toward an understanding of frailty". Ann Intern Med, 130 (11): pp. 945-950. 7. Hilmer SN, Perera V, Mitchell S, et al (2009). "The assessment of frailty in older people in acute care". Australas J Ageing, 28 (4): pp. 182-188. 8. Krumholz HM, Lin Z, Keenan PS, et al (2011). "An administrative claim measure suitable for profiling hospital performance based on 30-day all-cause readmission rates among patients with acute myocardial infarction". Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 4 (2): pp. 243. 9. Nguyễn Lân Việt (2007). “Nhồi máu cơ tim cấp”- Thực hành bệnh tim mạch. NXB Y học Hà Nội, tr. 21-49. 10. Osborne C, Charles A, Hare A, et al (2015). "658 Frailty predicts length of hospital stay in urology patients". European Urology Supplements, 14 (2): pp. e658. 11. Roffi M, et al (2016). 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation". Eur Heart J, 37: pp. 267. 12. Thygesen K, Alpert JS, White HD, et al (2012). "Third universal definition of myocardial infarction". Circulation, 126 (16): pp. 2020-2035. 13. Trần Hòa (2010). "Nghiên cứu giá trị của BNP trong tiên lương gần hội chứng vành cấp". Luận văn Thạc Sĩ Y Học, Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. 14. Vũ Đình Huy, Richard CP (2000). “Nhồi máu cơ tim cấp”- Các Nguyên Lý Y Học Nội Khoa Harrison tập 3, NXB Y Học, tr. 210-228. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019